Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Операция Гартмана, её модификации и варианты названий 10
1.2. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с концевой колостомой 13
1.3. Варианты кишечного шва при восстановлении непрерывности кишки после операции Гартмана . 20
1.3.1. Ручной кишечный шов 20
1.3.2. Механический скобочный кишечный шов 24
1.3.3. Механический компрессионный кишечный шов 28
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования . 36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Методы обследования 42
2.2.1. Лабораторные методы исследования . 43
2.2.2. Аппаратные лучевые методы обследования . 44
2.2.3. Инструментальные методы обследования . 47
2.3. Характеристика аппаратов для наложения механического циркулярного кишечного шва 49
2.3.1. Технические характеристики и особенности скрепочных сшивающих аппаратов . 49
2.3.2. Технические характеристики и особенности сшивающих аппаратов компрессионного действия . 49
2.3.2.1 Аппараты компрессионных анастомозов АКА-2, АКА-4 49
2.3.2.2. Аппарат сшивающий компрессионный АСК-29 51
2.4. Статистическая обработка данных . 52
Глава III. Анализ результатов восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана и оптимизация этапов предоперационного обследования и хирургического вмешательства
3.1. Результаты дооперационного обследования 54
3.2. Результаты восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана 62
3.2.1. Ручной анастомоз 67
3.2.2. Скрепочный аппаратный анастомоз 75
3.2.3. Механический компрессионный анастомоз аппаратом АКА 83
3.2.4. Механический компрессионный циркулярный анастомоз аппаратом АСК-29 89
3.3. Оптимизация этапов предоперационного обследования при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана 96
3.4. Оптимизация этапов хирургического вмешательства при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана 100
3.5. Сравнительный анализ результатов оптимизации этапов восстановления непрерывности толстой кишки у больных после операции Гартмана 110
Заключение 115
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Варианты кишечного шва при восстановлении непрерывности кишки после операции Гартмана
- Механический компрессионный кишечный шов
- Характеристика аппаратов для наложения механического циркулярного кишечного шва
- Результаты восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на тенденции современной колопроктологии к росту малоинвазивных одномоментных вмешательств, в ургентных ситуациях остается неизменным принцип многоэтапных операций с превентивным наложением колостомы, при этом для острых заболеваний левой половины толстой кишки до настоящего времени операцией выбора является операция Гартмана. Частота ее выполнения при осложненном течении основного заболевания по данным разных авторов колеблется от 37% до 62% [А. И. Абелевич с соавт., 2004; И. А. Калашникова, 2007;. Харагезов, 2008]. По оценке ГНЦ колопроктологии Росздрава, число стомированных больных в Российской федерации составляет от 100 000 до 120 000, из них 38,2 – 50,8% - больных трудоспособного возраста [Г.И. Воробьев с соавт.,2002;].
Все вышесказанное объясняет, почему одной из актуальных проблем современной хирургии остается реабилитация стомированных больных, а основным условием повышения качества жизни стомированного больного является восстановление непрерывности пищеварительного тракта [С. А. Афендулов, Б. В. Цхай, 2003; С. В. Васильев с соавт, 2001; Г.И. Воробьев с соавт. 2002; Д. В. Сафронов, Н. И. Богомолов, 2006]. При этом восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана традиционно считается наиболее сложным в связи с рядом нерешенных вопросов.
До настоящего времени остается актуальным вопрос определения оптимальных сроков выполнения восстановительных операций. Нет четких рекомендаций по объему предоперационного обследования и предоперационной подготовки больных. Недостаточно изучены факторы риска, влияющие на возможные исходы оперативного вмешательства, в том числе осложнения раннего послеоперационного периода и методы их профилактики. Так, несостоятельность швов анастомоза достигает 6-25%, нагноение послеоперационной раны 26-60%, летальность, связанная с развитием осложнений в среднем составляет 5,2%. Большинство хирургов связывают развитие осложнений с использованием различных видов кишечных швов и анастомозов. При этом какого-либо единства взглядов на выбор шва или анастомоза не отмечается. Широкое использование различных типов инструментальных швов ситуацию не изменило – объективной сравнительной оценки и обоснованных рекомендаций по выбору метода формирования анастомоза до сих пор не существует [Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, 2011; Зиганьшин Р.В. с соавт., 2000;].
