Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Индивидуальная и возрастная изменчивость околоушной слюнной железы и методы её прижизненной визуализации 11
1.2. Экспериментальное моделирование патологии околоушной слюнной железы 26
1.3. Восстановительная хирургия околоушной слюнной железы с использованием биоматериалов 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Метод МРТ-сканирования околоушной слюнной железы 44
2.2. Материалы и методы экспериментально-морфологических исследований 47
2.3. Клиническая характеристика наблюдаемых групп пациентов 48
2.4. Техника операции 50
2.5. Методы статистической обработки 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Результаты прижизненного исследования околоушной слюнной железы у человека в норме с использованием MP-томографа 55
3.2. Экспериментальная пластика при частичной резекции околоушной слюнной железы 70
3.2.1. Реактивные процессы в околоушной слюнной железе при частичной резекции органа (контрольная серия) 70
3.2.2. Репаративная регенерация околоушной слюнной железы при её частичной резекции и покрытии дефекта диспергированным биоматериалом (первая опытная серия) 81
3.2.3. Репаративные процессы в околоушной слюнной железе при её частичной резекции с последующим покрытием дефекта аллогенным биоматериалом для каркасной пластики (вторая опытная серия) 90
3.3. Опыт клинического применения биоматериала для каркасной пластики для покрытия дефекта околоушной слюнной железы 98
3.3.1. Ретроспективное исследование (контрольная группа) 98
3.3.1. Первичная эстетическая реабилитация больных после удаления смешанных опухолей околоушной слюнной железы (опытная группа) 99
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Экспериментальное моделирование патологии околоушной слюнной железы
- Материалы и методы экспериментально-морфологических исследований
- Экспериментальная пластика при частичной резекции околоушной слюнной железы
- Опыт клинического применения биоматериала для каркасной пластики для покрытия дефекта околоушной слюнной железы
Введение к работе
Строение слюнных желез представляет несомненный интерес, как для
теоретической, так и для клинической медицины (Осокина О.И., Пирогова В.В., 2002; Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р., 2008). В частности для развития современной челюстно-лицевой хирургии требуется дальнейшая разработка вопросов возрастной и клинической анатомии околоушной слюнной железы (Пачес А.И., 1968-2000; Ушич А.Г., 2007; Денисов А.Б., 2008).
До настоящего времени анатомия околоушной слюнной железы (ОСЖ) изучалась на трупном материале с использованием методов макро-микропрепарирования (Пирогова В.В. с соавт., 2002, 2008; Баженов Д.В., 2009). В то же время ограничено число публикаций об использовании способов прижизненной визуализации для решения данных задач. При этом вопросы описательной и топографической анатомии ОСЖ затрагивались попутно при выполнении клинических прикладных исследований (Вуйцик Н.Б. с соавт., 2007; Седова Ю.С. с соавт., 2009 и др.). В результате нормальная анатомия ОСЖ освещена явно недостаточно, так как большая часть работ, касающихся анатомии данного органа выполнялась на пациентах с онкопатологией (Трутень В.П. с соавт., 2004; Болотин М.В., 2008).
Рассматривая вопросы клинической анатомии ОСЖ, следует выделить как минимум два аспекта, которые требуют дальнейшей разработки. Одна задача связана с необходимостью визуализации железы, что важно для анатомических исследований на живых объектах, а также при проведении диагностического обследования данного органа. Современные неинвазивные методы диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют проводить лишь дифференциальную диагностику в связи с отсутствием режимов для изучения ОСЖ (Юдин Л.А., Кандрашев С.А., 1997; Щипский А.В., 2001; Ерадзе П.Е., 2008). Указанные методы не позволяют в полной мере
определить такие патолого-анатомические критерии опухоли, как: топография, распространенность процесса, характер роста (Рабухина И.А., 1991-2006).
