Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Симультанные операции в лечении хирургических вольных, основным заболеванием которых являются послеоперационные вентральные грыжи
1.1 Этиология послеоперационных грыж и основные причины возникновения рецидивов 6
1.2 Методы лечения вентральных грыж 9
1.3 Симультанные операции 20
1.4 Симультанные операции как метод интенсификации работы хирургического стационара 23
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных
2.1 Характеристика клинических наблюдений 28
2.2 Методы исследования 34
2.3 Методы оценки медицинской эффективности плановых сочетанных операций 36
2.4 Методы оценки социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций . 38
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций 40
3.2 Результаты оперативного лечения при сочетании вентральной грыжи и экстраабдоминального хирургического заболевания 41
3.3 Результаты оперативного лечения при сочетании вентральной грыжи и интраабдоминального хирургического заболевания 44
3.4 Оценка медицинской эффективности плановых сочетанных операций...50
3.5 Оценка социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций 58
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов, полученных при выполнении сочетанных операций в хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами
4.1 Алгоритм обследования и выбора метода оперативного лечения, больных с послеоперационными вентральными грыжами 63
4.2 Анализ послеоперационных осложнений, возникших после сочетанных и изолированных операций 66
4.3 Анализ медицинской эффективности сочетанных операций 68
4.4 Анализ социально-экономической эффективности сочетанных операций.ЛО
Заключение 73
Выводы. 82
Практические рекомендации. 83
Список литературы 84
- Этиология послеоперационных грыж и основные причины возникновения рецидивов
- Методы оценки социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций
- Результаты оперативного лечения при сочетании вентральной грыжи и экстраабдоминального хирургического заболевания
- Алгоритм обследования и выбора метода оперативного лечения, больных с послеоперационными вентральными грыжами
Введение к работе
Актуальность темы.
Послеоперационные вентральные грыжи, в особенности рецидивные и больших размеров, представляют достаточно серьезную хирургическую проблему - число таких больных растет пропорционально увеличения количества хирургических вмешательств, выполняемых по поводу различных хирургических заболеваний органов брюшной полости, значительная часть пациентов относится к группе лиц пожилого возраста и имеет к моменту операции несколько сопутствующих заболеваний. Целый ряд этих заболеваний требует хирургического лечения, причем особенно важен тот факт, что ряд серьезных, в том числе онкологических заболеваний органов брюшной полости своевременно не диагностируется, ибо предъявляемые жалобы - врачами поликлиники списываются на грыжу (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Ивачева Н.А., 1991; Bresler L. et al., 1995; Gislason H. et al., 1997; Брискин Б.С. и соав. 2002).
Категория больных с послеоперационными и, особенно, с рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии. Распространенность этого заболевания настолько велика, что им занимаются практически все хирургические стационары (Колтонюк В.М., 1990; Нетяга А.А. и соав., 2000). Несмотря на богатый мировой опыт применения различных методов пластики грыжевых ворот, результаты лечения остаются неудовлетворительными. Рецидивы грыж по данным разных авторов достигают более 40% (Ивачева Н.А., 1991; Орфаниди А.Х., 1992; Ковалев В.А. и соав., 2000; Gecim I.E. et al, 1996; Koller R. et al., 1997; Franklin M.E. et al., 1998; Paul A. et al., 1998; Anthony T. et al., 2000; Luijendijk R.W. et al., 2000).
Выполнение пластики брюшной стенки до хирургического лечения других интра- или экстраабдоминальных болезней грозит либо необходимостью в последующем выполнять повторную операцию и высокой
вероятностью рецидива грыжи, либо может осложнить течение
послеоперационного периода. Возникает вопрос о сочетанном
хирургическом лечении вентральных грыж и сопутствующих хирургических
заболеваний. Выполнение сочетанных операций обладает многими
преимуществами и предпочтительней разделения оперативного лечения на
несколько этапов, так как избавляет больного от двух и более заболеваний, от
необходимости проведения повторного хирургического вмешательства и
связанных с ним риска наркоза, послеоперационных осложнений, от
эмоциональных нагрузок, а также от опасности возникновения в раннем
послеоперационном периоде обострения некоррегированного
сопутствующего заболевания и от высокого риска операции по жизненным показаниям (Адамян А.А. и соав. 1994; Шестаков А.Л., Тимошин А.Д. 1995; Галимов О.В. и соав. 1997; Шулутко A.M. и соав. 2001).
