Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературные сведения о морфологии вен сердца человека 10
Глава 2. Материал и методики исследования 29
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Морфофункциональная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков в первом детстве 43
3.1.1. Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при 1Ав-ВРВ у детей первого детства 43
3.1.2. Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при 2Вв-ВРВ у детей первого детства 55
3.1.3. Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при ЗАв-ВРВ у детей первого детства 63
3.2. Морфофункциональная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков во втором детстве . 80
3.2.1. Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при ІАв-ВРВ у детей второго детства 80
3.2.2. Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при 2Вв-ВРВ у детей второго детства 99
3.2.3. Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при ЗАв-ВРВ у детей второго детства 118
Глава 4. Заключение 136
Выводы 178
Рекомендации по использованию результатов исследования 180
Литература 182
- Литературные сведения о морфологии вен сердца человека
- Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при 1Ав-ВРВ у детей первого детства
- Морфофункциональная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков во втором детстве
- Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при ЗАв-ВРВ у детей второго детства
Введение к работе
Актуальность исследования
Исследования сосудистого русла сердца продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой, как в практическом здравоохранении, так и в морфокардиологии. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости и смертности у людей от сердечно-сосудистых заболеваний, отмечается их стремительный рост не только у взрослых, но и у детей разного возраста [86]. В России ежегодно регистрируется около 20-22 тысяч детей с различными пороками сердца и сосудов, большинство из них нуждается в кардио-хирургической помощи. Число подобных операций в год достигает 4,5-5 тысяч [89]. В связи с чем сохраняется потребность в изучении структурной организации сосудистого русла сердца у детей первого и второго детства.
Изучение сосудов сердца человека - основное направление научной деятельности сотрудников кафедры анатомии Ставропольской государственной медицинской академии. Установлены закономерности развития и строения сосудов сердца в пренатальном периоде онтогенеза [42], у детей и юношей [16], у взрослых людей [8, 60, 57], а также изменения этого русла при коронаросклерозе у людей средней и старших возрастных групп [60, 25]. Проведенные исследования сосудов сердца основывались на изучении кровеносной системы, основной структурный элемент которой — сосудистая трубка, без учёта особенностей структурно-функциональной организации участков разветвлений артериальных и слияние венозных сосудов на различных уровнях их генераций.
Анализ литературных данных по морфокардиологии, анатомических руководств, а также современной публицистики по кардиохирургии и кардиологии привёл к выводу о том, что, несмотря на огромное количество публикаций [83, 75-79, 22, 56, 85, 66, 67, 81, 14, 37, 63, 52, 68-73, 36, 55, 23-29, 106, 126, 92, 124, 105, ПО, 125, 114, 98 и др.], посвященных данной проблеме, несмотря на огромное количество имеющихся весьма ценных фактов, ос-
5 тались нерешенными очень важные в практическом и в теоретическом планах задачи.
Одной из них, представляющей наиболее важное значение для клинической и теоретической морфокардиологии, является изучение ангиоархи-тектоники, учитывающее основные морфометрические и морфо-функцио-нальные показатели наиболее значимой и информативной составляющей сосудистого русла - бифуркации (разветвления). Данную структуру при описании кровеносного русла животных, состоящую из основного ствола и двух ветвей, образовавшихся в результате деления последнего, назвали сосудистым тройником [91], которому соответствуют участки формирований основных венозных магистралей. Поэтому исследования сосудистого русла должны проводиться с учетом не только структурно-функциональной организации участков делений артериальных, но и формирования (слияния) венозных сосудов. Учитывая настоящие запросы кардиохирургии и кардиологии, проведено комплексное изучение сосудистых разветвлений венечных артерий в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза [39], у подростков и юношей [34], а также у людей зрелого возраста [15], исследовано также венозное субэпикардиальное русло сердца у людей первого и второго периодов зрелого возраста [12], позволившие более полно представить ангиоархитектонику сосудистого русла сердца.
При этом сведений, касающихся структурно-функциональной организации венозного субэпикардиального русла сердца, применительно к венам системы венечного синуса (ВС), их основных морфо-функциональных показателях на различных уровнях формирований (слияний) у детей в первом и втором детстве, крайне недостаточно, что и определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования Представить венозную субэпикардиальную ангиоархитектонику сердца у детей первого и второго детства (от 4 до 12 лет), с учётом основных струк- турно-функциональных показателей участков формирований вен системы ВС и их основных притоков.
Основные задачи
1 .Определить основные морфометрические показатели вен системы ВС на различных уровнях формирований, при различных вариантах их распределения (ВРВ), от выхода из миокарда до впадения в ВС у детей первого и второго детства.
