Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Реконструктивная хирургия пищевода (обзор литературы) 11
1.1. История пластической хирургии пищевода как научного и клинического направления 11
1.2. Современные приоритеты в реконструктивной хирургии пищевода 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1.Общая характеристика больных 30
2.2. Клиническая характеристика больных 33
2.2.1. Распределение больных по патологии согласно классификации болезней искусственного пищевода 35
2.2.2. Ранее перенесенные операции 36
2.2.3. Оперативное лечение проведенное в клинике 37
2.3. Методы исследования 38
2.3.1 Клиническое и лабораторное обследование 38
2.3.2. Эндоскопическое исследование 39
2.3.3. Рентгенологическое исследование 44
2.3.4. Суточная рН-метрия 48
2.3.5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и трансплантата 51
2.3.6. Оценка качества жизни пациентов 52
2.3.7. Методы статистической обработки 53
2.3.8. Количественная характеристика проведенных исследований 55
Глава 3. Предоперационная подготовка. Интраоперационное и послеоперационное ведение пациентов 56
3.1. Интенсивная предоперационная подготовка 56
3.2. Премедикация и анестезия 62
3.3. Ведение послеоперационного периода 64
Глава 4. Технические особенности оперативного лечения болезней искусственного пищевода 68
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода 102
5.1. Клиническая характеристика больных 103
5.1.1. Субъективный статус пациентов 103
5.2. Эндоскопическая оценка состояния искусственного пищевода и зоны эзофаго-колоанастомоза и коло-гастроанастомоза в послеоперационном периоде 106
5.3. Рентгенологическое исследование 112
5.4. рН-метрическое исследование в полости трансплантата 117
5.5. Показатели качества жизни пациентов в послеоперационном периоде 118
5.6. Интегральная оценка отдаленных результатов пластики пищевода 121
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 137
Список литературы 139
Приложения 163
- История пластической хирургии пищевода как научного и клинического направления
- Интенсивная предоперационная подготовка
- Эндоскопическая оценка состояния искусственного пищевода и зоны эзофаго-колоанастомоза и коло-гастроанастомоза в послеоперационном периоде
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность исследования. Реконструктивные оперативные вмешательства на искусственном пищеводе всегда были и остаются одним из сложных разделов хирургии. Данный вид оперативных вмешательств необходим как на этапах эзофагопластики, так и после завершения ее в случае возникновения осложнений, либо выраженных нарушений функции искусственного пищевода [И.П.Кролевец, В.В.Павлов, 1987]. По данным различных авторов реконструктивные операции на искусственном пищеводе необходимы в 18-47% всех случаев эзофагопластики [P.Thomas и соавт., 2000; А.Ф.Черноусов, 2000; Б.И.Мирошников, 2000]. По данным О.Я.Яковлева (1991) доля таких пациентов составила 44,1%, А.А.Бакирова (2001) – 43,6%, М.М.Young и соавт. (2000) – 21,2%. Столь существенная вариабельность показателей обусловлена различиями в выборе способов эзофагопластики и технике ее выполнения, критериях оценки полученных результатов.
Необходимость реконструктивных вмешательств на искусственном пищеводе возникла в самом начале XX столетия практически одновременно с первыми, не всегда удачными попытками эзофагопластики. Изучение последствий операций на пищеводе послужило поводом для создания концепции о болезнях оперированного пищевода и искусственного пищевода. По наблюдениям ряда клиник наиболее частыми (более 50%) в настоящее время являются стриктуры пищеводного анастомоза, пептическое поражение трансплантата, незавершенная эзофагопластика, синдром незавершенной эзофагопластики вследствие технических и тактических ошибок [Nissen и соавт., 1962; Becker и соавт., 1964; А.А.Задорожный, П.Г.Байдала, 1993; А.Ф.Черноусов и соавт., 2000].
