Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Анатомия внеорганного отдела венозных сосудов почек человека 14
1.2. Анатомия внутриорганных венозных сосудов почек человека 29
1.3.Возрастные особенности венозных сосудов почек человека 37
1.4.Аномалии венозных сосудов почек человека 40
1.5.Методы исследования венозного русла почки человека 48
1.6. Возможности использования для визуализации органов методов объемного рендеринга и 3d моделирования 59
Глава II. Материалы и методы исследования 68
Глава III. Результаты собственных исследовании 82
3.1. Вариантная анатомия венозных сосудов почек человека по данным коррозионных препаратов 82
3.1.1. Варианты формирования почечных вен 82
3.1.2. Пространственная и уровневая организация внутриор-ганного венозного русла почек на коррозионных препаратах 93
3.2.Вариантная анатомия добавочных, множественных и прободающих вен почек по данным компьютерной и муль-тиспиральной компьютерной томографии 103
3.3.1. Морфометрические характеристики венозных сосудов почек в зрелом, пожилом и старческом возрастных периодах по данным мультиспиральной компьютерной томографии 108
3.3.2. Морфометрические характеристики венозных сосудов 124
Почек в зрелом, пожилом и старческом возрастных периодах по данным компьютерной томографии
3.3.3. Морфометрические характеристики венозных сосудов почек в зрелом, пожилом и старческом возрастных периодах по данным рентгеноангиографии 138
3.3.4. Морфометрические характеристики венозных сосудов почек в зрелом, пожилом и старческом возрастных периодах на коррозионных препаратах 152
3.3.5. Изменение объемов венозного русла коркового и мозгового вещества почки в процессе старения 166
3асравнительный анализ вариантов строения и морфомет-рических характеристик венозных сосудов почек по данным плоскостного изображения (2d), стереопроекции (3d) и по результатам трехмерного моделирования 170
3.5.Выявление вариантов формирования почечных вен на рентгеноангиограммах методом цифровой обработки изображений и распознаванием образов 214
3.6.Стереоанатомия сосудов почек и чашечно-лоханочной системы 226
Глава 4. Обсуждение, полученных результатов 248
Выводы 267
Практические рекомендации 270
Литература 271
- Анатомия внутриорганных венозных сосудов почек человека
- Возможности использования для визуализации органов методов объемного рендеринга и 3d моделирования
- Пространственная и уровневая организация внутриор-ганного венозного русла почек на коррозионных препаратах
- Морфометрические характеристики венозных сосудов почек в зрелом, пожилом и старческом возрастных периодах по данным рентгеноангиографии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее время проблема изучения венозных сосудов почек приобрела большое значение в связи широким распространением различных оперативных вмешательств по поводу их тромбозов, стенозов и врожденных аномалий (Кошечкина Н. А. и соавт., 2007; Асфандияров Ф.Р. и соавт., 2008; Нагорнов П.В. и соавт., 2009, 2010; Монина Ю.В., 2014).
Подробная информация об архитектонике внутриорганных венозных сосудов почек необходима специалистам при выполнении на почке органосохра-няющих операций или сегментарной ее резекции (Томилина Н.А. и соавт., 2003; Аляев Ю. Г., 2005; Глыбочко П.В., 2011). Однако, несмотря на наличие значительного количества работ, посвященных сосудам почек (Бурых М. П., 2000; Квятковская Т. А., 2000; Мирошников В.М. и соавт., 2004; Асфандияров Ф.Р., 2011; Gm H. et al., 2012; Вихарева Л.В. и соавт., 2014) венозное ее русло до сих пор не подвергалось детальному морфологическому исследованию. Имеющиеся по этой проблеме в доступной литературе сведения, являются, в основном, дополнением при описании артерий почек (Шорманов С. В., 2007; Шаршаткин А. В., 2009; Dha, P., 2002; Bayramoglu A., 2003; G. Moisiuk Yan., 2007). До сих пор нет единой точки зрения об источниках и вариантах формирования почечных вен (Бурых М.П., 2000; Мочалов О.В., 2005; Delvecchio F.C. et al., 2000; Rosi P. et al., 2000).
Появляющиеся новые методики оперативных вмешательств на почечных венозных сосудах также требуют детальных знаний их анатомии, с учетом полового диморфизма, возрастной и индивидуальной изменчивости. Так, данные о вариантах длины, углов слияния и диаметров сосудов почечной вены у взрослых людей различного возраста и пола в литературе единичны (Квятковская Т.А. и соавт., 2000; Мочалов О.В., 2005). Сведения о линейных и объемных параметрах венозных сосудов почек неоднозначны (Барабанов С.В., 2001; Bordei P. et al., 2002; Schmidt R.F. et al., 2004). По нашему мнению, это во многом обусловлено различными методологическими подходами, используемыми при изучении этих сосудов (Квятковская Т. А. и соавт., 2000; Губарев К.К. и со-авт., 2006; Азми Махмуд Али Хуссейн 2008; Костиленко Ю.П. и соавт., 2008). Кроме того, данные, полученные при изучении аутопсийного материала, нередко трудно сопоставимы с результатами прижизненных методов исследования (Квятковская Т. А. и соавт., 2000; Сосюкина А. Е., 2008; Таубин М.Л., 2009; Assadi M. et al., 2007; Pil Un Kim, 2007).