2.У становить корреляции основных морфофункциональных показателей (длины основного ствола и его притоков, углов слияния и отклонения и др.,) различных уровней слияния вен ВС от выхода из миокарда до впадения в ВС у детей первого и второго детства при трех крайних ВРВ.
3.Провести сравнительный анализ основных структурно-функциональных показателей различных уровней слияния субэпикардиальных отделов вен системы ВС, при различных ВРВ, в изучаемых возрастных периодах.
4.Используя полученные данные разработать оптимальные морфоматематические модели (ОММ) венозного субэпикардиального русла сердца (вен системы ВС) у детей первого и второго детства при различных вариантах их распределения.
Научная новизна исследования На основе комплексного подхода к изучению венозного русла сердца получены данные, имеющие важное значение для морфокардиологии, кардиохирургии, топографической и патологической анатомии. Впервые проведено морфофункциональное исследование различных уровней формирований вен системы ВС в зависимости от возраста и вариантов их распределения. Подробный морфометрический и морфофункциональный анализ субэпикардиальных вен сердца системы ВС в изученных возрастных периодах позволил создать их оптимальные морфоматематические модели, которые могут оказать помощь кардиохирургам при определении тактики и проведении оперативных вмешательств на сердце и его сосудах, судебно-медицинским
7 экспертам и патологоанатомам при исследовании его сосудов. Полученные объективные систематические данные о структурно-функциональной организации, индивидуальной изменчивости, морфометрии венозного сосудистого русла сердца в изученных возрастных периодах при различных вариантах распределения вен, несомненно, представляют интерес для анатомии, кардиологии, геронтологии. Разработанные с использованием оригинальных компьютерных программ оптимальные морфоматематические модели позволили наглядно и объективно представить венозную субэпикардиальную ан-гиоархитектонику вен системы ВС у детей первого и второго детства при различных вариантах их распределения. Установленные факты составят информацию, которая может быть использована для углубления знаний об организации венозного сосудистого русла сердца, что послужит основанием для дальнейших научных работ, поисков новых методов лечения заболеваний сосудов сердца человека.
Теоретическая и практическая значимость работы Информация о структурно-функциональной организации венозного су-бэпикардиального русла сердца, полученная при помощи современных (в т.ч. оригинальных) компьютерных программ, может быть использована в анатомии, кардиохирургии, кардиологии, а также топографической и патологической анатомии.
Представленные ОММ венозного субэпикардиального русла сердца, а также графики изменений суммарной площади сечения Q]Sce4.) изученных сосудов, с подробным морфофункциональным анализом участков сосудистых формирований, могут быть использованы в кардиохирургии при катетеризации ВС с целью защиты миокарда кардоплегическим раствором, установлении зон сердечной мышцы с различной степенью охлаждения, интенсивности оттока венозной крови, а также при планировании операций на сосудах сердца при трех крайних ВРВ в соответствующем возрастном периоде. Полученные данные об особенностях венозной ангиоархитектоники у детей первого и второго детства при определенном ВРВ, могут быть применены при ультразвуковом исследовании сердца, для трактовки результатов тканевого доплеровского сканирования миокарда.
Внедрение результатов работы
Данные, полученные в результате исследования, включены в учебные планы практических занятий и лекций на кафедрах нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии с эмбриологией Ставропольской государственной медицинской академии, а также используются в учебном процессе кафедры нормальной анатомии и экспериментальной работе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Ставропольского краевого клинического кардиологического диспансера, патологоанатомиче-ского отделения Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных видов медицинской помощи, патологоанатомиче-ского отделения городской клинической больницы №4 г. Ставрополя.
Основные положения, выносимые на защиту: 1.Ангиоархитектоника венозного субэпикардиального русла сердца вен системы ВС определяется вариантом их распределения в изученных возрастных периодах онтогенеза.
Различные уровни формирований вен характеризуются специфическими закономерностями корреляционных взаимосвязей их морфофункцио-нальных параметров в каждом изученном возрастном периоде.
Представленные ОММ венозного субэпикардиального русла сердца, а также соответствующие им графики изменения суммарного сечения от начальных отделов до впадения в ВС зависят от морфофункциональных показателей изученных вен, их топографии при различных ВРВ в исследованных возрастных периодах.
