Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Конституциональная ларингостереотопометрия 18
1.1.1. Понятие о конституции и типах телосложения 18
1.1.2. Вариантная анатомия шеи и её связь с топографией и строением органов 23
1.1.3. Принципы и методы стереотопометрии полых органов 26
1.2. Онтогенез гортани 32
1.2.1. Развитие гортани и её иннервация в эмбриогенезе 32
1.2.2. Строение и топография гортани 36
1.2.3. Возрастные изменения гортани и подъязычной кости 42
1.3. Методы исследования морфо-функциональных характеристик, половых и возрастных особенностей гортани 47
1.4. Методы исследования морфологии подъязычной кости 51
1.5. Стенозы гортани: этиопатогенез, диагностика, клиника, методы лечения, прогноз 54
1.5.1. Особенности этиологии и патогенеза хронических посттравматических стенозов гортани 54
1.5.2. Диагностика, клиника, прогноз хронических паралитических стенозов гортани 56
1.5.3. Особенности морфологии нервно-мышечного аппарата гортани при параличах 61
1.5.4. Имплантационная микрохирургия односторонних параличей гортани 64
1.5.5. Хирургическое лечение больных со срединными стенозами гортани 68
1.5.6. Хирургическое лечение больных с сочетанными (рубцово- паралитическими) стенозами гортани 74
Глава 2. Материал, методы и объём исследования 80
2.1. Общая характеристика материала и использованных методов анатомической части исследования 80
2.2. Общая характеристика структуры клинической части исследования, использованных диагностических и лечебных методов 100
Глава 3. Результаты собственных исследований 110
3.1. Типы шеи в связи с соматотипами 110
3.2. Стереотопометрическая морфология подъязычной кости 127
3.3. Стереотопометрическая морфология перстневидного и черпаловидных хрящей 156
3.4. Стереотопометрическая морфология грушевидных синусов, надгортанника, щитовидного хряща 181
3.5. Стереотопометрическая морфология полости гортани 209
3.6. Регрессионный анализ стереоморфометрических параметров гортани и подъязычной кости 238
Глава 4. Использование данных о закономерностях конституциональной морфологии гортани и подъязычной кости при операциях у больных с параличами и сочетанными стенозами гортани 244
4.1. Способ медиализации голосовой складки в лечении больных с односторонними параличами гортани 244
4.2. Способ медиафиксации голосовой складки в лечении больных с односторонними параличами гортани 250
4.3. Экстраларингеальная латерофиксация голосовой складки в лечении больных со срединными стенозами гортани 258
4.4. Способ подбора длины Т-образной трубки в лечении больных с сочетанными (рубцово-паралитическими) стенозами гортани 267
4.5. Анализ эффективности хирургического лечения пациентов с параличами и сочетанными стенозами гортани с применением данных о конституциональной морфологии гортани 274
Глава 5. Обсуждение полученных данных 283
Выводы 307
Практические рекомендации 310
Список использованной литературы 311
- Понятие о конституции и типах телосложения
- Методы исследования морфо-функциональных характеристик, половых и возрастных особенностей гортани
- Общая характеристика структуры клинической части исследования, использованных диагностических и лечебных методов
- Стереотопометрическая морфология подъязычной кости
Введение к работе
Актуальность проблемы. Необходимость изучения вариантной анатомии строения гортани и подъязычной кости (ПК) неоднократно отмечали морфологи, хирурги, анестезиологи, оториноларингологи (Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., 1997; Алексина Л.А., Звягин В.Н., Мальцева Н.Л., 2006; Close D.M., 1981; Lipton R.J., McCaffrey T.V., Cahill D.R., 1989; Pollanen M.S., Ubelaker D.H., 1997). В ряде работ указано на недостаточную исследованность и незнание практическими врачами вариантов анатомии и топографии гортани и ПК у различных конституциональных типов, приводящие к поздней диагностике и тяжелым осложнениям при травме органов шеи, прогнозировании оперативного вмешательства и осложнений интубации (Перельман М.И., 1972; Юнина А.И., 1972; Пальчун В.Г., 1974; Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И., 1989; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Паршин В.Д., 2008; Montgomery N.N., 1974).