Что касается вариантов строения венозного русла почки, то довольно часто имеют место случаи расхождения рентгенологического изображения с анатомическими препаратами, более того, описаны случаи, когда на рентгеноан-гиограммах отсутствовали отдельные участки внутриорганных вен почки (Васильев А.И. и соавт., 2005; Mc. Carron E.C. et al., 2000). В настоящее время при изучении сосудов почек используют данные компьютерной томографии (КТ) с последующим 3D – моделированием (Бендер Б., 2003; Никитин О.Р. и соавт., 2003; Burdea G.C. et al., 2003). Однако, и этот метод не позволяет изучить структуру всего венозного русла почки в связи с невозможностью его полной визуализации. Кроме того, после 3D – реконструкции теряются истинные размеры сосудов, могут отсутствовать некоторые анатомические детали, либо появляются искусственно сформированные структуры (Мухин Н. А. и соавт., 2011; Wang L. et al., 2008). Недостатком данного метода является получение разобщенных сведений об артериальной, венозной и экскреторной фаз визуализации, поскольку компьютерно-томографическое исследование выявляет в основном артериальное звено сосудистого русла почки, а вены визуализируются лишь частично (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Глыбочко П. В. и соавт., 2011).
Одним из наиболее информативных методов изучения сосудов является коррозионный (Алиев В.И., 2014). Этот метод известен наливкой в сосудистое русло почки быстротвердеющих полимеров с последующей мацерацией тканей и получением коррозионных слепков. После получения слепка возможно изучение различных параметров венозных сосудов: диаметров, углов их слияния и т.д. (Вовк Ю. Н. и соавт., 2002; Мочалов О., 2005). Вместе с тем, коррозионные препараты позволяют получить информацию и о пространственной организации сосудистого русла почки (Бурых М.П. 2001; Костиленко Ю.П. и соавт., 2008; Азми Махмуд Али Хуссейн 2008; Алиев В.И., 2014). Однако, все эти исследования возможны лишь на аутопсийном материале.
Таким образом, в связи со сложностью визуализации вен почек и большим разнообразием их архитектоники решение проблемы пространственной и уровневой организации венозного русла почки и возможности прижизненного определения вариантов его строения является актуальным.
Цель исследования. Определить особенности структурных преобразований венозных сосудов почек в зрелом, пожилом и старческом периодах онтогенеза человека. Выявить пространственную и уровневую организацию венозного русла почки, а также возможности прижизненного определения вариантов его строения.
Задачи исследования:
1. Изучить на коррозионных препаратах стереоанатомию венозных сосу
дов почек у мужчин и женщин в возрасте от 22 до 90 лет.
2. Исследовать стереоанатомию венозных сосудов почек у мужчин
и женщин в возрасте от 22 до 90 лет по данным компьютерной и мультиспи-
ральной компьютерной томографии.
-
Выявить морфометрические характеристики венозных сосудов правой и левой почек у мужчин и женщин в зрелом, пожилом и старческом периодах онтогенеза по данным компьютерной и мультиспиральной компьютерной томографии.
-
Изучить на коррозионных препаратах и рентгеноангиограммах морфо-метрические характеристики венозных сосудов правой и левой почек у мужчин и женщин в зрелом, пожилом и старческом периодах онтогенеза.
-
Провести сравнительный анализ пространственно-инвариантных характеристик венозных сосудов почек в плоскостном изображении (рентгенограммы коррозионных препаратов), в стереоизображении (коррозионные препараты) и по результатам компьютерной томографии коррозионных препаратов после 3D-моделирования.
-
На полихромных коррозионных препаратах изучить варианты, типы слияния и топографо-анатомические особенности венозных сосудов почек по отношению к ветвям почечной артерии.
Научная новизна исследования. Впервые в работе использована новая «наливочная масса – Х» для изготовления коррозионных препаратов артериальных и венозных сосудов почек (НОУ-ХАУ // Приказ № 48 от 20.04.2011г. ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития РФ).
Изготовлен и использован «лазерный стереометрический угломер» для измерения углов слияния венозных сосудов на коррозионных препаратах почек (получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель).
Впервые в работе комплексно проанализирована проблема индивидуальной изменчивости почечных венозных сосудов человека и выявлено 9 наиболее часто встречающихся вариантов формирования почечных вен.
Выявлены морфометрические характеристики почечных венозных сосудов на этапах онтогенеза, на коррозионных препаратах, по данным рентгеноангиогра-фии, компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии.
Впервые представлена новая концепция уровневой и пространственной организации венозного русла почки в зависимости от магистрального или рассыпного типов слияния венозных сосудов.
Выявлено, что почечная вена является результатом слияния венозных сосудов, расположенных в воротах почки (II – звено) и определены им названия относительно хода магистральных артерий (верхнеполюсные, нижнеполюсные, центральные, вентральные, дорсальные вены).
Установлено, что схема расположения элементов почечной ножки (вена-артерия-лоханка) в области ворот закономерна при интраренальном варианте образования почечной вены, поскольку при экстраренальном варианте расположение артериальных и венозных сосудов относительно лоханки может быть весьма разнообразным.
