Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические предпосылки к разработке метода 10
1.1. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения поражений роговиц 10
1.2. Сравнительная характеристика консервативных и комбинированных методов лечения поражений роговиц 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Исследование и изучение влияния фармацевтической композиции для сохранения и восстановления прозрачности и целостности пораженной роговицы.. 35
2.2. Клинические методы исследования 37
2.3. Гистологические и гистохимические методы исследования, микрометрия. 38
2.4. Статистический метод исследования 39
ГЛАВА 3. Экспериментально-клинические и морфологические исследования роговиц кроликов 40
3.1. Экспериментально-клинические исследования 40
3.2. Морфологические исследования 50
ГЛАВА 4. Клиническое применение фармацевтической композиции и микрохирургической коррекции при поражениях роговицы 64
4.1. Воздействие фармацевтической композиции и микрохирургической коррекции при лечении поверхностных помутнений роговицы 67
4.2. Воздействие фармацевтической композиции на процессы заживления при травматических кератитах, ожогах 75
4.3. Воздействие фармацевтической композиции на процессы заживления роговицы после удаления птеригиума 82
Заключение 90
Выводы 105
Список литературы 108
- Сравнительная характеристика хирургических методов лечения поражений роговиц
- Сравнительная характеристика консервативных и комбинированных методов лечения поражений роговиц
- Экспериментально-клинические исследования
- Воздействие фармацевтической композиции и микрохирургической коррекции при лечении поверхностных помутнений роговицы
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема борьбы с помутнениями роговицы имеет большое государственное значение, так как снижение остроты зрения, возникающее после травм, ожогов и заболеваний роговиц, зачастую приводит к временной и стойкой утрате трудоспособности. Так, наблюдается значительное снижение зрительных функций при ограниченных не интенсивных помутнениях роговиц, расположенных в средней, парацентральной и центральной зонах. Это приводит к снижению зрительных функций, амблиопии, нарушению бинокулярного зрения, потере трудоспособности и инвалидизации. Из литературных источников известно, что помутнение роговиц, возникающее после травм и ожогов, составляет 22,8% первичных инвалидов [70; 132], а при заболеваниях роговиц - 25% [11; 29; 41; 43; 151].
Следовательно, вопросы восстановления прозрачности роговицы требуют разработки более эффективных способов лечения, что и является актуальной задачей современной офтальмологии для практического здравоохранения.
Известно также, что кератопатии развиваются и после хирургических вмешательств на глазном яблоке, несмотря на то, что в настоящее время благодаря применению вископротекторов, совершенствованию хирургических технологий, частота этих заболеваний уменьшается [7; 19; 31; 34; 75; 133; 192].
Тем не менее, ни технический прогресс, ни мастерство хирурга не исключают возможности возникновения осложнений как в ходе операций, так и в послеоперационном периоде, которые могут быть пусковым моментом для развития кератопатии. Этот вопрос недостаточно освещен в доступной нам литературе, а некоторые вопросы предупреждения развития кератопатии остаются открытыми и актуальными до настоящего времени, в
частности, применение 0,25% дерината и растворенной в нем сухой лиофилизированной плазмы крови (патент на изобретение № 2322243 от 20.04.2008). Деринат разрешен к широкому медицинскому применению приказом Министерства здравоохранения и медицинской техники РФ № 316 от 13.06.1996 г., регистрационное удостоверение № 96/31616, 96/31617.
Цель исследования - экспериментальное обоснование и клиническое изучение фармацевтической композиции, состоящей из дерината с растворенной в нем сухой лиофилизированной плазмы крови как нового способа лечения поражений роговицы.
Задачи исследования:
Разработать в эксперименте новый способ лечения поражений роговицы путем нанесения на нее дерината с растворенной в нем сухой лиофилизированной плазмы крови.
Изучить в эксперименте морфологические и клинические изменения, вызванные воздействием фармацевтической композиции на пораженную роговицу.
Исследовать клиническую эффективность способа лечения поражений роговицы деринатом с растворенной в нем сухой лиофилизированной плазмы крови.