Стереотопометрическая морфология гортани и ПК является одним из наименее изученных разделов анатомии человека, имеющим прямой выход в практическую ларингологию в связи с важностью морфо-топометрических данных при оперативном лечении больных с параличами и стойкими деформациями голосовых складок, нуждающихся в восстановлении голоса и нормализации дыхания. Именно в этих двух взаимосвязанных направлениях развивается совершенствование методов функциональной микрохирургии - разработка хирургических способов восстановления голоса и лечение больных со стенозами гортани (Дормаков В.В., Лапченко С.Н., Токарев О.П., 1991; Карпова О.Ю., 2001; Плужников М.С., Карпенко А.В., 2002; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д., 2007; Кирасирова Е.А., Тарасенкова Н.Н., Лафуткина Н.В., 2007; Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В., Новицкая Н.В., Кочесокова Э.А., 2009; Friedrich С, 1998, 1999; Maragos N.E., 1999; Rosen С.А., 2004; Milstein C.F., 2005; Umeno H., Shirouzu H., Chitose S., Nakashima Т., 2005).
Индивидуализация оперативно-технических приёмов за пределами сложившихся средних норм анатомического строения предполагает детальное знание морфо-топометрических характеристик локальной конституции органов (Шевкуненко В.Н., 1925; Маргорин Е.М.,1951; Николаев В.Г., 2001; Николаев В.Г., Кобежиков А.И., Кобилева Н.Г., 2008). Трудности, возникающие в ходе оперативных вмешательств на шее, зачастую обусловлены изменчивостью многочисленных анатомических структур и органов, расположенных в данной области (Карпова О.Ю., 2001; Николаев В.Г., 2001; Паршин В.Д., 2008). Вопросы систематизации вариантов строения, прогнозирования топографии анатомических структур шеи с учетом ее типовых особенностей в настоящее время оста-
ются актуальными и требуют дальнейших разработок (Малеев Ю.В., Черных А.В., 2004, 2009; Mahajan P.V., 1994).
Выполнение фундаментальных исследований в анатомии на современном этапе невозможно без использования классических морфологических методик, а также существующих новых методов изучения прижизненной анатомии (Каган И.И, Железное Л.М., Фатеев И.Н., 2005; Kantor Е., Berci G., Hagiike М, 2006). Большой исторический опыт использования ключевых анатомических методик (Кернисюк Н.Л., Сысрева Л.Ф., Гетманова А.В. и соавт., 1998; Lehmann W., Pidoux J.-M., Widmann J.-J., 1981) в сочетании с современными возможностями прижизненной визуализации, фиксации секционного материала, статистической обработки полученных данных выводит проведение морфологических исследований на более высокий уровень (Нетер Ф., 2007; Луцай Е.Д., 2011; Eckel Н.Е., Sprinzl G.M., Sittel С. et al., 2000; Mouton P.R., 2002).
В связи с оптимизацией оперативно-технических подходов к анатомическим образованиям гортани и разработкой новых хирургических технологий стала очевидной необходимость изучения топографии её структур в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях (Николенко В.Н., Мареев О.В., Старостина СВ., 2007; Lipton R.J., McCaffrey T.V., Cahill D.R., 1989). Топографо-анатомическая вариабельность структур гортани и их изменчивость в норме и при хронических стенозах у взрослых людей вызывают необходимость выбора индивидуализированных вариантов реконструктивной ларингопластики, учитывающих общую и локальную морфологическую конституцию субъекта. Эти данные имеют базисное значение для решения вопросов, касающихся разработки принципиально новых способов высокотехнологичных хирургических вмешательств с использованием наружных и внутренних методов фиксации парализованных голосовых складок (Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., 2004; Шиленкова В.В., Шиленков А.А., Морозов А.И. и соавт., 2010; Friedrich G., 1998, 1999), совершенствования и индивидуализации подбора аутотранспланта-та, импланта, эндопротеза при параличах и сочетанных стенозах гортани (Фоло-меев В.Н., 2001; Паршин В.Д., 2003; Кирасирова Е.А., 2004; Новицкая Н.В., 2008).
Между тем, несмотря на имеющиеся работы по анатомии гортани и ПК, до сих пор не имеется комплексных исследований закономерностей топографической, половой и индивидуально-типологической изменчивости стереотопо-метрических характеристик гортани и ПК, взаимосвязей варианта шеи и телосложения. Сведения о пространственной ориентации структур гортани единичны, получены без учета индивидуально-типологической принадлежности и не
касаются всех её отделов. Данных о выборе хирургического доступа к структурам гортани с учётом стереотаксиса в литературе практически не найдено.
Исследование закономерностей изменчивости структур гортани и подъязычной кости является актуальной функциональной проблемой клинической анатомии, имеющей прикладное значение для хирургии, реаниматологии и крайне важной для морфо-топометрического обоснования методов ларингопла-стики при хронических стенозах гортани.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава (Протокол № 6 от 26.06.07г.).
Цель исследования. Выявить закономерности стереотопометрической анатомии и индивидуально-типологической изменчивости структур гортани и подъязычной кости для оптимизации результатов и разработки способов хирургического лечения больных с односторонними и двусторонними периферическими параличами и сочетанными стенозами гортани.
