Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Лапароскопическая холецистэктомия как выбор метода лечения хронического калькулезного холецистита -
1.2. Синдром абдоминальной гипертензии, роль внутрибрюшного давления у пациентов при проведении оперативного вмешательства 17
1.3. Целесообразность дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии 22
Глава 2. Материал и методы исследования 26
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов 31
Глава 4. Сравнительный анализ методов холецистэктомии на основе оценки клинических признаков и данных дополнительных исследований у пациентов до и после операции 36
Глава 5. Лапароскопическая холецистэктомия единым доступом по усовершенствованной методике с применением устройства для фиксации желчного пузыря и оценка ее эффективности 61
5.1. Усовершенствованная методика лапароскопической холецистэктомии единым доступом с применением устройства для фиксации желчного пузыря
5.2. Оценка эффективности лапароскопической холецистэктомии единым доступом по усовершенствованной методике с дренированием и без дренирования брюшной полости 69
Заключение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Синдром абдоминальной гипертензии, роль внутрибрюшного давления у пациентов при проведении оперативного вмешательства
- Целесообразность дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии
- Усовершенствованная методика лапароскопической холецистэктомии единым доступом с применением устройства для фиксации желчного пузыря
- Оценка эффективности лапароскопической холецистэктомии единым доступом по усовершенствованной методике с дренированием и без дренирования брюшной полости
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно в России регистрируется до 800 000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ), 10-15% взрослого населения России страдают холелитиазом (Борисов А.Е.. 2004, Сажин В.П., 2007 и др.,). Воспалительные заболевания желчного пузыря являются одними из распространенных хирургических патологий органов брюшной полости, и в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных (Брискин Б.С. и соавт., 2006., Феденко Г.Ю., 2010). Распространенность и значительные затраты общества на их лечение являются одной из проблем современной медицины.
С момента первого применения в 1882 году (C. Langenbuch) вплоть до 1987 года (Mouset) традиционная холецистэктомия оставалась единственным эффективным методом лечения острого и хронического холецистита. Тактика лечения холециститов обсуждалась на различных форумах хирургов (Ессентуки, 1994; Петрозаводск, 1998; Екатеринбург, 2004; Омск, 2004; Москва, 2005; Красноярск, 2011), в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенностью результатами лечения больных. Холецистэктомия по-прежнему остается ведущим методом лечения ЖКБ и занимает второе место после ап- пендэктомии по частоте в мире среди хирургических вмешательств (Галкин В.А., 2003; Борисов А.Е. и др., 2004; Ильченко А.А., 2004; Thomson., Shaffer E.A., 2004, Котив Б.Н., 2009; и др.).
Применяя верхне-срединную лапаротомию, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова, обеспечивается широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Однако традиционная холецистэктомия имеет ряд значительных недостатков. Прежде всего - операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катотонической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного. Происходит значительная травматизация передней брюшной стенки, возникает большое число ранних и поздних раневых осложнений, в частности, послеоперационная вентральная грыжа; характерен длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности, и, наконец, имеет место существенный косметический дефект. Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода.
В последние годы вектор направленности оказания хирургической помощи пациентам с холециститом сместился в сторону использования видеолапароскопической технологии (Каштальян М.А. и соавт., 2006., Семенцов В.К. и со- авт., 2006, Пучков К.В., 2011). За последние 20 лет лапароскопическая хирургия постепенно вытесняла открытую хирургию, и основные хирургические нововведения последних лет включали совершенствование миниинвазивных технологий. Несмотря на признание лапароскопической холецистэктомии «золотым стандартом» в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря, результаты вмешательства требуют дальнейших улучшений (Затевахин И.И. и соавт., 1997; C.S. Ramachandran et al., 1998; Аммосов А.Б. и соавт., 2003; Гал- лингер Ю.И. и соавт., 2004, Балалыкин В.Д., 2010).