Разработать показания и противопоказания к клиническому применению фармацевтической композиции.
Внедрить в клиническую практику разработанный способ лечения фармацевтической композицией пораженных роговиц.
Научная новизна
Впервые в эксперименте использован новый способ лечения поражений роговицы путем нанесения дерината с растворенной в нем лиофилизированной плазмы крови на пораженные участки с целью изучения сохранения и восстановления прозрачности, процессов регенерации тканевых элементов в зоне поражения ее.
Впервые в эксперименте установлена эффективность разработанного способа, получены новые данные о стимуляции фармацевтической композицией восстановительных процессов в роговице при травматических поражениях.
Впервые для применения в офтальмологической практике разработан и обоснован новый способ для лечения пациентов с поверхностными помутнениями роговицы, травматическими кератитами, ожогами II-HI степени средней тяжести, птеригиумами I-IV степени, в том числе рецидивирующими, эффективность которого подтверждена проведенными клиническими исследованиями.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты, выработаны показания и противопоказания к клиническому применению.
Практическая значимость работы
Данные экспериментальных и клинических исследований показали, что деринат с растворенной в нем лиофилизированной плазмы крови в условиях ламеллярной кератэктомии на глазах животных во всех случаях обеспечил сохранение и восстановление прозрачности роговиц, подтвержденное морфологическими исследованиями.
Показано, что местное применение разработанного способа лечения оказывает выраженный терапевтический эффект в пораженной роговице экспериментальных животных с нормализацией клеточных элементов в зоне повреждения ее.
Экспериментально-клинически установлено, что лечение
фармацевтической композицией способствует сокращению длительности, облегчению тяжести течения посттравматического состояния роговицы, предотвращает развитие осложнений.
Разработанный способ впервые вошел в клиническую практику как новый и успешно дополняющий существующие методы лечения, обеспечивающий полноту и надежность лечебного эффекта. Может применяться в комплексе с другими методами лечения поражений роговицы.
Обосновано внедрение в клиническую практику фармацевтической композиции с лечебно-профилактической целью при заболеваниях роговицы для восстановления и сохранения ее тканевых структур и повышения остроты зрения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Разработан новый способ лечения роговицы путем нанесения на ее пораженные участки фармацевтической композиции.
Фармацевтическая композиция, применяемая при экспериментальной травме роговицы, является эффективным универсальным лечебным средством, оказывающим в короткие сроки положительное влияние на течение восстановительных процессов.
Отмечена высокая эффективность лечения фармацевтической композицией при следующих заболеваниях роговицы: поверхностные помутнения роговицы, травматические кератиты, ожоги II-III степени средней тяжести, птеригиумы I-IV степени, в том числе рецидивирующие.
Деринат с растворенной в нем лиофилизированной плазмой крови способствует купированию воспалительной реакции, ускоряет эпителизацию раневой поверхности, предупреждает образование глубоких стромальных дефектов, что приводит к более быстрому и качественному, чем в контроле, заживлению роговицы после ее повреждения.
5. Применение фармацевтической композиции у пациентов для лечения заболеваний роговицы по разработанной в экспериментальных исследованиях методике показало ее высокую эффективность.
Публикации и апробация
Работа выполнена на кафедре офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза Ставропольской государственной медицинской академии, патоморфологической лаборатории Всероссийского научно-исследовательского института глазных болезней РАМН.
Разработанный способ лечения роговицы внедрен в клиническую практику Клиники микрохирургии глаза, кафедры офтальмологии Ставропольской государственной медицинской академии, глазного отделения 4-й городской клинической больницы, глазного отделения детской краевой клинической больницы города Ставрополя.
По теме диссертации внесено 2 рационализаторских предложения (№ 1174 от 16.02.2006 г.; № 1117 от 23.05.2003 г.), патент на изобретение (№ 2322243 от 20.04.2008), опубликовано 18 научных статей, методическая разработка для врачей-офтальмологов Ставропольского края. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005) и заседаниях краевого научного общества офтальмологов (Ставрополь, 2004, 2005, 2006, 2007). А также на научно-практических конференциях: «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003), «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007), научно-медицинского государственного учреждения «Клиника микрохирургии глаза», Ставропольской государственной медицинской академии (2005, 2006), офтальмологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2005).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр офтальмологии с КМХГ, общей хирургии, хирургических болезней № 2 СтГМА (Ставрополь, 2007).