Сама по себе пластика брюшной стенки, у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами при значительном уменьшении объема брюшной полости может привести к развитию компартмент-синдрома и тяжелым нарушениям функции внешнего дыхания и кровообращения в раннем послеоперационном периоде, вплоть до летального исхода (Титова М.И. и соав. 2003; Шишкин М.Н. и соав. 2003). Эти осложнения в ряде случаев заставляли хирургов с большой осторожностью относиться к выполнению сочетанных операций у данной категории больных. Широкое внедрение современных сетчатых эндопротезов, возможность пластики передней брюшной стенки «без уменьшения» объема брюшной полости, развитие малоинвазивных технологий, позволяющих выполнять сочетанные операции, успехи современной реаниматологии позволяют шире подойти к проблеме сочетанных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами (Шестаков А.Л., Тимошин А.Д. и соав. 2001; Юрасов А.В., Тимошин А.Д. 2001; Зубцов В.Ю., Шулутко A.M. и соав. 2003;Жебровский
В.В. и соав. 2003). Все вышесказанное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующими заболеваниями, требующими хирургического лечения.
Задачи исследования.
В проспективном исследовании установить характер и частоту сопутствующих хирургических заболеваний у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Определить алгоритм предоперационного обследования больных для выявления сопутствующих, заболеваний, требующих хирургического лечения.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами при выполнении сочетанных вмешательств.
Изучить возможность применения комплекта инструментов «Мини - Ассистент» при выполнении сочетанных интраабдоминальных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Провести сравнительный анализ выраженности постагрессивной реакции при выполнении сочетанных оперативных вмешательств.
Дать примерную оценку социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Научная новизна
Настоящая работа дает объективную оценку целесообразности
выполнения сочетанных операций у хирургических больных с
послеоперационными вентральными грыжами и экстра- или
интраабдоминальной патологией. Разработан алгоритм предоперационного
обследования больных для выявления сопутствующих заболеваний,
требующих хирургического лечения. Разработаны объем и
последовательность сочетанного хирургического лечения
послеоперационных вентральных грыж, в том числе с использованием малоинвазивных методов. Проведен сравнительный анализ травматичности сочетанных и изолированных оперативных вмешательств. Изучены непосредственные и отдаленные результаты плановых сочетанных операций. Дана оценка социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций.
Практическая значимость.
Проведенное исследование позволило выявить показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами и экстра- или интраабдоминальной патологией.
Определена тактика предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода после выполнения симультанной операции.
Выполнение сочетанных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей позволило предупредить развитие тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Выполнение сочетанных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующей интраабдоминальной патологией позволило избежать экстренных операций по жизненным показаниям.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений 61 городской клинической больницы г. Москвы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 диаграммами, 11 таблицами, 13 рисунками. Список литературы состоит из 91 отечественных и 54 зарубежных источников.
Этиология послеоперационных грыж и основные причины возникновения рецидивов
Несмотря на развитие науки, совершенствование технических возможностей и приемов в хирургической практике, количество больных с послеоперационными грыжами остается достаточно высоким.
Возрастание количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости в последние годы привело к значительному увеличению числа послеоперационных вентральных грыж - до 30%. Анализ причин возникновения послеоперационных вентральных грыж показывает, что грыжевые дефекты образуются после неосложненных чревосечений примерно в 5% случаев и после локальных осложнений в области послеоперационной раны у 10% пациентов. Отмечено также, что после срочных оперативных вмешательств частота рецидивов грыж почти втрое больше, чем после плановых оперативных вмешательств (31,48,56,86).