Задачи исследования
-
Изучить половую и индивидуально-типологическую изменчивость гортани и ПК у взрослых людей с различным вариантом шеи и телосложением.
-
Определить характер корреляций стереотопометрических характеристик структур гортани и ПК с антропометрическими параметрами и разработать методику конституциональной ларингостереотопометрии для построения регрессионных моделей параметров гортани и ПК в норме и патологии.
-
С учётом изменчивости морфометрических характеристик гортани и ПК разработать алгоритм выбора оптимальной технологии ларингопластики в зависимости от клинических данных при параличах и сочетанных стенозах гортани.
-
Разработать основанные на математическом анализе антропо-и орга-нометрических характеристик пациента способы латерофиксации голосовой складки (ГС) и подбора Т-образной силиконовой трубки при стенозах гортани, технику инъекционной медиализации и медиафиксации ГС при односторонних параличах гортани.
-
Проанализировать отдалённые результаты ларингопластик, проведённых с учётом конституциональной морфологии гортани и ПК, на основании объективных количественной и качественной оценок функционального состояния системы внешнего дыхания, провести сравнение эффективности лечения с результатами традиционных методов.
б
Научная новизна
Впервые проведено стереотопометрическое изучение структур гортани и ПК у взрослых и выявлены закономерности индивидуально-типологической и половой изменчивости их морфо-топометрических характеристик в связи с вариантом шеи и телосложением. Оригинальными являются сведения о корреляции параметров гортани и ПК с шейным и грудно-ростовым индексами и степени совпадения антропометрических параметров групп субъектов различного телосложения и трёх вариантов шеи у обоих полов.
Впервые с помощью метода сигмальных отклонений дана характеристика гортани и ПК на основе соотношения количественных параметров, частота встречаемости которых показана у субъектов с различным вариантом шеи.
Разработаны и применены в клинике методики хирургического лечения больных с параличами и сочетанными стенозами гортани, основанные на регрессионном анализе антропо-и органометрических характеристик пациента: «Способ хирургического лечения срединных стенозов гортани экстраларингеальным доступом» (Пат. № 2284773 РФ), «Способ подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических стенозов гортани» (Пат. № 2432969), «Способ медиализа-ции голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани» (Приоритет № 2010153707), «Способ медиафиксации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани» (Приоритет № 2011131913). Выбор способа ла-рингопластики анатомо-топографически обоснован для различных клинических групп. Создана полезная модель «Стереотопометр» (Пат. № 48738 РФ).
Практическая значимость работы и формы внедрения
Проанализированы и определены показания для применения стереомор-фометрических характеристик гортани и ПК в диагностике и хирургическом лечении больных с различным телосложением и вариантом шеи, страдающих периферическими параличами и сочетанными стенозами гортани. Отражён многолетний опыт клиники в совершенствовании существующих и поисках новых способов лечения данной категории больных.
Предложена оригинальная методика выбора тактики хирургического вмешательства, основанная на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента. Разработанная методика конституциональной ларингостереотопометрии позволяет дооперационно прогнозировать размерные характеристики и взаиморасположение структур гортани по антропометрическим данным пациента с помощью регрессионных уравнений и, наоборот, по размерам гортани и ПК охарактеризовать антропометрические данные индиви-
дуума с вероятностью 95%. Последнее может быть использовано в судебно-медицинской экспертизе для установления личности по фрагментам тела.
Детализированная морфометрическая база данных об индивидуально-типологической изменчивости параметров гортани и ПК получена с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Exsel Windows-2000» на PC/Sony VPCEB1E1R в среде Windows-XP и имеет прикладное значение при проведении реконструктивной ларингопластики - выборе объёма и размеров импланта и ау-тотрансплантата для медиализации ГС, подбора длины Т-образной трубки после латерофиксации ГС и оптимизации анатомо-топографического доступа к структурам гортани. Опрелены зависимости между морфометрическими характеристиками голосовой щели при хронических срединных и сочетанных стенозах гортани и показателями функции внешнего дыхания (ФВД) у различных конституциональных типов.