Кроме того, опухолевые поражения ОСЖ, как правило, требуют хирургического лечения (Юдин Л.А., Кандрашев С.А., 1997; Афанасьев В.В., Стародубцев B.C., 1998; Щипский А.В., 2001). По данным ряда авторов оперативные вмешательства на слюнных железах сопряжены с возможными осложнениями (Пачес А.И., 2000; Ушич А.Г., 2007). В частности остаточная ткань после резекции слюнной железы и её экскрет, непосредственно контактируя с окружающими тканями, приводят к развитию различных патологических процессов (Левицкий А.П., 1974; Явир О.М., 1989; Денисов А.Б., 2003). Наиболее частыми из них являются: послеоперационные свищи, объемные дефекты тканей в области хирургического вмешательства, а также синдром Люси Фрей, возникающий в результате прорастания ветвей n.auriculotemporalis из культи слюнной железы в кожу.
Известно, что околоушная слюнная железа обладает регенеративным потенциалом (Бабаева А.Г., 1987; Bassett R.E. et al., 1995). При этом, восстановление паренхимы ОСЖ после облучения высокими дозами рентгеновских лучей происходит за счет пролиферации эпителия концевых отделов (Cherry СР., Glucksman А. 1959; Бабаева А.Г., 1979). Высокую пластичность и регенерационную способность проявляют слюнные железы, атрофированные в результате закупорки протоков, после восстановления проходимости последних (Бабаева А.Г., 1987). А.Б. Денисов (2004) выделяет два основных механизма репаративнои регенерации слюнных желез: рост железистой ткани со стороны раневой поверхности за счет пролиферации, главным образом, эпителия протоков с образованием ацинарной ткани и диффузное усиление пролиферации в оставшейся ткани железы со значительной гипертрофией всех клеток. Автор отмечает, что посттравматическая регенерация больших слюнных желез определяется рядом факторов, таких как возраст пациента и механизм повреждения.
Таким образом, анатомия ОСЖ исследовалась многими авторами. Методы исследования на живом материале необходимы как для теоретической анатомии, так и для клинической медицины. Связано это с тем, что ограничено число методов исследования данного органа. На сегодняшний день имеются единичные сообщения об изучении ОСЖ с помощью метода MPT (Madani G., Beale Т., 2006). Некоторые авторы отмечают возможность визуализации ОСЖ на МРТ (Трутень В.П., ВыклюкМ.В., 2008), другие приводят возможности МРТ для решения клинических задач, таких как дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного процессов в железе (Kasaia Т. et al., 2007; Alibek S. et al., 2007).
Важным аспектом клинической морфологии ОСЖ является изучение её репаративного потенциала и анатомическое обоснование восстановительных операций на указанном органе. Так, известны различные модификации местно-пластических операций (Foustanos A. et al., 2008; Anjum К. et al., 2008). Следует отметить, что в ряде случаев выполнение местно-пластических операций не всегда представляется возможным в виду отсутствия материала для формирования лоскута. Следующей группой методов является применение различных биосинтетических и силиконовых пленок (Aframian DJ., 2000; Афанасьев В.В., Щипский А.В., 2005). Данные методы в настоящее время не нашли широкого применения в клинической практике. Отдельную группу составляют методики использования аллотрансплантатов: подсадка кожно-жирового трансплантата в область дефекта ОСЖ (Bonanno Р.С., 1994), закрытие дефекта слюнной железы дермальным трансплантатом (Richter G.T., 2007), применение биоматериала Alloderm (Ye W.M. et al., 2008). Вышеописанные материалы имеют различные недостатки (Munster A.M. et al., 2001).
Учитывая приведенные факты, считаем необходимым экспериментально-морфологически обосновать метод закрытия культи ОСЖ с использованием соединительнотканных биоматериалов Аллоплант, а также
разработать режимы MP-сканирования ОСЖ, для проведения анатомических исследований и улучшения качества диагностики объемных образований данного органа.
Цель Изучить синтопию околоушной слюнной железы по данным МРТ и обосновать возможность применения соединительнотканных биоматериалов для закрытия дефектов указанного органа.
Задачи
Изучить синтопию околоушной слюнной железы у человека в норме на основе MP-сканирования данного органа.
На модели субтотальной резекции изучить репаративную регенерацию капсулы и паренхимы околоушной слюнной железы, а также реакцию тканевого ложа.
Исследовать восстановительные процессы капсулы и паренхимы слюнной железы при закрытии дефекта диспергированным соединительнотканным биоматериалом и биоматериалом для каркасной пластики.
