Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение тяжелых закрытых
повреждений груди продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в торакальной хирургии, что связано с продолжающимся ростом частоты этого вида повреждений в транспортном, промышленном и бытовом травматизме (Кузмичев А.П. и соавт, 1984; Шапот Ю.Б. и соавт., 1990; Тарасов В.А. и соавт. 2000; Kirch М.М., Sloan Н., 1977). Закрытая травма груди встречается в 9 раз чаще проникающих ранений и составляет 8-12% всех механических повреждений (Вагнер Е.А.,1981; Брюсов П.Г. и соавт., 2001; Franks A., Franke К., 1981). Среди погибших от травм 40-75% имеют закрытые повреждения груди (Сапожникова М.А.,1976; Бисенков Л.Н., 2000; Linna M.I. et al.,1974), при этом большую часть пострадавших составляют лица молодого и среднего возраста, т.е. работоспособная часть населения. Становится понятным, что травма груди, как и травматизм в целом, носит не только медицинский, но и социально- экономический характер.
Травматическая эмфизема средостения при закрытых повреждениях груди встречается в 4,1-7,6% случаев и связывается в первую очередь с разрывами трахеи и бронхов (Вагнер ЕА и соавт., 1985; Бисенков Л.Н., 1995). Патогенез наступающих расстройств, по мнению большинства авторов, зависит от развития острой легочной недостаточности. Как показывает анализ работ, патогенез и диагностика эмфиземы средостения, в отсутствии пневмоторакса при подвисцеральном разрыве легкого или повреждении трахеи и внелегочных бронхов, изучены недостаточно. В случае такого варианта травмы груди может развиться "экстраперикардиальная тампонада сердца" или "синдром малого сердечного выброса" (Романенко А.Е. и соавт., 1982; Цыбуляк Г.И., Бечик СА, 1997; Naclerio ЕА.,1971). Этот синдром значительно осложняет диагностику и резко отягощает состояние пострадавших, что в конечном итоге отражается на исходе травмы. Обнаружить основное ведущее повреждение при развившихся синдромах острой дыхательной недостаточности и малого сердечного выброса - это, в ряде случаев, трудно разрешимая задача в условиях ургентной хирургии.
В литературе не получили достаточного освещения особенности
центральной гемодинамики при напряженной травматической эмфиземе
средостения. Недостаточно изучена специфика проявлений синдрома малого
сердечного выброса на этапах его развития. Не разработаны критерии степени
тяжести синдрома, в связи с развитием его на фоне острых нарушений
внешнего дыхания. Кроме этого в процессе лечения объективная оценка
гемодинамических показателей имеет существенное значение при решении
вопроса о выборе метода лечения, показаниях к операции, а также при оценке
эффективности выбранного способа лечения.
J ^национальная!
| *иЫН0ГЕКА [
По-видимому, недостаток существующих знаний в вопросах
патофизиологии, диагностики и терапии напряженной эмфиземы средостения определяет высокую летальность, которая достигает 15,5% (Lewis F.R., 1982; De Muth W.C., Smith J.M., 1985; Buffi W.L., Moore E.E., 1999). Таким образом, актуальность настоящей проблемы определяется с одной стороны высокой частотой закрытой травмы груди, а с другой - недостаточным знанием особенностей нарушения сердечной деятельности и патогенетически оправданных мер устранения синдрома малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения.
Цель и задачи исследования:
Целью явилось изучение особенностей патогенеза синдрома малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения, усовершенствование методов диагностики и лечения.
Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:
Определить частоту возникновения и степень выраженности расстройств центральной гемодинамики у пациентов с травматической эмфиземой средостения.
Разработать комплекс методов регистрации показателей физиологических функций, изучение которых может дать необходимую диагностическую информацию о синдроме малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения.
Изучить особенности нарушений гемодинамики у животных при экспериментальном воспроизведении напряженной эмфиземы средостения.
Оценить возможности использования показателей гемодинамики для контроля за эффективностью проводимого лечения и определения показаний к операции.
5. Обосновать пути усовершенствования способов лечения синдрома малого
сердечного выброса при напряженной эмфиземе средостения.
Научная новизна.
Разработан новый метод экспериментального воспроизведения эмфиземы средостения без нанесения травмы груди. Исследованы особенности гемодинамики в этих условиях.
При сопоставлении экспериментальных и клинических данных определены характерные стадии развития патологического процесса, отражающие компенсаторные и приспособительные реакции центрального кровообращения в условиях, вызванных воздействием травмы легкого и прогрессирующей эмфиземы средостения. Выявлены особенности развития интерстициальной эмфиземы легкого и средостения при травме груди и их патогенетическая связь с синдромом малого сердечного выброса.