Методика конституциональной ларингостереотопометрии и консультативные таблицы с вариационно-статистическими стереотопометрическими характеристиками гортани и ПК у субъектов с различными вариантами шеи и телосложения, а также полезная модель «Стереотопометр» (Пат. № 48738 РФ) внедрены в практическую работу кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, оториноларингологии, судебной медицины ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Предложенные способы медиализации и медиафиксации ГС при односторонних параличах гортани, латерофиксации ГС (Пат. № 2284773 РФ) и подбора Т-образной трубки (Пат. № 2432969 РФ) при хронических срединных и сочетанных стенозах гортани внедрены в лечебную деятельность при производстве оперативных вмешательств на гортани в оториноларингологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» и МУЗ «Городская клиническая больница № 10» (г. Саратов). Применение данных способов реконструктивных ларингопластик, основанных на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента, повышает надежность стабилизации просвета гортани, уменьшает кратность вмешательств и сокращает сроки реабилитации пациентов.
Материалы диссертации по индивидуально-типологической изменчивости гортани и ПК с учетом полового диморфизма и билатеральных различий, сопряжённости размеров гортани и ПК с вариантом шеи могут быть использованы в антропологических реконструкциях голоса и речи, судебно-медицинской экспертизе, интерпретации данных рентгено-, КТ-, МРТ- исследований и промыш-
ленном изготовлении металлоимплантов, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека («Спланхнология»), топографической анатомии и оперативной хирургии («Хирургия шеи»), оториноларингологии («Хирургия гортани»), судебной медицины высших медицинских учебных заведений. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, оториноларингологии, судебной медицины Волгоградского, Самарского и Саратовского государственных медицинских университетов.
Полученные морфо-топометрические данные о размерных характеристиках и пространственном взаимоотношении структур гортани и ПК позволяют оториноларингологам дооперационно прогнозировать ларингометрические параметры по шейному индексу пациента, исключить возможные интра- и послеоперационные осложнения, а также увеличить количество деканюлированных пациентов с 45,8% до 96,1%.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Особенности строения, взаиморасположения и индивидуальной изменчивости структур гортани и ПК у лиц различного пола детерминируются вариантами шеи у различных соматотипов.
-
Морфо-топометрическим характеристикам гортани и ПК свойственна большая корреляционная зависимость от варианта шеи, чем от типа телосложения, достигающая максимального значения у среднешейных женщин.
-
Методика конституциональной ларингостереотопометрии делает возможным построение регрессионных моделей морфо-топометрических характеристик гортани и ПК по антропометрическим данным пациента.
-
Регрессионный анализ антропо- и органометрических характеристик пациента позволяет оптимизировать выбор размеров эндопротеза после проведения ларингопластики и объём трансплантата для хирургической коррекции голоса с применением разработанных методик хирургического лечения больных с параличами и сочетанными стенозами гортани.
-
Применение консультативных таблиц с диапазоном изменчивости морфо-топометрических характеристик гортани и ПК при различном варианте шеи позволяет дооперационно прогнозировать размерные характеристики последних по шейному индексу пациента, улучшить результаты хирургического лечения и сократить сроки реабилитации больных с параличами и сочетанными стенозами гортани.
Апробация работы
Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2005); III научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); заседании Саратовского отделения Всероссийского научно-медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2007, 2009, 2011); заседании Саратовского научного общества оториноларингологов им. М.Ф. Цытовича (Саратов, 2008, 2011); международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008); Первых докторантских чтениях (Саратов, 2008); VI Всероссийском съезде морфологов с международным участием (Саратов, 2009); XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования практической и экспериментальной оториноларингологии» в 80-летию клиник СамГМУ (Самара, 2010); научно-практической конференции «Междисциплинарные связи: медицинский и педагогические аспекты» (Саратов, 2010); международной научно-практической конференции оториноларингологов к 70-летию проф. Р.К. Тулебаева (Казахстан, Астана, 2011); юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные проблемы голоса» (Омск, 2011); международной научной конференции «Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники» (Хорватия, 2011); научно-практической конференции «Актуальное в оториноларингологии» (Барнаул, 2011); международной научной конференции «Новые технологии, инновации, изобретения» (Турция, 2011); VII международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Сочи, 2011); международной научной конференции «Практикующий врач» (Италия, Рим-Флоренция, 2011); межкафедральном заседании кафедр анатомии человека и оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского (2011).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 39 научных работ, из которых 15 - в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК РФ
для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора медицинских наук; монография «Конституциональная ларингостереотопометрия в хирургическом лечении срединных стенозов гортани» (Саратов, 2007). Получены патенты: 1) на полезную модель «Стереото-пометр» (Пат. № 48738 РФ), 2) «Способ хирургического лечения срединных стенозов гортани экстраларингеальным доступом» (Пат. № 2284773 РФ), «Способ подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических стенозов гортани» (Пат. № 2432969 РФ); имеются положительные решения по двум заявкам на изобретение: «Способ медиализации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани» (Приоритет № 2010153707), «Способ медиафиксации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани» (Приоритет № 2011131913).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 363 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 315 отечественных и 233 иностранных источника. Работа содержит 45 таблиц и 60 рисунков (фотографии анатомических препаратов, полезной модели и оперативного вмешательства; гистограммы, схемы, диаграммы).