Сравнение этиологических моментов в возникновении послеоперационных грыж и основных причин возникновения рецидивов при различных вариантах герниопластики показывают, что они практически идентичны. Основной причиной развития послеоперационных вентральных грыж считается местный или общий воспалительный процесс и нагноение послеоперационной раны, которые в значительной степени нарушают трофику тканей (35,36). Нагноение раны после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств приводит к статистически достоверному повышению частоты формирования послеоперационных грыж (7,55,83,107,132). Как правило, послеоперационные грыжи развиваются после эвентрации, роль инфекции, в возникновении которой не нуждается в обсуждении (36,72,148). Не только явления хронического воспаления в области послеоперационного рубца в виде инфильтратов, лигатурных свищей и др., но и наличие гематом, сером часто приводят к образованию послеоперационных грыж (20,36,77). Таким образом, роль воспаления и инфекции в возникновении послеоперационных вентральных грыж без возражения признается всеми авторами.
Дефекты операции технического характера, такие как развязывание узла, разрыв лигатуры, интерпозиция органов брюшной полости через широкий промежуток между двумя швами, прорезывание шва, чрезмерная тракция за края операционной раны, использование рассасывающих шовных материалов и непрерывного шва для ушивания апоневроза — указываются как причины развития грыжи (13,34,83,116,128,137,149).
Довольно часто у данной категории больных отмечается ожирение, обуславливающее слабость брюшной стенки,, кроме того, известно, что избыточный вес - одна из причин снижения устойчивости раны к инфекции (75,118).
Множественные операции в одной и той же анатомической области, или неоднократные безуспешные попытки пластики большого грыжевого дефекта местными тканями создают условия, как для образования послеоперационных вентральных грыж, так и развития рецидива заболевания (85,100,137,149).
Многими авторами подчеркивается значение сопутствующих заболеваний в развитии послеоперационных вентральных грыж (так хронические заболевания легких считаются причиной образования вентральной грыжи у 6-41% оперированных больных (12,149)).
В формировании послеоперационной грыжи и развитии рецидива определенное значение имеет фактор ранней физической активности в послеоперационном периоде, особенно у людей, занятых физическим трудом и вернувшихся к прежней трудовой деятельности после операции (33,63,85). Состояние мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки может изменяться с возрастом. У пожилых пациентов с атрофией мышц, а также у много рожавших женщин(после неоднократных растяжений мышц брюшной стенки и белой линии живота) примерно в 32% чревосечение является причиной, способствующей образованию вентральной грыжи.
Таким образом, возникновение послеоперационных грыж и развитие послеоперационных рецидивов являются следствием суммы этиологических факторов (85):
местный нагноительный процесс: нагноение раны, эвентрация, воспалительные инфильтраты в зоне послеоперационного рубца, гематомы, серомы, лигатурные свищи и т.д.; технические погрешности во время операции: развязывание узла, прорезывание лигатуры, интерпозиция органов брюшной полости через широкие промежутки между двумя швами, прорезывание шва, чрезмерная тракция за края операционной раны, нерациональный выбор метода пластики брюшной стенки при обширных и гигантских грыжах; состояние мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, обусловленное возрастом пациента, неоднократными операциями на органах брюшной полости или другими причинами; сопутствующие заболевания, приводящие к периодическому или постоянному повышению внутрибрюшного давления: ожирение, хронические заболевания легких, хронические запоры, аденома предстательной железы и т.д.; выполнение работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой в ближайшие сроки после операции. Оптимальным вариантом профилактики послеоперационных гнойных осложнений является применение антибиотиков широкого спектра действия перед операцией для достижения высокой концентрации препарата в тканях во время оперативного вмешательства. 1.2 Методы лечения вентральных грыж. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки можно разделить на две группы: пластика с использованием местных тканей и пластика с использованием дополнительных пластических материалов (34). Это разделение не является жестким и, естественно, возможно сочетание различных методик.
В группе пластик местными тканями выделяют апоневротические, мышечно-апоневротические, мышечные пластики и пластику с использованием грыжевого мешка. Такое обилие методов говорит о том, что по сей день не найдена одна универсальная аутопластика, с помощью которой можно избавить хирургию от этой проблемы.