Апробация работы Материалы диссертации обсуждены и доложены на заседаниях кафедры анатомии человека СтГМА (Ставрополь, 2007), проблемной комиссии по «Физиолого-морфологическим научным направлениям» СтГМА (Ставрополь, 2007), научно-координационном совете СтГМА (Ставрополь, 2007), XVI итоговой (межрегиональной) научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА (Ставрополь, 2008), XVII итоговой (межрегиональной) научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА (Ставрополь, 2009), межкафедральном заседании кафедр нормальной анатомии, гистологии с эмбриологией, биологии с экологией, оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, СтГМА (Ставрополь, 2009), VI Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009).
Литературные сведения о морфологии вен сердца человека
К началу XXI века патология сердечно-сосудистой системы прочно заняла ведущее место в структуре общей смертности населения стран мира. Важным аспектом данной проблемы является всестороннее исследование сосудистого русла сердца человека, которое включает изучение не только артериальных, но и венозных сосудов в целях использования полученных результатов для диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с широким распространением современных методов функциональной диагностики заболеваний сердца и его сосудов, развитии кардиологии, ангиологии, кардио- и ангиохирургии необходимы детальные сведения о морфофункциональной организации как артериального, так и венозного отдела сосудистого русла сердца, основывающихся на углубленных знаниях строения самого органа, возрастных особенностей и тех морфологических изменений, которые наступают при патологии, наконец, на представлении о пластичности и адаптационных возможностях исследуемых структур.
Расширение возрастного диапазона операций на сердце требует более конкретных морфологических данных не только об артериальных, но и венозных сосудах сердца в различные возрастные периоды онтогенеза. Информационный поиск современных литературных данных по мор-фокардиологии, кардиохирургии, а также анатомических руководств в доступных отечественных и зарубежных публикациях по кровоснабжению сердца [43, 87, 53, 18, 76, 5, 6, 7, 90, 3, 61, 19, 63, 51, 82, 52, 36, 42, 20, 55, 68, 69, 72, 74, 48, 49, 57, 58, 27 , 28-33, 9, 2, 11, 94, 103, 108, 112, 130, 109, 116, 131, 115, 121, 113,100, 102, 99,129, 123, 119] не дал подробной информации о морфофункциональной организации венозного субэпикардиального русла сердца человека в возрастном аспекте. По данным ряда авторов [54, 55, 18, 50, 63], имеются три пути, по ко торым совершается отток венозной крови от стенок камер и перегородок сердца: 1.Система венечного синуса сердца, в который впадают наиболее крупные субэпикардиальные вены — большая, средняя, малая вены сердца, задняя вена левого желудочка, косая вена левого предсердия. 2.Передние вены сердца, открывающиеся в полость правого предсердия. По данным К.И. Кульчицкого и О.Ю. Роменского (1985) они впадают в правое предсердие самостоятельным устьем или же бывают слабо развитыми, количество их колеблется от 1 до 7. 3. Наименьшие вены сердца (сосуды Вьессена - Тебезия), роль которых в дренаже сердца до,настоящего времени четко не определена. Некоторые авторы выделяют два основных варианта вен сердца [87, 22], характеризующихся: а) превалированием большой вены сердца; б) превалированием системы передних вен сердца. Р.Д. Синельников (1958) указывает о пяти разновидностях вен (большая, средняя, малая, передние и сосуды Вьессена - Тебезия). Н.С. Механик (1941) делит вены на систему венечного синуса и малые вены, т.е. сосуды Вьессена - Тебезия. A.Puff (1964), с учетом функциональных особенностей, разделяет вены сердца на субэпикардиальные, включающие венечный синус, и интрамуральные вены стенок желудочков и перегородок сердца. К.И. Кульчицкий и О.Ю. Роменский (1985) описали 4 типа в распределении и взаимоотношении вен сердца: - Одинаково хорошо выражены большая и средняя вены сердца, а на вентральной поверхности правого желудочка располагаются 3-4 вены. Имеется правая краевая вена, а дорсальные вены правого желудочка редуцированы. - Сильно развита большая вена сердца. В таких случаях она дренирует, кроме левого желудочка, большую часть вентральной стенки правого. Вентральные вены правого желудочка редуцированны. Средняя вена сердца раз вита хорошо. - Сильно развита система вен сердца, самостоятельно открывающихся в правое предсердие. Они дренируют стенки правого желудочка и частично прилегающие к ним стенки левого. Хорошо выражена правая краевая вена, а правые желудочковые притоки большой вены сердца редуцированы. - Редуцирована средняя вена сердца, а области ее дренируются хорошо выраженными притоками большой вены сердца (левой краевой веной, мощно развитыми дорсальными венами левого желудочка). Авторы отметили, что типы распределения венозных сосудов сердца в определенной степени связаны с типами ветвления венечных артерий.