С 2005 года начала развиваться хирургия через естественные отверстия Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). Конечная цель - бескровная, безболезненная хирургия, операции без разрезов. (Шаповальянц С.Г. 2011). С 2008 г. активно разрабатывается и внедряется в практику хирургия единого лапароскопического доступа SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). Главное преимущество - меньшая боль, меньший риск раневой инфекции и более быстрое восстановление после операции, хотя не стоит забывать и о другом потенциальном преимуществе - прекрасный косметический результат (Мейлах Б. Л., 2011).
Так по данным ряда авторов (Шипова У.А., 1994; Шалимов А.А. с со- авт.,1995; Лызиков А.Н. с соавт., 1997; Fontes P.R.. et al., 1998; Нечипай А.М. с соавт., 1999; Шулутко A.M., 2006; Chowbery et al., 2000) остались общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности. Однако, несмотря на значительное уменьшение противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, сохраняется большое количество интра - и послеоперационных осложнений (Yarmuch J., et al., 1994; Блувштейн Г.А., с соавт., 1997; Струсов В.В., с соавт., 2002; M. Lublin et. al. 2004; Тимофеев М.Е., 2011) и углубление знаний в этом направлении позволит усовершенствовать метод лапароскопической холецистэктомии.
Цель исследования. Улучшить результаты лапароскопической холеци- стэктомии у пациентов с хроническим холециститом путем усовершенствования метода ее выполнения.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты оперативного лечения пациентов после проведенной холецистэктомии различными методами.
-
Усовершенствовать методику выполнения лапароскопической холеци- стэктомии единым доступом.
-
Провести сравнительный анализ клинических признаков и показателей внутрибрюшного давления у пациентов после проведенной лапароскопической холецистэктомии единым доступом с дренированием и без дренирования брюшной полости.
-
Оценить результаты лапароскопической холецистэктомии единым доступом по усовершенствованной методике с устройством для фиксации желчного пузыря.
Научная новизна исследования. Впервые предложена методика лапароскопической холецистэктомии единым доступом на основе разработанного способа фиксации желчного пузыря, позволяющего усовершенствовать технику операции. На основе сравнительного анализа клинических признаков и динамики показателей внутрибрюшного давления показаны преимущества данного способа, снижающие риск развития осложнений и улучшение течения послеоперационного периода. Впервые произведена сравнительная оценка течения послеоперационного периода у пациентов с дренированием и без дренирования брюшной полости, оценена целесообразность и обоснован отказ от профилактического дренирования брюшной полости после проведенной лапароскопической холецистэктомии единым доступом по усовершенствованной методике.
Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования изобретен способ фиксации желчного пузыря при лапароскопической холеци- стэктомии единым доступом, который позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без дополнительных трудностей. Измерение внутрибрюшного давления после лапароскопической холецистэктомии может служить дополнительным диагностическим критерием ведения пациентов в послеоперационного периоде. В клинической практике могут быть использованы как прямой, так и непрямой методы оценки уровня ВБД. После лапароскопической холецистэктомии у пациентов с хроническим холециститом исключается необходимость в профилактическом дренировании брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Лапароскопическая холецистэктомия единым доступом является наименее травматичным методом, что улучшает течение послеоперационного периода.
-
Использование разработанного устройства для фиксации желчного пузыря (патент РФ № 110967) совершенствует технику проведения лапароскопической холецистэктомии единым доступом.
-
При проведении лапароскопической холецистэктомии пациентам с хроническим холециститом профилактическое дренирование брюшной полости не является обязательным.
-
Показатель внутрибрюшного давления после проведения лапароскопической холецистэктомии у пациентов в раннем послеоперационном периоде не достигает первой степени синдрома абдоминальной гипертензии и нормализуется на вторые сутки.
Публикации и другие формы внедрения. По материалам диссертации опубликована 5 печатных работ и 1 статья в электронном журнале, из которых 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - Российский патент на полезную модель «Устройство Галимова О.В. для фиксации желчного пузыря» (N 110967 от 08.12.11).
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования обсуждены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2011), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургия» (Красноярск, 2011), на XIV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2011), межкафедральном совещании сотрудников хирургических кафедр ГБОУ ВПО «Башкирского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 28 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 229 источника из них 120 - отечественных и - 109 зарубежных.