Проблема повторной эзофагопластики по праву считается самой сложной в хирургии пищевода. Большинство больных оказываются в специализированном стационаре после неоднократных и безуспешных попыток создания искусственного пищевода. В общем контингенте пациентов с болезнями оперированного пищевода больные после незавершенной эзофагопластики, выжившие после некроза трансплантата и других тяжелых осложнений, составляют самую сложную часть [А.Ф.Черноусов и соавт., 2005].
Анализ данных по проблемам лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода позволяет говорить об отсутствии значительного материала, описывающего способы и приемы оперативного лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода. Указания на хирургические приемы носят несистемный характер, что объясняется узкой специализацией проблемы, ограниченным количеством клинического материала, относительно малым процентом пациентов с патологией искусственного пищевода.
Из вышесказанного становится ясно, что разработка новых методов диагностики, предоперационной подготовки и радикального оперативного лечения больных с болезнями искусственного пищевода остается актуальным вопросом хирургии.
С учетом вышеизложенного, целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения болезней искусственного пищевода (БИП) на основе разработки и внедрения алгоритма предоперационной подготовки, усовершенствования хирургических технологий, оценки отдаленных результатов оперативного лечения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту возникновения заболеваний искусственного пищевода у больных, перенесших эзофагопластику.
-
Усовершенствовать алгоритм обследования пациентов с заболеваниями искусственного пищевода.
-
Патогенетически обосновать тактику ведения пациентов на этапах подготовки к операции, в интраоперационном периоде и послеоперационной реабилитации.
-
Усовершенствовать и внедрить новые технологии хирургического лечения болезней искусственного пищевода.
-
Изучить отдаленные результаты лечения пациентов после реконструктивных оперативных вмешательств на искусственном пищеводе.
Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые: усовершенствованы методы хирургического лечения заболеваний искусственного пищевода; разработан и внедрен алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с болезнями искусственного пищевода; дана клиническая и функциональная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения болезней искусственного пищевода.
Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты углубляют представления о патогенетических взаимосвязях клинических симптомов и морфологического и функционального статуса эзофагогастрального комплекса у больных с заболеваниями оперированного пищевода и о трансформации этих взаимосвязей после реконструктивных операций. Результаты исследования представляют методический интерес, поскольку полученные данные могут служить основой для дальнейших исследований в области реконструктивной хирургии искусственного пищевода, патогенетического обоснования алгоритмов функциональной диагностики, технологий оперативного лечения.
Практическая значимость работы. Предложены комплексные клинические, морфологические и функциональные критерии оценки искусственного пищевода, что может использоваться для диагностики патологических состояний трансплантата и выбора оптимальной тактики хирургического лечения. Оптимизирована тактика предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивные операции. Патогенетически обоснованы методические подходы к проведению реконструктивных операций.
Предложенный алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с искусственным пищеводом позволяет восстановить трудоспособность больных, ограничить выход на инвалидность, вернуть к активной трудовой деятельности и повысить качество их жизни.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 167 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, выводов, библиографии (108 источников на русском и 106 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 47 рисунков, 17 таблиц.
История пластической хирургии пищевода как научного и клинического направления
Необходимость реконструктивных вмешательств на искусственном пищеводе возникла в самом начале XX столетия практически одновременно с первыми, не всегда удачными попытками эзофагопластики. Первые приемы завершения начатой реконструкции органа путем использования дополнительного пластического материала предложены еще на заре хирургии пищевода. Так немецкий хирург E.Lexer в 1911 г. после некроза большей части тонкокишечного трансплантата по Ру успешно завершил пластику пищевода предгрудинной кожной трубкой [A.Z.Kajem, W.K.Neville, B.F.Rush, 1987]. Несколько ранее, в 1904 г., экспериментально анатомические исследования этого способа на собаках и трупном материале провел L.Wullstein. Следом за ними в 1912 г. JJiano и Я.О.Гальперн осуществили эзофагопластику трубчатыми лоскутами из желудка, соединенными затем с шейным отделом пищевода кожными надставками. В 1925 г. J.Nicolaysen выполнил повторную предгрудинную пластику пищевода антиперистальтической желудочной трубкой с кожной надставкой после тотального некроза тонкокишечного трансплантата. С.С.Юдин в 30—40-е годы XX века широко применял кожные надставки для завершения антеторакальной тонкокишечной эзофагопластики.