Сравнительная характеристика хирургических методов лечения поражений роговиц
Поражения роговицы на протяжении длительного времени и до настоящего периода привлекают к себе внимание офтальмологов, так как травмы, ожоги, заболевания роговицы вызывают глубокие изменения в защитном и придаточном аппарате органа зрения, в тканях самого глазного яблока, сопровождающегося поражением оптических сред (помутнениями различной степени, Рубцовыми деформациями в роговице). Известно, что в России травматические поражения органа зрения составляют 22,8% первичных инвалидов [70; 132; 147]. Так, помутнения роговицы после травмы составляют более 22,8%, при воспалительном поражении роговицы процент их достигает 25% [29; 41]. Указанные поражения приводят пострадавших к утрате профессии, необратимой слепоте, инвалидности. Исходя из этого, вопросы предупреждения и лечения поражений роговицы, тканей защитного аппарата продолжают представлять весьма важную и актуальную проблему офтальмологии.
В комплексе мероприятий для лечения поражений роговицы довольно широко применяются хирургические и микрохирургические методы, направленные на восстановление прозрачности роговицы и предупреждение развития помутнений в ней.
Среди методов имеются различные виды кератопластик: сквозные, послойные, частичные, тотальные, периферические, тектонические, тектонические с двумя трансплантатами, секторальные [7; 34; 39; 42; 48; 53; 57; 65; 71; 81; 104; 105; 126; 144; 155; 171; 180].
Для восстановления переднего эпителия пораженной роговицы были разработаны операции криоэпителиопластики [187; 211].
Однако, как показал опыт работы в этом направлении, после кератопластических операций наблюдались явления тканевой несовместимости, болезнь трансплантатов, которые постепенно мутнели, проявлялись локальные аллергические реакции, а в отдельных случаях -отторжение их. Дальнейшие наблюдения выявили рост новообразованных сосудов в трансплантате, разрастание недифференцированной рубцовой ткани, что приводило в последующем к снижению остроты зрения и ее утрате вплоть до светоощущения [9].
По данным ряда авторов, сохранение прозрачности пересаженных роговиц можно отметить до настоящего времени в хронологическом аспекте - в 47- 68% случаев [51; 70; 171]. Т.У. Горгиладзе (1988 г.) сообщил, что у больных при выписке из стационара трансплантат остается прозрачным в 70,7% случаев, а в отдаленные сроки наблюдений - от одного года до двадцати лет сохраняется у 54,2% случаев.
Так, несмотря на высокотехнические операции, добиться стойкого процента прозрачности роговицы до настоящего времени не удается. Результаты оперативного вмешательства на глазах с особо тяжелой патологией роговицы, такой как гнойные язвы, абсцедирование и расплавление роговицы, бельма и стафиломы, эпителиально-эндотелиальная дистрофия с болевым синдромом показали, что прозрачное приживление наблюдается лишь в 51% случаев [124].
По данным же В.К. Степанова, Д.В. Иванова (2000) у 2/3 пациентов, прооперированных по поводу гнойных кератитов, трансплантаты были мутными или полупрозрачными. И лишь у 1/3 пролеченных пациентов отмечено прозрачное приживление трансплантатов с получением достаточно высокой остроты зрения. Определенные трудности возникают при получении и хранении донорского материала, контроля и передачи возможной инфекции, в том числе ВИЧ, постоянно связаны с необходимым техническим оснащением и экономическими затратами для выполнения данной работы.
Кроме этого, в проблеме кератопластик важное значение имеет и рост новообразованных сосудов, которые также способствуют в последующем помутнению и рубцовому перерождению роговицы [9; 103].
В последние годы с целью сохранения прозрачности роговицы и восстановления целостности ее переднего эпителия применяются различные способы микрохирургических вмешательств.