Таким образом, нерешенность ряда вопросов и их противоречивость заставляют искать пути усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.
В связи с вышеизложенным целью исследования явилось улучшение результатов хирургической реабилитации больных с временными колостомами после операции Гартмана.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ результатов восстановительных операций, выполненных больным, ранее перенесших операцию Гартмана.
-
Провести анализ причин развития послеоперационных осложнений при восстановительных хирургических вмешательствах у больных перенёсших операцию Гартмана.
-
Провести анализ эффективности и достоверности предоперационного обследования и на основании полученных результатов определить и обосновать оптимальный объем диагностических мероприятий.
-
На основании ретроспективного анализа результатов определить значение и место в современной восстановительной хирургии толстой кишки различных методов формирования межкишечных анастомозов.
-
Определить и обосновать пути оптимизации хирургического вмешательства при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.
Научная новизна:
-
Впервые показано, что ведущей причиной развития послеоперационных осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана явился ошибочный выбор метода формирования межкишечного анастомоза, проведенный без учета конкретных послеоперационных топографо-анатомических соотношений.
-
Обоснован оптимальный объем предоперационного обследования для рационального выбора способа наложения межкишечного анастомоза позволяющий решить вопрос о возможности выполнения восстановительной операции и выбрать оптимальную хирургическую тактику восстановлении непрерывности толстой кишки.
-
Впервые проведенный анализ результатов 10-ти летнего опыта восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана сшивающим компрессионным аппаратом АСК -29 показал лучшие результаты по сравнению с аппаратами механического скрепочного шва.
-
Обоснованы пути оптимизации предоперационного обследования и хирургического вмешательства при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, позволяющие снизить число послеоперационных осложнений и улучшить конечные результаты реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке.
Практическая значимость работы:
С целью профилактики послеоперационных осложнений при восстановительных хирургических вмешательствах у больных перенесших операцию Гартмана предложен и обоснован оптимальный объем предоперационной диагностики, позволяющий провести рациональный выбор межкишечного анастомоза, позволяющего для каждого конкретного случая минимизировать риск развития послеоперационных осложнений.
Основные положения выносимые на защиту:
ведущей причиной развития послеоперационных осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана являются ошибки при выборе оптимального метода формирования межкишечного анастомоза;
предложенный оптимизированный комплекс предоперационного обследования позволяет решить вопрос об оптимальной хирургической тактике восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана;
10-ти летний опыт восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана сшивающим компрессионным аппаратом АСК -29 показал лучшие результаты среди аппаратов механического кишечного шва;
оптимизация предоперационного обследования и хирургического вмешательства при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить процент послеоперационной летальности.
Внедрение результатов в практику:
Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов).
Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений КГ МСЧ ГУВД г. Москве и ГКБ №3.
Апробация работы:
Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний», КГ МСЧ ГУВД по г. Москве (апрель 2010г.); конференции, посвященной 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 30 сентября 2011 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральной печати – 4.
Структура и объём диссертации:
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками. Библиография содержит 316 наименований, из которых 181 отечественных и 135 зарубежных авторов.
Варианты кишечного шва при восстановлении непрерывности кишки после операции Гартмана
Вся история хирургии желудочно-кишечного тракта связана с поиском наиболее совершенного способа закрытия просвета полых органов. Эта проблема волнует людей уже несколько тысячелетий и остается актуальной до сих пор.
Все многообразие кишечных швов основывается на экспериментальных работах М. Биша, установившего, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию. Основываясь на этой работе Жо-бер и А.Лaмбер создают методики кишечного шва, обеспечивающие соприкосновение серозных покровов (серозно-мышечный шов с узелками наружу). За более чем двухвековой период, ручной узелковый кишечный шов прошел различные усовершенствования. Уже известно более 400 способов и модификаций ручного кишечного шва [175], и работы по его усовершенствованию, продолжаются и в настоящее время [12; 58; 103; 135; 158]. Несмотря на это, ручной кишечный шов с биологической и физической точек зрения далек от совершенства [86; 88; 165; 224, 278, 279].