При хорошем развитии правой венечной артерии лучше развита система вен сердца правого желудочка, которые самостоятельно открываются в правое предсердие (III тип) и, наоборот, при левовенечном типе кровоснабжение сердца преобладают большая и средняя вены сердца, а вены правого желудочка редуцированы. Согласно данным исследования А.А. Коробкеева (2000) анализ территорий дренирования большой и средней вен сердца показал, что самостоятельно они не могут обеспечить адекватный отток крови от сердца, необходимо участие других поверхностных вен. Вследствие этого все изученные поверхностные вены сердца объединены в 2 группы: I. Система большой вены сердца, которая является основной веной, имеющей больший диаметр и обеспечивающей преимущественный отток крови от сердца, по сравнению с другими венами данной группы. Система большой вены сердца включает в себя: большую вену сердца, левую краевую вену, заднюю вену левого желудочка, косую вену левого предсердия, лево-предсердные вены. II. Система средней вены сердца, которая преобладает в данной группе, как по площади дренирования, так и по основным морфометрическим показателям. Система средней вены сердца включает в себя: среднюю вену сердца, правую краевую вену, малую вену и передние вены сердца. Известно, что степень выраженности большой и средней вены сердца соответствует степени выраженности диаметров большой и средней вены сердца. Максимальному числу наблюдений с определенными показателями диаметров большой и средней вены сердца при каждом варианте ветвления венечных артерий выделены наиболее типичные территории дренирования сердца системами большой или средней вен сердца. Вследствие проведенного исследования предложено морфофункциональная характеристика вариантов распределения вен, которая основана на установленной зависимости между территориями дренирования сердца и степенью выраженности систем большой или средней вен сердца: С целью более детального представления о топографии основных поверхностных вен сердца человека, их территориях дренирования, а также то-пографо-анатомических взаимоотношениях основных ветвей венечных артерий и вен сердца при различных ВРВ составлены карты-схемы соотношений областей дренирования системами большой и средней вен сердца на горизонтальных срезах сердца через верхнюю треть желудочков.
Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при 1Ав-ВРВ у детей первого детства
При сравнительном анализе площади сечения субэпикардиальных отделов вен системы ВС и их основных притоков различных уровней слияния при различных ВРВ (таблица 5) у детей первого детства выявлено увеличение общего поперечного сечения всех изученных сосудов от начальных отделов до впадения в ВС (рис.129). Максимальные значения SSce4. в большей части венозного русла отмечены при ЗАВ-ВРВ. Sce4. при данном варианте имеет плавное, равномерное увеличение до впадения в ВС. При 2Вв-ВРВ ZSce4. равномерно увеличивается в начальных и средних отделах, и более выраженное в конечных до впадения в ВС, по сравнению с 1Ав-ВРВ, где SSce4. неравномерно, скачкообразно увеличивается на всём протяжении, за исключением конечного отдела, характеризующегося выраженным его увеличением перед впадением в ВС.
Анализ изменения площади сечения БВС и её основных притоков на различных уровнях слияния у детей первого детства, при всех изученных ВРВ, показал увеличение их SSce4. на всей территории распространения (рис.130).
Наиболее выраженное увеличение ZSce4. начальных отделов основных притоков БВС отмечается в нижней трети ПМЖБ (А) при 1Ав- ВРВ, по сравнению с 2Вв-ВРВ и ЗАв-ВРВ. В среднем отделе ПМЖБ (Б) данный показатель превалирует при 1Ав-ВРВ и ЗАв-ВРВ, где отмечается резкое его увеличение, по отношению к 2Вв-ВРВ, который характеризуется неизменными значениями.
Изменения площади сечения СВС и её основных притоков на различных уровнях слияния, а также динамика изменения LScen. у детей первого детства показало его увеличение при всех изученных ВРВ (рис.131).
Максимальные значения и более выраженное увеличение SSce4. СВС и её основных притоков в нижней (А) и средней трети ЗМЖБ (Б) отмечены при ЗАв-ВРВ, по сравнению сІАв-BPB и 2Вв-ВРВ. В верхней трети ЗМЖБ (В) данный показатель при всех ВРВ изменяется плавно, линейно до впадения в ВС.
Сравнительный анализ суммарного сечения (рис. 132,133,134) БВС, СВС и их основных притоков у детей при различных ВРВ показал, что DSce4. БВС превалирует над аналогичными показателями СВС на всём протяжении. При 1Ав-ВРВ показатель суммарного сечения БВС значительно превышает значения SSce4. СВС на всей территории распространения. Изменение суммарного просвета БВС и СВС, а также их основных притоков на различных уровнях слияния при 2Вв-ВРВ и ЗАв-ВРВ у детей первого детства характеризуется чередующимися участками увеличения ESce4., с последующим снижением в конечном отделе перед впадением в ВС.