Однако, И.А. Вязовский, В.Д. Кукса (1973), указывают на трудность дозированной кератонекрэктомии, в которой производили срезание верхних слоев роговицы более чем 260 мкм, что приводило к деформации ее и возникновению вторичных помутнений. Микродиатермокоагуляция приводит к денатурации белковых фракций в роговице, имеющих прямое отношение к регенерации ее тканевых элементов, таких как фибронектин [30; 62; 210]. Кроме того, по данным R.R. Pflster, N. Burstein (1976), кератэктомия и соскабливание роговицы после ожога щелочью на площадях протяженностью от 6 до 12 мм, вызывают прекращение восстановления эпителия через 24 часа, после чего появляется полиморфноядерная лейкоцитарная инфильтрация, изъявление и перфорация роговицы. Это наблюдалось в 60% случаев, а в 40% формировалось васкуляризированное бельмо. В случаях если площадь ожога не превышала 6 мм, перфорации не наблюдалось.
Сравнительная характеристика консервативных и комбинированных методов лечения поражений роговиц
Для консервативного лечения поражений глаз в разное время предлагались различные препараты и методики: кислород (оксигенотерапия), антибиотики, аутокровь, глюкоза, витамины, сульфаниламидные препараты, тканевая терапия, морковное и облепиховое масло, рыбий жир, кортикостероиды, переливание сыворотки и крови донора, новокаиновые блокады, гамма-глобулин, дефибринированная кровь, ферменты, лазеротерапия [1-3; 17; 27; 35; 64; 101; 122]. В.А. Григорян (1964), П.С. Каплунович (1964, 1966, 1969, 1972) при ожогах успешно применяли введение кислорода под конъюнктиву в связи с угнетением дыхательной функции роговицы. L.S. Kwok (1985) установил, что снижение содержания кислорода на внешней поверхности роговицы до 10% приводит к отеку роговицы. Это подтверждается исследованиями [74; 89; 91; 209].
Д.С. Лупан и соавторы (1985) для лечения ожогов глаз успешно применяли фибринные пленки из донорской крови и свежие - из аутокрови.
При комплексном лечении ожогов глаз положительные данные аналогичного порядка сообщили Р.А. Гундорова, А.И. Тартаковская, М.М Ленкевич (1965), Л.Ф. Лазаренко (1969), А.Ф. Русинов (1970), В.И. Ла-заренко, П.Г. Макаров, Р.А. Гундорова (1978). А.И. Тартаковская (1968, 1969, 1970) в своих клинико-экспериментальных исследованиях по использованию кортикостероидов при лечении ожогов глаз установила, что сочетанное использование кортизона с 30% раствором сульфацила натрия устраняет осложнения от кортизона при местном лечении ожогов. Автор считает, что кортикостероиды можно назначать только после стойкой эпителизации роговицы.
При лечении больных со свежими ожогами глаз А.А. Чернова (1973), А.Ф. Неделька (1986) считают более ценным и эффективным только комплексное лечение. Основными составными частями комплекса должны быть прежде всего применение гетерогенных фибринных пленок и субъконъюнктивальные инъекции аутокрови с пенициллином как средства, активизирующие обмен веществ и репарацию элементов пораженных тканей. Н.Ф. Быков, Д.И. Семенова (1972), изучали влияние местно анестезирующих веществ на регенерацию эпителия роговицы. Они пришли к заключению, что лидокаин не влияет на этот процесс, в то время как 2% раствор кокаина и 0,5% раствор дикаина угнетают его. Т.В. Бирич (1972, 1979) считает, что оксигенотерапия заметно улучшает обменные и репарационные процессы в пораженных тканях глаза. Е.П. Сотникова (1979) для лечения кератитов использовала носители субгидрильных групп (метионина, цистеина); S.R. Newsom, К.А Godfrey, B.C. Harper (1985) применяли 5% солевую мазь (натрий-хлор); М. Reim, F.W. Schmidt-Martens (1982) применяли внутрь витамин С и местно кортикостероиды в инстилляциях, антибиотики широкого спектра действия, ингибиторы простагдандинов (индометацин) и коллагеназы (метроксипрогестерон); J.L. Ubels, H.F. Edelhauser, К.А. Austin (1983) применяли витамин А (ретинол) и его различные композиции - ретиноиды.