Изучить возможность клинического применения разработанных биоматериалов для закрытия дефектов околоушной слюнной железы и оценить полученные результаты с помощью МРТ.
Научная новизна 1. На MP-томограммах слюнная железа визуализируется как слабогиперинтенсивный сигнал в режимах FLAIR и STIR и как изоинтенсивный сигнал в режимах ТІ и Т2 неправильной овальной формы, с четкими неровными контурами. Для первого периода зрелого возраста характерны: наибольший размер - вертикальный в коронарной (фронтальной) проекции (4,76±0,43 см), наименьший - поперечный в коронарной проекции (1,37±0,18). Во втором периоде зрелого возраста наибольшим является вертикальный размер в коронарной проекции (4,9±0,35 см), а наименьшим — передне-задний в аксиальной (горизонтальной) проекции (1,88±0,34 см).
Использование диспергированного биоматериала Аллоплант для закрытия дефекта околоушной слюнной железы после субтотальной резекции стимулирует репаративную регенерацию капсулы железы. Однако, в паренхиме слюнной железы вследствие нарушения оттока экскрета гландулоциты подвергаются гидропической дистрофии (60,8±2,66 дистрофически измененных клеток на единицу площади) вплоть до некроза отдельных клеток и формирования микрокист. Для данной серии характерна выраженная зона деструкции (561,5±46,55 мкм) и зона воспалительной инфильтрации (842±70,32 мкм).
Применение биоматериала для каркасной пластики при закрытии культи околоушной слюнной железы после субтотальной резекции стимулирует репаративные процессы, как в строме, так и паренхиме органа. В исследуемые сроки не наблюдается деструкции и воспалительных изменений фолликулов, прилежащих к трансплантату. Также регистрируется меньшая в сравнении с контролем плотность дистрофически измененных гландулоцитов в условно интактной зоне паренхимы околоушной слюнной железы (31,7±2,75 на единицу площади).
Практическая значимость
Разработанный метод прижизненной визуализации может использоваться в клинической практике, а выявленные анатомические особенности ОСЖ у лиц зрелого возраста могут быть использованы для проведения морфологических исследований на других этапах постнатального онтогенеза.
Трансплантат герметично изолирует поверхность дефекта железы, не подвергается литическому действию ферментов слюны благодаря своим биохимическим особенностям, и поэтому предупреждает формирование свищей.
Биоматериал легко моделируется, что позволяет проводить эстетическую коррекцию объемного дефекта после резекции железы.
Профилактика синдрома Люси Фрей (синдром вкусового потения) — трансплантат препятствует прорастанию парасимпатических ветвей п. auriculotemporalis в кожу околоушно-жевательной области лица после субтотальной или частичной резекции ОСЖ.
Биоматериал для каркасной пластики, ограничивая область резекции, создает условия для оптимального восстановления капсулы и элементов паренхимы и выступает фактором профилактики послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
Магнитно-резонансная томография, являясь адекватным методом прижизненной визуализации околоушной слюнной железы, может использоваться при выполнении анатомических исследований, а также на этапах хирургического лечения и реабилитации пациентов с опухолевым поражением данного органа. MP-томография в отдаленные сроки после пластики дефекта железы с использованием каркасного биоматериала позволяет проследить за состоянием пересаженного трансплантата.
Биоматериал для каркасной пластики при подсадке в область дефекта околоушной слюнной железы в эксперименте стимулирует репаративную регенерацию органа, герметизируя ткань железы и не нарушая оттока экскрета.
Использование биоматериала для каркасной пластики при закрытии дефектов околоушной слюнной железы после субтотальной резекции по поводу доброкачественного опухолевого процесса позволяет избежать формирования свищей в раннем послеоперационном периоде, является методом профилактики синдрома Люси Фрей в позднем послеоперационном периоде, а также представляется как метод эстетической коррекции.
Реализация результатов работы Результаты работы внедрены в практику отделения пластической хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» (зам. генерального директора по клинике - к.м.н. Кульбаев Н.Д.).
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на республиканских семинарах по регенеративной стоматологии (г. Уфа, 2008; г. Челябинск, 2009), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» г. Оренбург (2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» г. Уфа (2009), на заседании Башкирского отделения ВРНО АГЭ (г. Уфа, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из которых в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.