Понятие о конституции и типах телосложения
Основу биомедицинской антропологии составляет учение о конституции человека, которое своими корнями уходит во времена древней Греции и связано с именем Гиппократа. Согласно его учению, тот или иной конституцинальныи тип присущ человеку от рождения и остаётся неизменным в течение всей его жизни. Интенсивное развитие клинической антропологии в начале прошлого века было связано с именами антропологов Я.Я. Рогинского [233] и В.В. Бунака [32], анатомов В.Г. Штефко [304] и В.Н. Шевкуненко [298], патофизиолога А.А. Богомольца [25], терапевта М.В. Черноруцкого [290] и многих других, создавших теоретическое обоснование нового научного направления в конституциологии [189, 75, 177, 42, 193]. Такой подход позволяет по существу реализовать классическое правило медицины - лечить больного, а не болезнь, даёт практикующему врачу стратегические критерии индивидуальной профилактики и диагностики, тактике лечения и прогноза соматических и хирургических болезней человека [195, 196].
В 1925 году М.В. Черноруцкий писал, что конституция является предметом фило- и онтогенетического развития и определяется законами наследственности, а также влиянием внешнего мира, и предложил свою классификацию типов телосложения человека: астеник, нормостеник и гиперстеник [290].
А.А. Богомолец (1926) использовал для оценки конституции состояние соединительной ткани организма. Он выделил четыре мезенхимальные конституции: 1) астеническая - с преобладанием тонкой и нежной соединительной ткани; 2) фиброзная - с плотной волокнистой соединительной тканью; 3) пастозная — с сырой и рыхлой соединительной тканью; 4) липоматозная - с преобладанием жировой ткани. Им обоснована роль обменных процессов и их связь с морфо-функциональными особенностями систем организма [25].
П.Д. Горизонтов и М.Я. Майзелис (1966) понимали конституцию как состояние организма и его реактивные способности, сложившиеся в процессе взаимодействия с окружающей средой на основании наследственных и приобретённых свойств [60]. Аналогичного мнения придерживался Г. Гримм (1967), который также рассматривал конституцию результатом развития наследственных задатков под влиянием окружающей среды [64]. В.П. Казначеев (1986) в основу конституциональной диагностики положил функционально-временной принцип, позволяющий выделить в популяции людей с различной скоростью адаптивных процессов по типу «спринтер, стайер, микст» [99].
К. Tittel и Н. Watscherk (1972) считали, что термин конституция объединяет функционально-энергетические, функционально-моторные и психологические свойства индивидуума [521]. М.В. Русалов (1979) в термин конституция вкладывал два резко отличавшихся друг от друга смысла: первый - конституция как совокупность индивидуальных свойств и особенностей, закреплённых в наследственном аппарате и определяющих специфичность всего организма при взаимодействии со средой; второй - в более узком смысле тип телосложения, габитус, соматотип, физический статус человека [241].
Чаще конституция человека определяется по телосложению — совокупности внешних признаков: рост, масса, степень развития мускулатуры и подкожно-жирового слоя, пропорциональность отдельных размеров тела, которые устанавливаются антропометрическими измерениями [53, 233, 189, 277].
Е.Н. Хрисанфова и И.В. Перевозчиков (2005) дали следующее определение конституции: конституция - это достаточно стабильная, комплексная биологическая характеристика, отражающая реактивность организма к факторам внешней среды, а индивидуальное своеобразие человека определяется уникальностью наследственной программы и неповторимостью средовых воздействий [278].
Частной соматической (телесной) конституцией, её анатомическим проявлением является тип телосложения, или соматический тип. Термин «соматотип» используется для характеристики типа конституции, основанного на морфологических критериях, т.е. «анатомической» конституции [129, 75, 68, 195]. Соматотип выступает не только основой конституциональной диагностики, морфологической характеристикой человека и оценкой здоровья человека, но и является портретом обменных процессов в организме. Изучение гомеостатических механизмов осуществляется на разных уровнях организации биосистем, от клетки до целостного организма, в условиях нормы и адаптации к изменениям внешней среды [188]. Именно современная антропология с её уникальными возможностями оценки физического статуса организма человека в различные периоды онтогенетического цикла, на любом уровне изучения морфологии от субклеточного до организменного, способностью давать не только индивидуальную, но и типологическую характеристику, является фундаментом для работы всех научных направлений, занимающихся проблемой здоровья человека [15, 193].