Пластика апоневроза является самым распространенным видом аутопластики. Основными методами данной пластики являются: погружные швы на апоневроз, удвоение апоневроза, пластика со вскрытием влагалищ прямых мышц живота и пластика с образованием "контрфалды". Последние два вида пластики разработаны и применяются для лечения диастаза прямых мышц живота.
В 1882 году Lucas Championnire впервые описал методику пластики грыжевого дефекта погружными швами на апоневроз (28). Данная методика была применена им для пластики пупочных грыж. Благодаря своей простоте и безопасности в дальнейшем стала применяться в лечении послеоперационных грыж. Технически пластика выполнялась следующим образом: первым рядом швов ушивались грыжевые ворота, с последующим погружением вторым рядом швов.
Методы оценки социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций
Показанием к выполнению плановых сочетанных операций мы считали наличие у больных сочетания двух или более различных заболеваний, каждое из которых требовало оперативного лечения. При этом решающее значение имели характер и особенности клинического течения сочетанных хирургических заболеваний, а также общее состояние пациентов. У больных в ходе обследования были выявлены сопутствующие заболевания со стороны жизненно важных органов и систем организма.
При определении показаний к выполнению сочетанных операций большое внимание уделялось оценке общего состояния пациента и выявлению фоновых и сопутствующих нехирургических заболеваний. С этой целью всем больным проводились исследования общих анализов крови и мочи, биохимических параметров крови, ЭКГ, ЭГДС, колоноскопия, УЗИ внутренних органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, щитовидной железы), рентгеноскопия органов грудной клетки.
Все больные в плане предоперационной подготовке были консультированы терапевтом (для выявления противопоказаний к оперативному лечению) и анестезиологом (с целью оценки риска оперативного вмешательства и определения необходимых лечебных мероприятий в послеоперационном периоде). Подготовка дыхательной системы и профилактика септических осложнений антибиотиками перед операцией проводились всем больным. При наличии сопутствующих заболеваний предоперационная подготовка проводилась индивидуально у каждого больного с участием терапевта, а при необходимости и с врачами других специальностей. Окончательное решение о возможности выполнения сочетанного хирургического лечения у конкретного больного всегда принималось совместно с анестезиологом. Противопоказаниями к плановым сочетанным операциям служили: преклонный биологический возраст больных, наличие серьезных сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, которые не поддаются медикаментозной коррекции, онкологические заболевания III-IY стадий с отдаленными метастазами.
Все операции были выполнены под общим обезболиванием. Осложнений во время проведения наркоза или самой операции, которые могли бы послужить причиной, для отказа от сочетанных операций у наших больных отмечено не было. Результаты оперативного лечения при сочетании вентральной грыжи и экстраабдоминального хирургического заболевания.
Такие оперативные вмешательства как сочетание вентральной грыжи и внеполостных хирургических заболеваний были выполнены у 76 больных.
Особое внимание заслуживали пациенты с сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей, поскольку своевременное оперативное лечение данного заболевания предупреждает развитие тромботических осложнений в послеоперационном периоде, таких как: тромбоз глубоких вен, тромбофлебит подкожных вен, тромбоэмболия легочных артерий.
Местные нарушения гемодинамики (застой крови, турбулентный ток, местная гипоксемия) в варикозно измененных венах нижних конечностей ведут к патологическим изменениям гемостативных свойств тромбоцитов в этих регионах, что способствует локальному тромбообразованию. Изначальная гиперкоагуляция при варикозном расширении вен нижних конечностей и ее усугубление вследствие дилатации вен под воздействием миорелаксантов, стаза крови при длительном горизонтальном положении больного в раннем послеоперационном периоде волнуют хирургов любого профиля. Диагноз варикозной болезни подтверждался сосудистым хирургом на основании анамнеза, клинической картины, функциональных проб и ультразвукового доплеровского сканирования сосудов нижних конечностей. В каждом случае проводилась дифференциальная диагностика между варикозным расширением вен нижних конечностей и посттромботическим синдромом (на основании ультразвуковых данных).
Не меньшего внимания требовали пациенты с заболеванием щитовидной железы в плане предоперационной подготовки. В этот период при нейроэндокринной стадии тиреотоксикоза мы применяли мерказолил 0,005 мг в дозировке до 12 таблеток в сутки, В-адреноблокаторы, седативные препараты. При декомпенсированной стадии тиреотоксикоза мы дополнительно назначали стероидные гормоны.