Изучение углов слияния основных притоков субэпикардиальных отделов вен системы ВС при различных ВРВ у детей первого детства (таблица 6) показало, что при 1Ав-ВРВ преобладают углы слияния менее 45 (71,4%) над углами от 45 до 90 (28,6%), углы более 90 отсутствуют. При 2Вв-ВРВ рас пределение углов слияния характеризуется наличием случаев с углами менее 45 (100%), углы от 45 до 90 и более 90 отсутствуют. При ЗАв-ВРВ установлено наличие углов слияния с показателями менее 45 (53,3%), от 45 до 90 (26,7%) и более 90 (20%).
Исследование основных притоков БВС при 1Ав-ВРВ показало наличие равного количества углов слияния с показателями менее 45 и от 45до 90 (50%), углы более 90 отсутствуют. При 2Вв-ВРВ установлены только углы менее 45. Распределение углов слияний БВС при ЗАв-ВРВ выявило равное количество углов менее 45 и от 45 до 90 (40%), углов слияния с показателями более 90 (20%).
При исследовании углов слияния основных притоков СВС при 1Ав-ВРВ и 2Вв-ВРВ выявлены в 100% случаев углы менее 45. Распределение углов слияний СВС при ЗАв-ВРВ показало преобладание углов от 45 до 90-60%, а углы менее 45 и более 90 по 20% наблюдений.
В первом периоде детства максимальное количество УС субэпикарди-альных отделов вен системы ВС и их основных притоков наблюдается при ЗВв-ВРВ-60%, по сравнению с 1Ав-ВРВ -28% и 2Вв-ВРВ -12% наблюдений.
Наибольшее количество случаев преобладания длины ПП над ЛП наблюдается при ЗАв-ВРВ, составляя 46,7%) случаев. Преобладание длины ПП над ЛП при 1Ав-ВРВ и 2Вв-ВРВ составляет, соответственно, 42,9% и 33,3% (таблица 7).
Выявлено, что в первом периоде детства большее количество УС притоков БВС наблюдается при ЗАв-ВРВ - 62,5%, по сравнению с 1Ав-ВРВ -25% и 2Вв-ВРВ -12,5% случаев. Максимальной длины основной ствол последнего УС БВС достигает при 2Вв-ВРВ -45,0±4,0мм, с последующим снижением при 1Ав- ВРВ - 34,0 ±3,0мм и ЗАв- ВРВ -15,7±2,2мм.
Длина ПП БВС при 1Ав -ВРВ превышает длину ЛП в 50% наблюдений, по сравнению с ЗАв-ВРВ, при котором преобладание длины ПП над ЛП наблюдается в 40% случаев.
Максимальная длина основного ствола последнего УС СВС у детей первого детства наблюдается при 2Вв-ВРВ - 32,0±0,8мм, с последующим снижением при ЗАв-ВРВ - 30,8±0,7мм и 1 Ав-ВРВ - 20,1±0,4мм. Максимальное число УС основных притоков СВС установлено при ЗАв-ВРВ - 71,4% наблюдений, по сравнению с 1Ав-ВРВ и 2Вв-ВРВ, которые имеют равные значения-14,3%.
При 1 Ав-ВРВ и 2Вв-ВРВ преобладание длины ПП над ЛП различных УС у СВС не наблюдается. При ЗАв-ВРВ преобладание длины ПП над ЛП встречается в 60% случаев.
При изучении морфоматематических моделей субэпикардиальных отделов венозного русла вен системы ВС у детей второго детства при 1Ав-ВРВ (рис.135), а также соответствующих графиков изменения EScen. (рис.136) установлено первоначальное выраженное, а затем равномерное увеличение ЕБсеч. в начальных и средних отделах, по сравнению с конечным, характеризующимся скачкообразными изменениями суммарного просвета сосудов с последующим выраженным повышением перед впадением в ВС. LSce4. всех изученных сосудов от начальных отделов до впадения в ВС при данном ВРВ характеризуется его увеличением на всей территории распространения.
Установлено, что при 1Ав-ВРВ изменения суммарного просвета БВС (рис.137) и её основных притоков от начальных отделов до впадения в ВС имеют неравномерный характер. На различных уровнях формирований основной магистрали отмечаются резкие увеличения SSce4. (рис.138), с последующим плавным повышением на протяжении средней (Б) и верхней трети (В) ПМЖБ до перехода в ВС.