Методы исследования морфо-функциональных характеристик, половых и возрастных особенностей гортани
Морфо-функциональным исследованиям гортани посвящены работы А.С. Рахметова [229]; Е.И. Потоцкой [224], И.В. Шевчука [302], СР. Мирзоевой [183]; G. Engelman, G. Leutert [368]; М. Fischer, В. Tillmann [373]; в которых описаны возрастные изменения хрящей, функциональная морфология желез слизистой оболочки гортани, изучены ферментоактивные зоны нейро-мышечных синапсов в её отдельных мышцах [305]. Имеются работы о морфологических изменениях тканей при деформации гортани и воздействии на неё ларингеальной маски [16, 1].
Е.Д. Луцай (2011) применила гистотопографический метод для изучения макромикроскопического строения гортани в пренатальном онтогенезе, что позволило на серийных гистотопограммах дать качественную характеристику основным анатомическим структурам ГС. Оценка количественной топографии с использованием системы координат показала, что голосовая щель располагалась в VI-XI секторах в раннем плодном периоде, в V-XII в среднем плодном, в позднем плодном периоде ее границы по секторам не менялись [97, 164]. Фронтальные гистотопограммы позволили описать микротопографию желудочков гортани в пренатальном онтогенезе, которые имеют неправильную форму, простираются до верхних отделов гортани, асимметричны, хорошо васкуляризированы [165].
По данным Б.А. Никитюка (1990), площадь гортанных жедудочков, измеряемая на рентгенотомограммах гортани у взрослых людей, мало зависима от возраста и колеблется от 27,0 до 68,5 мм2 у женщин, от 31,0 до 201 мм2 - у мужчин [190].
Н.Е. Eckel и соавт. (2000)с помощью метода пластинациии изготовления серийных гистологических срезов 44-х препаратов гортани детей до 5 лет изучили возрастные особенности морфо-топометрических характеристик её структур [548]. Данный способ позволил получить количественные данные о топографии структур гортани, расположенных только в горизонтальной плоскости.
Широко применялся метод импрегнации серийных срезов гортани азотно-кислым серебром по методу Билыповского-Буке с последующим изготовлением графических реконструкций гортанных нервов в процессе эмбриогенеза на стекле по методу Д.М. Голуба [250]. Мумладзе-Зимулина Н.И. (1964) изучала хондрогенез на 20 эмбрионах человека от 4-х до 15-и недель гестации методом фиксации материала в 10% формалине, заливания в парафин и получения серийных срезов на микротоме в поперечном, фронтальном и сагиттальном направлениях [185].
B.C. Шумилов (2004) морфометрическими, гисто- и иммуногистохимическими методами с использованием антител к миозинам изучил гисто- и иммуногистохимический профиль исчерченных мышц гортани в пренатальном онтогенезе и в разные возрастные периоды после рождения [305].
К.А. Кошкина (1945), исследовав нервоснабжение25 препаратов гортани взрослых людей методом фиксации в 10% формалине, показала, что часть чувствительных волокон НГН идёт к слизистой надскладочной области и переходит на другую сторону. В 50% случаев автор наблюдала анастомозы между ветвями левого блуждающего и левого возвратного нервов. Точка проникновения п. recurrens в гортань - место его наиболее частой травмы во время операций на щитовидной железе; под нижним краем нижнего сжимателя глотки и позади нижнего рога ЩХ возвратный нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Автор ни разу не наблюдала такого высокого деления возвратного нерва справа, наиболее часто - на 1,5 см ниже нижнего края нижнего сжимателя глотки [135]. N. Wafae и М. Cesar в 1991 году описали 2 варианта анатомии НГН в этой области: в 68% случаев нерв проходил ниже волокон m. constrictor pharyngeus inferior и через мышечные волокна этой мышцы, а в 38% щитовидная железа включала п. recurrens в месте его проникновения [534]. И.М. Банарь изучал вариантную анатомию гортанных нервов на 94 «блок-препаратах» от трупов 29 мужчин и 65 женщин, помимо традиционного метода препарирования нервов «на целых трупах». Автор показал многообразие вариантов иннервации гортани, особенности топографии возвратного нерва и шейной петли, морфологические аспекты регенерации нервных стволов в зависимости от вида нейропластики и сроков её выполнения после травмы и экспериментально обосновал соответствующие варианты создания нервных анастомозов [20].