Выявлено, что венозные сосуды повторяют ход одноименных артерий только в 27,6% случаев. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения венозных сосудов почек по отношению к артериям выявлено 17 вариантов.
Впервые в результате сопоставления данных плоскостного (2D) изображения и стереоизображения (3D) коррозионных препаратов установлена зависимость информативности рентгеноангиографии от вариантов расположения венозных сосудов в воротах почки. Установлено, что относительно горизонтальной плоскости в 72,0 % случаев искажение изображения происходит за счет наложения теней венозных сосудов по принципу конкурирующих линий. Относительно фронтальной плоскости в 69,0% случаев это искажение обусловлено принципом глубины расположения.
Установлено, что при компьютерно-томографическом исследовании венозных сосудов коррозионных препаратов почек с шагом спирали 2,5 мм после 3D моделирования выявляется слияние венозных стволов и формирование дополнительных (несуществующих) вен. Наибольшая степень подобия и соответствие коррозионным препаратам выявлено на компьютерных томограммах венозных сосудов почек с шагом спирали 1,0 мм.
Впервые разработан алгоритм, позволяющий создать программно-аппаратный комплекс предоперационного моделирования венозного русла почки. Исходными данными для синтеза выступает 3D-модель сосудов почки, полученная по данным лучевой диагностики, с частичной визуализацией вен, а результат – целостная синтезированная модель как артериального, так и ве-6
нозного русла почки, которая может быть использована уже на этапе проектирования и планирования оперативного вмешательства (заявка на изобретение, регистрационный № 2012154274 (086168) от 14.12.2012 г).
Научно-практическая значимость. Полученные сведения о вариантах формирования почечных вен и особенностях их топографии не только существенно дополняют имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу, но и выявляют новые анатомо-топографические закономерности, которые могут быть использованы для оценки данных клинических методов исследования и проведения хирургических вмешательств на почечных сосудах.
Практическая значимость работы состоит и в том, что сведения об архитектонике внутриорганной сосудистой сети могут быть полезны при планировании оперативных вмешательств на почках.
Описанные варианты строения венозных сосудов почек человека, оценка информативности рентгеноангиограмм и результатов КТ-исследования после трехмерного моделирования могут представлять определенную ценность для персонифицированного подхода при оперативных вмешательствах на почке и почечных сосудах.
Несомненный интерес для урологов могут иметь сведения по стереоана-томии сосудистого русла почки для разработки реконструктивных и органосо-храняющих операций на самом органе и почечной вене.
Так, учитывая различные варианты строения кровеносных сосудов почек на полихромных коррозионных препаратах, а также пространственно-инвариантные характеристики сосудов почек по данным различных методов лучевой диагностики (цифровая рентгеноангиография, компьютерная томография КТ, мультиспи-ральная компьютерная томография МСКТ), разработан алгоритм для создания программно-аппаратного комплекса 3D URO-VASCULOGRAF предоперационного виртуального моделирования сосудистых бассейнов почки, который может быть использован при проектировании оперативного вмешательства (заявка на изобретение, регистрационный № 2012154274 (086168) от 14.12.2012 г).
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре анатомии человека при изучении разделов «Мочевыделительная система», «Ангиология», на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, патологической анатомии, гистологии, цитологии и эмбриологии, урологии и нефрологии, сосудистой хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии Астраханской государственной медицинской
академии, на кафедрах Астраханского государственного технического университета и Астраханского государственного университета.
Полученные новые данные могут быть использованы в клинической практике при интерпретации результатов инвазивных и неинвазивных методов исследования.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, (в т.ч. в журналах перечня ВАК – 24; 1 НОУ-ХАУ (Приказ № 48 от 20.04.2011г. ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ); получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель (лазерный стереометрический угломер) и для создания программно-аппаратного комплекса (заявка на изобретение, регистрационный № 2012154274 (086168) от 14.12.2012 г).
Основные положения диссертации обсуждены на: VIII конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Орел, 2006); IX конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Бухара, 2008); X конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Ярославль, 2010); XI конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Самара, 2012); XII конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Тюмень, 2014); научно-практической конференции студентов и молодых ученых (18–20 апрель, Ставрополь, 2008); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Степанова П.Ф., (Смоленск, 2009); в юбилейном сборнике научных трудов (Красноярск, 2008); в журнале «Российские морфологические ведомости» (Москва, 2008–2009); журнале «Морфология» (2006–2011); «Саратовском медицинском журнале» (2009); журнале «Естественные науки» АГУ, (2009); в материалах 7-й Всероссийской научной конференции «Ретиноиды Москва» – (2009 ); в журнале «Успехи геронтологии» (2010 г.); журнале теоретической и практической медицины «Однораловские морфологические чтения» (2010 г.); журнале «Вестник новых медицинских технологий» (2011–2012); журнале «Ученые записки С-Петербургского гос. мед. университета им. Ак. И.В. Павлова» (2011; 2012); журнале «Российский медико-биологический вестник им. ак. И.П. Павлова» (2012); в «Саратовском научно-медицинском журнале» (2009); в сборнике «Труды АГМА» (2006; 2009; 2012); журнале «Актуальные проблемы педиатрии» (2005, 2006); сборнике «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2008); журнале «Фундаментальные исследования в биологии и медицине» (Ставрополь, 2006–2009); сборнике «Возрастная
физиология в 21 веке» Институт физиологии и валеологии МЗ РФ, (Нижне-верхск 2009); журнале «Клиническая анатомия и оперативная хирургия» (Черновцы, 2006); журнале «Фундаментальные исследования» (2004); журнале «Фундаментальные проблемы морфологии и клинической медицины» (Нальчик, 2009); в «Астраханском медицинском журнале» (2006–2012); в «Медицинском журнале западного Казахстана» (2012); в материалах Международной научной конференции, посвященной 75-летию академика АМН РК Т.Ж. Умбетова «Медицинский журнал западного Казахстана» (2013).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Формирование почечной вены в 91,6% случаев происходит в соответствии с девятью основными вариантами, определяющими вместе с артериями и лоханкой особенности топографии почечной ножки. Ход венозных сосудов, образующих почечную вену, совпадает с ходом ветвей почечной артерии лишь в 27,6% случаев.