Удаление доброкачественных опухолей мягких тканей и секторальная резекция молочной железы производились после предварительного гистологического исследования биоптатов.
Всем больным в целях профилактики тромбообразования в пред- и послеоперационном периоде вводился фраксипарин по 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства при сочетании вентральной грыжи и экстраабдоминального хирургического заболевания представлено в диаграмме 5
Результаты оперативного лечения при сочетании вентральной грыжи и экстраабдоминального хирургического заболевания
Преимущества симультанных операций мы рассмотрим на примере больных, которым были одномоментно выполнены пластика передней брюшной стенки по поводу вентральной грыжи и холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, потому что сочетание данной патологии встречалось наиболее часто.
Показатель средней продолжительности стационарного лечения больных, которым была произведена пластика передней брюшной стенки и холецистэктомия при не осложненном течении послеоперационного периода, равен 17,3 койко-дня. При выполнении плановой холецистэктомии этот показатель составляет 12,8 койко-дня, пластики передней брюшной стенки по поводу вентральной грыжи - 16,6 койко-дня. Таким образом, средняя продолжительность стационарного лечения больных, которым холецистэктомия и пластика передней брюшной стенки производились последовательно, равна 12,8+16,6=29,4 койко-день. Следовательно, при одновременном выполнении холецистэктомии и пластики передней брюшной стенки продолжительность пребывания в стационаре сократилась на 12,1 к/д (29,4-17,3=12,1).
Оборот койки при лечении пациентов, которым выполнялась аллопластика в сочетании с холецистэктомией, равен 296:12,1=24,5; где 296 - плановый показатель числа дней работы койки в 2003 году в хирургических отделениях ГКБ 61. При выполнении последовательных операций оборот койки значительно ниже: 296:29,4=10,1. Зная оборот койки и количество коек в хирургическом отделении (60), можно определить, какому числу больных дополнительно за год можно оказать хирургическую помощь в данном отделении, благодаря выполнению сочетанных операций. Проводя аллопластику в сочетании с холецистэктомией, дополнительно за год можно оказать хирургическую помощь (24,5-10,1) х 60 = 864 больным.
Расчеты предотвращенного экономического ущерба, экономического эффекта и экономической эффективности мы проводили соответственно описанной выше методикам. Следует отметить, что выполненные расчеты носят относительный характер, поскольку в условиях экономической нестабильности абсолютные значения показателей могут изменяться в течение короткого промежутка времени.
Оценка предотвращенного экономического ущерба - сокращение стоимости стационарного медицинского обслуживания (СССМО) рассчитывается умножением среднего показателя койко-дня больного на среднюю стоимость одного койко-дня пребывания в стационаре. Стоимость одного койко-дня в хирургическом стационаре составляет 1400 рублей. При последовательном лечении больных с хроническим калькулезным холециститом и вентральной грыжей составил бы 41160 рублей, однако благодаря выполнению симультанных операций затраты составили 24220 рублей.
Таким образом, экономия средств на одного больного составила 16940 рублей, а на 59 больных, которым было выполнено одновременное хирургическое холецистита и вентральной грыжи - 999460 рублей.
По данным поликлиники, пребывание больного на больничном листе выписавшегося из стационара после оперативного лечения в среднем составляет 21 день. Стоимость посещения врача поликлиники составляет 109 рублей. За период временной нетрудоспособности больной посещает врача поликлиники 3 раз. Стоимость амбулаторного лечения составляет 327 рублей (109 х 3). При выполнении сочетанных операций у 59 больных основной группы экономический эффект составил 59x327= 19293рублей.
По данным поликлиники и стационара временная нетрудоспособность больного в среднем составляет 29,4+21=50,4 дня. На оплату листка нетрудоспособности одного больного из бюджета социального страхования расходуется в среднем 184 рубля, следовательно затраты составляют 9273,6 рубля. Экономия средств в нашей группе больных составила 9273,6-17,3+21x184=2226,4 рубля на одного больного и 131357,6 на 59 больных.
