Введение к работе
Актуальность
Острый панкреатит занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита. При этом в последнее время отмечается существенное увеличение числа заболевших с одновременным ростом числа прогностических, неблагоприятных форм данной патологии - панкреонекроза (ПН) [Костюченко А. Л., Филин В. П., 2000, Орлов Б. Б. 2001, Савельев В. С, Филимонов М. П., Гельфанд Б. Р. и др. 2001, Лаптев В. В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С. В. 2004]. Особенно высокая летальность, достигающая 40-80%, отмечена при распространенных субтотально-тотальных формах ПН, когда в системный воспалительный процесс вовлекается не только большой объем ткани поджелудочной железы, но и забрюшинная клетчатка, а также поражаются жизненноважные органы [Затевахин И. П., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д., Алтунин А. И. 2007, Савельев В. С, Филимонов М. П., Бурневич С. 3. 2008, Дюжева Т. Г., Шеффер А. В. 2009]. Инвалидизация выживших больных, при этом составляет 40-50%, что позволяет считать ПН одной из самых важных и до настоящего времени до конца не решенных проблем абдоминальной хирургии. В литературе описано множество оперативных и консервативных методов лечения острого деструктивного панкреатита. Однако, ни один из предложенных авторами методов, не гарантирует прерывание патологического процесса в поджелудочной железе и не препятствует дальнейшему распространению некроза на окружающие ткани. Выбор оптимального метода лечения также важен в силу индивидуальности заболевания у каждого больного. При этом большинство исследователей считают, что в лечении ПН нельзя использовать шаблонные подходы. Снижение летальности у этой наиболее прогностически неблагоприятной категории больных, по мнению большинства исследователей, можно добиться лишь при разработке четких критериев тактики ведения больных до операции, времени и объема оперативного вмешательства в разных фазах течения заболевания, а также тщательного соблюдения всех компонентов интенсивного консервативного лечения [Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Сухарев В. Ф. 2004, Затевахин И. П., Цициашвили М. Ш. 2005, Гальперин Э. П., Дюжева Т. Г. 2007, Балныков С. П., Петренко Т. Ф. 2010, Lankisch P. G., Breuer N., Brans В. et al. 2006]. Проблема целесообразности и эффективности оперативного лечения на ранних стадиях заболевания дискутируется до настоящего времени. С одной стороны, следует отметить, что операции, выполняемые впервые 3-5 суток от начала заболевания, осуществляются в неблагоприятных условиях, ввиду большой тяжести состояния больных, являются технически сложными и не всегда гарантируют прерывания патологического процесса. С другой - отсутствие эффекта от всего комплекса интенсивного консервативного лечения и угроза гибели больных нередко заставляют использовать
инвазивные методы диагностики и лечения, вплоть до травматичных. Кроме этого, достаточно вариабельными остаются сами методы оперативных вмешательств, (от лапароскопических операций и мини-доступов до широких лапаротомий и резекций поджелудочной железы). Все это также затрудняет выбор оптимального для каждого больного метода лечения [Вешетко Р. В., Толстой А.Д., Курыгин М. А. 2000, Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3., Гель-фанд Е. Б, 2006, Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш, Будурова М. Д., Ал-тунин А. И. 2007, Gloor В., Miiller С A., Worni М., Uhl W., Buckler М. W. 2001, Coten-Bincer L. I. Gaisano H. Y. 2007]. He случайно в повестке Всероссийского съезда хирургов в Волгограде (2000), а также на Международном конгрессе хирургов (Москва, 2003) активно обсуждалась проблема острого панкреатита и ПН. В свете дискуссии и решений указанных хирургических форумов нами сформулированы цели и задачи настоящего исследования.
Цель работы:
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных субтотально-тотальными формами панкреонекроза на основе применения интенсивной консервативной терапии и малоинвазивных хирургических технологий.