Впервые о замене тонкокишечного трансплантата на толстокишечный из-за наличия пептической язвы сообщил в 1925 г. Friendlender. В 1951г. M.Cham-Peau успешно выполнил повторную эзофагопластику толстой кишкой после неудачной попытки создания искусственного пищевода из тонкой кишки. В СССР впервые повторную субтотальную эзофагопластику толстой кишкой выполнил П.И.Андросов в 1954 г. Он успешно создал предгрудинный пищевод из правой половины толстой кишки после двух неудачных попыток антеторакальной пластики тонкой кишкой [С.С.Юдин, 1954]. Первую пересадку свободного сегмента тощей кишки с сосудистым анастомозом для замещения диастаза между шейным отделом пищевода и предгрудинным тонкокишечным трансплантатом выполнили В.И.Попов и В.И.Филин в 1959г. Об удачном повторном использовании тонкой и толстой кишки после тотального некроза кишечных и желудочных трансплантатов сообщали также Б.А.Петров и А.П.Сытник (1972), В.И.Филин и В.И.Попов (1973), А.Ф.Черноусов и соавт. (1985, 1987, 1999), В.Л.Мариничев и соавт. (1997), H.Viard и соавт. (1973), A.Z.Kajem (1987) и др.
До настоящего времени дискутируется вопрос о выборе органа для формирования искусственного пищевода. На современном этапе реконструктивной хирургии пищевода формирование трансплантата выполняют из тонкой, толстой кишки и желудка. Пластика пищевода кожными или кожно-мы щечным и лоскутами в настоящее время применяется исключительно редко, при невозможности наложения проксимального анастомоза между пищеводом и кишечным либо желудочным трансплантатом [H.C.Chen и соавт., 1999; T.Kabuto и соавт., 2001].
Субтотальная и тотальная тонкокишечная пластика пищевода сейчас применяется ограничено и используется при невозможности выполнения колоэзофагопластики либо пластики с использованием желудка [Е.В.Белоусов, А.А.Задорожный, П.Г.Байдала, 1987; Ю.А.Высоцкий, 1990; А.Ф.Черноусов, В.А.Андрианов, С.А.Домрачев, 1994; H.Kato и соавт., 1995; А.А.Бакиров, 2000]. Это в первую очередь объясняется крайне неудовлетворительными послеоперационными результатами, обусловленными тяжелыми ишемическими расстройствами в трансплантате [А.Ф.Черноусов, В.А.Андрианов, А.В.Сташинскас, 1991; S.Fisher, R.Cameron, D.Hoyt, 1990J. Многие хирурги отмечают высокий процент частичного или тотального некроза тонкокишечного трансплантата. По различным данным, такое осложнение наблюдается в 10-32% [С.С.Юдин, 1954; М.И.Коломийченко, 1967; B.C. Рогачева, 1968; Б.Л.Петров, А.П.Сытник, 1972; В.И. Филин, В.И.Попов, 1973; А.А.Русанов, 1974; Е.В.Белоусов, А.А.Задорожный, П.Г.Байдала, 1987; H.Kato и соавт., 1995; А.А.Бакиров, 2000]. В условиях гиповолемии, гипотонии, гипер- и гипоксии уровень напряжения кислорода в стенке тонкой кишки изменяется быстрее и гораздо в большей степени, чем в стенке толстой кишки и желудка. По данным А.А.Бакирова (2000), даже при невысоком перемещении тонкой кишки с пересечением 2-3 радиарных сосудов показатель насыщения гемоглобина кислородом снижался до 83%, при норме 96-100%. Для сравнения: уровень насыщения гемоглобина кислородом в стенке желудка составляет 80%, а в стенке толстой кишки -всего 45% [Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, 1971]. Тяжелые ишемические расстройства в стенке тонкой кишки приводят к другому грозному осложнению - недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза. Такое осложнение, по данным различных авторов, возникает в 20-70% случаев пластики пищевода тонкой кишкой [В.И.Филин, В.И.Попов, 1973; В.С.Рогачева, 1968; И.М.Стельмашонок, 1970; А.А.Русанов, 1974; Е.В.Белоусов, В.Ф.Байтингер, 1984; Della-Casa-U и соавт., 1997]. Кроме того, избыточная петлист ость тонкой кишки приводит к перегибу или провисанию трансплантата, что пагубно сказывается на моторно-эвакуаторной функции искусственного пищевода [S.Fisher, R.Cameron, D.Hoyt, 1990; А.Ф.Черноусов, В.Л.Андрианов, С.А.Домрачев, 1994].
