Введение к работе
Актуальность проблемы. Неуклонный рост числа онкологических больных, значительное количество впервые выявленных запущенных случаев неопластического процесса с неудовлетворительными результатами лечения подчеркивают чрезвычайную важность ранней диагностики опухолевых заболеваний (Иванов В.Г., 2002; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Kruslin В. et al., 2001). Ее трудности при новообразованиях внутренних органов нередко определяются объективными причинами, связанными с локализацией патологического процесса (Гостищев В.К., 2001; Whitcomb D.C., 2004). Причинами же поздней диагностики опухолей мягких тканей, и в первую очередь новообразований кожи, зачастую являются диагностические ошибки, совершаемые на различных этапах медицинской помощи (Жуков А.О., 1998; Летягин В.П., 2000; Schwarze Н.Р. et al., 2000).
Злокачественные опухоли отличаются полиморфизмом клинических проявлений (Нейштадт Э.Л. и соавт., 2003; Shacter Е. et al., 2002). Так неопластический процесс иногда может приниматься за неспецифическое острое или хроническое гнойное воспаление, определяя ошибочную лечебную тактику (Пароконная А.А., 1998; Фёдоров В.Д., Светухин А.М., 2007; Taniguchi S. et al., 1992). В результате истинная опухолевая природа заболевания выявляется поздно, когда возможности адекватного лечения уже резко ограничены (Васютков В.Я. и соавт., 1993; Sabin S.R. et al., 2004; Martin J.M. et al., 2005).
Помимо возможного клинического сходства ряда онкологических и воспалительных хирургических заболеваний описаны многочисленные случаи малигнизации в зоне хронического воспалительного процесса (Лыс П.В. и соавт., 1980; Ибрагимов Н.А., 1987; Kowal-Vern A. et al., 2005).
Впервые предположение о взаимосвязи между воспалением и опухолевым ростом было сформулировано Р.Вирховым в середине XIX века. С тех пор рядом научных исследований было показано, что при хроническом воспалении отмечаются перманентные геномные повреждения, подавление
клеточного иммунного ответа, стимуляция ангиогенеза и подавление апоптоза, создающие благоприятные условия для развития злокачественной опухоли (Balkwill F. et al., 2001; Barbera-Guillem E. et al., 2002; Coussens L. et al., 2002).
Клинические наблюдения подтвердили возможность возникновения опухолей в области длительно незаживающих ран, трофических язв, остеомиелитических свищей, рубцов, пролежней (Толстых П.И. и соавт., 1972; Ибрагимов Н.А., 1987; Васютков В.Я. и соавт., 1989; Орловский П.И., 2004; Kirsner R.S. et al., 1996; Franco R.S., 2001; Copcu E. et al., 2003). В подобной ситуации особенно часто отмечаются случаи запоздалой диагностики возникшего опухолевого процесса (Harris В. et al., 1993; Garzon R.et al., 2001; Trent J.T. et al, 2003).
Бесспорная актуальность обсуждаемой проблемы нередко осложняется тем, что она находится на стыке двух медицинских специальностей: хирургии и онкологии. Анализ доступных публикаций показал, что сведения по данной теме достаточно разрозненны, значительно чаще встречается узкоспециализированный подход к проблеме. Мы думаем, что комплексная оценка ситуации с онкологическими заболеваниями, протекающими под маской гнойной хирургической патологии, выявление и анализ причин диагностических ошибок, несомненно, будут иметь не только важное практическое, но и научное значение.
Цель исследования: повысить эффективность дифференциально диагностического поиска в отделении гнойной хирургии путем анализа диагностических ошибок у больных со злокачественными опухолями, протекающими под маской гнойных хирургических заболеваний.
Задачи исследования:
1. Выявить наиболее частые острые и хронические гнойные
хирургические заболевания, под маской которых может протекать неопластический процесс.
Определить взаимосвязь между ранами и воспалительными процессами с одной стороны и злокачественными новообразованиями с другой.
Изучить гистологическую структуру обнаруженных опухолей.
Изучить клиническую картину параопухолевого воспалительного процесса и ее отличия от картины воспаления при гнойных хирургических заболеваниях.
Проанализировать частоту возникновения злокачественных опухолей на фоне свищевой формы хронического остеомиелита, трофических язв.
Проследить дальнейшую историю болезни пациентов с выявленным опухолевым процессом и направленных на лечение к онкологу.
Научная новизна
Произведена комплексная клиническая оценка взаимосвязи неспецифического воспаления и неопластического процесса.
Изучены факторы, определяющие диагностические ошибки у пациентов со злокачественными опухолями, протекающими под маской гнойных хирургических заболеваний.
Изучены сроки, необходимые для возникновения опухолевого роста в зоне хронического воспалительного процесса.
Изучены морфологические формы опухолей, протекающих под маской гнойных хирургических заболеваний.
Практическая ценность
Определены наиболее часто встречающиеся острые и хронические воспалительные процессы в тканях, под маской которых может протекать опухолевый рост.
Изучена клиническая картина параопухолевого воспаления, и выявлены основные ее отличия от клинических проявлений неспецифического гнойного воспаления.
Изучены признаки, свидетельствующие о возникновении злокачественного роста в зоне хронического воспалительного процесса.
Определены показания к выполнению биопсии тканей при острых и хронических воспалительных процессах.
Положения, выносимые на защиту
Гнойные хирургические заболевания мягких тканей и злокачественные опухоли имеют ряд схожих клинических признаков, определяющих диагностические ошибки. Дифференциальный диагноз при гнойной хирургической патологии в обязательном порядке должен включать в себя новообразования.
Первичный опухолевый рост, протекающий под маской гнойного хирургического заболевания, и малигнизация в зоне хронического воспалительного процесса - два основных варианта анализируемой проблемы.
Для возникновения опухолевого роста в очаге хронического воспаления требуются многие годы, что необходимо учитывать, и быть особенно настойчивыми в выполнении диагностических биопсий у пациентов со столь длительным анамнезом заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на заседании общества хирургов Москвы и Московской области (март 2003 г.), на
областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Видное, 2004), на научно-практической конференции XV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006). Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений гнойной хирургии 23 ГКБ им. «Медсантруд» и Госпиталя для ветеранов войн №2.
Объем и структура диссертации
