Введение к работе
Актуальность темы
Болезни сердца и сосудов занимают прочные позиции в структуре заболеваемости и смертности населения, вследствие чего исследования в этой области уже давно привлекают внимание морфологов и клиницистов. Следует отметить огромное число всевозможных исследований, касающихся состояния венечных артерий как в норме, так и при патологии. Эти сосуды детально изучены с морфологических позиций и с помощью клинико-инструментальных методов. Сведений о венозной системе сердца несоизмеримо меньше. Особенно это касается венечного синуса сердца. В то же время синус затрагивается при проведении ряда хирургических манипуляций на сердце, а изменения в нем могут играть важную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии. Так установлено, что патоморфологические и патофизиологические изменения в венах сердца, в том числе и в венечном синусе, связаны с тяжестью синдрома хронической сердечной недостаточности и играют значительную роль в течении заболевания (О.Н. Акаемова, 2010).
Морфологическими исследованиями венечного синуса сердца занимались Н.П. Бисенков, 1956, 1964; Е.В. Серова, 1963; А.А. Лопанов, 1971, 1995; В.И. Баталов, 1972; Л.А. Тарасов, 1973; Н.Н. Тютюнникова, 1998, 1999; C.R. Piffer et al., 1990; M.V. Ludinghausen, 1990, 1992; В. Duda et al., 2000; W. Kuta et al., 2000. Тем не менее, среди имеющихся сведений по макромикроскопической анатомии и гистотопографии венечного синуса сердца по-прежнему остаются недостаточно изученными и во многом спорными вопросы параметров стенки синуса, месте его начала, постоянстве клапанного аппарата, а также изменениях просвета венечного синуса и состояния устьевых отделов вен, впадающих в него. Относительно немного работ по морфологии венечного синуса в условиях сердечно-сосудистой патологии (В.А. Иванов, 2003; О.Н. Акаемова, 2010).
Исследования венечного синуса сердца предыдущих лет в большинстве своем проводились на секционном материале,
поэтому полученные данные не всегда можно было использовать в полной мере при проведении прижизненного обследования. В последнее время появляются работы по изучению венечного синуса сердца в норме и при сердечной патологии с помощью прижизненной эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной томографии (О.Н. Акаемова, 2010; I. D'Cruz, et al., 2000; Е. Machevin-Surugue et al., 2002; JJ. Paul et al., 2002; K. Lemola et al., 2005). Показано большое значение определения коронарного резерва в венечном синусе посредством чреспищеводного допплерографического обследования для диагностики стенозов венечных артерий и оценки ряда хирургических манипуляций на сосудах сердца (А.В. Врублевский, 2006; М. Zehetgruber et al., 1995; G. Mundigler et al., 1997; J.R.Filho et al., 2002; F. Gaita et al., 2002). Приведены данные, указывающие на роль дополнительных предсердно-желудочковых соединений области стенки венечного синуса в возникновении аритмий, а также сведения об анатомии и топографии синуса, необходимые для проведения аблации этих путей проведения (А.В. Шмуль, 2006; G.M. Giraudon et al., 1988; М. Arruda et al., 1994; M. Antz et al., 1998; M. Chauvin et al., 2000; A. Kasai et al., 2001; D.G. Katritsis et al., 2004).
He смотря на ряд работ, где приведены данные о визуализации венечного синуса и его притоков посредством ангиографии (СМ. Яшин, Я.Ю. Думпис, 2008; Е. Meisel, D. Pfeiffer et al. Et al., 2001), нами не было найдено сведений о детальном изучении топографии венечного синуса, его притоков, а также морфометрических характеристик синуса, полученных посредством прижизненной коронарной ангиографии, тогда как этот метод является обязательным для диагностики стеноза венечных артерий, контроля за проведением и определения эффективности ряда хирургических вмешательств на сердце.
Приведенные выше данные позволяют говорить о необходимости уточнения ряда данных, касающихся особенностей строения венечного синуса сердца. Морфометрические параметры и особенности анатомического строения синуса, полученные с помощью изучения прижизненной коронарной ангиографии и эхокардиографии, могут иметь фундаментальное и прикладное значение.
V
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось получение новых данных по клинической анатомии венечного синуса сердца и определение их прикладного значения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить макромикроскопическую анатомию и
микротопографию венечного синуса сердца.