Характер заживления анастомозов в значительной мере зависит от вида и качества шовного материала. Лигатуры, наложенные на стенки полых органов практически не защищены от бактерий, обитающих в просвете желудочно-кишечного тракта. Наличие у шовного материала фитильных свойств является предпосылкой возникновения нагноений по линии шва, что ведет к заживлению его по типу вторичного натяжения, а иногда и к несостоятельности кишечного шва. Используемые традиционно лигатуры (лен, шелк, кетгут, крученый капрон, лавсан) из-за фитильности и гигроскопичности инфицируются кишечными микроорганизмами, нагнаиваются и отторгаются в первые дни после операции. Относительная индифферентность и малая реактивность мононитей из полимерных материалов (лавсан, капрон, нейлон, пролен, этибон) являются предпосылкой для инкапсуляции лигатур в стенке органа, длительно поддерживающего локальное воспаление. Все это в значительной мере препятствует заживлению шва первичным натяжением.
В последние годы появилось много работ, свидетельствующих о значении шовного материала в возникновении осложнений со стороны анастомоза. Несмотря на разработку в последние десятилетия на основе полиамидов, полиэфиров, полиолефинов и других синтетических волокон и нитей, обладающих различными преимуществами, поиск шовного материала, полностью удовлетворяющего требованиям хирургов в настоящее время не прекращен. Более того литературные данные говорят о том, что в настоящее время нет достаточно надежных и эффективных шовных средств, объединяющих положительные свойства рассасывающихся шовных материалов, способных нести в себе антимикробные и антивоспалительные функции и не обладать аллергенными свойствами.
Шовный материал, который остается в зоне анастомоза длительное время, является источником гнойного воспаления в стенке органа. Причем это воспаление поддерживается столь долго, сколько присутствует шовный материал. Таким образом, основным требованием к идеальному шовному материалу должна быть его дегенерация после выполнения своей функции. Причем такой материал должен деградировать не ранее, чем наступит заживление анастомоза. Несмотря на многообразие видов и модификаций ручного нитяного шва, способов его защиты и укрепления, применения все более совершенного шовного материала и игл, частота послеоперационных осложнений со стороны кишечных анастомозов остается на достаточно высоком уровне [8; 74; 86; 92; 148; 113; 174; 278; 283], при летальности от 1% до 50% [20; 74; 88; 113; 291; 303]. Причиной относительно высокой частоты несостоятельности является ряд недостатков ручного кишечного шва, которые не всегда зависят от методики его формирования и качества шовного материала. К этим недостаткам относятся: 1. Трудность правильной адаптации сшиваемых тканей, обеспечения герметичности и прочности кишечного шва и значительная зависимость от квалификации и опыта хирурга. Наиболее технически трудны анастомозы формируемые в глубине малого таза и при операциях на пищеводе. Так, Г.И. Воробьев с соавт., отмечают особые трудности наложения "низких" колоректальных анастомозов, при этом частота несостоятельности достигает 50% [34; 36; 35]. Д. Вайсберг с соавт. сообщили о технической невозможности наложения ручного колоректальный анастомоз в 12 % из-за анатомических особенностей малого таза при онкологической возможности сохранения запирательного аппарата прямой кишки [25]. 2. Деформация кишечной трубки в зоне формируемого анастомоза за счет образования инвагинационного валика, который, в случае присоединения воспалительного отека, может способствовать возникновению кишечной непроходимости в ближайшем послеоперационном периоде или стенозу анастомоза в отдаленные сроки [33]. При этом каждый дополнительный ряд швов усиливает деформацию кишки, суживая её просвет. При несовпадении диаметров концов кишки, образуются дополнительные микрополости, как циркулярные, так и продольные, способствующие формированию микроабсцессов в зоне межкишечного соустья с последующим развитием анастомозита или инфильтрата. [12; 160]. Г.