-
Почечные вены и формирующие их венозные сосуды в зрелом, пожилом и старческом периодах онтогенеза претерпевают изменения диаметров, длин и углов их слияния. Почечной вене и формирующим ее венозным сосудам присущ половой диморфизм и билатеральная асимметрия.
-
Пространственная и уровневая организация венозного русла почки определяется как вариантами формирования почечной вены, так и типами слияния интра-органных венозных сосудов. При магистральном типе слияния в венозном русле почки присутствуют: звездчатые вены, междольковые вены, дуговые вены, междолевые вены и полюсные вены, образующие главный ствол почечной вены. При рассыпном типе структура венозного русла почки имеет более сложный характер строения, с наличием междолевых вен I, II, а иногда и III порядков.
-
Информативность рентгенографического исследования венозных сосудов почек зависит от вариантов формирования, топографии сосудов в воротах почки и их положения относительно горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостей. Информативность компьютерно-томографического исследования не зависит от вариантов строения венозных сосудов, ее определяет шаг спирали.
-
С учетом выявленных вариантов строения кровеносных сосудов почек разработан алгоритм, на основании которого возможно моделирование венозного русла почки при частичной его визуализации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 341 страницах, иллюстрирована 110 рисунками и 66 таблицами. Библиография включает 399 отечественных и 249 иностранных источников литературы.
Анатомия внутриорганных венозных сосудов почек человека
Полученные сведения о вариантах формирования почечных вен и особенностях их топографии не только существенно дополняют имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу, но и выявляют новые анатомо-топографические закономерности, которые могут быть использованы для оценки данных клинических методов исследования и проведения хирургических вмешательств на почечных сосудах.
Практическая значимость работы состоит и в том, что сведения об архитектонике внутриорганной сосудистой сети могут быть полезны при планировании оперативных вмешательств на почках.
Описанные варианты строения венозных сосудов почек человека, оценка информативности рентгеноангиограмм и результатов КТ-исследования после трехмерного моделирования могут представить определенную ценность для персонифицированного подхода при оперативных вмешательствах на почке и почечных сосудах.
Несомненный интерес для урологов могут иметь сведения по стереоанато-мии сосудистого русла почки для разработки реконструктивных и органосохра-няющих операций на самом органе и почечной вене.
Так, учитывая различные варианты строения кровеносных сосудов почек на полихромных коррозионных препаратах, а также пространственно-инвариантные характеристики сосудов почек по данным различных методов лучевой диагностики (цифровая рентгеноангиография, компьютерная томография КТ, мультиспиральная компьютерная томография МСКТ), разработан алгоритм для создания программно-аппаратного комплекса 3D URO- VASCULOGRAF предоперационного виртуального моделирования сосудистых бассейнов почки, который может быть использован при проектировании оперативного вмеша тельства (заявка на изобретение, регистрационный № 2012154274 (086168) от 14.12.2012 г).
Внедрение результатов в практику Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре анатомии человека при изучении разделов «Мочевыделительная система», «Ангиология», на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, патологической анатомии, гистологии, цитологии и эмбриологии, урологии и нефрологии, сосудистой хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии Астраханской государственной медицинской академии, на кафедрах Астраханского государственного технического университета и Астраханского государственного университета.
Полученные новые данные могут быть использованы в клинической практике при интерпретации результатов инвазивных и неинвазивных методов исследования.
Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ (в т.ч. в журналах перечня ВАК - 24; 1 НОУ-ХАУ (Приказ № 48 от 20.04.2011г. ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития РФ); подано 2 заявки на изобретение). Получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель (лазерный стереометрический угломер) и для создания программно-аппаратного комплекса (заявка на изобретение, регистрационный № 2012154274 (086168) от 14.12.2012 г). Основные положения диссертации обсуждены на VIII конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Орел, 2006 г.); IX конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Бухара, 2008 г.); X конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Ярославль, 2010 г); XI конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Самара, 2012 г.); XII конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Тюмень, 2014 г.); научно-практической конференции студентов и молодых ученых (18-20 апрель, Ставрополь, 2008 г.); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Степанова П.Ф., (Смоленск, 2009 г.); в юбилейном сборнике научных трудов (Красноярск, 2008 г.); в журнале «Российские морфологические ведомости» (Москва, 2008 - 2009 гг.); журнале «Морфология» (2006 - 2011 гг.); «Саратовском медицинском журнале» (2009 г.); журнале «Естественные науки» АГУ, (2009 г.); в материалах 7-й Всероссийской научной конференции «Ретиноиды Москва» - (2009 г.); в журнале «Успехи геронтологии» (2010 г.); журнале теоретической и практической медицины «Однораловские морфологические чтения» (2010 г.); журнале «Вестник новых медицинских технологий» (2011-2012 гг.); журнале «Ученые записки С-Петербургского гос. мед. университета им. Ак. И.В. Павлова» (2011, 2012 гг.); журнале «Российский медико-биологический вестник им. ак. И.П. Павлова» (2012 гг.); в «Саратовском научно-медицинском журнале» (2009 г.); в сборнике «Труды АГМА» (2006, 2009, 2012 гг.); журнале «Актуальные проблемы педиатрии» (2005, 2006 гг.); сборнике «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2008 г.); журнале «Фундаментальные исследования в биологии и медицине» (Ставрополь, 2006 - 2009 гг.); сборнике «Возрастная физиология в 21 веке» Институт физиологии и валеологии МЗ РФ, (Нижне-верхск 2009 г.); журнале «Клиническая анатомия и оперативная хирургия» (Черновцы, 2006 г.); журнале «Фундаментальные исследования» (2004 г.); журнале «Фундаментальные проблемы морфологии и клинической медицины» (Нальчик, 2009 г.); в «Астраханском медицинском журнале» (2006 -2012 гг.); в «Медицинском журнале западного Казахстана» (2012 г.); в материалах Международной научной конференции, посвященной 75-летию академика АМН РК Т.Ж. Умбетова «Медицинский журнал западного Казахстана» (2013г.).
Возможности использования для визуализации органов методов объемного рендеринга и 3d моделирования
Аномалия впадения правой яичковой вены в левую почечную вену также описана N.E. Ahlberg et al. (1966). При таком редком анатомическом варианте правостороннее варикоцеле сочетается с клиническими симптомами гипертензии в левом почечном венозном сосуде.
K.S. Satyapal (1999) на материале от эмбрионов и трупов взрослых людей, а также на клиническом материале провел анализ и описал различные варианты формирования и расположения левых почечных венозных сосудов. Так, в 0,8-6,0% случаев этим автором были выявлены добавочные почечные венозные сосуды, которые иногда остаются незамеченными клиницистами, выявляясь на трупах или при ренофлебографии. Высказывается мнение, что наличие этих сосудов меняет хирургическую тактику, следовательно, об их существовании хирургу следует знать до начала оперативного вмешательства.
По данным J. Waigand et al. (1998), в норме почечный венозный сосуд с обеих сторон встречается в единственном числе, справа в 19,2% случаев встречаются множественные, больше всего удвоенные почечные венозные сосуды, что с левой стороны выявлено крайне редко (1,9%).
Ю. Г. Аляевым (1973), было установлено, что только в 70% случаев левая почечная вена имеет один ствол, в остальных случаях наблюдаются добавочные сосуды.
Очень редко левый почечный венозный ствол расположен ретроаор-тально (Пытель Ю. А. et al, 1970 и др.).
A. П. Савченко и соавт. (1984) в развитии венозных сосудов почек одним из наиболее частых отклонений выявляли множественные венозные сосуды и ретроаортальное их положение. Автором у 12 больных было обнаружено ретроаортальное положение левого почечного венозного ствола. У одного из пациентов она являлась причиной артериальной гипертензии.
J. Waigand et al. (1998) считают, что одним из распространенных вариантов левой почечной вены явилось наличие циркумаортального венозного кольца, которое авторы выявили у 10,3% больных. Почечная вена при этом в области почечных ворот формировалась из двух венозных стволов
По данным V.P. Chuang et al. (1974), C.F. Beckman et al. (1980), кольцевидная почечная вена наблюдалась в 1-5% случаев. Поскольку антеаорталь-ная венозная бранша происходит из субкардинальных венозных сосудов, ретроаортальная - из супракардинальных венозных сосудов, а ретроаор-тальная - из супракардинальных, - уровни впадения этих браншей в нижнюю полую вену различны. Авторы высказывают мнение, что ретроаортальная левая почечная вена может быть одиночной и множественной. Ее частота составляет 2-3,3%. Значение такого варианта развития левой почечной вены, по-видимому, заключается в том, что он может послужить анатомической предпосылкой для возникновения нарушений венозной гемодинамики и развития застойной гипертензии в почке.
Имеются сведения о большом количестве аномалий сосудистой ножки почки и ветвей брюшной аорты (Хирманов В.Н., 1981, 1983; Arinci К., 1973). По данным этих авторов, аномальное отхождение некоторых ветвей брюшной части аорты, расположенных рядом со стволом почечной вены, приводит к нарушению анатомо-топографических взаимоотношений и становится одной из причин нарушения почечной венозной гемодинамики. Иногда, проходя между брюшной частью аорты и верхней брыжеечной артерией, левый почечный венозный сосуд может оказаться сдавленным ими. Оба артериальных ствола охватывают почечную вену в виде пинцета. Данная аномалия состоит в чрезмерной остроте угла отхождения верхней брыжеечной артерии от брюшной аорты (Schepper A., 1972) или в чрезмерной близости расстояния между устьем верхней брыжеечной артерии и почечной вены (Moldovan I. et al, 1976).