2. Установить условия прижизненной визуализации
венечного синуса сердца при коронарной ангиографии и
ультразвуковом исследовании.
-
Получить новые данные по прижизненной анатомии и топографии венечного синуса на венозных коронарных ангиограммах.
-
Изучить ультразвуковую анатомию венечного синуса сердца и его изменения при хронической сердечной недостаточности.
Научная новизна
Получен комплекс новых данных по анатомическому строению и топографии венечного синуса сердца. Показаны источники формирования и различия в макромикроскопическом строении наружной миокардиальной оболочки стенки синуса. Уточнена граница перехода большой вены сердца в венечный синус. Получены новые данные о внутрисинусных образованиях и топографии венечного синуса в одноименной борозде. Впервые на материале венозных коронарных ангиограмм выявлены различия в голотопии и скелетотопии венечного синуса сердца. Получены ультразвуковые морфометрические данные о состоянии венечного синуса в условиях нормы и при хронической сердечной недостаточности. Показано закономерное расширение венечного синуса с нарастанием стадии хронической сердечной недостаточности.
Научно-практическое значение
Определены условия прижизненного выявления венечного синуса сердца при коронарной ангиографии.
Морфометрические показатели, характеризующие венечный синус и расположение впадающих в него притоков, могут иметь значение при выполнении зондирования и других хирургических манипуляций на венечном синусе.
Данные по прижизненной топографии и ультразвуковой анатомии венечного синуса могут иметь значение при анализе венозных коронарных ангиограмм и эхокоронарограмм при врожденных аномалиях венечного синуса и при хронической сердечной недостаточности.
Комплекс полученных данных по клинической анатомии венечного синуса может быть использован в процессе преподавания на кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии и кардиологических кафедрах медицинских ВУЗов и академий последипломного образования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Особенностями венечного синуса сердца являются
расположение в верхней половине венечной борозды, наличие в
составе его стенки снаружи миокардиальной оболочки,
сохраняющей связь с миокардом левого предсердия, присутствие
клапанов в просвете венечного синуса, месте его впадения в правое
предсердие и в устьевых отделах притоков синуса.
-
Наиболее точной границей венечного синуса сердца при макромикроскопическом исследовании является начало формирования миокардиальной оболочки синуса в виде узкой полоски миокарда, а при проведении коронарной ангиографии -наличие перешейка и изгиба венозной магистрали.
-
Венечный синус сердца регулярно визуализируется в венозную фазу коронарной ангиографии, на коронарных ангиограммах располагается косо, образуя индивидуально различный угол с горизонтальной плоскостью в пределах от 23 до
72, соответствующий различиям голотопического положения сердца, а скелетотопические различия венечного синуса находятся по отношению к позвоночнику в пределах Th3-Th5 для начала синуса и ТТц-ТЬб для его устья, а по отношению к задним отделам ребер - в пределах IV ребра - V межреберья для начала синуса и IV- VI межреберья для его устья.
4. При ультразвуковом исследовании сердца в парастернальной позиции длинной оси левого желудочка у лиц без признаков сердечной патологии венечный синус визуализируется в поперечном сечении с размерами 1,5-6,9 мм горизонтально, 3,5-8,1 мм вертикально и площадью поперечного сечения от 0,16 до 0,44 см2, а при хронической сердечной недостаточности происходит увеличение размеров и площади сечения просвета венечного синуса на эхокардиограммах, статистически достоверное, начиная со стадии ПА и возрастающее при ПБ и Ш стадиях заболевания.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации представлены и обсуждены на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), Ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (С.-Петербург, 2010), VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), конференции «Актуальные проблемы морфологии» в рамках «Дней молодежной науки в Оренбургской области» (Оренбург, 2011); на выставке НТТМ по ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2011); на III областной научно-практической конференции «Молодежь и наука -
шаг в будущее», секция «Современные здоровьесберегающие технологии» (Оренбург, 2011).
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, в том числе 2 статьи.
Внедрение результатов работы
Полученные данные используются при проведении практических занятий и лекций для студентов и курсантов (интерны, ординаторы, врачи терапевты, кардиологи, хирурги) на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова.
Структура и объём диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций по использованию выводов, списка литературы.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, включая 18 таблиц, 31 рисунок и указатель литературы, состоящий из 118 работ отечественных и 87 иностранных авторов.