И. Воробьев с соавт., исследуя колоректальные анастомозы, выполненные ручным способом, в ближайшем послеоперационном периоде отметили наличие анастомозита у 32,6 % и инфильтрата у 8,1% больных [34]. Длительное хроническое воспаление в толще кишечного шва, приводит к постепенному сморщиванию анастомоза и возникновению стриктур, частота которых по данным разных авторов достигает 2,7% - 9% [287; 303; 308]. 3. В тканях заживающей раны кишечной стенки на тот или иной период времени присутствует шовный материал. Его химические и биологические свойства определяют характер реакции тканей на его имплантацию [58; 59; 176]. Рассасывающиеся шовные материалы вызывают меньшую реакцию тканей, гораздо прочнее кетгута и рассасываются в течение определенного периода времени [231; 250]. Таким образом, основными отрицательными свойствами ручного кишечного шва являются наличие в зоне соединения шовного материала, вызывающего в ряде случаев анастомозиты и рубцовые структуры, риск кровотечения, биологическая негерметичность, а также зависимость качества шва от квалификации хирурга. С целью увеличения надежности кишечного шва, хирургами было разработано и исследовано множество методик, направленных на укрепление шва извне: экстраперитонизация швов, укрытие зоны швов жировыми подвесками [32; 67], лиофилизированной твердой мозговой оболочкой [155], брюшиной [84; 172]. Покрывали анастомозы пленкой из винильного азотсодержащего мономера [145], обрабатывали швов цианокрилатными и фибриновыми клеями [45; 133; 134]. Так по данным В.А.Горского укрепление кишечных швов апликацией фибрин-коллагеновой субстанции «Тахокомб» повышает прочность анастомоза, его биологическую герметичность, способствует снижению частоты несостоятельности анастомозов в условиях кишечной непроходимости и перитонита [41; 179; 180; 181].
Механический компрессионный кишечный шов
Ответом на сохраняющиеся основные недостатки ручного и скрепочного шва, вызванные проникновением инфекции по ходу сквозных каналов образованных скобками и негерметичностью межкишечного анастомоза, явилась разработка совершенно оригинальных бесшовных способов соединения кишок. Основой такого межкишечного соединения является одновременное и равномерное сдавление концов сшиваемых кишок с соприкосновением серозной оболочки по всему периметру шва. Исследования возможностей компрессионного анастомоза начались в середине 19 века. Для этой цели применялись рассасывающиеся «временные протезы» из картофеля и брюквы, каучуковые кольца, декальцинированные костяные протезы, металлические пуговицы. В 1892 году Мерфи продемонстрировал компрессионное устройство, названное «пуговкой» или «кнопкой» Мерфи. Это устройство стало широко применяться в странах Европы и России, поскольку она позволяла сократить время операции, упрощала технику наложения анастомоза. "Пуговка" Мерфи показала ряд преимуществ компрессионного анастомоза: быстрое формирование, герметичность, полное соприкосновение серозных слоев кишечной стенки, отсутствие шовного материала в зоне анастомоза [146]. Однако накопление материала и опыта работы с пуговкой Мерфи выявили и ряд существенных недостатков, устранить которые на тот период времени не удалось [164] и постепенно от применения этого устройства хирурги отказались. В 50-60 годах нашего века были созданы различные устройства на принципах компрессии. E.D. Sugarbaker (1951), J. Boerema (1954), R. Brummelkamp (1962), I.B. Bacon (1964) предложили свои конструкции компрессионных элементов, позволяющих формировать межкишечные анастомозы, однако, и они не были востребованы хирургической общественностью и не нашли широкого применения [164].