Аномальное развитие почечных венозных сосудов нарушает их анато-мо-топографические взаимоотношения с верхними отделами экскреторной системы почек (Мазин В.В. и соавт., 1970). По данным ряда авторов, в ре зультате этого на различных уровнях верхних мочевых путей возникают нарушения оттока с ретенцией мочи и их дилатацией (Щекотов Г.М., 1935; Болгарский И.С., 1963; Паникратов К.Д, 1992; Koyanagi T. еt al, 1978).
Значительное внимание уделено особенностям топографии добавочных, прободающих и множественных вен почек. Еще ЯМ. Смирновым (1914, 1920, 1921) было установлено, что добавочные сосуды имеют большое клиническое значение.
По мнению В.М. Богославского (1924), добавочные венозные сосуды от нижнего полюса почки могут встретиться с мочеточником, в итоге произойдет перекрест, что приведет к нарушению оттока мочи из лоханки.
По данным А.П. Милейковского (1935-1937), изучивший экстраорганную артериальную и венозную систему почки, частота множественности сосудов почек у детей та же, что и у взрослых.
Однако, по результатам исследований Е.В. Диановой (1955, 1972), добавочные почечные венозные сосуды у детей обнаруживаются в 2,5 раза чаще, чем у взрослых, а после рождения эти сосуды редуцируют.
Е.А. Клебанова и А.К. Ковешникова (1954) высказывают мнение, что добавочные венозные сосуды обнаруживаются относительно редко, и их наличие от возраста не зависит.
По мнению М.А. Тихомирова (1899), А.Н. Алаева (1961), образование множественности почечных сосудов происходит в процессе эмбриогенеза.
Как было сказано выше, аномальное развитие почечных венозных сосудов нарушает их обычные анатомо-топографические взаимоотношения с верхними отделами экскреторной системы почек. В результате на соответствующих уровнях верхних мочевых путей (чашечка, лоханка, мочеточник) возникают затруднения оттока с ретенцией мочи и их дилатацией (Madhyastha S. et al, 2001). Однако изменения самих венозных сосудов рассматривались вне связи их с нарушениями гемодинамики в почечных венозных сосудах (Лопаткин Н.А. и соавт., 1979).
Пространственная и уровневая организация внутриор-ганного венозного русла почек на коррозионных препаратах
1. Добавобаые вены пнчеп. Выявлено, что в 83,в% случаев встречается одна почечная вена, а в 17,0% случаев добавочные, прободающие и множественные вены почек. По данным МСКТ - исследований добавочные вены почек обнаружены у мужчин в 8,4% случаев справа и 7,3% случаев - слева; у женщин добавочные вены встретились в 8,2% случаев справа и 7,4% случаев - слева. Выявлено, что добавочные вены выходят либо из ворот почки, либо из паренхимы одного из ее полюсов и впадают в нижнюю полую вену. В зависимости от места их впадения и выхода из паренхимы почки было выделено несколько групп.
1). К первой группе (12 наблюдений) относились почки с добавочными венами, идущими от верхнего полюса почки. В одном из наблюдений, добавочная вена выходила из паренхимы почки, прободая медиальный край верхнего полюса почки на 7,1 мм выше верхней губы и шла выше уровня основной ПВ. Она впадала в нижнюю полую вену на 3,0 мм выше основной под углом 77 . Диаметр ее составлял 5,5 мм, длина 35 мм и. В другом наблюдении добавочная почечная вена впадала в нижнюю полую вену на 6,2 мм выше основной ПВ. Вена шла вниз от верхнего полюса левой почки. Длина ее составляла 33 мм.
2). Ко второй группе (9 наблюдений) относились почки с добавочными венами, которые впадали в нижнюю полую вену выше уровня основного ствола, но, в отличие от предыдущей группы, они шли из ворот почек. Так, в одном из наблюдений добавочная вена направлялась медиально вверх, перекрещивая спереди основную ПВ. Диаметр ее составил 5,5 мм, длина была равна 45 мм. Вена выходила из синуса почки в нижней части ворот.
ЗА Третью группу (5 наблюдений) составили почки с добавочными венами, которые выходили из нижнего полюсов почек и впадали ниже уровня основной ПВ. При этом в одном случае диаметр добавочной вены был
1,5-2 раза меньше диаметра основной. Длина добавочной вены была равна 55 мм (Рис. 24, 25). Добавочные вены в данной группе впадали в нижнюю полую вену, как правило, под тупым углом (от 95 до ПО). В одном из наблюдений, как добавочная, так и основная ПВ проходили спереди от брюшной части аорты. На участке от наружного края аорты до почечных ворот обе вены располагались выше и кпереди от почечной артерии. ПВ формировалась из вентрального и дорсального сосудов в 6,0 мм до плоскости, касательной медиального края, а добавочная выходила из синуса спереди от лоханки.
Таким образом, во всех исследованных вариантах наличие добавочной вены от нижнего полюса почки сочеталось с какими - либо особенностями топографии почки или ее сосудов. 2. Прободающие вены почек. Следующую группу (10 наблюдений) составили прободающие вены почек. По материалам исследования прободающие вены встретились в 4,2% случаев всех исследованных нами почек. Прободающими считались те вены, которые выходили из паренхимы почки вне ее ворот и впадали либо в ПВ, либо в ее внеорганные венозные сосуды, формирующие почечную вену (Рис. 26).