Синдром абдоминальной гипертензии, роль внутрибрюшного давления у пациентов при проведении оперативного вмешательства
Впервые изучением внутрибрюшного давления начали заниматься в XIX столетии, когда Магеу и Burt обратили внимание на прямую зависимость выраженности дыхательной недостаточности от напряжённости передней брюшной стенки.
При этом внутрибрюшную гипертензию (intra - abdominal hypertension ) рассматривают отдельно от Abdominal Compartment Syndrome, потому что она не всегда приводит к его развитию. Вместе с тем, в отечественной литературе можно встретить самые различные варианты перевода данного состояния: синдром интраабдоминальной компрессии, абдоминально - экстензионный синдром, синдром внутрибрюшного сдавления, синдром абдоминального ком-партмента, синдром брюшной полости, синдром внутрибрюшной гипертензии, синдром переполненной брюшной полости, внутрибрюшная клуастропатия, синдром внутрибрюшного напряжения, синдром замкнутого абдоминального пространства, абдоминальный краш-синдром, синдром повышенного внутрибрюшного давления, синдром закрытого острого живота, синдром абдоминальной компрессии, синдром высокого внутрибрюшного давления и др. Все они отражают суть одного патологического состояния, определяющего развитие полиорганной недостаточности вследствие повышенного внутрибрюшного давления [37, 91, 182, 211]. Внимание к проблеме ВБГ за последние годы значительно повысилось [1, 92, 93]. Установлено, что перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз, устранение больших вентральных грыж и ин-суфляция газа в брюшную полость во время лапароскопических операций являются непосредственной причиной повышения ВБД [65]. Имеются данные, что ВБД повышено примерно у 40-47% больных в критическом состоянии [137, 173] и негативно влияет на работу всех органов и систем организма [149, 181, 176], увеличивая летальность [192].
В специальной, особенно в зарубежной литературе последних лет активно дискутируются вопросы, связанные с развитием полиорганной недостаточности при длительном повышении внутрибрюшного давления.
Этот феномен называют синдромом интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). В 2004 году была организованна первая согласительная конференция, посвященная проблемам СИГА, где были сформированы определения синдрома и патологических состояний, связанных с ним, а так же алгоритм инструментального обследования пациента и разработаны рекомендации по профилактике и лечению [192]. Под внутрибрюшным давлением понимают установившееся давление в брюшной полости. Нормальный уровень ВБД составляет примерно 5мм рт.ст. В некоторых случаях ВБД может быть существенно выше, например, при ожирении III—IV степени, а так же после плановой лапаротомии [210].
По аналогии с измерением перфузионного давления головного мозга (ПДГМ), которое высчитывается как среднее артериальное давление (САД) минус внутричерепное давление (ВЧД) (ПДГМ = САД - ВЧД), было решено выделить и абдоминально-перфузионное давление (АПД), которое высчитывается по аналогии: АПД = САД - ВБД.
Среднее АД определяет уровень периферического кровотока, и мониторинг этого показателя (а не систолического и диастолического давления) предпочтителен у больных с нестабильными параметрами гемодинамики. Величина среднего АД практически не изменяется по мере продвижения пульсовой волны АД от проксимального отдела аорты к ее разветвлениям и не зависит от погрешностей измерения [163, 136]. Среднее АД автоматически рассчитывается при регистрации системного АД. Для этого измеряют площадь под кривой АД и полученный результат делят на длительность сердечного цикла. Большинство регистрирующих АД приборов постоянно выводит значения среднего АД на экран монитора. Среднее АД можно также рассчитать по формуле: Формула Хикэма:
Pm-A/3 + Pd, где Рт - среднее динамическое артериальное давление (мм рт. ст.); А - пульсовое давление (мм рт. ст.); Pd - минимальное или дйастоли-ческое артериальное давление (мм рт. ст.).
Однако вычисленный таким образом показатель весьма неточен, и его никогда не следует предпочитать данным, полученным с помощью автоматического расчета.