Большая роль в развитии техники компрессионных анастомозов принадлежит выдающемуся русскому хирургу Н.Н.Каншину. Новым шагом в развитии компрессионного анастомоза была разработанное Н.Н.Каншиным использование компрессионного эффекта при взаимодействии двух магнитных колец из самарий-кобальтовых сплавов. Ряд преимуществ магнитных анастомозов, а именно уменьшение продолжительности операции, хорошая физическая и биологическая герметичность, позволили применять их для формирования соустий между кишками [165]. На фоне всех положительных качеств, при применении компрессионных магнитных устройств, иногда, формируется шпорообразная мембрана, которая ограничивает просвет кишки. Недостаточность компрессионных свойств магнитных устройств ведет к несостоятельности и перитониту. При конце-концевых анастомозах магнитные устройства имеют значительную массу и начинают продвигаться на 2 сутки, что тоже чревато несостоятельностью анастомоза до 15,4% с высокой летальностью [80]. В результате, использование постоянных магнитов в бесшовных анастомозах не нашло своего применения. Новым направлением в развитии компрессионного способа анастомози-рования по типу "пуговки Мерфи" стало появление в 1985 году устройства BAR (Biofragmentable Anastomosis Ring), описанное Харди с соавторами, состоящее из двух сегментов содержащих полигликолевую кислоту (dexon) и 12% сульфата бария. При исследовании устройств BAR пересеченные концы кишки с помощью кисетных швов закреплялись на внутреннем цилиндре, затем кольца путем защелкивания соединяют вместе. При формировании шва с устройством ВАR получается инвертированный компрессионный межкишеч 30 ный анастомоз. BAR вызвал большой интерес хирургов простотой устройства и формирования анастомоза, малым весом, дефрагментацией и, после его частичной резорбции, эвакуацией устройства малыми фрагментами [198; 266; 307; 315]. R. Gullichsen отметил, что колоректальный анастомоз сформированный с BAR через 22 месяца не определялся у 16 пациентов при проктографии и у 7 при ректоскопии из 26 оперированных больных [284; 315]. Вместе с тем изучение 438 случаев применения BAR в 30 клиниках США, Канады, Европы, Австралии показал, что в 1,8% наблюдений просвет кишки оказался больше диаметра BAR. В 6% наблюдений не возможно было использовать устройство при формировании колоректального анастомоза. Кровотечение из анастомоза (2,7%), недостаточность шва (2,7%) явились главной опасностью при наложении низкого колоректального анастомоза [216; 285]. При низком колоректальном анастомозе некоторые авторы отмечают трудность применения BAR и считают, что предпочтительнее применение скрепочного сшивающего аппарата [210; 214; 318]. Изучение в эксперименте и клинике анастомозов, наложенных лигатурным швом, циркулярным скрепочным аппаратом и BAR не обнаружило преимущества BAR перед другими способами анастомозирования толстой кишки [192; 213; 214; 260]. В 1970 году под руководством профессора Н.Н. Каншина в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были разработаны новые способы и устройства для формирования компрессионного кишечного шва. В конструкцию аппаратов механического, скрепочного шва (НЖКА-60, СПТУ) были внесены мягкие эластичные прокладки из силиконовой резины для фиксации и компрессии тканей, создаваемой рабочими частями аппарата в момент прошивания. [80; 81; 164].
На основе проведенных исследований был создан всемирно известный аппарат АКА - аппарат компрессионых анастомозов (международная заявка PCT/SU79/0049, международная публикация №W081/0046 от 22.01.81.). Аппа 31 рат позволял формировать анастомозы на любых отделах желудочно-кишечного тракта. Аппарат можно вводить как через любое энтеротомическое отверстие или культю, так и через прямую кишку. Аппарат АКА имеет сшивающие элементы наружным диаметром 20, 26, 31 мм и внутренним диаметром 9, 15, 20 мм соответственно. При помощи этих сшивающих элементов кишечные стенки сшивали друг с другом с помощью специальных игл, часть из которых была с запорными шейками и пружинными амортизаторами. В ряде последующих конструкций Н.Н. Каншиным с соавторами были внесены существенные изменения, значительно упростившие конструкцию аппарата и облегчившие медицинские манипуляции с ним (а.с. №1114405 от 23.04.84; а.с. №1535532 от 16.06.86; а.с. №1404065 от 05.01.87.; а.с. №1503766 от 16.12.87.) В конце 70-х годов прошлого столетия начато серийное производство аппарата АКА-2, в том числе и его закупка многими странами (Япония, ФРГ, Англия, Канада, США). В дальнейшем был создан АКА-4 для разового использования, имеющий пластмассовый корпус.
Н.Н. Каншин с соавт., Яковлев С.И., В.И. Кныш с соавт., С.М. Даценко с соавт., А.И.Хамидов, Е.А. Вагнер, Ю.В. Балтайтис с соавт., Е. Grossetal., I.L. MeCueetal., отмечают значительные преимущества аппаратных компрессионных анастомозов [77; 78; 79; 80; 81; 82; 89; 90; 91; 93; 95; 97; 108; 164; 179; 180; 182; 183; 239; 268].