В последнее время большое распространение получила пластика пищевода желудком [А.А.Шалимов и соавт., 1973; В.Ш.Камашев, 1975; M.B.Ornnger, J.Orringer, 1983; G.O.Yonensen, J.Tuleasca, 1985; P.Bardier, K.Muler и соавт., 1985; В.С.Сильверстов, Ю.В.Сильверстов, 1987; М.И.Давыдов и соавт., 1988; М.З.Сигал, В.М.Камышев, 1989; А.Ф.Черноусов, С.А.Домрачев, 1992; С.А.Домрачев, 1995; И.П.Кролевец, Д.И.Демин, 1996; Б.И.Мирошников и соавт., 1995; S.H.Ein и соавт., 1998; J.Snajdauf и соавт., 1999; M.M.Young и соавт., 2000; G.S.Aprodu и соавт., 2003]. Данный вид операций имеет ряд преимуществ: 1) хорошее кровоснабжение трансплантата; 2) одноэтапность пластики пищевода с наложением всего одного анастомоза; 3) невысокое количество п/о осложнений, а также, по мнению некоторых авторов, лучшие функциональные результаты [А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов, 2000]. Однако существующие способы пластики пищевода желудком, наряду с несомненными достоинствами, имеют и ряд существенных недостатков, к которым следует отнести травматичность операции, дискинезии и атонии трансплантата, высокий процент несостоятельности и рубцового сужения пищеводно-желудочных анастомозов. Выполнение пластики пищевода с использованием материала стенки желудка приводит к утрате желудком всех функций участника пищеварительного конвейера, что, несомненно, негативно сказывается на функции пищеварения в целом. Также серьезной проблемой являются стриктуры и несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, обусловленные ишемией орального конца трансплантата, которая возникает вследствие пересечения 3 из 5 источников кровоснабжения желудка, в том числе самого мощного из них — левой желудочной артерии [J.P.Pierie и соавт., 1998; D.Korenaga и соавт., 1998]. Частота стриктур пищеводно-желудочных анастомозов колеблется от 8% до 42% [M.B.Orringer, 1985; A.Valverde и соавт., 1996; P.Honkoop и соавт., 1996; А.Ф.Черноусов, Ф.А.Черноусов, Д.В.Ручкин, 1999], а несостоятельность встречается в 5-30% [H.Akiyama и соавт., 1981; M.B.Orringer и соавт., 1983; T.Lerut и соавт., 1992; W.T.Vigneswaran и соавт., 1994; А.Ф.Черноусов, Ф.А.Черноусов, Д.В.Ручкин, 1999]. Не последнюю роль в развитии данного осложнения играет рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Л.И.Пирогов и соавт. (1977) выявили заброс желудочного содержимого в пищевод в 100% случаев. Таким образом, типичными осложнениями при пластике пищевода желудком являются: несостоятельность швов и рубцовая стриктура анастомоза, атония и дискенезия трансплантата [А.С.Мамонтов, А.В.Гришин, 1986; F.Ferete и соавт., 1986; J.R.Siwert и соавт., 1986; J.D.Urschel и соавт., 1998].
Интенсивная предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка проводилась в зависимости от тяжести состояния пациента либо в условиях хирургического отделения, либо в условиях отделения реанимации. У больных с сопутствующими заболеваниями и патологическими синдромами лечение проводили во время предоперационной подготовки с участием профильных специалистов.