По данным проведенных клинических исследований, индекс АПД является наиболее точным предиктором висцеральной перфузии и служит одним из параметров прекращения массивной инфузионной терапии у тяжёлых больных [124, 145, 194, 220]. Доказано, что уровень АПД ниже 60 мм рт. ст. напрямую коррелирует с выживаемостью пациентов с ИАГ и СИАГ [145].
Перфузионное давление почек и почечно-фильтрационный градиент при ИАГ выделены как ключевые в развитии почечной недостаточности [124, 180]. На изменение ВБД наиболее чувствительно и быстро реагирует функция почек и мочеотделение, а не артериальное давление. Олигурия является одним из первых визуальных факторов развития ИАГ, поэтому расчёт фильтрационного градиента позволяет на ранних сроках установить развитие органной недостаточности при ИАГ [174].
Долгое время не могли определить уровень ВБД, который характеризуется как ИАГ, и до сих пор это значение остаётся предметом дебатов. Ранее в литературе доминировал интервал 15-18мм рт. ст. (20-25 мм вод. ст.). Burch и соавт. в 1996г. разработали классификацию ИАГ для регулирования её комплексного лечения, которая на сегодняшний день имеет следующий вид: I степень характеризуется внутрипузырным давлением от 12 до 15мм рт. ст., II степень - 16-20мм рт. ст., III степень - 21-25 мм рт. ст., IV степень - более 25 мм рт. ст. [192].
В 2004 г. на конференции WSACS интраабдоминальная гипертензия была определена следующим образом: это устойчивое повышение ВБД до 12 мм рт. ст. и более, которое регистрируется как минимум при трёх стандартных измерениях с интервалом в 4-6 ч [192]. Это определение исключает регистрацию коротких, непродолжительных колебаний ВБД, не имеющих никакого клинического значения.
Целесообразность дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии
Дренирование (англ. drain осушать, дренировать) - обеспечение оттока содержимого ран, абсцессов, различных полостей и полых органов. История возникновения дренажей уходит далеко в прошлое и связанна с возникновением самой хирургией.
Однако до сих пор продолжаются дискуссии по поводу выбора адекватного способа дренирования брюшной полости, продолжительности показаний к дренированию и выбора материала для дренажей. К сторонникам дренирования брюшной полости можно отнести Roberta Lawson Taita (1845-1899), который сказал фразу ставшей известной в хирургии: «Сомневаешься - дренируй»! [204]. Дренирование брюшной полости целесообразно проводить при наличии соответствующих показаний с целью раннего выявления, профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Имеются сведения об эффективности применения дренажной трубки, перчаточно-трубчатого дренажа А.А. Шалимова, дренажно-поролоновой системы В.А. Соловьева, фашинного дренажа и др. Такое многообразие дренажей свидетельствует об их несовершенстве. [40]. J. L. Yates (1905) говорил «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Дренирование проводится с лечебной и профилактической целью.
На сегодняшний день пользуются следующей классификацией дренажей [204]: Лечебные - для обеспечения оттока внутрибрюшной жидкости или гноя (периап-пендикулярный абсцесс, диффузный перитонит); - для контроля за источником инфекции при невозможности его удале ния другими, радикальными способами; например, при наружном кишечном свище (дуоденальная культя); Профилактические - для предупреждения рецидива инфекции - с целью эвакуации остатков серозной жидкости или крови, предупреждения образования абсцесса; - для контроля за ожидаемым или вероятным истечением с линии шва (толстокишечный анастомоз, дуоденальная культя, пузырный проток); - для оповещения об осложнениях (в надежде, что дренаж сработает в случае кровотечения или истечения химуса из анастомоза). Мнения общих хирургов - членов SURGINET (Русская Хирургическая Сеть) - и результаты международной Интернет-дискуссии по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование отражено в большом проспективном рандоми-низированном исследовании в 1991, резюмировавшем 10 сходных исследований, и мета-анализе 1920 больных, после открытой холецистэктомии (ОХЭ). Показано, что при сравнении больных с дренированием и без него по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием. Традиционный подход к дренированию, включающий профилактическую установку дренажей при отсутствии четких представлений о сроках их удаления, требует пересмотра. Профилактическое дренирование не улучшает исхода лечения. Кроме того, дренажи часто наносят вред пациентам.