Ряд работ посвящен исследованию взаимоотношений гортанных нервов с щитовидной железой и другими окружающими образованиями [242, 419, 173]. По данным Н.И. Русановой, в 40% НГН экстраларингеально делится на 2 ветви; в 48% — нерв находится позади ветвей a. thyroidea, в 8% случаев нерв проходит впереди артерии и в 44% - переплетается с её ветвями. Ни в одном из ста препаратов ткань щитовидной железы не включала в себя п. recurrens. Травма п. recurrens во время струмэктомии чаще происходит при двух последних анатомических вариантах [242]. А.С. Kiernes в 42% случаев отмечал пересечение наружной ветви ВГН с a. thyroidea superior — более 1 см выше верхнего полюса щитовидной железы; в 30% — менее 1 см; в 14% — под капсулой верхнего полюса щитовидной железы; в 14% — ВГН проходил дорсально к артерии и пересекал только ветви a. thyroidea superior сразу под верхним полюсом щитовидной железы [419].
Общая характеристика структуры клинической части исследования, использованных диагностических и лечебных методов
Материалом для статистической обработки служили «Карта выбывшего из стационара» во взрослом отоларингологическом отделении КБ № 3 Саратовского ГМУ им В.И. Разумовского. Учет проводился согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); при шифровке диагноза, согласно правилам кодирования заболеваний гортани, использовали основные коды «J 38.0» и «J 38.6» («Послеоперационный парез и паралич гортани» и «Рубцовые изменения гортани»). Осуществлялся сравнительный анализ историй болезни оперированных больных за 1996-2003 гг. и проводилось сопоставление результатов хирургического лечения с данными за 2004-2011 гг.
В клинической части работы использованы результаты обследования 75 пациентов в возрасте от 32 до 67 лет с паралитическими и сочетанными стенозами гортани, проходивших лечение в отоларингологическом отделении КБ № 3 Саратовского ГМУ им В.И. Разумовского с апреля 1996 по ноябрь 2011 годов (табл. 3).
Основным критерием включения в исследование было наличие хронического паралитического или сочетанного (рубцово-паралитического) стеноза гортани, подтвержденного клинически и/или с помощью методов медицинской визуализации. В связи с принципиальными различиями в лечебной тактике пациенты с односторонними параличами гортани выделялись впоследствии в клиническую группу III (п=10).
Среди больных было 69 (92 %) лиц женского пола и 6 (8 %) мужского. Большинство пациентов составили женщины в возрасте от 51 до 60 лет (84%). Соотношение мужчин и женщин, по нашим наблюдениям, составляло 11,5:1, что в целом соответствует литературным данным Ю.С. Василенко, Г. Киттель [41]. Средний возраст пациентов составил 57,2±8,3 лет.
В анамнезе больных отсутствовали указания на ЛОР заболевания, перенесенную вирусную инфекцию в течение предшествующих трех месяцев, сопутствующую бронхо-лёгочную патологию. При рентгенографии органов грудной клетки у пациентов не было выявлено изменений лёгочной ткани и бронхиального рисунка.
У 24 больных (клиническая группа I - архивная) с паралитическими и сочетанными стенозами гортани изучались результаты хирургического лечения традиционной ЛФ ГС и анализировались показатели деканюляции. В клиническую группу II было включен 51 пациент с хроническим стенозом гортани, обследованный на дооперационном этапе с помощью антропометрии, спирометрии, КТ и фиброларингоскопии; оперированный по усовершенствованным методикам с учётом варианта шеи и антропометрических данных. Постоперационно у 49 человек из 51 была определены показатели ФВД. При этом было учитывалось влияние на результат лечения таких факторов, как время, прошедшее после струмэктомии и/или предыдущей ларингопластики.
Приступая к анализу работы, направленной на повышение эффективности реконструктивного хирургического лечения пациентов с хроническим стенозом гортани (клиническая группа II), мы провели ретроспективный анализ результатов традиционной ЛФ по Курилину И.А. и Тышко Ф.А [150, 151] у 24 больных, оперированных с 1996 по 2003 гг. (клиническая группа I) с целью выявления возможных причин неудовлетворительных исходов (отсутствие деканюляции). Оценка эффективности лечения проводилась по таким критериям, как деканюляция и восстановление у пациента адекватного дыхания через 1,5 месяца и 1 год после вмешательства. Осуществлялся сравнительный анализ историй болезни пациентов с хроническим стенозом гортани, оперированных в клинике в период с 1996 по 2003 гг. (п=24) и в период с 2004 по 2011 гг. (п=51).
На распределение участников при сравнительных исследованиях не влияли этиология хронического стеноза гортани, клинические признаки, возраст, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний. Строгое следование критериям включения и исключения позволяло добиться определенной однородности групп. Пациентам всех групп разъясняли суть и основные принципы предстоящей операции, возможные осложнения и последствия, после чего больные давали информированное согласие на лечение и на использование медицинской информации в научных целях.
