Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Широкое распространение заболеваний желудка обусловливает неугасающий интерес к изучению их патогенеза, совершенствованию диагностики и лечения [Василенко В.Х и соавт., 1987; Логинов АС, 1989; Tytgat G., 1992; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1992; Ивашкин В.Т., 1993; Минушкин О.Н. и соавт., 1995].
Основной причиной формирования трудопотерь среди больных гастроэнтерологического профиля является язвенная болезнь: на ее долю приходится около 40% всех дней временной нетрудоспособности и до 44% причин первичной инвалидности [Гиткина Л.С. и соавт., 1990; Зубрицкий М.К. и соавт., 1994]. Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни, сохраняется ее высокая заболеваемость, а распространенность охватывает 6-10% взрослого населения [Броновец И.Н. и соавт., 1993; Schandler М. etal, 1995; Минушкин О.Н. и соавт., 1995].
Выключение привратника при резекции желудка чревато развитием таких серьезных осложнений, как демпинг-синдром, дуоденогастральный рефлюкс с развитием рефлюкс-гастрита, рецидив язвы [Жерлов Т.К., Зыков Д.В., Баранов А.И., 1996]. Для слизистой оболочки культи желудка при дуоденогастральном рефлюксе характерно развитие метаплазии и дисплазии [Karlqvist Р.А et al. 1985; Jordan Р.Н., 1991; Федоров AB. идр. 1992].
По данным современной литературы [Рудая Н.С., 1999, Жерлов Т.К., Кошель А.П., Клоков С.С, 2002], ретроградный заброс дуоденального содержимого в культю желудка, как показатель несостоятельности анастомоза, встречается после резекции желудка по Бильрот-І у 72,1% пациентов, а после резекции желудка по Бильрот-П - у 94,6% пациентов. Одним из способов предупреждения пострезекционных осложнений являются операции по созданию пилорусмоделирующих анастомозов в области гастродуоденального перехода, разработка которых принимает большую распространенность и отвечает задачам современной клинической медицины [Вагнер Е.А, 1980; ВитебскийЯ.Д., 1991; Жерлов Т.К., Кошель А.П., Клоков С.С., 2002].
Важность существования сфинктера обусловливает неоднократные попытки воссоздания привратника при его резекции. Многим требованиям хирургического лечения гастродуоденальных язв отвечает методика резекции желудка с искусственным жомом в области анастомоза, разработанная в СибГМУ проф. Т.К. Жерловым (1991). В последние годы в эту методику внесен ряд усовершенствований, прежде всего направленных на усиление арефлюксных свойств анастомоза - а именно, формирование искусственного клапана-«створки» и полного инвагинационного клапана [Рычагов П.Г., 1986; ВитебскийЯ.Д., 1991; Волков О.В., 1996; Жерлов Т.К., 2002].
Внедрение в хирургическую практику пластических операций с созданием искусственного сфинктера желудочно-кишечного тракта требует разработки эффективных диагностических критериев состоятельности структур сформированного гастродуоденоанастомоза и функциональной
полноценности культи желудка, гастро-эзофагеального перехода, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Рутинные способы исследования оперированного желудка, такие как рентгенологический и эндоскопический, не решают всех диагностических проблем. В частности, рентгенологический метод исследования не в состоянии отразить анатомическую структуру анастомоза, а использование его для оценки функции оперированного органа сопряжено с наличием лучевой нагрузки. В то же время, эндоскопический метод, выполняемый для визуализации слизистой культи желудка и двенадцатиперстной кишки, а также характеристики моторики гастродуоденоанастомоза, способен судить лишь о внутренней поверхности исследуемого органа.
Однако, отсутствие разработанной, оптимальной для практического использования инструментальной методики, не связанной с лучевой нагрузкой, делают по сути невозможным определение моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и индивидуальный контроль эффективности ее хирургической коррекции [Clenton М., 1990]. В последние годы начали успешно разрабатываться методы ультразвуковой оценки эвакуации желудка и изучения его стенки [Bateman D., Wittingham Т., 1982; Лемешко ЗА, 1985-2004; Bolondi L. et al, 1985; Минушкин О.Н. и соавт., 1987; Worlicek Н. et al, 1989; Hweem К. et al, 1995], но оценка перспектив этих исследований неоднозначна [Dalla Palma L. et al., 1989; Clenton M., 1990; Liesbeth S. et al., 1991]. Комплексные методики, которые позволили бы определить на серийном эхографическом оборудовании моторно-эвакуаторную функции и морфологические изменения стенки желудка и прилежащих тканей разработаны недостаточно [Лемешко ЗА, 2003, Пиманов СИ., 2003], что ограничивает применение метода в клинической практике.
Широкими возможностями в диагностике заболеваний оперированного желудка, обладает гастросонография благодаря высокой разрешающей способности в отражении всех слоев стенки желудка, а также доступности, неинвазивности (при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании) и быстроте исследования. Процедура не травматична для больного в различные сроки после проведения операции, что немаловажно особенно в раннем послеоперационном периоде.
Сегодня возможности метода гастросонографии значительно расширились в связи с внедрением новых ультразвуковых технологий, позволивших повысить информативность стандартного трансабдоминального ультразвукового исследования желудка: цветное допплеровское картирование, вторая тканевая гармоника, трехмерное ультразвуковое изображение, цветной профиль (адаптивный колорайзинг), гистография.