Внутрибрюшные дренажи зачастую устанавливаются с целью более раннего выявления кровотечения или несостоятельности анастомоза, но даже закрытое аспирационное дренирование не помогает их выявить. Гнойное отделяемое.и содержимое кишечника зачастую не выходят через дренаж. Дренирование также не предотвращает развитие абсцессов и накопления внутрибрюш-ной жидкости; оно бесполезно после холецистэктомии, операций на толстой кишке, ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, ортопедических и многих других операций. С дренированием связывают такие серьезные осложнения, как перфорация мочевого пузыря, перфорация кишечника. Дренаж является входными воротами для инфекции, способствует обсеменению брюшной полости бластными клетками.
Особенно часто возникают осложнения при промывании дренажа для продления его функционирования. Необходимо пересмотреть показания для дренирования, так как оно приносит мало пользы и потенциально опасно. После операции по поводу рака молочной железы, которая является широко распространенным показанием к дренированию, данную манипуляцию следует проводить не всем пациенткам и не дольше 24 часов. При использовании профилактических дренажей необходимо извлекать их не позже, чем через 24-48 часов. Не следует дожидаться уменьшения объема жидкости. Если дренаж перестал функционировать, его не следует промывать, а необходимо удалить [129].
Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно [73]. В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа - и не обнаружили отличий [79]. Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны. Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасывается брюшиной и это хорошо известно по УЗИ - исследованиям со времен ОХЭ [129].
Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, однако, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж - это признание дефектной хирургии».
Уровень летальности при развитии этого синдрома, несмотря на проводимое интенсивное лечение, достигает 42-68%. Без лечения, эти пациенты погибают в 100% случаев [37].
Таким образом, ЖКБ относится к распространенной патологии, формирующейся на основе генетических и наследственных факторов под влиянием множества факторов внешней среды и представляющей серьезную медицинскую проблему. На современном этапе имеются большие достижения в области хирургии холелитиаза, однако до сих пор сохраняются вопросы совершенствования хирургических методов холецистотомии с целью уменьшения риска снижения послеоперационных осложнений.
Усовершенствованная методика лапароскопической холецистэктомии единым доступом с применением устройства для фиксации желчного пузыря
При использовании стандартной методики лапароскопической холеци-стэктомии, выполняют четыре разреза передней брюшной стенки для введения троакаров: умбиликальный, эпигастральный, правосторонний подреберный и правосторонний боковой [24]. При этом умбиликальный разрез предназначен для троакара диаметром 10 мм, через который вводится лапароскоп с видеокамерой. Эпигастральный разрез необходим для троакара диаметром 10 мм, через который вводятся рабочие инструменты (электрохирургический крючок, диссектор, ножницы, клипатор). Правосторонний подреберный разрез выполняют на 2-4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии для троакара диаметром 5 мм, через который вводится зажим для тракции за шейку желчного пузыря. Правосторонний боковой разрез делают на 3-5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии для троакара диаметром 5 мм, через который вводится зажим для тракции. Желчный пузырь захватывается эндограспером за шейку или Гартмановский карман и, «закручивая» кверху-кнаружи, производится его постоянная тракция.
Существует методика выполнения лапароскопической холецистэктомии из трех проколов [119], при этом умбиликальный и эпигастральный разрезы для введения 10-мм троакаров выполняют по стандартной методике, а третий разрез, который служит для введения единственного зажима-фиксатора, делают справа от срединной линии живота.
Разработана методика выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух чрескожных доступов [58]. При выполнении лапароскопической холецистэктомии по данной методике одновременно можно использовать только два инструмента, одним из которых выполняется тракция желчного пузыря.