Прободающие вены были обнаружены на 6 правых и 4 левых почках. В 4 вариантах прободающий сосуд впадал либо в вентральный, либо в дорсальный венозный сосуд ПВ. Особенностью рассматриваемых вариантов являлась относительная приближенность места образования ПВ. Вследствие этого, длина ПВ в среднем составляла справа 28,2 ±2,1 мм, слева 65,3 ±2,1 мм. Прободающие сосуды в этих случаях впадали в вентральный сосуд ПВ. Прободающие венозные стволы имели в среднем диаметры 6,1 ± 0,1 мм и выходили из паренхимы медиального края верхнего полюса почки. В 2 наблюдениях прободающий сосуд впадал в дорсальный сосуд ПВ. ПВ в этом случае образовывалась из вентрального и дорсального венозного сосудов. Прободающий сосуд впадал, как уже отмечалось, в дорсальный венозный сосуд ПВ и имел диаметр 6,3 мм. Местом выхода из паренхимы являлся медиальный край верхнего полюса почки. В 4-х наблюдениях прободающая вена впадала в дистальную треть ПВ. Во всех случаях, как справа, так и слева отмечалось относительное уменьшение длины ПВ, так как образование ее происходило на уровне плоскости, касательной к медиальному краю почки. Прободающий венозный сосуд впадал в верхний край ПВ на расстоянии от 5,0 до 6,0 мм от места ее образования.
В одном из наблюдений, направляясь от места своего выхода вверх, прободающий венозный сосуд выходил из медиального края верхнего полюса почки на 3,0 мм выше верхней губы ворот. Диаметр добавочного венозного сосуда составил 4,5 мм, длина от 7,0 мм. Его впадение в среднюю треть ПВ мы встретили в 2 наблюдениях. Оба препарата были правосторонними. Прободающий венозный сосуд, выйдя из паренхимы медиального края верхнего полюса почки, впадал в ПВ позади аорты под углом 65. Его диаметр был равен 6,1 мм.
Множественнве вены почек. Почки с множественными венами встретились в 2% случаев всех исследованных почек. Данная группа составила 6 наблюдений, (4 справа и 2 слева) у 3 мужчин и 3 женщин (Рис. 26, 27). Диаметр ПВ в одном из наблюдений составил 8,3 мм. В данном случае вблизи ворот почки в ПВ впадал прободающий венозный сосуд, из медиального края верхнего полюса почки. На каждом из перечисленных вариантов наблюдалось по 2 добавочные вены, топография которых была различна. Так, в одном случае добавочная вена впадала в нижнюю полую вену на 7,0 мм выше основной. Ее диаметр составил 6,1 мм, длина 39 мм. Вторая добавочная вена впадала на одном уровне с основной ПВ. Ее диаметр был равен 6,4 мм, длина 54 мм.
Морфометрические характеристики венозных сосудов почек в зрелом, пожилом и старческом возрастных периодах по данным рентгеноангиографии
Cреднее значение угла слияния верхнеполюсного и нижнеполюсного сосудов также не отличалось от данных, полученных при морфометрии коррозионных препаратов и равнялось 20,1 ± 1. Cреднее значение длины верхнего полюсного сосуда ПВ также не имело значимых различий с этим показателем на коррозионных препаратах и составило 18,3 ± 0,9 мм, а его диаметр равен 6,4 ± 0,3 мм, что также не имело различий с показателями на коррозионных препаратах. В среднем значении длины нижнего полюсного сосуда ПВ (27,2 ± 1,3 мм) и его диаметра (8,1 ± 0,4 мм) также не было выявлено различий с размерами, полученных на коррозионных препаратах (Табл. 47; Рис.81.с).
Однако при анализе компьютерных томограмм с тех же коррозионных препаратов с шагом спирали 2,5 мм и последующим их 3D - моделированием выявлено, что средние значения морфометрических показателей имели достоверные различия от данных коррозионных препаратов. Так, среднее значение диаметра ПВ достоверно отличалось и составляло 28,2 ± 1,4 мм. Cреднее значение угла слияния верхнеполюсного и нижнеполюсного сосудов также имели достоверные отличия от данных, полученных на коррозионных препаратах и составляло 16,7 ±1. Длина верхнего полюсного сосуда ПВ была меньше, чем на коррозионных препаратах и составила в среднем 16,4 ± 0,8 мм, а значение его диметра оказалось достоверно большим - 8,1 ± 0,4 мм. Cреднее значение длины нижнего полюсного сосуда ПВ было меньше при данном исследовании - 24,3 ±1,2 мм, а среднее значение диаметра больше (12,3 ± 0,6 мм) (Табл. 47; Рис.81.(1), чем на коррозионных препаратах.
Морфометрические параметры венозных сосудов почек по данным коррозионных препаратов, рентгеноангиограмм и КТ-томограмм. (Образование почечной вены из верхнеполюсного и нижнеполюсного сосудов)
Типы слияниядорсаль. ивентраль.сосудовпочечнойвены Угол слиянияверхнеполюсного инижненолюсного сосудов(в град.) Длина верхних полюсных сосудов (в мм.) Длина нижних полюсных сосудов (в мм.) Диаметр верхнихполюсных сосудов(в мм.) Диаметр нижнихполюсных сосудов(в мм.) Диаметр почечной вены (в мм.)