Анализ морфоматематических моделей СВС и её притоков при 1Ав-ВРВ (рис.139) показал резкое увеличение ЕБсеч. (рис.140) до максимальных значений на протяжении нижней трети ЗМЖБ (А). В начальных отделах средней трети (Б) отмечается резкое снижение Sce4., а в верхней трети ЗМЖБ (В) ZScen увеличивается линейно до впадения в ВС.
Изучение морфоматематических моделей субэпикардиальных отделов венозного русла вен системы ВС (рис.141), а также соответствующих графиков изменения SScen. при 2Вв-ВРВ (рис.142) показало в начальном отделе равномерное, а в конечных интенсивное его увеличение.
Морфофункциональная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков во втором детстве
Исследования сосудистого русла сердца продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой, как в практическом здравоохранении, так и в морфокардиологии. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости и смертности у людей от сердечно-сосудистых заболеваний, отмечается их стремительный рост не только у взрослых, но и у детей разного возраста [86]. В России ежегодно регистрируется около 20-22 тысяч детей с различными пороками сердца и сосудов, большинство из них нуждается в кардио-хирургической помощи. Число подобных операций в год достигает 4,5-5 тысяч [89]. В связи с чем сохраняется потребность в изучении структурной организации сосудистого русла сердца у детей первого и второго детства.
Изучение сосудов сердца человека - основное направление научной деятельности сотрудников кафедры анатомии Ставропольской государственной медицинской академии. Установлены закономерности развития и строения сосудов сердца в пренатальном периоде онтогенеза [42], у детей и юношей [16], у взрослых людей [8, 60, 57], а также изменения этого русла при коронаросклерозе у людей средней и старших возрастных групп [60, 25]. Проведенные исследования сосудов сердца основывались на изучении кровеносной системы, основной структурный элемент которой — сосудистая трубка, без учёта особенностей структурно-функциональной организации участков разветвлений артериальных и слияние венозных сосудов на различных уровнях их генераций.
Анализ литературных данных по морфокардиологии, анатомических руководств, а также современной публицистики по кардиохирургии и кардиологии привёл к выводу о том, что, несмотря на огромное количество публикаций [83, 75-79, 22, 56, 85, 66, 67, 81, 14, 37, 63, 52, 68-73, 36, 55, 23-29, 106, 126, 92, 124, 105, ПО, 125, 114, 98 и др.], посвященных данной проблеме, несмотря на огромное количество имеющихся весьма ценных фактов, остались нерешенными очень важные в практическом и в теоретическом планах задачи.
Одной из них, представляющей наиболее важное значение для клинической и теоретической морфокардиологии, является изучение ангиоархи-тектоники, учитывающее основные морфометрические и морфо-функцио-нальные показатели наиболее значимой и информативной составляющей сосудистого русла - бифуркации (разветвления). Данную структуру при описании кровеносного русла животных, состоящую из основного ствола и двух ветвей, образовавшихся в результате деления последнего, назвали сосудистым тройником [91], которому соответствуют участки формирований основных венозных магистралей. Поэтому исследования сосудистого русла должны проводиться с учетом не только структурно-функциональной организации участков делений артериальных, но и формирования (слияния) венозных сосудов. Учитывая настоящие запросы кардиохирургии и кардиологии, проведено комплексное изучение сосудистых разветвлений венечных артерий в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза [39], у подростков и юношей [34], а также у людей зрелого возраста [15], исследовано также венозное субэпикардиальное русло сердца у людей первого и второго периодов зрелого возраста [12], позволившие более полно представить ангиоархитектонику сосудистого русла сердца.
При этом сведений, касающихся структурно-функциональной организации венозного субэпикардиального русла сердца, применительно к венам системы венечного синуса (ВС), их основных морфо-функциональных показателях на различных уровнях формирований (слияний) у детей в первом и втором детстве, крайне недостаточно, что и определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования Представить венозную субэпикардиальную ангиоархитектонику сердца у детей первого и второго детства (от 4 до 12 лет), с учётом основных структурно-функциональных показателей участков формирований вен системы ВС и их основных притоков.
1 .Определить основные морфометрические показатели вен системы ВС на различных уровнях формирований, при различных вариантах их распределения (ВРВ), от выхода из миокарда до впадения в ВС у детей первого и второго детства.
2.У становить корреляции основных морфофункциональных показателей (длины основного ствола и его притоков, углов слияния и отклонения и др.,) различных уровней слияния вен ВС от выхода из миокарда до впадения в ВС у детей первого и второго детства при трех крайних ВРВ.
3.Провести сравнительный анализ основных структурно-функциональных показателей различных уровней слияния субэпикардиальных отделов вен системы ВС, при различных ВРВ, в изучаемых возрастных периодах.