Р.К. Лукина, Л.А. Озолиньш, М.Л. Бриеде (1985) лечили ожоги и кератиты олазолем, в состав которого входят левомицетин, анестезин, облепиховое масло, борная кислота и пенная основа - триэтаноламин стеарат, что улучшало зрение, но сопровождалось побочными реакциями в виде усиления фотофобии, блефароспазма, слезотечения, отека роговицы. Д.Ф. Иванов, Б.С. Безуглый (1978), Д.Ф. Иванов, И.Я. Андросов (1985) для лечения применяли длительное орошение конъюнктивальной полости кислородо-глюкозо-белково-витаминной смесью, включающей препараты, снижающие проницаемость сосудистой стенки, уменьшающие реактивный отек и гипоксию тканей (аскорбиновая кислота, рутин, соли кальция, доксиум). Названный метод лечения обеспечивает хорошую трудовую реабилитацию. Однако применение данной смеси не оказывает специфического воздействия на процессы регенерации роговицы.
В последующие годы в терапии поражений роговицы многие офтальмологи стали применять вместе с лекарственными препаратами контактные лечебные линзы [4; 46; 79; 112; 123; 189; 213].
Следует отметить, что наряду с положительным влиянием контактных линз на процессы заживления пораженных роговиц, выявляются и отрицательные стороны. Так, по данным G. Koniszewski, Holden, (1982), даже при непродолжительном ношении контактных линз в глазах создаются условия для пролиферации капилляров лимба, с последующим врастанием поверхностных и глубоких капилляров в роговицу. A. Thaer, G. Gever (1985) наблюдали у здоровых пациентов, пользующихся контактными линзами, раннее появление дефектов в роговичном эпителии с последующим развитием кератитов, что, безусловно, ограничивает применение контактных линз с лечебной целью.
Длительный опыт применения тканевой терапии в офтальмологии показал ее высокую эффективность при многих глазных заболеваниях. Полная безвредность тканевых препаратов, отсутствие аллергизирующих и кумулирующих свойств, возможность сочетания их с другими видами терапии, простота и доступность применения привлекают к этому методу неспецифической терапии все большее внимание офтальмологов [20; 32; 77; 89; 92; ПО; 113; 143].
Экспериментально-клинические исследования
В эксперименте для лечения поражений роговицы нами впервые была использована фармацевтическая композиция, состоящая из препарата дерината (0,25%) с растворенной в нем сухой лиофилизированной плазмы крови, с последующим нанесением ее на травмированный участок роговицы. Цель применения препаратов состояла: - в проведении исследования и изучении процессов регенерации тканевых элементов в роговице, в зоне поражения в условиях покрытия фармацевтической композицией; в оценке фармацевтической композиции на стимуляцию регенераторных процессов; - в проведении анализа восстановления эпителиального покрытия в первые и последующие сутки проведенных наблюдений, а также восстановления основных свойств роговицы на фоне репарации тканевых структур ее.
Экспериментальные исследования были проведены на 20 глазах 10 кроликов породы «шиншилла», весом 2-2,5 кг.
Для изучения сохранения и восстановления прозрачности роговицы всем животным под инстилляционной анестезией 0,5% раствора дикаина трепаном с коронкой диаметром 6 мм в центральной зоне производили трепанацию роговицы на глубину 100-110 мкм, с одновременным ламеллярным иссечением ее слоев осколком лезвия, фиксированным в лезвиедержателе.
Фармацевтическая композиция, состоящая из 0,25% раствора дерината и растворенной в нем сухой лиофилизированной плазмы крови, готовилась непосредственно перед применением путем размешивания ее до получения консистенции глазной мази, с последующим нанесением на область дефекта стеклянной палочкой 3 раза в сутки до полного закрытия дефекта регенератом. Контролем служили интактные глаза животных, в которые производили инстилляции 20% раствора сульфацила натрия 3 раза в день.