Характеристика аппаратов для наложения механического циркулярного кишечного шва
Впервые в истории хирургии сшивающий аппарат компрессионного действия для формирования циркулярных анастомозов был разработан 1970-х годах ХХ века в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского профессором Н.Н. Каншиным совместно с группой инженеров (И.А.Гуськов, А.Е.Скачков, А.А.Коноплев, М.М.Мац). Первая модель, внедренная в промышленное производство, получила название аппарат АКА-2 – аппарат компрессионных анастомозов. Узлы и детали аппарата защищены несколькими авторскими свидетельствами. Аппарат АКА-2 был запатентован за рубежом (международная заявка PCT/SU79/0049, международная публикация №W081/0046 от 22.01.81).
Принцип формирования анастомозов аппаратом АКА-2 основан на соединении стенок кишок специальными сшивающими элементами (СЭ) с постоянным длительным дозированным сдавлением соединенных тканей. Формирование анастомоза СЭ происходит за счет последовательного прокалывания иглами тканей кишечных стенок и упорного жесткого кольца. После прокалывания жесткого упорного кольца СЭ превращаются в единую неразделимую конструкцию, между частями которой оказываются прошиты и сжаты ткани кишечных стенок (рис.2). Компрессия осуществляется за счет металлических пружи нок игольчатого кольца.
В сдавленных тканях кишечных стенок возникает стойкая ишемия, приводящая к некрозу в зоне максимальной компрессии. Умерено выраженные сосудистые нарушения возникают в зоне умеренной компрессии, которая находится к периферии от сдавленных участков. Здесь происходит срастание и формирование рубца. Некротизированные ткани отторгаются вместе с СЭ через определенный промежуток времени и выделяются наружу естественным путем.
В 80-х годах ХХ века профессором Н.Н.Каншиным и инженерами И.А.Гуськовым и В.А.Липатовым аппарат АКА-2 был модернизирован и на его базе был разработан одноразовый пластмассовый аппарат АКА-4 в стерильной, герметичной упаковке, трех типоразмеров, готовый к применению.
С учетом накопленного опыта работы с аппаратами серии АКА, профессор Н.Н.Каншин совместно с инженером В.А.Липатовым разработали аппарат нового поколения - АСК (Аппарат Сшивающий Компрессионный). Авторское свидетельство: RU 2184499 С2, приоритет от 09.06.2000г. С 2001 года выпуск аппарата начат промышленным предприятием «Инжемед». Аппарат АСК выпускается в виде 2х моделей. Аппарат АСК-22 с прямым корпусом и диаметром СЭ 22 мм и аппарат АСК-29 с диаметром СЭ 29 мм, имеющий изогнутый корпус, удобный для проведения по прямой кишке (рис. 3) Принципиальными отличиями аппарата АСК-29 является: Наличие изогнутого корпуса облегчающего проведение аппарата по прямой кишке; Аппарат оснащен съемной частью центрального штока, который позволяет упростить этап наложения анастомоза в труднодоступных отделах брюшной полости (особенно в глубине малого таза) и открывает перспективы использования аппарата в лапароскопической хирургии; Игольчатый СЭ с помещенным на иглы резиновым амортизатором имеет широкую центральную полость, которая позволяет погрузить в нее избыток стянутых кисетным швом тканей и исключить риск их интерпозиции в область прокалываемую иглами; эластический резиновый амортизатор, создает равномерное мягкое сдавливание по всей окружности формируемого анастомоза и обеспечивает полную герметичность соединения даже при наличии складок кишечной стенки, которые могут образовываться вследствие неравномерно затянутого кисетного шва; сведение СЭ осуществляется простым втягиванием центрального штока; прошивание и прорезывание в аппарате АСК осуществляются разнонаправленными движениями подвижной рукоятки, что исключает возможность раздавливания анастомозируемых тканей. Аппарат АСК предназначен для формирования круговых компрессионных анастомозов с наружным диаметром 22 и 29мм. Анастомоз аппаратами АСК может быть сформирован как по типу «конец в конец», так и по типу «конец в бок» и по типу «бок в бок». Изогнутая форма аппарата АСК 29 удобна для проведения его по прямой кишке.
Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ «EXCEL-7.0» и «BioStat» (Microsoft/Windows-ХР), а также отечественной программы «Статистика 6.0». Все изучаемые параметры заносились в статистическую карту обследуемого пациента с последующим созданием базы данных с помощью программы Microsoft Office Access 2003 в персональном компьютере.
Таким образом, рассмотрев клиническую характеристику 127 больных перенесших операцию по восстановлению непрерывности толстой кишки после первоначальной операции Гартмана и ее разновидностям по поводу различных заболеваний и травматических повреждений дистальных отделов толстой кишки в ГКБ №3 и клиническом госпитале ГУВД г. Москвы, за период с января 2000 по декабрь 2010 гг. можно сделать заключение, что включение в группу изучаемых больных всех пациентов, которым за 10-летний период было выполнено восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, сопоставимые объемы и тяжесть перенесенных операций, близкое общесоматическое состояние позволяет говорить о достоверности полученных результатов. Обследование в работе проводилось на самом современном оборудовании по стандартным методикам соответственно последним рекомендациям по обследованию. Все выше сказанное позволяет проводить статистическую обработку материала и утверждать о достоверности полученных результатов.
Результаты восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана
Общая подготовка к восстановительной операции была направлена на ликвидацию параколостомических осложнений, нормализацию основных кли-нико-лабораторных показателей и восстановление трофологического статуса пациента. Особое внимание при подготовке к восстановительной операции уделяли состоянию отключенных отделов толстой кишки. Постколостомический сегмент готовили очистительными клизмами с обязательным ректоскопическим контролем. Наличие катарального или атрофического колита отключенной кишки подтвержденное данными ректороманоскопии у 116 (91,3%) исследуемых, явилось показанием к проведению местной противовоспалительной терапии. За 1,5-2 недели до операции проводили постоянное промывание отключенных отделов толстой кишки растворами антисептиков (0,2% раствор колларгола, раствор фурациллина 1:5000), ромашки или «Ромазулана» в режиме «гидротренировки» с постоянным увеличением объема вводимой жидкости для восстановления тонуса и сократительной способности кишки.
Большое внимание у всех 127 пациентов (100,0%) уделялось подготовке преколостомического участка ободочной кишки. В 49 (53,3%) случаев механическую очистку функционирующего отдела толстой кишки выполняли, используя назначение бесшлаковой диеты и солевых слабительных, в 43 (46,7%) случаев очистка кишечника проводилась препаратом «Фортранс». При использовании бесшлаковой диеты, солевых слабительных и очистительных клизм у 13 больных (10,2%) кишка была подготовлена неудовлетворительно. При использовании для подготовки препарата «Фортранса», состоящего в основном из линейного полимера Макроголь 4000, неудовлетворительное качество очистки кишки отмечено всего в 1 случае (0,8%).
Все хирургические вмешательства выполнены под стандартным комбинированным эндотрахеальным наркозом, включающим в себя нейролептаналге-зию и ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких. Одной из основных задач исследования являлось выяснение причин развития ранних послеоперационных осложнений, особенно интраабдоминальных. Учитывая, что за 10-летний период наблюдений менялись различные виды анастомозов, разные типы сшивающих аппаратов, различный шовный материал при ручном шве, для получения достоверных критериев по которым можно было бы оценивать полученные данные, необходимо было выделить условно постоянные показатели, а затем определить группу переменных показателей. К условно постоянным показателям мы отнесли одинаковые показания к операции, почти одинаковые сроки восстановительной операции, объемы операции, одинаковые подходы к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению. К переменным показателям мы отнесли данные топографо-анатомических соотношений (длина постколостомической культи, диастаз между колостомой и культей, мобильность приводящего участка кишки) и вариации выбранной хирургической тактики (вид и способ формирования анастомоза).