Экспериментальное моделирование патологии околоушной слюнной железы
Физиологическая и репаративная ОСЖ являются объектом исследования как в экспериментальной, так и в клинической практике. Экспериментальное моделирование выполняется с целью изучить источники и возможности регенерации органотипических структур железы.
Типовые формы патологии слюнных желез можно разделить на две большие группы: опухолевые и неопухолевые заболевания. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, большинство больных, обращающихся к стоматологу (60%) - это больные с опухолями. У других 40% больных встречаются следующие виды патологии: сиаладениты -воспалительные заболевания, сиалоаденозы - дистрофические процессы, слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) - образование камней в протоках слюнных желез, инфаркты и кисты слюнных желез. Кроме того, в слюнных железах часто развиваются дистрофические процессы при системных заболеваниях типа коллагенозов (Денисов А.Б., 1995).
По данным А.Б. Денисова (2006) физиологическая регенерация слюнных желез представляет собой процесс клеточного обновления, причем четкой зоны камбиальных элементов (зоны роста) и зоны клеточного разрушения в железах в постнатальном периоде по мнению автора нет. Однако в литературе имеются данные о том, что секреторный эпителий белкового и слизистого типов сохраняет некоторую способность к пролиферации на протяжении всей жизни, однако уровень пролиферации крайне низок (Денисов А.Б., 1991; Сукманский О.И., 1991). Период обновления гландулоцитов подчелюстной слюнной железы у крыс составляет 180 суток, у человека этот процесс еще более длителен (Денисов А.Б., 2003, 2005).
Еще одним видом регенерации является восстановление слюнных желез после атрофии. Атрофия слюнных желез - наиболее частая реакция на повреждение. По данным А.Г. Бабаевой (1969) слюнные железы реагируют атрофией на голод, жажду, эндокринные нарушения, перевязку выводного протока, облучение, действие каких-либо токсических веществ или лекарственных препаратов. В зависимости от степени атрофических изменений репарация слюнных желез происходит за счет внутриклеточной регенерации или её сочетания с пролиферацией эпителия по всему органу (Прохончуков А.А., Паникаровский В.В., 1962; Бабаева А.Г., 1987; Лиознер Л.Д., 1982-1990).
Восстановление ОСЖ после облучения высокими дозами рентгеновских лучей происходит за счет пролиферации эпителия концевых отделов (Гусак П.П., 1968, 1973; Бабаева А.Г., 1979; Ballagh R.H. et al., 1994; Bassett R.E. et al., 1995).
Высокую пластичность и регенерационную способность проявляют слюнные железы, атрофированные в результате закупорки протоков, после восстановления проходимости последних (Коропов В.М., 1949; Бабаева А.Г., 1979).
Известно, что в результате застоя секрета, заполняющего все выводные протоки, просвет их увеличивается, они расширяются, эпителий уплощается. Примерно через неделю после нарушения оттока расширенными оказываются и просветы ацинусов, эпителий их теряет значительное число секреторных гранул и уплощается. Концевые отделы в последующем резко уменьшаются, в меж- и внутридольковой соединительной ткани отмечаются процессы хронического воспаления. Увеличивающееся количество соединительной ткани постепенно сдавливает концевые отделы. В конечном счете полностью исчезают ацинусы, на их месте остаются лишь эпителиальные ходы, выстланные плоским эпителием. Слюнная железа в целом уменьшается, резко снижается ее масса (Денисов А.Б., 1985, 2003).
В опытах с реканализацией предварительно перевязанного протока отмечается восстановление ацинарной структуры слюнных желез. Так, L.C. Junqueria и М.Р. Rabinovitch (1954) восстановили нормальную проходимость Вартонова протока у крыс через 14 дней после его перевязки. Так как к этому сроку имелись четкие признаки нарушения структуры слюнной железы. Через 21 день после возобновления слюноотделения слюнная железа у подопытных животных была совершенно нормальной структуры, ферментативная активность ее эпителия восстановилась. Масса слюнной железы в целом составляла 64,2% массы слюнной железы в контроле, в то время как у животных с перевязанным протоком масса слюнной железы составляла к этому времени 32,6 % массы слюнной железы в контроле.