4.Используя полученные данные разработать оптимальные морфоматематические модели (ОММ) венозного субэпикардиального русла сердца (вен системы ВС) у детей первого и второго детства при различных вариантах их распределения.
Научная новизна исследования На основе комплексного подхода к изучению венозного русла сердца получены данные, имеющие важное значение для морфокардиологии, кардиохирургии, топографической и патологической анатомии. Впервые проведено морфофункциональное исследование различных уровней формирований вен системы ВС в зависимости от возраста и вариантов их распределения. Подробный морфометрический и морфофункциональный анализ субэпикардиальных вен сердца системы ВС в изученных возрастных периодах позволил создать их оптимальные морфоматематические модели, которые могут оказать помощь кардиохирургам при определении тактики и проведении оперативных вмешательств на сердце и его сосудах, судебно-медицинским экспертам и патологоанатомам при исследовании его сосудов. Полученные объективные систематические данные о структурно-функциональной организации, индивидуальной изменчивости, морфометрии венозного сосудистого русла сердца в изученных возрастных периодах при различных вариантах распределения вен, несомненно, представляют интерес для анатомии, кардиологии, геронтологии. Разработанные с использованием оригинальных компьютерных программ оптимальные морфоматематические модели позволили наглядно и объективно представить венозную субэпикардиальную ан-гиоархитектонику вен системы ВС у детей первого и второго детства при различных вариантах их распределения. Установленные факты составят информацию, которая может быть использована для углубления знаний об организации венозного сосудистого русла сердца, что послужит основанием для дальнейших научных работ, поисков новых методов лечения заболеваний сосудов сердца человека.
Морфофункционалъная характеристика вен системы венечного синуса и их основных притоков при ЗАв-ВРВ у детей второго детства
При 2Бв ВРВ большая вена сердца дренирует передние 2/5 межжелудочковой перегородки, небольшую часть передней стенки правого желудочка, прилежащей к передней межжелудочковой борозде и часть передней стенки левого желудочка за счет левожелудочкового притока. Левая краевая вена осуществляет отток от боковой стенки левого желудочка. Задняя вена левого желудочка дренирует заднюю стенку левого желудочка. Средняя вена сердца осуществляет дренаж 3/5 задней правой половины межжелудочковой перегородки и большей части задней стенки левого желудочка. Передние вены сердца дренируют переднюю стенку правого желудочка, а правая краевая вена и малая вена сердца осуществляют отток от боковой и заднебоковой стенок левого желудочка.
2Вв ВРВ характеризуется тем, что большая вена сердца дренирует передние 2/5 межжелудочковой перегородки, прилегающей к правой межжелудочковой борозде части передней стенки правого желудочка, а также передней стенки левого желудочка за счет левожелудочкового притока. Левая краевая вена осуществляет отток от боковой стенки левого желудочка. Задняя вена левого желудочка дренирует большую часть задней стенки левого желудочка. Средняя вена сердца дренирует задние 3/5 межжелудочковой перегородки и незначительную часть задней стенки левого желудочка, прилегающую к задней межжелудочковой борозде. Передние вены сердца дренируют части передней и переднебоковой стенок правого желудочка. Правая краевая вена и малая вена сердца осуществляют отток от боковой и задней стенок правого желудочка, соответственно.
При ЗАв ВРВ большая вена сердца дренирует переднюю половину межжелудочковой перегородки, часть передней стенки правого желудочка в области передней межжелудочковой борозды и переднюю стенку левого желудочка за счет левожелудочковых притоков. Левая краевая вена и задняя вена левого желудочка осуществляют дренаж боковой и задней стенки левого желудочка, соответственно. Средняя вена сердца дренирует заднюю половину межжелудочковой перегородки, а также часть задних стенок правого и левого желудочков, прилежащих к задней межжелудочковой борозде. Передние вены сердца дренируют большую часть передней стенки правого желудочка. Правая краевая вена дренирует боковую стенку правого желудочка. Малая вена сердца осуществляет дренаж большей части задней стенки правого желудочка.
При ЗБв ВРВ большая вена сердца дренирует переднюю половину межжелудочковой перегородки и переднюю стенку правого желудочка за счет левожелудочковых притоков. Левая краевая вена осуществляет дренаж боковой стенки левого желудочка. Задняя вена левого желудочка дренирует заднюю стенку левого желудочка и левую половину задней части межжелудочковой перегородки. Средняя вена сердца осуществляет отток от задней правой половины межжелудочковой перегородки и задней стенки правого желудочка. Передние вены сердца осуществляют отток от большей части передней стенки правого желудочка. Правая краевая вена и малая вена сердца дренируют боковую стенку правого желудочка.