Национальный доход на одного работающего в 2002 году составлял 4692 рубля в день. Потери национального дохода на одного работающего на госпитальном и поликлиническом этапах составляет 38,3x4692=179703,6 рублей. При поэтапном лечении больных основной группы потери национального дохода на временную нетрудоспособность составили бы 50,4x4692=236476,8 рублей.
Таким образом, экономия средств по временной нетрудоспособности у больных основной группы, перенесших сочетанные операции, составляет 56773,2 рублей на одного больного. Следовательно, общая сумма экономии денежных средств на 59 больных составила 3349618,8 рублей.
Экономический эффект от выполнения сочетанных операций у больных при неосложненном течении послеоперационного периода составляет: Э=(4692+184)х12,1х43+1400х9,075х59=3286654 рублей, или 5536,5 рублей на одного больного.
Экономическая эффективность сочетанных операций у данной группы больных составила 3286654:(17,3х1400х59)=2,3; т.е. на 1 рубль затрат отдача составляет 2,3 рубля. Несомненно, полученные данные подтверждают целесообразность выполнения сочетанных операций у больных. Выполнение сочетанных операций позволяет не только увеличить оборот койки в хирургическом стационаре, снизить затраты на лечение (стационарное и поликлиническое), сократить длительность временной нетрудоспособности (соответственно сокращается сумма выплаты пособий и увеличивается национальный доход), но и наиболее рационально использовать средства, которые предоставляются на расходы здравоохранения (4-5% от общего национального дохода).
Таким образом, в результате проведенного исследования доказана высокая медицинская и социально-экономическая эффективность плановых сочетанных операций. Кроме того, не вызывает сомнений преимущество сочетанных операций в сравнении с изолированными и с точки зрения психологических и моральных аспектов, связанных с повторными операциями. Это дает основания рекомендовать более широкое применение сочетанных операций в клинической практике.
Алгоритм обследования и выбора метода оперативного лечения, больных с послеоперационными вентральными грыжами
Продолжительность выполнения сочетанных оперативных вмешательств варьировала в пределах от 45 до 166 минут (от момента разреза до момента ушивания послеоперационной раны) и составила в среднем 76,8 минут. Средняя продолжительность полостных сочетанных операций была 95 минут, внеполостных - 58,5 минут. При этом средняя продолжительность оперативного вмешательства в целом при выполнении сочетанных операций возрастала в среднем на 45 минут по сравнению со средней продолжительностью обычных плановых операций, т.е. на время, затраченное на выполнение пластики грыжевого дефекта. Такие сочетанные операции как пластика передней брюшной стенки и секторальная резекция щитовидной железы, субтотальная резекция щитовидной железы, гемиструмэктомия с резекцией перешейка ВЫПОЛНЯЛИСЬ-двумя бригадами хирургов, что значительно сокращало время продолжительности операции.
При выполнении сочетанной операции из одного оперативного доступа на 30 - 40 минут от общего времени операции сокращалось время, затраченное на обработку, обкладывание операционного поля, выполнение разреза, гемостаза и ушивания послеоперационной раны.
При изучении характера постагрессивной реакции в течение первых трех суток послеоперационного периода, нами отмечена тенденция к большей ее выраженности у больных в ответ на сочетанные операции. Так в первые сутки послеоперационного периода частота пульса у больных основной группы (сочетанные операции) возрастала на 26% по отношению к исходному уровню, у больных контрольной группы (изолированные операции) на 18%. Показатели систолического и диастолического давления оставались стабильными в течение всего послеоперационного периода в обеих группах. Уровень глюкозы крови в этот период, после сочетанных операций, возрос на 30% по сравнению с дооперационным, в то время как после изолированных операций - на 25%. Содержание амилазы в крови увеличилось соответственно на 131% и 117%, Ac AT - на 161% и 152%, АлАТ - на 162% и 155%, уровень общего белка в крови снизился на 15% и 11%. В дальнейшем к третьим суткам послеоперационного периода частота пульса у больных после сочетанных операций превышала дооперационный показатель на 15%, после изолированных - на 10%. Содержание адреналина в суточной моче у больных контрольной группы в этот период достоверно не отличалось от исходного уровня (Р 0,05), в то время как у пациентов основной группы показатели были существенно выше исходных (Р 0,05).