Следует отметить, что из всех показателей хирург может активно влиять только на выбор тактики. С учетов вышесказанного изучаемая группа больных была разделена на 4 подгруппы. Критерием явился способ формирования анастомоза: ручной шов, механический скрепочный шов, механические компрессионные анастомозы аппаратом АКА и аппаратом АСК-29. Распределение оперированных больных по полу, возрасту и виду анастомоза представлено в табл. 9. Как видно из таблицы № 9 ручной анастомоз использован у 42 пациентов (33,0%), из них 25 мужчин (19,5%) и 17 женщин (13,5%). Средний возраст в подгруппе составил 53,1+1,2 лет. Механический скрепочный шов при формировании анастомоза применен у 27 пациентов (21,3%), из них 18 мужчин (14,2%) и 9 женщин (7,1%). Средний возраст в подгруппе составил 54,3+1,6 лет. Механический компрессионный анастомоз аппаратом АКА наложен 20 больным (15,7%), в том числе 12 мужчинам (9,4%) и 8 женщинам (6,3%). Средний возраст в подгруппе составил 56,3+2,6 лет. Как видно из таблицы, в 1-ой подгруппе из 42 (33,0%) больных, которым вовремя операции был наложен ручной анастомоз, 19 мужчин (15,0%) и 13 женщин (10,2%) первоначально оперированы по поводу рака толстой кишки; 4 мужчин (3,1%) и 3 женщины (2,4%) оперированы по поводу неопухолевых заболеваний толстой кишки; 3 больных (2,4%) из них 2 мужчин (1,6%) и 1 женщина (0,8%) оперированы по поводу травмы толстой кишки. Во 2-ой подгруппе из 27 (21,3%) пациентов, у которых при восстановительной операции для формирования анастомоза был использован механический скрепочный анастомоз, 14 мужчин (11,0%) и 7 женщин (5,5%) первоначально оперированы по поводу рака толстой кишки; 2 мужчин (1,6%) и 2 женщины (1,6%) оперированы по поводу неопухолевых заболеваний толстой кишки; 2 мужчин (1,6%) оперированы по поводу травмы толстой кишки. В 3-ю подгруппу были включены 20 (15,7%) больных, у которых для формирования анастомоза применялся механический компрессионный анастомоз с помощью аппарата АКА. Из них 10 мужчин (7,8%) и 6 женщин (4,8%) первоначально оперированы по поводу рака толстой кишки; 2 мужчин (1,6%) и 1 женщина (0,8%) оперированы по поводу неопухолевых заболеваний толстой кишки; 1 женщина (0,8%) оперирована по поводу травмы толстой кишки.
Из 38 (30,0%) пациентов 4-й подгруппы, которым в процессе формирования анастомоза применялся механический компрессионный анастомоз с помощью аппарата АСК, 16 мужчин (12,6%) и 15 женщин (11,8%) первоначально оперированы по поводу рака толстой кишки; 1 женщина (0,8%) оперирована по поводу неопухолевых заболеваний толстой кишки; 6 больных (4,7%) из них 5 мужчин (3,9%) и 1 женщина (0,8%) оперированы по поводу травмы толстой кишки. Анализируя результаты различных методик наложения межкишечного анастомоза при восстановлении непрерывности толстой кишки после операций Гартмана, мы учитывали наличие субъективных и объективных причин развития несостоятельности межкишечных анастомозов.
Субъективные причины: Техническое и тактическое несовершенство, выполняемых хирургических пособий. Нарушения в тактике ведения больных в послеоперационном периоде. Недооценка "факторов риска". Объективные причины: Хирургическая травма стенки кишки при рассечении и наложении кишечных швов вызывает развитие воспалительного процесса в зоне анастомоза и прилегающих к нему тканях стенки кишки. Биологическая проницаемость воспаленных тканей для микрофлоры кишечника. Биологическая негерметичность анастомоза. Большинство авторов, проводивших исследования посвященные причинам несостоятельности указывают, что эти причины характерны для несостоятельности большинства кишечных швов, начиная с традиционного ручного и заканчивая современными механическими аппаратными швами. При этом объективные причины целиком зависят от вида анастомоза, и нивелировать их в определенной степени возможно рациональным выбором анастомоза.
Субъективные причины целиком и полностью зависят от медицинского персонала, и их устранение является наиболее перспективным направлением в поисках оптимизации хирургических метолов восстановления непрерывности толстой кишки.
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