Одной из особенностей пациентов с БИЛ является истощение организма, возникающее вследствие длительного голодания, которое приводит к расстройствам гомеостаза и нарушению функций внутренних органов. Наиболее часто у пациентов с болезнями искусственного пищевода затруднен прием твердой пищи, при этом потребление воды может сохраняться в достаточном объеме (неполное голодание). Однако зачастуьо нарушение проходимости искусственного пищевода прогрессирует, что приводит к полному голоданию (полная непроходимость для твердой и жидкой пищи). Помимо алиментарной дистрофии вплоть до состояния кахексии у пациентов с БИЛ зачастую имеются несанированные очаги инфекции вследствие хронического воспаления трансплантата с вовлечением местных тканей. Данная группа пациентов характеризуется в той или иной мере выраженными психосоматическими расстройствами вследствие длительного течения заболевания в сочетании с низкой социальной адаптацией больного.
В стационаре всем пациентам проводилась диагностическая ЭФГДС в целях оценки возможности улучшения питания per os либо установки зондового питания. Пациентам со стриктурами анастомозов выполнялось бужирования стриктуры с дальнейшим пероральным питанием.
Предоперационная подготовка в условиях стационара длилась от 2-3 до 7-14 дней. Больных с функционирующей гастростомой при наличии выраженной сопутствующей патологии приходилось готовить от 14 дней до 3 месяцев амбулаторно до достижения стойкой ремиссии и стабилизации состояния.
При поступлении пациенты согласно с традиционной клинической оценкой тяжести состояния подразделяются на 3 степени: 1-я степень -относительно удовлетворительное состояние, 2-я степень - тяжелое состояние, 3-я степень - крайне тяжелое состояние. Состояние пациента определяли, ориентируясь на дефицит массы тела, рассчитанный по формуле Брока (в % от идеальной массы тела (кг) = рост (см) - 100), наличие расстройств функции органов и систем, водно-электролитные нарушения, уровень содержания белка в крови, длительность голодания и др.
Относительно удовлетворительным можно считать состояние пациентов с функционирующей гастростомой для энтерального питания, а также пациентов с небольшим сроком после нарушения проходимости искусственного пищевода. Для этой группы характерна, потеря массы тела от 5 до 10% от нормы, умеренные или незначительные нарушения водно-солевого и белкового баланса. Таких пациентов к нам поступило 14 человек. Из них 3 с функционирующей гастростомой и 11 пациентов, которые сохранили ограниченную возможность питаться через рот. Их предоперационная подготовка занимала в среднем около недели и заключалась в проведении инфузионной терапии для поддержания гематокрита на уровне 30-35 ед., нормализации ЦВД. Лабораторные показатели были в пределах нормы. Состояние средней тяжести при поступлении имели б пациентов с выраженным истощением и дефицитом массы тела от 10 до 25%, с атрофией мускулатуры, бледностью кожных покровов, снижением тургора кожи. Больные при поступлении в состоянии средней тяжести, вялые, адинамичные, предъявляют жалобы на утомляемость, полную потерю работоспособности, невозможность приема пищи через рот, запоры. При этом поступившие не предъявляли жалоб на чувство голода. По данным лабораторных исследований выявляется гипопротеинемия (общий белок — 40-50 г/л), повышение уровня креатинина и мочевины крови, уровень гематокрита был повышен до 45-55 ед, показатели красной крови при поступлении были в пределах нормы,, однако после начала инфузионной терапии и снижении гематокрита до нормального уровня у пациентов выявлялась анемия. У всех больных был снижен уровень электролитов крови.
В тяжелом состоянии поступили 3 пациента. Потеря массы тела составляла 25% и более. При осмотре отмечалась резкая атрофия мышц, в том числе и дыхательных. Угнетен кашлевой рефлекс и нарушена дренажная функция бронхов — фон для развития бронхопневмонии. Выраженная гипопротеинемия (общий белок меньше 40г/л) и нарушения водно-солевого и кислотно-основного гомеостаза. Азотемия, гипонатриемия и гиперкалиемия, отеки, лейкоцитопения в общем анализе крови за счет снижения иммунореактивности организма.
