Введение к работе
Актуальность проблемы
Воспалительные заболевания поджелудочной железы среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте встречаемости занимают третье место, уступая чишь острому аппендициту и острому холециститу При этом число случаев острого панкреатита неуклонно увеличивается, с одновременным увеличением частоты крупноочагового панкрео-некрога, сопровождающегося высокой летальностью, достигающей 60-80 VA (Ciocirlan М. Ponchon Т, 2004) Совершенствование методов и тактики хирургического лечения острых панкреатитов позволило значительно снизить летальное гь при деструктивных формах заболевания
Каскадность развития патобиохимических реакций, возможность спонтанного купирования аутолиза и, наоборот, взаимоактивация процессов ли-полиза и протеолиза объясняют отмеченную всеми авторами склонность к волнообразное или цикличности клинического течения острою панкреатита Именно поэтому своевременное и точное распознавание и дифференциальная диагностика острых воепалитечьных заболеваний поджелудочной железы лежит в основе выбора тактики лечения больных острым панкреатитом {Савельев В С и соавт, 2001)
Своевременное получение диагностической информации позволяет использовать опережающий характер лечебных мероприятий, а в случае необходимости своевременно применить хирургическое вмешательство
Современные тенденции лечения больных острым панкреатитом все больше ориентируются на предпочтительное использование комплексной консервативной терапии в первой фазе заболевания и применение щадящих малоинвазивных вмешательств при лечении отграниченных деструктивных форм {Кубышкин В А , 2000)
Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением острого панкреатита, единодушны в том, что своевременная и точная диагностика морфологического и функционального состояния поджелудочной железы крайне необходима Наиболее часто для этих целей используются современные ме-
тоды инструментальной диагностики, прежде всего, ультрасонография и компьютерная томография
Роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении панкреонекроза является предметом серьезных дискуссий Как и несколько десятилетий тому назад используют разнообразные варианты «закрытого», «полуоткрытого/ и «открытого» методов дренирования забрюшинного пространства при панкреонекрозе и его разнообразных осложнениях
Некоторые специалисты полагают, что «открытые» хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой (Решетников ЕА и соавт, 2005) Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы, дополняют операцию нерипан-креатической новокаиновой блокадой и оментонанкреопексией (Norton ID, ClainJE, 2001) Ряд авторов предложили «закрытые» методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока, декомпрессионными операциями на желчных путях и папиллосфинктеротомией (Schirmer В, 2001)
Возможно, тактических противоречий при лечении деструктивных форм острого панкреатита было бы значительно меньше, если бы клиницисты мог-!ш использовать для -равнения результатов лечения стандартные клинико-морфологические протоколы, включающие в себя наиболее важные признаки заболевания, определяющие тяжесть его течения и имеющие наибольшую прогностическую ценность
В этой связи нами была выполнена работа, направленная на определение наиболее эффективной диагностической и лечебной программы при осложненном течении острого панкреатита, результаты применения которой могли бы быть оценены по стандартизованному клинико-морфорлогическому протоколу
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом на основе стандартизации комплексной диагностики и применения малоинвазившлх вмешательств при деструктивных формах заболевания
Задачи исследования
Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита
Обосновать диагностический алгоритм комплексной лучевой диагностики осложнений острого панкреатита
Оценить эффективность эндоскопического дренирования панкреатического протока и эндоскопической папиллосфенктеротомии при различных формах острого панкреатита
Определить возможности чрескожной аспирации и дренирования пе-рипанкреатических жидкостных образований при остром панкреатите как первого этапа хирургического лечения
Оценить результаты комплексного применения малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита
Обосновать стандартизацию клинико-патологоанатомического протокола при остром панкреатите и оценку тяжести течения заболевания при его осложнениях
Научная новизна исследования
Впервые дана комплексная оценка эффективности основных методов лучевой диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита и его осложнений, обоснован диагностический алгоритм применения ультразвукового и допплерографического исследований, дана оценка возможностей рентгеновской и магнитно-резонансной томографии в распознавании характера перипанкреатических жидкостных образований
Впервые определена сравнительная эффективность изолированного и комплексного применения эндоскопического дренирования панкреатического протока, эндоскопической папиллосфенктеротомии, а также чрескожной
аспирации и дренирования перипанкератических жидкостных образований как первых этапов хирургического лечения острого панкреатита
Впервые разработан клинико-морфологический протокол, охватывающий все возможные варианты острого панкреатита при его осложненном течении, а также обоснованы градации степени тяжести заболевания, основанные на сочетании уровня эндогенного эндотоксикоза и выраженности функциональной недостаточности жизненно важных органов
Практическое значение исследования
Взаимное дополнение диагностических признаков при комплексной лучевой диагностике острого панкреатита и его осложнений повышает информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии, позволяет с наибольшей точностью оценить состояние поджелудочной железы, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания и дать точную топографо-анатомическую характеристику выявленных изменений
Обоснование комплексною применения различных видов дренирующих вмешательств при тяжелом и осложненном течении острого панкреатита позволяет проводить эффективные лечебные мероприятия, направленные на эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза, что в свою очередь способствует профилактике гнойных осложнений заболевания и улучшению результатов лечения
Стандартизация протокола при остром панкреатите позволяет производить статистическое исследование данных, полученных в различные периоды заболевания, и, таким образом, определять диагностическую, прогностическую и статистическую ценность отдельных симптомокомплексов Дополнение традиционной шкалы тяжести течения острого панкреатита оценками выраженности эндогенной интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности может явиться основой для выбора обоснованной тактики и объема хирургической помощи
Реализация результатов исследования и апробация работы
Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им Н А Семашко на ст Люблино ОАО «РЖД»
Результаты работы доложены ца Всероссийской конференции «Современные технологии в общей хирургию) (Москва, 2001), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), IV конгрессе Ассоциации хирургов им НИ Пирогова (Москва, 2003), Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004), VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в медицине» (Ростов-на-Дону, 2005), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализацию) (Москва, 2006), X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007» (Москва, 2007), Первом Съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007), межкафедральной конференции МГМСУ 11 05 2007 г.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа
Объем и структура работы