Содержание общего белка в крови было ниже исходного уровня на 13% у больных после сочетанных операций и на 9% - после изолированных вмешательств. Уровень глюкозы крови у пациентов, перенесших изолированные операции, к этому времени снижался до исходного значения (Р 0,05), а после сочетанных оперативных вмешательств он оставался достоверно выше дооперационного показателя (Р 0,05). Вместе с тем существенных различий в изменении показателей, характеризующих состояние гемодинамики, симпатико-адреналовой системы и основных биохимических процессов в организме у больных основной группы и группы сравнения в ближайшем послеоперационном периоде не выявлено (Р 0,05).
Изучение в динамике показателей внутрижелудочного давления -параметра, позволяющего судить о степени повышения внутрибрюшного давления, показало, что при сочетании аллопластики брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости выраженного повышения внутрибрюшного давления не происходит.
Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня при неосложненном течении послеоперационного периода был равен 15,6 ±0,6 койко-дней. При полостных сочетанных вмешательствах этот показатель был равен 18,2 ±0,4 койко-дня, при внеполостных - 12,9± 0,2 койко-дня. При этом показатели средней продолжительности послеоперационного периода при сочетанных и изолированных операциях были практически одинаковыми (Р 0,05).
4.4 Анализ социально-экономической эффективности сочетанных операций.
При оценке социально-экономической эффективности мы выявили, что данный показатель у больных, перенесших сочетанное оперативное лечение при неосложненном течении послеоперационного периода, был равен 17,8 ±0,6 койко-дней. При полостных сочетанных вмешательствах - 18,9±0,4 койко-дня, при внеполостных - 16,8±0,2 койко-дня. При этом показатели средней продолжительности послеоперационного периода при сочетанных и изолированных операциях были практически одинаковыми (Р 0,05).
Показатель средней продолжительности стационарного лечения больных, которым была произведена аллопластика передней брюшной стенки и холецистэктомия, равен 17,3 койко-дня. При выполнении плановой холецистэктомии этот показатель составляет 12,8 койко-дня, пластики передней брюшной стенки по поводу вентральной грыжи - 16,6 койко-дня. Таким образом, средняя продолжительность стационарного лечения больных, которым холецистэктомия и пластика передней брюшной стенки производились последовательно, равна 12,8+16,6=29,4 койко-дням. Следовательно, на 29,4-17,3=12,1 к/д уменьшилась средняя продолжительность пребывания больного в стационаре в результате одновременного выполнения пластики передней брюшной стенки и холецистэктомии по сравнению с показателем последовательно выполненных данных оперативных вмешательств.
Оборот койки при лечении пациентов, которым выполнялась аллопластика в сочетании с холецистэктомией, равен 296:12,1=24,5, где 296 -плановый показатель числа дней работы койки в 2003 году в хирургических отделениях ГКБ 61. При выполнении последовательных операций оборот койки значительно ниже: 296:29,4=10,1. Зная оборот койки и количество коек в хирургическом отделении (60), можно определить, какому числу больных дополнительно за год можно оказать хирургическую помощь в данном отделении, благодаря выполнению сочетанных операций. Проводя аллопластику в сочетании с холецистэктомией, дополнительно за год можно оказать хирургическую помощь (24,5-10,1) х 60 = 864 больным.
Проведенные расчеты свидетельствуют о высокой социальной эффективности сочетанных операций. В результате их выполнения сокращается пребывание больного в стационаре, увеличивается оборот койки, что дает возможность оказать хирургическую помощь дополнительно значительному числу пациентов. Следовательно, сочетанные операции можно рассматривать как один из методов интенсификации лечения больных в хирургическом стационаре. Экономический эффект от выполнения аллопластики в сочетании с холецистэктомией при неосложненном течении послеоперационного периода в расчете на одного больного равен 5536,5 рублей, экономическая эффективность - 2,3; т.е. на 1 рубль затрат отдача составляет 2,3 рубля.