Больные средней степени тяжести и в тяжелом состоянии госпитализировались в реанимационное отделение. Пациентам, которым удалось выполнить установку назогастрального либо назоинтестинального зонда, назначалось зондовое питание объемами 1000-1500 мл/сутки с использованием специальных адаптированных смесей «Нутризон-стандарт», «Нутрикомб», «Унипит». Зондовое питание является важным звеном предоперационной подготовки и реабилитации истощенного организма, так как включаются естественные механизмы пищеварения и накопления питательных веществ организмом больного. Зачастую зондовое питание сочетается с парентеральным питанием, особенно в случаях выраженного истощения организма и нарушения гомеостаза.
При невозможности проведения энтерального питания либо параллельно ему пациентам проводилось парентеральное питание. При этом старались достичь адекватности искусственного питания как в отношении энергетических потребностей организма, так и пластического обеспечения, учитывая его качество в отношении незаменимых нутриентов. Для обеспечения пластических потребностей организма использовались растворы аминокислот (аминосол, аминостерил, аминоплазмаль и др.), для покрытия энергетических затрат вводили 10%, 20% растворы глюкозы, а также жировые эмульсии (интралипид, липофундин), комбинированные растворы для парентерального питания «Кабивеи». Объем инфузии рассчитывали исходя из того, что на 10 кг массы тела необходимо 10 г белка или 1,6 г азота, в свою очередь для усвоения 1 г азота необходимо 150 ккал небелкового происхождения. Это соотношение 150 ккал/1 г азота считается стандартным. На основании этих данных и учитывая, что при сгорании 1 г глюкозы выделяется 4,1 ккал, а при сгорании 1 г жира высвобождается 9,3 ккал, рассчитывали необходимый объем для парентерального питания, при этом большую часть энергетических потребностей обеспечивали за счет 20% раствора глюкозы в объеме 1200-1500 мл/сут.
Восполнение общего белка проводили введением 5, 10, 20% растворов альбумина. С целью быстрой коррекции белкового состава плазмы использовали сухую, нативную или свежезамороженную плазму из расчета 6-9 мл/кг. Растворы аминокислот и глюкозы вводили параллельно со скоростью 60-70 капель в минуту. Быстрое поступление аминокислот может вызвать синдром перегрузки, проявляющийся в виде тошноты, рвоты, гиперемии кожных покровов, чувства жара в теле, озноба, иногда возбуждения. В раствор глюкозы вводили раствор инсулина из расчета 1 ед. на 5-6 г сухой глюкозы. Затем вводили витамины, смеси электролитов. Адекватность проведения парентерального питания оценивали соответствием использованных источников азота потребностям больного по состоянию азотистого баланса, а также по клиническому состоянию больного, массе тела, содержанию в крови общего белка и белковых фракций, глюкозы. Учитывая, что риск послеоперационных осложнений при дефиците массы тела, превышающем 10-15% от нормы, значительно увеличивается [А.Ф.Черноусов, В.А.Андрианов и соавт., 1986], и при неэффективности проводимого парентерального питания, в нескольких случаях мы прибегали к наложению гастростомы.
Эндоскопическая оценка состояния искусственного пищевода и зоны эзофаго-колоанастомоза и коло-гастроанастомоза в послеоперационном периоде
При проведении эндоскопического исследования у пациентов, перенесших реконструктивное вмешательство, преследовали следующие цели: изучение характера изменений слизистой оболочки трансплантата и зоны эзофаго-колоанастомоза и кологастрального анастомоза (цвет, наличие гиперемии и отечности, величина и форма складок, эластичность и тонус стенок), их функционального состояния. Также мы оценивали характер слизистой желудка и ДПК, функцию привратника. Эндоскопический метод исследования является наиболее объективным в оценке состояния трансплантата и выявления признаков наличия патологии искусственного пищевода, хотя его проведение у больных перенесших пластику пищевода и реконструктивное вмешательство является технически достаточно сложной задачей. Зачастую это связано с наличием карманов, изгибов трансплантата. Наибольшие трудности при выполнении ФГДС возникают при прохождении эзофагоколоанастомоза, так как в этой зоне всегда имеется изгиб и часто данная зона поражена стенозом различной степени.