Эндоскопическая гастросонография является несомненным лидером среди визуальных методов оценки морфологического субстрата любого сегмента верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и резецированного желудка. Визуальная картина исследуемого отдела желудочно-кишечного тракта по сути соответствует макрогистологическои
картине, а метрические характеристики лоцируемых слоев соответствуют десятым долям миллиметра.
Несмотря на очевидную эффективность ультразвукового исследования оперированного желудка оно не имеет должного освещения в литературе. Имеется ограниченное количество публикаций, посвященных использованию гастросонографии у больных с резекцией желудка по поводу язвенной болезни, оперированных по методике Бильрот-1 или Бильрот-П [В.А. Быковский, 2001]. В единичных сообщениях освещались только функциональные аспекты исследования гастродуоденоанастомоза и культи желудка [В.Н. Горбунов, 1997] без достаточной функциональной характеристики оперированного органа в целом, его взаимосвязи с работой двенадцатиперстной кишки и пищевода.
В то же время не рассмотрен такой важный аспект резекции желудка как
ультразвуковая характеристика гастродуоденального перехода, не говоря уже
об ультразвуковой картине современных модификаций
пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов. Практически абсолютный пробел имеется в отношении возможности трансгастральной сонографии при обследовании пациентов после резекции желудка, однако возможности именно этого метода могли бы способствовать оценке анатомо-функциональной полноценности гастродуоденального перехода. Кроме того, вне зоны интереса остаются состояние гастро-эзофагеального перехода и состояние тонкой кишки, функциональное состояние которых отражает эффективность сформированного анастомоза. В связи с изложенным определена следующая цель исследования.
Разработать ультразвуковые критерии анатомо-функциональной состоятельности пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза для оценки эффективности хирургического лечения язвенной болезни и своевременного прогнозирования послеоперационных осложнений
Разработать ультразвуковую семиотику анатомического субстрата и функциональной активности пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза методом трансабдоминальной и трансгастральной сонографии в различные сроки послеоперационного периода.
Выявить особенности ультразвуковой картины гастроэзофагеального и гастродуоденального перехода, а также тонкой кишки у больных после резекции желудка по Бильрот I с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза.
Представить в сравнительном аспекте диагностические возможности трансабдоминального и трансгастрального ультразвукового исследования резецированного желудка, включая трехмерную виртуальную реконструкцию,
режим второй тканевой гармоники и цветное допплеровское картирование в
оценке состояния структуры и регионарного кровотока
гастродуоденоанастомоза, функции двенадцатиперстной и тонкой кишки.
4. Обосновать эффективность пластических операций по формированию
искусственного сфинктера гастродуоденоанастомоза на основании
использования комплекса ультразвуковых методов исследования.
5. Определить последовательность и целесообразность использования
различных трансабдоминальных и эндоскопических ультразвуковых методик
исследования резецированного желудка.
Впервые на основании комплекса ультразвуковых методов исследования аргументирована эффективность пластических операций по формированию пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот I.
Впервые разработана ультразвуковая семиотика анатомо-функциональной состоятельности всех модификаций пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза в зависимости от сроков оперативного вмешательства.
3. Представлена концепция причины функциональной
несостоятельности сформированного гастродуоденоанастомоза на основании
метрических характеристик объема мышечной муфты пилорусмоделирующего
жома и величины послеоперационного рубца.
4. На основании результатов ультразвуковых исследований установлены
органические и функциональные состояния гастроэзофагеального и
гастродуоденального перехода, а также тонкой кишки на разных этапах
послеоперационного периода.
Разработаны ультразвуковые критерии всех форм анастомозита гастродуоденального перехода и рефлюкс-эзофагита при эндоскопической эзофагогастросонографии.
Впервые представлены данные о диагностической эффективности современных методов ультразвукового исследования в оценке всех модификаций пилорусмоделирующего гастродуоденоанастамоза.
На методы исследования желудочно-кишечного тракта получены патенты Российской Федерации.
1. Предложен неинвазивный и высокоинформативный метод оценки
состоятельности вновь сформированных структур при пластических
операциях резекции желудка с созданием пилорусмоделирующего
гастродуоденоанастомоза в различные сроки после оперативного
вмешательства.
2. Разработка ультразвуковых критериев степени выраженности
рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастоза у больных после
резекции желудка будут способствовать своевременной диагностике послеоперационных осложнений и повышению тем самым эффективности оперативных вмешательств.
Полученные в результате исследования показатели несостоятельности гастродуоденоанастомоза в виде недостаточности объема мышечной муфты и увеличения протяженности послеоперационного рубца дубликатуры пилорусмоделирующего жома будут способствовать совершенствованию технологии оперативного вмешательства.
Обоснование диагностической эффективности гастросонографии в оценке состоятельности гастродуоденоанастомоза, возможных послеоперационных осложнений по типу анастомозита, рефлюкс-эзофагита и нарушений моторики тонкой кишки позволяют исключить из алгоритма исследования больных неоднократное рентгенологическое исследование, связанное с лучевой нагрузкой.
![Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс]](/i/i/4228/209672.png "Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс] Болотских Виктор Александрович")