Бабаева А.Г. и Шубникова Е.А. (1979) наблюдали полное восстановление массы и гистоструктуры ОСЖ морских свинок после атрофии, вызванной задержкой секрета. Последняя возникала в результате неудачного наложения фистулы Стенонова протока, устье последнего зарастало, и слюнная железа атрофировалась. У ряда животных через 1 месяц после этого наблюдалась регенерация протока слюнной железы и возобновление слюноотделения в полость рта. У всех таких животных слюнная железа была нормальной структуры.
Так, по данным A. Tamarin (1971) у крыс через 31 день после наложения лигатуры на Вартонов проток структура слюнной железы была представлена эпителиальными ходами, отделенными друг от друга широкими прослойками соединительной ткани. Автором отмечено, что эпителиальные ходы были неоднородны по своему строению, часть из них была ацинарного происхождения, т.е. представляла собой видоизмененные ацинусы с широкими просветами. Эпителий ацинарных клеток в отличие от эпителия протоков слюнной железы содержал плотные образования. Через 7 дней после снятия лигатуры ацинарные протоки начинали постепенно восстанавливаться, большинство из них содержали крупные гранулы, увеличилась апикальная часть клетки и в ней проявлялись мелкие гранулы. К 180-му дню структура слюнной железы не отличалась от нормальной. Электронно-микроскопический анализ, проведенный исследователем показал, что нормализация структуры слюнной железы в основном обусловлена восстановлением внутриклеточных структур, пластинчатого комплекса, митохондрии, эндоплазматической сети.
Таким образом, слюнные железы обладают высокой восстановительной способностью. Нормализующая внутриклеточная регенерация обеспечивает полноценное восстановление структуры слюнной железы. Восстановление ОСЖ в достаточном объеме может осуществляться за счет пролиферации оставшегося ацинарного эпителия (Бабаева А.Г., 1966-1987).
А.Б. Денисов (1986) отмечает, что травма ОСЖ - редкая патология в общем количестве стоматологических больных и в мирное время является, как правило, результатом случайных травм или, что более часто, оперативных вмешательств на шее, ветви челюсти и т.д., в том числе при операционном лечении доброкачественных или злокачественных опухолей слюнных желез. В ответ на травму в железистой ткани развивается посттравматическая, а в ряде случаев патологическая регенерация.
Материалы и методы экспериментально-морфологических исследований
Данные серии экспериментов проведены с целью сравнительного анализа динамики репаративной регенерации ОСЖ на фоне её травмы с последующим покрытием поврежденной железы в первой опытной серии диспергированным биоматериалом Аллоплант (ДБА).
Экспериментальные исследования проведены на 93 крысах породы Вистар. Выполнялся линейный разрез в области проекции ОСЖ. Препарировалась поверхность железы и затем под микроскопом МБС-2 срезался её поверхностный слой толщиной 1 мм.
В контрольной серии опытов кожа ушивалась над поверхностью дефекта (п=31). В первой опытной серии поверхность дефекта после частичной резекции железы покрывалась диспергированным биоматериалом Аллоплант, устойчивым к реактивной среде gl. Parotidea (п=31). Во второй опытной серии дефект железы покрывался биоматериалом для каркасной пластики (БКП) серии Аллоплант (п=31). Животные выводились из опыта на 7, 45-е и 120-е сутки. Для гистологического исследования забиралась околоушная слюнная железа с прилежащим тканями, биоматериалом и кожей.
Полученные ткани консервировались в 10% нейтральном формалине. Затем готовились гистологические срезы толщиной 7 мкм. Указанные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по Маллори, а также по Ван-Гизону. Препараты изучались в поляризационном микроскопе «МИН-8», а также в световом микроскопе МС-50 с фотонасадкой Nikon Coolpix 4500 в комплексе с морфометрической программой Biovision 3.0.
Оценка динамики реактивных процессов в ОСЖ производилась по ширине гистотопографических зон. Были выделены следующие зоны: зона контакта - часть слюнной железы, непосредственно контактирующая с биоматериалом; зона деструкции - ткань железы, подвергшаяся деструктивным изменениям; зона воспалительной инфильтрации - область, инфильтрированная полиморфноклеточными лейкоцитами, а также зона пролиферации - постепенно сменяющая приведенные зоны). Расчет ширины указанных зон производился с использованием специальной функции программы Biovision «length» при увеличениях х10, х40 на световом микроскопе МС-50.