В сроки 6 месяцев послеоперационного периода эндоскопия выполнена всем 26 больным. 20 пациентам исследование выполнено после обычной премедикации, у 6 больных пришлось прибегнуть к анестезиологическому пособию в связи с их эмоциональной лабильностью и повышенным порогом болевой чувствительности. У всех пациентов удалось осмотреть трансплантат, желудок, ДПК. При первом осмотре патологических изменений в трансплантате выявлено не было. У 5 больных выявлена повышенная секреция слизистой оболочки трансплантата с обильным пенообразованием. У 1 пациента обнаружено клинически незначительное сужение эзофагоколоанастомоза, который с некоторыми трудностями пропускал эндоскоп, однако жалоб на затруднение глотания пациент не предъявлял. Зона кологастрального анастомоза выглядела в виде сужающейся трубки, заканчивающейся плотно сомкнутой щелью, которая легко пропускала эндоскоп. При осмотре в инверсии кологастральный анастомоз плотно обхватывал эндоскоп (рис. 5.1.). У 7 пациентов на момент первого осмотра имелась функционирующая гастростома. У 5 больных обнаружено катаральное поражение желудка и луковицы ДПК, у 1 пациента рубцующаяся язва лДПК размерами 0,6 х 0,9 см. Проходимость желудка и ДПК у всех больных были без особенностей.
Следующие исследования проводили через 1 год, 5 лет и позже. Через год после завершения лечения обследовались 23 пациента (88,5%). Эндоскопическая картина значительно не отличалась от той, которую мы наблюдали сразу после завершения реконструкции. У одного больного (4,34%) определялось значительное сужение в области эзофагоколоанастомоза, с трудом проходимое эндоскопом, клинически у данного пациента присутствовали жалобы на затруднение при прохождении плотных пищевых масс из пищевода в трансплантат. У одного пациента выявили лигатуру в области эзофагоколоанастомоза (рис. 5.2.).
У троих пациентов имелись признаки поверхностного воспаления слизистой толстой кишки. У одного больного (4,34%) в просвете кишки имелось незначительное количество пищи. При исследовании желудка и ДПК у двух пациентов (8,7%) выявлено катаральное воспаление слизистой антрального отдела желудка.
Через 5 лет эндоскопию выполнили 19 больным (73,2%)). У одного (5,26%) имелось значительно сужение эзофагоколоанастомоза. В дальнейшем данному пациенту были проведены повторные курсы бужирования стриктуры с удовлетворительным конечным результатом. В период между бужированиями состояние больного оставалось удовлетворительным.
У 17 пациентов (89,5% ) трансплантат без признаков воспаления, в просвете искусственного пищевода содержимого нет, арефлюксный анастомоз сомкнут (рис. 5.4). У 1 пациента (5,26%) выявлено умеренное катаральное воспаление слизистой трансплантата и сохраняющаяся повышенная секреция слизистой. Так же у 1 (5,26%) больного после реконструкции эзофаго-колоанастомоза выявлена избыточная петля трансплантата со значительным расширением интраабдоминальной части и эрозивным поражением слизистой. Данному пациенту выполнена оперативная реконструктивная коррекция по разработанной методике. При обследовании этого больного через 1 год, через 5 лет после завершения реконструктивной операции патологических изменений выявлено не было.
В сроки более 5 лет с момента выполнения реконструктивного оперативного вмешательства на искусственном пищеводе в различное время были обследованы 17 пациентов (65,4%). У 2 (11,8%) выявлены стриктуры эзофаго-колоанастомоза, пациентам выполнены курсы бужирования. У всех обследованных пациентов трансплантат без признаков воспаления, слизистая бледно-розовая, содержимого натощак нет, кологастральный анастомоз плотно сомкнут (рис.5.5.).