Лапароскопическая холецистэктомия через один доступ по методике SILS (Single Incision-Less Surgery) с использованием специального гибкого порта (SILS Port). Доступ в брюшную полость осуществляется через пупочное кольцо. SILS Port устанавливается через пупочное кольцо в брюшную полость таким образом, что одно из его оснований оказывается в брюшной полости, а другое - над кожей. Порт состоит из 4 отверстия до 5 мм диаметром. Первое отверстие предназначена для инсуфляции газа в брюшную полость, через второе отверстие в брюшную полость вводится видеокамера. Через 3 и 4 отверстия в брюшную полость вводятся манипуляционные инструменты. SILS-порт обеспечивает высокую подвижность, стабильную работу и комфортную технику введения инструментов. Центральный рабочий канал позволяет вводить инструменты размером до 12,5 мм. Одновременно для удобства манипулирования в рабочем канале порта должно находиться не более 3 инструментов, включая лапароскоп. Среди недостатков данной методики многие авторы отмечают значительные трудности при выделении элементов шейки желчного пузыря по сравнению с аналогичной лапароскопической многопортовой операцией. Параллельное расположение осей рабочих инструментов значительно затрудняет возможность боковых тракций желчного пузыря. Известно, что при проведении лапароскопической холецистэктомии выполняют тракцию дна желчного пузыря в краниальном направлении с целью доступа к шейке желчного пузыря и его фиксирования в требуемом положении. Адекватное натяжение желчного пузыря и его регулируемая ротация в ходе операции являются главными факторами профилактики ятрогенных повреждений трубчатых структур [11, 162].
Для этой цели либо используется дополнительный изогнутый инструмент, нестандартные движения которого требуют специального тренинга, либо дно желчного пузыря прошивают специальной иглой с нитью, проведенной через переднюю брюшную стенку. Введение дополнительного инструмента в рабочий канал порта сопровождается «конфликтом» инструментов. Отмечено усложнение визуализации зоны операции по причине перегиба через фиксирующий инструмент дна желчного пузыря, который «сваливается» на область оперативного воздействия. Этап чрескожного прошивания пузыря иглой с нитью достаточно трудоемкий и значительно удлиняет время операции.
Ввиду изучения различных методик проведения лапароскопической хо-лецистэктомии основными трудностями при лапароскопической холецистэк-томии из четырех, трех и двух проколов и с помощью SILS Porta является проведении адекватной тракции и ротации желчного пузыря.
При выполнении лапароскопической операции из четырех, трех и двух доступов, один из оперирующих хирургов должен постоянно фиксировать желчный пузырь зажимом, при этом необходимым становится введение дополнительного троакара в правой половине мезогастрия для захвата желчного пузыря. В итоге это приводит к возникновению технических сложностей при выделении элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и желчного пузыря из ложа его в печени, которые могут способствовать затягиванию времени операции и развитию осложнений. Неправильная тракция желчного пузыря инструментами способствует нарушению анатомических взаимоотношений между пузырным и общим печеночным протоками [131]. Причиной травмы протоков бывает чрезмерная цефалическая тракция шейки желчного пузыря, приводящая к сгибанию общего печеночного протока и ошибочному его клипированию и пересечению. При тракции желчного пузыря возможны разрывы капсулы или ткани печени, которые, будучи нераспознанными, в послеоперационном периоде могут становиться причиной кровотечения и желчеистечения [205]. Адекватная тракция желчного пузыря в ходе операции является главным фактором профилактики ятрогенных повреждений трубчатых структур [27]. Прототипом изобретения является способ тракции и ротации эндоскопическими инструментами желчного пузыря с целью его фиксирования в требуемом положении при проведении эндохирургических операций, в частности при лапароскопической холецистэктомии [87]. Данный способ имеет существенные недостатки. При осуществлении этого способа для ввода и установки фиксирующего или отводящего инструмента требуется специально для этого инструмента дополнительный троакар. Существенным недостатком является и тот факт, что через один прокол может быть введен только один фиксирующий инструмент, что резко ограничивает операционные возможности. При этом фиксирующий или отводящий инструмент постоянно должен находиться в руке оперирующего хирурга. Используемый для фиксации или отвода органа инструмент имеет сложную конструкцию, большую длину, рабочий элемент жестко воздействует на желчный пузырь, что не исключает его травмирование, например, при резком перемещении наружной части инструмента, находящегося в руке хирурга.