ЗВв ВРВ характеризуется тем, что большая вена сердца дренирует переднюю половину межжелудочковой перегородки, значительную часть передней стенки правого желудочка в области передней межжелудочковой борозды и часть передней стенки левого желудочка за счет левожелудочкового притока. Левая краевая вена обеспечивает дренаж передней стенки левого желудочка. Задняя вена левого желудочка дренирует заднебоковую стенку левого желудочка. Средняя вена сердца осуществляет отток от задней половины межжелудочковой перегородки, а также значительной части задней стенки левого желудочка, прилегающей к задней межжелудочковой борозде. Малая вена сердца обеспечивает дренаж задней стенки правого желудочка. Передние вены сердца совместно с правой краевой веной дренируют перед-небоковую и боковую стенки правого желудочка.
Изучению венечного синуса сердца посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных ученых [5, 6, 7, 65, 55, 88, 47, 74, 24-28, 112, 130,131, 121,101,128,97,96118,127].
Венечный синус - крупный тонкостенный сосуд, который находится в левой части венечной борозды на диафрагмальной поверхности сердца, и выполняет роль основного коллектора венозной крови сердца. Начало синуса, по мнению большинства авторов, [5, 65, 55, 42, 47, 84, 28], находится в месте слияния большой вены сердца с косой веной левого предсердия. Размеры венечного синуса характеризуются индивидуальной изменчивостью. Так, по данным СП. Летунова и В.Ю. Первушина (1989), длина его у плодов и новорожденных составила (13,9±1,5)хЮ0 мкм, поперечник - (37,8±3,9)хЮ0 мкм; у плодов семи месяцев - (92,8±0,9)хЮ0 мкм и (26,0±2,1)х100 мкм, соответственно; у новорожденных длина синуса равна 14,2±2,4 мм, а ширина -4,0±0,9мм. А.А. Baschat, Н. Gembruch (2002), Machevin-Surugue Е. (2002) для выявления расширений и дивертикулов венечного синуса у плодов использовали ультразвуковой и эхокардиографический методы исследования. К.С. Abello, Р.А. Stewart, А.А. Baschat (2002) изучали венечный синус у плодов во время систолы и диастолы предсердий. Они пришли к выводу, что изменения размеров синуса в систоле и диастоле предсердий зависят напрямую от гес-тационного возраста.
По данным Н.П. Бисенкова (1964), В.Е. Серовой (1963), А.А. Лопано-ва (1969), длина венечного синуса у взрослых лиц колеблется от 1,4 до 8,0см; С.С. Михайлова (1987) -1,5-7,5см; СВ. Самойловой (1970) длина синуса равна 3,5-4,5см; Malhotra (1980) длина варьирует в пределах от 2,0 до 4,0см. А.А. Коробкеев (2000) рассматривал длину венечного синуса в различных возрастных группах - от новорождённых до лиц старше 90 лет. По данным автора, длина синуса увеличивалась от 0,8±0,1 у новорожденных до 6,2±0,3см у долгожителей. Выявлено также, что длина венечного синуса в различных возрастных группах зависит от вариантов ветвления венечных ар терий. Было установлено, что максимальная длина синуса у лиц от 36 до 60 лет - 5,9±0,3см, а у лиц от 61 года до 90 лет — 6,2±0,3см, при том же варианте ветвления венечных артерий.
Н.П. Бисенков (1964) в своих исследованиях пришел к выводу, что у взрослых людей минимальная ширина венечного синуса у его начала равна 0,4см, а максимальная - 0,9см (чаще 0,6см). При впадении его в правое предсердие диаметр в среднем составлял 1,0-1,2см. По данным С.С. Михайлова (1987) ширина венечного синуса следующая: в начальном отделе - 0,4-0,9см (в среднем 0,8-0,9см); при впадении в правое предсердие - 0,9-1,4см. А.А. Коробкеев(2000), сопоставляя эти показатели в различных возрастных группах с вариантами ветвления венечных артерий, сделал следующие выводы: минимальные размеры выявлены в возрасте до 12 лет, они составили в начальном отделе венечного синуса 0,2 ±0,1 см, в среднем 0,4±0,1см, в месте впадения синуса в правое предсердие - 0,7±0,1см; максимальные - в возрасте старше 60 лет, они составили 1,4±0,1см; 1,6±0,1см; 1,72±0,1см, соответственно. Увеличение размеров венечного синуса коррелирует с увеличением возраста.