Стереотопометрическая морфология подъязычной кости
ПК является одним из важных и масштабных анатомических ориентиров при хирургических вмешательствах на гортани составляет с ней единый органокомплекс. В связи с этим измерение декартовых координат анатомических точек при стереотопометрическом исследовании каждого препарата гортанно-подъязычного комплекса начиналось с ПК (рис. 26).
В ходе изучения 25 параметров ПК наиболее значимыми оказались -высота тела ПК по средней линии, длина тела ПК на верхнем и нижнем уровнях, ширина тела ПК, угол ПК (D, S), длина больших рогов, длина и ширина основания малых рогов, высота ЩПМ. Кроме того, определялся длиннотно-широтный индекс ПК - отношение расстояния между концами больших рогов к расстоянию от середины тела на верхнем уровне до середины расстояния между концами больших рогов, характеризующий форму ПК.
Правосторонние значения угла между телом и большими рогами ПК преобладают над левосторонними; Cv угла колеблется от 3,3% у КШ до 8,2% у СШ. Длиннотно-широтный индекс ПК в мужских группах уменьшается от 1,5±0,04 у КШ до 1,3±0,03 мм у СШ и 1,1±0,01 мм у ДШ (р 0,001), что показывает сужение формы кости с увеличением шейного индекса. Отмечается слабая степень изменчивости индекса ПК: от 5,2 % в 3-й группе до 10,4% в 1-й группе (табл. 14). В мужских группах различия недостоверны (р 0,05): между группами КШ и СШ субъектов - для параметров № 6, 10, 12, 13, 19, 20, 22; в группах КШ и ДШ - для параметров № 6, 20; в группах СШ и ДШ - для параметров № 4-6, 10, 13, 14, 18-20 (рис. 27). t } s 4 s s s ч JO и и v. м is ш в ш л га л м и г г Ряды по горизонтали; 1-й ряд - Ї/11 - коротко- ерсднсшейныс; 2-й ряд - МП - коротко-. длинпошейные; 2-й рял - II 111 - средне-/длинношейныс Ш - р -0,05: - р (),05; - р 0,01; - р 0,001 Рис. 27. Достоверность различий параметров подъязычной кости между группами у мужчин: по оси X - номер морфометрического параметра, по оси Y -значение критерия Стьюдента. В женских группах различия недостоверны (р 0,05): между группами КШ и СШ субъектов - для параметров № 4-8, 12, 15; в группах КШ и ДШ - для параметра № 12; в группах СШ и ДШ - для параметров № 1, 3, 12, 16, 17, 19, 21,22, 24 (рис. 28). Ряды по горизонтали: 1-й ряд -1/11 - коротко- ерсднсшейныс; 2-й ряд - I III - коротко-.-длинношейныс; 2-й ряд - 11 III - средне- длинношейныс - р - 0,( 5: Ц - р 0,05; - р 0,01: - Р 0,00!
Среди женщин средние значения параметров составили (табл. 15): - у КШ - высота тела ПК 9,0±0,2[7,2-9,8] мм, длина тела ПК на верхнем 25,7±0,8 [17,9-31,4] мм и нижнем 26,0±0,8[18,3-32,8] уровнях, ширина тела ПК 7,9±0,2 [6,6-9,6] мм, длина правого 36,0±0,6 [31,5-39,3] мм и левого 32,9±0,7 [27,4-36,3] больших рогов (D S 3,1 мм), высота ЩПМ 14,3±0,4 [11,4-16,5] мм; - в группе с промежуточным вариантом шеи - высота тела ПК 9,9±0,1 [9,5-10,5] мм, длина тела на верхнем 24,7±0,6 [19,5-26,6] мм и нижнем 25,1±0,5 [19,6-27,0] мм уровнях, ширина тела ПК 8,0±0,2 [5,2-8,5] мм, длина правого 34,9±0,5 [30,6-37,8] мм и левого 35,6±0,4 [32,1-37,9] больших рогов (D S 0,6 мм), высота ЩПМ 15,6±0,3 [12,7-17,8] мм; - у ДШ - высота тела ПК 9,7±0,1 [8,9-11,1] мм, длина тела ПК на верхнем 18,9±0,4 [16,5-21,7] мм и нижнем 20,8±0,6[16,9-26,5] мм уровнях, ширина тела ПК 6,3±0,3[4,2-8,0] мм, длина правого 32,3±0,3 [29,8-35,5] мм и левого 35,7±0,3 [33,2—38,8] мм больших рогов (D S 3,6мм), высота ЩПМ 15,8±0,3[13,8-19,0] мм.