Оценка эффективности лапароскопической холецистэктомии единым доступом по усовершенствованной методике с дренированием и без дренирования брюшной полости
Ежегодно в России регистрируется до 800 000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ). 10-15% взрослого населения России страдают холели-тиазом [11]. Воспалительные заболевания желчного пузыря являются одними из распространенных хирургических патологий органов брюшной полости, и в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных [12]. Распространенность и значительные затраты общества на их лечение являются одной из проблем современной медицины.
С момента первого применения в 1882 году (C.Langenbuch) вплоть до 1987 года (Mouset) традиционная холецистэктомия (ТХЭ) оставалась единственным эффективным методом лечения острого и хронического холецистита. Тактика лечения холециститов обсуждалась на различных форумах хирургов (Ессентуки, 1994; Петрозаводск, 1998; Екатеринбург, 2004; Омск, 2004; Москва 2005), в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенностью результатами лечения больных. Холецистэктомия по-прежнему остается ведущим методом лечения ЖКБ и занимает второе место после аппендэктомии по частоте в мире среди хирургических вмешательств [22, 34, 35, 102, 103, 206].
Применяя верхне-срединную лапаротомию, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова, обеспечивается широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Однако ТХЭ имеет ряд значительных недостатков. Прежде всего - операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катотонической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного. Происходит значительная травматизация передней брюшной стенки, возникает большое число ранних и поздних раневых осложнений, в частности, послеоперационная вентральная грыжа; характерен длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности, и, наконец, имеет место существенный косметический дефект. Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода.
В последние годы вектор направленности оказания хирургической помощи пациентам с холециститом сместился в сторону использования видеолапароскопической технологии [39, 90, 115]. За последние 20 лет лапароскопическая хирургия постепенно вытесняла открытую хирургию, и основные хирургические нововведения последних лет включали совершенствование мини-инвазивных технологий. Несмотря на признание лапароскопической холеци-стэктомии «золотым стандартом» в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря, результаты вмешательства требуют дальнейших улучшений [4,25,32, 107].
С 2005 года начала развиваться хирургия через естественные отверстия Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). Конечная цель - бескровная, безболезненная хирургия, операции без разрезов. С 2008 г. активно разрабатывается и внедряется в практику хирургия единого лапароскопического доступа SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). Главное преимущество -меньшая боль, меньший риск раневой инфекции и более быстрое восстановление после операции, хотя не стоит забывать и о другом потенциальном преимуществе - прекрасный косметический результат.
Так по данным ряда авторов [33, 52, 111] остались общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности. Однако, несмотря на значительное уменьшение противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, сохраняется большое количество интра - и послеоперационных осложнений [10, 96, 152, 214] и углубление знаний в этом направлении позволит усовершенствовать метод лапароскопической холецистэктомии.
Все выше изложенное определило цель нашего исследования: Улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии у пациентов с хроническим холециститом путем усовершенствования метода ее выполнения
Для выполнения поставленной цели нами определены задачи исследования: 1. Изучить результаты оперативного лечения пациентов после проведенной холецистэктомии различными методами. 2. Усовершенствовать методику выполнения лапароскопической холецистэктомии единым доступом. 3. Провести сравнительный анализ клинических признаков и показателей внутрибрюшного давления у пациентов после проведенной лапароскопической холецистэктомии единым доступом с дренированием и без дренирования брюшной полости. 4. Оценить результаты лапароскопической холецистэктомии единым доступом по усовершенствованной методике с устройством для фиксации желчного пузыря. Данная научно-исследовательская работа выполнена на основе наблюдения, анализа обследования и хирургического лечения 140 пациентов, страдающих хроническим калькулезным холециститом в возрасте от 18 до 70 лет, поступивших в клинику в плановом порядке для оперативного лечения.
Похожие диссертации на Усовершенствование лапароскопического метода холецистэктомии
-