Доказана возможность профилактики тяжёлых нарушений сердечной деятельности и газообмена на этапах развития травматической эмфиземы средостения путем декомпрессии его, комплексного применения
медикаментозной терапии - адекватного обезболивания, кардиостимуляции и устранения гипертензии малого круга кровообращения.
Предложен способ хирургического лечения синдрома малого сердечного выброса при напряжённой травматической эмфиземе средостения посредством трансплевральной декомпрессии интерстиция легкого и средостения (авторское свидетельство № 1220847).
Практическая ~ значимость. В результате проведенных исследований
определены причины, характер и диагностические признаки нарушений сердечной деятельности при травматических повреждениях лёгкого, проявляющихся преимущественно эмфиземой средостения. Совокупность полученных данных позволила уточнить основные механизмы формирования синдрома малого сердечного выброса в этих условиях и реакции, обеспечивающие компенсацию кровообращения.
Расстройства центральной гемодинамики у пострадавших с
прогрессирующей эмфиземой средостения предопределяют обязательное проведение комплекса мер по их профилактике и лечению: обезболивающая терапия, инфузионная коррекция реологии крови, кардиостимуляция, гипотензивная терапия для малого круга кровообращения, методы декомпрессии средостения и интерстиция лёгких. Этот комплекс предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений и облегчает тяжесть нарушений сердечной деятельности.
Предлагаемый нами способ хирургического лечения синдрома малого сердечного выброса при напряжённой эмфиземе средостения трасплевральной декомпрессией имеет особое значение у самой тяжёлой категории пострадавших, которым не помогают общепринятые методы лечения.
Положения, выносимые на защиту:
При травматических разрывах лёгкого, протекающих с прогрессирующей интерстициальной эмфиземой лёгкого и средостения, вероятность нарушения сердечной деятельности пропорциональна степени напряжения эмфиземы. При пневмотораксе с полным коллапсом лёгкого, сочетающимся с эмфиземой средостения, тяжёлые нарушения гемодинамики встречаются наиболее часто.
Вслед за развитием напряжённой эмфиземы интерстиция лёгкого и средостения происходит уменьшение сердечного выброса, как за счёт ограничения венозного возврата, так и увеличения лёгочного и системного сосудистого сопротивления.
Гипоксия, связанная с нарушением механики дыхания, в результате снижения объёма экскурсий лёгких, шинированных через интерстиций воздухом, сдавлением мелких внутрилёгочных бронхов и вен, а также сдавлением перераздутым средостением паренхимы лёгких, до определённого момента не является ведущей причиной нарушений работы сердца, т.к. падение давления в средостении после его декомпрессии приводит к улучшению показателей гемодинамики, не смотря на низкий уровень оксигенации артериальной крови.
Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения в сочетании с дыхательной недостаточностью значительно ухудшает общее состояние пострадавших, затрудняет выявление основной причины нарушений сердечной и лёгочной функций, в части случаев становится жизнеугрожающим и приводит к необратимым изменениям.
Проведение адекватной комплексной терапии, включающей методы декомпрессии средостения, позволяет улучшить общее состояние и снизить степень нарушений сердечной деятельности.
Личный вклад автора в проведении исследования.
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, в организации и проведении клинических и экспериментальных исследований, лично выполненной статистической обработке и анализе результатов.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на заседании научного хирургического общества им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1982); Всероссийской научной конференции (Иркутск, 1983); межкафедрального совещания СПб МАЛО (1984); Всероссийской конференции хирургов (Пермь, 1985); заседании областного хирургического общества (Псков, 1986); областной научно-практической конференции (Псков, 1987); заседании научного хирургического общества им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1993); научной конференции "Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний (Санкт-Петербург, 1997); заседании научного хирургического общества им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998); межрегиональном совещании государственной медицинской академии им. Мечникова (Санкт-Петербург, 2001).
Реализация работы.
Разработано и внедрено изобретение (а.с. № 1220647). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Опыт профилактики и лечения синдрома малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения внедрен в практику отделения торакальной хирургии Псковской городской больницы, клинике кафедры хирургических болезней №2 СПб ГМА им. И.Н.Мечникова. Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней №2 СПб ГМА им. И.Н.Мечникова и кафедры последипломного обучения врачей Псковской области ГОУДПО СПб МАЛО МЗ РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований,
заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 234 названий работ цитируемых авторов, из них 142 отечественных и 92 иностранных.