Задачи исследования:
1) изучить частоту, клинико-лабораторные особенности течения суб
тотально-тотальных форм панкреонекроза;
2) исследовать характер и степень вовлечения в воспалительно-
деструктивный процесс забрюшинно-клетчаточного пространства при суб
тотально-тотальных формах панкреонекроза;
3) выявить частоту инфицирования субтотально-тотальных форм пан
креонекроза в ранние сроки заболевания;
-
проанализировать прогностическую ценность шкалы APACHE III для динамической оценки тяжести состояния и эффективность программы лечения у больных с субтотально-тотальным панкреонекрозом;
-
провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения и изучить структуру осложнений и летальности у больных с субтотально-тотальными формами панкреонекроза.
Научная новизна.
В алгоритм обследования пациентов субтотально-тотальным ПН включены методы функциональной диагностики, основанные на современных медикотехнических достижениях.
Доказана возможность использования балльных систем оценки тяжести (APACHE III) для объективизации состояния больных субтотально-тотальным панкреонекрозом и индивидуализации выбора метода хирургического лечения.
На основе комплексной функциональной оценки выделены варианты течения ПН и критерии, влияющие на прогноз заболевания.
Доказана эффективность малоинвазивных методов лечения больных субтотально-тотальным панкреонекрозом в ранние сроки заболевания.
Проведена сравнительная оценка различных вариантов лечения - консервативно (поликомпонентного), малоинвазивного (закрытого, полуоткрытого), оперативного (открытого) больных субтотально-тотальным панкреонекрозом.
Практическая значимость.
Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил индивидуально решать вопросы лечебной тактики и оптимизировать схемы интенсивной консервативной терапии в ранние сроки заболевания. Своевременное и обоснованное использование новейших функциональных методов диагностики, включающих ультрасонографию и компьютерную томография с болюсным усилением, пункцию и микробиологическое исследование выпота брюшной полости, тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки позволил установить размеры поражения, инфицирования, распространенности процесса, как в самой поджелудочной железе, так и за её пределами.
Применение балльных систем определения степени тяжести больных деструктивными формами панкреатита с оценкой эффективности интенсивной консервативной терапии в ранние сроки заболевания, позволило индивидуализировать подход к лечению больных с субтотально-тотальным панкреонекрозом, снизить летальность и осложнения хирургического лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
1) комплексное использование клинических, лабораторных, рентгенологических, УЗИ и КТ, микробиологических методов исследования, малоинвазивных технологий, использование международных балльных систем оценки тяжести состояния больных АРАСНЕ-Ш, а также динамическая оценка состояния больных в течение двух-трех суток от начала лечения дает возможность определить размер некроза поджелудочной железы и имеет решающее значение в выборе тактики лечения больных в ранние сроки заболевания;
2) наиболее эффективными способами лечения субтотально-тотальных форм панкреонекроза являются малоинвазивные методы вмешательства, включение которых в программу лечения позволяет снизить летальность до 3, 2%.
Внедрение результатов исследования в практику:
Положения работы, методы функционального обследования, объективной оценки тяжести состояния больных с субтотально-тотальными формами панкреонекроза, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены в повседневную практику в отделениях хирургии городских больниц
Нефтеюганска, Пыть-яха и ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.
Апробация работы:
Основные положения работы были доложены и обсуждены на кафедральном совещании 14 ноября 2008 года, заседании проблемной комиссии по хирургии СГМА в ноябре 2008 года Смоленск; 25 Юбилейной весенней сессии по билиопанкреатологии «Вершины панкреатологии». Новые подходы к заболеванию поджелудочной железы 25 марта 2005 г Москва; П-й региональной конференции хирургов «Актуальные проблемы неотложной хирургии» г. Ханты-Мансийск 11-12 октября 2006 г; 12-й Российской конференции гастроэнтерологов от 16-17 октября 2006 г. Москва; VII съезде Научного общества российских гастроэнтерологов г. Москва 20-23 марта 2007 г; хирургическом обществе в Сургуте 14 апреля 2007 г; на 1-й Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии Москва 5-6 июня 2008 года; на совместном заседании кафедр факультетской хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, факультетской терапии, онкологии Смоленской государственной медицинской академии 22 мая 2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 7 - в центральной печати, в том числе - 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации;
Похожие диссертации на Варианты хирургического лечения больных субтотально-тотальными формами панкреонекроза в ранние сроки заболевания