При сравнении морфометрических показателей венозных сосудов почек на рентгенограммах и компьютерных томограммах после 3D - моделирования с результатами параметров на коррозионных препаратах степень подобия составила: simPhi - степень подобия угла (3D, 2D) - 98,2%, simPhi - степень подобия угла (3D, КТ1) - 98,5%, simPhi - степень подобия угла (3D, КТ2,5) - 89,9%, simLen - степень подобия длины (3D, 2D) - 97,8%, simLen - степень подобия длины (3D, KT1) - 99,3%, simLen - степень подобия длины (3D, КТ2,5) - 96,5%, sim - степень общего подобия (3D, 2D) -96,0%, sim - степень общего подобия (3D, КТ1) - 97,8%, sim - степень общего подобия (3D, КТ2,5) - 86,8% (Табл. 59-61; Рис. 87-89).
2. Результаты анализа коррозионных препаратов венозных сосудов почек представлены в таблице 48. Выявлено, что второй по частоте, в (25,4% случаев) был вариант формирования ПВ из вентрального и дорсального венозного сосудов (Рис.82.а). При исследовании выявлено, что среднее значение диаметра ПВ составляло 10,8 ± 0,5 мм. Cредний угол слияния вентрального и дорсального сосудов составил 27,2 ± 1,3. Длина вентрального сосуда в среднем была равна 33,2 ±1,6 мм, а его средний диаметр - 9,5 ± 0,4 мм. Cредняя длина дорсального сосуда ПВ составляла 39,1 ±1,9 мм, а его средний диаметр - 5,1 ± 0,2 мм. При анализе рентгеноангиограмм (Рис.82.Ь) с этих же коррозионных препаратов, как пример ортогональной проекции выявлено, что в (14%) случаев тень вентрального сосуда ПВ во фронтальной проекции визуализировалась как верхнеполюсная, тень дорсального сосуда как нижнеполюсная (ортогональный принцип глубины расположения). Однако в (26) % случаев на рентгеноангиограммах тени вентрального и дорсального венозного сосудов во фронтальной проекции накладывались друг на друга (ортогональный принцип конкурирующих линий), выдавая тень единого ствола ПВ (Рис.82.Ь). Морфометрический анализ показал, что среднее значение диаметра ПВ незначительно отличалось, от данных полученных на коррозионных препаратах и составляло 11,1 ± 0,5 мм. Однако угол слияния вентрального и дорсального сосудов достоверно отличался от данных коррозионных препаратов и в среднем составил 11,3 ± 0,5. Длина вентрального сосуда ПВ была меньше - 29,3 ± 1,3 мм, а его средний диаметр - 9,8 ± 0,4 мм. Cредняя длина дорсального сосуда ПВ также была меньше, чем на коррозионных препаратах и составила 36,2 ±1,8 мм, а его диаметр - 5,3 ± 0,2 мм (Табл. 48; Рис.82.Ь).
Анализ компьютерных томограмм с этих же коррозионных препаратов с шагом спирали 1,0 мм и последующим 3D - моделированием выявил, что их средние значения не имели существенных отличий от морфометри-ческих показателей, полученных на коррозионных препаратах (Рис.82.с). Так, среднее значение диаметра ПВ составляло 10,9 ± 0,5 мм. Cредний угол слияния вентрального и дорсального сосудов ПВ также не отличался от данных морфометрии коррозионных препаратов и составил 27,1 ± 1,3. Длина вентрального сосуда ПВ в среднем была равна 33,2 ±1,6 мм, а его диаметр - 9,7 ± 0,4 мм. Значение длины дорсального сосуда также не отличалось и составило 39,1 ±1,9 мм, средний его диаметр - 5,2 ± 0,2 мм, существенно не отличаясь от морфометрических показателей на коррозионных препаратах (Табл. 48; Рис. 82.с). Однако анализ компьютерных томограмм с этих же коррозионных препаратов с шагом спирали 2,5 мм и последующим 3D - моделированием выявил существенные отличия от данных морфометрических показателей на коррозионных препаратах. Так средний диаметр ПВ существенно отличался от данных коррозионных препаратов и составил 13,2 ± 0,6 мм. Значение угла слияния вентрального и дорсального сосудов ПВ отличалось и составило 26,5 ± 1,3. Значительно отличалась средняя длина вентрального сосуда и была равна 26,2 ±1,3 мм, а его средний диаметр - 11,3 ± 0,5 мм. Длина дорсального сосуда существенно была меньше, чем на коррозионных препаратах и составила 23,4 ± 1,1 мм, а средний диаметр также отличался и составил 7,1 ± 0,3 мм (Табл. 48; Рис.82.(1).
![Установление возраста и пола человека по степени стираемости зубов с учетом ряда патологических состояний и вредных условий труда [Электронный ресурс]](/i/i/4427/184916.png "Установление возраста и пола человека по степени стираемости зубов с учетом ряда патологических состояний и вредных условий труда [Электронный ресурс] Плишкина Анна Александровна")