Также определялась плотность дистрофически измененных клеток секреторного эпителия на единицу площади (55 тыс. кв. мкм).
При световой микроскопии выявлялась условно1 интактная зона ОСЖ и производилось микрофотографирование, данные передавались на ПК для дальнейшей обработки. После чего определялось количество дистрофически измененных клеток на 55 тыс. кв. мкм с помощью функции «count» программы Biovision 3.0, затем полученные значения суммировались и переводились в программу Microsoft Excel 2007 и Statistica 7.0 для удаления «выскакивающих» значений и построения графиков. Более подробно о методах статистической обработки см. ниже.
Следующим этапом работы было определение площади ацинусов ОСЖ в динамике для сравнения коэффициента гипертрофии в различных сериях экспериментов. При этом использовалась методика, описанная А.Б. Денисовым (2006). Так, рассчитывалась площадь 20 произвольно выбранных ацинусов в условно интактной зоне слюнной железы в различные сроки эксперимента. При этом использовалась функция «area» программы Biovision 3.0.
В основу диссертации положен анализ хирургического лечения 30 пациентов с доброкачественными опухолями ОСЖ. Клиническая часть исследования выполнялась на базе ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (г. Уфа) в составе которого имеется профильное отделение пластической хирургии и регенеративной стоматологии (зав. отделением - д.м.н. Вырупаев СВ.) с 2000 по 2009 годы. В основную группу (п=30) вошли пациенты с доброкачественными опухолями ОСЖ, прооперированные с использованием биоматериала для каркасной пластики при закрытии дефекта железы после резекции опухоли.
Предложенным способом нами прооперированы пациенты в возрасте от 18 до 55 лет (первый и второй периоды зрелого возраста — трудоспособный возраст), которым произведена паротидэктомия по поводу доброкачественного опухолевого процесса ОСЖ. Опытную группу составили 23 женщины (76,7%) и 7 мужчин (23,3%). В 29 случаях (96,7%) гистологически идентифицирована смешанная опухоль, в 1 случае (3,3%) — мономорфная аденома. Структура сопутствующих заболеваний соответствует таковой в контрольной группе (Рис. 1)
Также прооперировано 8 пациентов в возрасте от 29 до 65 лет с гигантскими смешанными опухолями ОСЖ (5 лиц женского пола и 3 мужского). Размеры опухоли превышали 15 см. У 5 больных опухоль располагалась в наружной части околоушной слюнной железы, у 2 больных -парафарингеально, у 1 больного опухоль располагалась и парафарингеально и в наружной части железы. Больным проводилось комплексное обследование, включающее специальные исследования визуализации опухоли: компьютерная томография, магниторезонансная томография, каротидная артериография, эндоскопия глотки и гортани, цитологическое исследование пунктата опухоли, которое в 80% установило природу опухоли. У всех больных опухоль была доброкачественной. Следует отметить, что / указанный 8 пациентов не вошли в основную группу клинического исследования.
На следующем этапе проведен ретроспективный анализ работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканского онкологического диспансера (г. Уфа) в период с 2005 по 2009 годы. Отобраны пациенты с доброкачественными опухолями ОСЖ. При этом в контрольную группу вошли лишь пациенты с локализацией опухолевого процесса в наружной части ОСЖ и без прорастания лицевого нерва (п=30).