Сроки наблюдения составили 1, 3, 7, 15 30, 45, 60 суток. По истечении каждого срока наблюдения глаза энуклеировались, фиксировались в 10% нейтральном формалине, подвергались гистологической обработке с последующим микроскопическим исследованием.
Экспериментально-клинические наблюдения за глазами опытных животных показали, что послеоперационное течение было малореактивное, спокойное.
Так, в первые сутки в опыте глазная щель слегка сужена, глаз раздражен, с явлениями незначительной конъюнктивальной инъекции и практически без патологического отделяемого.
Роговица в области дефекта покрыта слоем регенерирующего эпителия, опалесцирует, края раны слегка инфильтрированы, отечны. На остальном протяжении — роговица прозрачная, блестящая, зеркальная. Реакция зрачка на свет живая, влага передней камеры прозрачная, цвет радужки не изменен. (Фото 1).
В контрольных глазах - глазная щель сужена, раздражение выражено в большей степени, периконреальная инъекция со следами слизистого отделяемого. Роговица в области кератэктомии - тусклая, с сероватым оттенком, прокрашивается флюоресцеином в зоне дефефекта. Реакция зрачка на свет живая, влага передней камеры прозрачная, цвет радужки не изменен. (Фото 2).
Воздействие фармацевтической композиции и микрохирургической коррекции при лечении поверхностных помутнений роговицы
Лечение и клиническое наблюдение производилось 34 пациентам с поверхностными помутнениями роговицы различной интенсивности, захватывающими верхнюю треть стромы. По степени выраженности на начальном этапе лечения к проводимой нами терапии выполнялись и микрохирургические вмешательства по показаниям. Так, при выраженной васкуляризации роговицы 3-4 степени (шкала степеней васкуляризации по Войно-ІІсенецкому В.В.) осуществляли перевязку магистральных новообразованных сосудов. При поверхностных помутнениях роговицы с целью стимуляции регенераторных процессов (Полежаев Л.В., 1992) использовался способ раздражения ткани путем криоаппликации хлорэтилом и криоабляции углекислотой. При интенсивных помутнениях роговицы производилась ламеллярная кератэктомия с биологической защитой тканевого ложа. Для более физиологической и активной дифференцировки тканевых элементов роговицы в процессах регенерации нами во всех без исключения случаях лечения выполнялось покрытие пораженных зон фармацевтической композицией, состоящей из препарата дерината (0,25%) с растворенной в нем лиофилизированной плазмы крови так, чтобы диаметр покрытия зоны пораженной роговицы превышал размеры дефекта в 1,5-2 раза. Кратность нанесения фармацевтической композиции осуществляли 3 раза в день, до полного восстановления и выравнивания передней поверхности роговицы.
В комплекс проводимого нами лечения включались противовирусная, десенсибилизирующая, стимулирующая, антиоксидантная, поддерживающая и дезинтоксикационная терапия.
Послеоперационное течение у всех пациентов было малореактивным. Перевязка магистральных новообразованных сосудов роговицы к концу первых суток сопровождалась локальными микроинфарктами. Покрытие послеоперационных дефектов роговицы после криоаппликации обеспечивало улучшение трофики, стимуляцию регенераторных процессов и защиту от окружающих отрицательных факторов в ней. Это обеспечивало усиление и восстановление прозрачности пораженной роговицы, а также повышение остроты зрения. После нанесения фармацевтической композиции в первые сутки и к началу вторых роговица, как правило, в зоне дефекта покрывалась регенерирующим роговичным эпителием. Восстанавливался блеск, выравнивалась передняя поверхность ее, соответственно этому усиливалась прозрачность. Во всех случаях клинических наблюдений эпителий имел прочную связь с подлежащей тканью стромы роговицы (Пучковская Н.А., 1985). В последующие дни наблюдений появлялись характерный для роговицы блеск, опалесценция и нежная, едва заметная сероватая вуаль.
На 5-е сутки в зоне дефекта определялось восстановление толщины роговицы (за счет регенерируемого эпителия) и чувствительности.