Экспериментальная пластика при частичной резекции околоушной слюнной железы
В контрольной серии в поверхностных слоях gl. parotidea крысы (в зоне, прилежащей к поверхности среза) выявляется деструкция паренхимы железы на глубину от 300 по 500 мкм (Рис. 22). Дольки железы в данной зоне фрагментированы, утрачивают характерную форму, представлены несколькими клетками или исчезают вовсе. В указанной зоне обнаруживаются макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы. По-видимому, наблюдаемые клеточные популяции участвуют в резорбции поврежденных клеток железы и расширяют зону деструкции. Так, происходят явления вторичной альтерации. В зоне деструкции образуются микрокисты, заполненные детритом и экскретом слюнной железы. Снаружи от зоны деструкции железы определяется зона воспалительной инфильтрации шириной от 600 до 700 мкм (Рис. 23). Для нее характерен полиморфный клеточный инфильтрат, явления плазморрагии. В инфильтрате обнаруживаются описанные ранее клеточные популяции, однако их количество снижено, в основном, за счет отсутствия нейтрофилов. При окраске по Маллори в межклеточных пространствах выявляется тончайшая сеть новообразованных коллагеновых волокон (Рис. 24). В указанной зоне образуется регенерат из рыхлой волокнистой соединительной ткани, постепенно замещающей поврежденные фолликулы. Данный факт указывает на процессы формирования новой соединительнотканной капсулы в травмированной зоне ОСЖ. Глубже приведенных гистотопографических зон обнаруживается периферическая зона, представленная паренхимой железы. Изменения в данной зоне, связанные с дефектом железы, не определяются методом световой микроскопии, поэтому ткань представляется условно интактной (Рис. 24). Однако в данной зоне обнаруживаются ацинарные клетки, находящиеся в состоянии гидропической дистрофии, что проявляется в изменении формы их ядер и появлении атипических включений в цитоплазме (Рис. 25). На 45-е сутки в контрольной серии в поверхностных слоях gl. parotidea наблюдаются дистрофические процессы, наиболее выраженные на глубине до 500 мкм (Рис. 27). Однако патологические изменения выявляются во всей железистой ткани. Так, отмечается выраженная макрофагально-моноцитарная инфильтрация и отек паренхимы органа.
В инфильтрате паренхимы также обнаруживаются эозинофилы, свидетельствующие о хроническом воспалительном процессе. Во внутридольковых пространствах обнаруживается миграция клеток. По-видимому, так проявляется процесс ограничения деструктивно-воспалительных изменений. Ядра клеток в ацинусах железы находятся в состоянии кариолизиса (Рис. 28). Сосуды стромы расширены, полнокровны. В междольковой и внутридольковой соединительной ткани наблюдается хроническое воспаление, выявляются расширенные сосуды с процессами стаза. Структуры паренхимы слюнной железы, подверженные деструкции, замещаются рыхлой соединительной ткани. В результате указанного процесса наблюдается расширение междольковых формаций стромы (рис. 26). При использовании методик окраски на волокнистые компоненты соединительной ткани обнаруживается сеть волокон незрелого коллагена, окрашенная в светло-синий цвет. Наблюдается образование отграничительного воспалительного вала в области контакта слюнной железы с окружающими тканями. У нескольких животных в данной области сформировалась киста, заполненная экскретом слюнной железы и детритом. В содержимом кисты обнаруживаются тканевые базофилы и эозинофилы, а также кристаллы солей слюны. (Рис. 29). Стенка кисты выполнена плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью. При окраске по Маллори в данной ткани выявляется высокое содержание коллагена - интенсивное красное окрашивание. Отдаленные сроки (120-е сутки). В области дефекта (зона деструкции) железы наблюдается формирование грубоволокнистого соединительнотканного регенерата. В паренхиме слюнной железы наблюдается нормализация большинства ацинусов. Сосуды стромы в области междольковых и внутридольковых формаций соединительной ткани умеренно расширены. В этот же срок определяется капсула, сформированная над зоной поражения железы (рис. 30). Последняя утолщена до 200 мкм за счет новообразования рыхлой волокнистой ткани, слабо васкуляризирована. При этом волокнистый компонент соединительной ткани преобладает над клеточным. В капсуле обнаруживаются включения плотной оформленной соединительной ткани шириной до 30-35 мкм, что говорит о формировании адекватной капсулы органа. В бывшей зоне воспалительных изменений гландулоциты находятся в состоянии гидропической дистрофии. В паренхиме органа обнаруживается большое количество микрокист, свидетельствующих о дегенеративных процессах в фолликулах железы (Рис. 31). Периферическая зона слюнной железы представлена гипертрофированными ацинусами. Следует отметить, что проведенные морфометрические исследования по подсчету площади отдельных ацинусов позволили определить индекс гипертрофии (методика расчета представлена в главе 2.2). Величина указанного индекса в разных сериях проведенного исследования составляла от 2,3 до 2,76. Показатели гипертрофии ацинусов во всех трех сериях имели статистически незначимые отличия (р 0,05).
Опыт клинического применения биоматериала для каркасной пластики для покрытия дефекта околоушной слюнной железы
Все пациенты предъявляли жалобы на наличие объемного образования в области ОСЖ, у некоторых пациентов была болезненность в области опухоли. В контрольной группе лечение проводилось следующим образом. После подготовки операционного поля разрез кожи производился по Г.П. Ковтуновичу (1958), затем производилось удаление наружной части железы вместе с опухолевым узлом. Операционная рана послойно ушивалась. Больным основной и контрольной групп проводили комплексную терапию, которая включала в себя лечебный режим, диету, медикаментозную терапию. Общее лечение в обеих группах проводили, руководствуясь едиными принципами и аналогичными препаратами.
Послеоперационные осложнения разделены на ранние и поздние. К ранним осложнениям мы отнесли отек в области операционной раны - в 3 случаях (10%), нагноение операционной раны - у 11 пациентов (36,7%), формирование свища у четверых (13,3%), а также парез лицевого нерва в 1 случае (3,3%) [Рис. 55].
К поздним послеоперационным осложнениям следует отнести паралич лицевого нерва, синдром Люси Фрей, а также косметический дефект. Письменный опрос пролеченных пациентов показал, что косметический дефект обнаруживается у 16 (53,3%) прооперированных лиц, как результат невыполнения первичной эстетической реабилитации. Синдром вкусового потения (Люси Фрей) развился в 20 случаях (73,3%)- Паралич лицевого нерва имел место у 1 пациента (3,3%) (Рис. 56).
Нами разработан метод хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы, предупреждения синдрома Люси Фрей, восстановления контура лица с использованием БКП. Применён новый косметичный операционный доступ к околоушной слюнной железе (см. главу 2.4). Результаты прослежены у всех 30 пациентов в сроки от 1 до 5 лет. Ранние послеоперационные осложнения в опытной группе пациентов отражены на рисунке 55: нагноение у 2 пациентов (6,7%), свищ также у двоих (6,7%). В отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось паралича лицевого нерва и синдрома Фрей. В 70% случаев достигнута косметическая коррекция дефекта мягких тканей (Рис. 56).
Далее приводится клинический пример. Больная В., 43 года. Смешанная опухоль ОСЖ наружной локализации. Выполнено удаление опухоли и трансплантация биоматериала Аллоплант для каркасной пластики.
МРТ околоушной слюнной железы, проведенная через 2,5 года после операции показала следующие результаты. Размеры ОСЖ в аксиальной проекции: правая - поперечный 2,4 см, передне-задний 2,8 см; левая (оперированная) - поперечный 1,3 см, передне-задний 2,8 см (Рис. 59. 1,2). В коронарной проекции: правая ОСЖ - вертикальный размер 3,4 см, поперечный 1,7; левая ОСЖ - вертикальный размер 3,5 см, поперечный 1,6 см (Рис. 59. 4). Левая ОСЖ по структуре не отличается от интактной железы, также не наблюдается атрофии или фиброзирования органа. Описываемая картина свидетельствует о функциональной активности оперированной железы. Последняя не значительно отличается от контрлатеральной по размерам и интенсивности сигнала.
Биоматериал для каркасной пластики также определяется на МР-томограммах. Максимальная толщина трансплантата - 0,8 см, длина - 5,5 см; ширина 4,2 см. На MP-томограммах взвешенных по ТІ и Т2 в аксиальной проекции БКП имеет неоднородную структуру: периферическая зона замещена тканями реципиента, а в центральный зонах определяются более плотные участки биоматериала: фронтальный тип замещения трансплантата (Рис. 59.1,2). Биоматериал расположен правильно и изолирует ткань ОСЖ от подкожной жировой клетчатки околоушно-жевательной области. МР-томограммы взвешенные по ТІ в коронарной проекции отражают очаги замещения в биоматериале: диффузно-очаговый тип замещения (Рис. 59: 3). Таким образом, у данной пациентки обнаруживается оба типа замещения БКП.