Обсуждение полученных результатов
Пластическая хирургия пищевода существует более ста лет. В настоящее время многие вопросы эзофагопластики можно считать решенными. Признанным стандартом по данным литературы является одномоментная пластика пищевода желудком [А.Ф.Черноусов и соавт., 1998, 2003, 2006; R.B.Hirschl et.al., 2002]. Безусловно, использование желудка в качестве пластического материала у больных с раком пищевода оправдано. Высокая частота рецидивирования опухоли, низкая пятилетняя выживаемость диктует необходимость одномоментной пластики пищевода с использованием желудка. Однако, ситуация меняется, если речь идет о пластике пищевода при доброкачественных поражениях. В этом случае мы чаще применяем пластику пищевода левой половиной ободочной кишки. D.Predescu, S.Constantinoiu (2002) оценивая отдаленные результаты пластики пищевода у 140 пациентов, также рекомендуют при доброкачественных стриктурах пищевода использовать толстую кишку, а в случае его злокачественного поражения, авторы используют трансплантат, сформированный из желудка.
Однако, по нашему мнению, остается открытым вопрос об отдаленных последствиях эзофагопластики, в том числе и нозологической группе болезней искусственного пищевода. Данная работа посвящена клинико-функциональной оценке результатов реконструктивных операций на искусственном пищеводе. К сожалению, в доступной литературе имеется незначительное число работ, в которых говорится об отдаленных послеоперационных результатах различных способов пластики пищевода, болезнях искусственного пищевода и о методах их хирургического лечения [J.Isolauri и соавт., 1986; P.Thomas и соавт., 1998; E.Slany и соавт., 1998; А.М.Хаджибаев и соавт., 2000; I.E.Bassiouny и соавт., 2002; А.Ф.Черноусов и соавт., 2003].
В этой главе мы обсудим наиболее важные по нашему мнению ближайшие и отдаленные результаты обследования больных, результаты и технические аспекты оперативного лечения.
Нами проанализированы результаты лечения 92 больных, перенесших пластику пищевода за период 1995-2009 гг., проходивших стационарное лечение в Федеральном государственном учреждении Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии «Росздрава» и МУЗ Городская больница № 2 «КМЛДО» г. Краснодара. Среди данной группы 60 пациентам выполнена эзофагопластика в РЦФХГ, 7 пациентам в условиях МУЗ ГБ№ 2. Всего в исследование включены 26 клинических случаев болезней искусственного пищевода, что составляет 28,2% от общего числа наблюдений пациентов, перенесших эзофагопластику. При этом подавляющее большинство (25 больных) перенесли эзофагопластику в условиях других стационаров и в различные сроки послеоперационного периода обращались в клинику с патологией искусственного пищевода. Среди больных с БИЛ преобладали мужчины -17 человек (65,4%), соответственно женщин - 9 человек (34,6%), возрастной диапазон от 17 до 66 лет. Преобладающими симптомами при поступлении являлись дисфагия, потеря массы тела, боли, дискомфорт за грудиной, в эпигастрии, срыгивание, повышенная саливация.
У всех пациентов до выполнялись лабораторные (общий и биохимический анализы крови и мочи) и инструментальные исследования (эзофагогастродуоденоскопия, полипозиционная контрастная рентгеноскопия и рентгенография, фистулография свищевых ходов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование, эндоскопическое ультразвуковое исследование трансплантата и области анастомозов, патогистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки 127 пищевода и трансплантата, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной операции были изучены клинико анамнестические данные, полости, эзофагоманометрия). Проведённый анализ особенностей клинического течения БИП среди 26 обследованных пациентов показал, что наиболее часто встречались больные со стенозами эзофагоколоанастомоза (ЭКА), избыточными петлями трансплантата, эрозивным и эрозивно-язвенным поражением слизистой трансплантата, синдромом незавершенной эзофагопластики. У подавляющего большинства пациентов прогрессирование заболевания отмечено в течение 4-6 месяцев, что приводило к значительным нарушениям трофики и гомеостаза. В послеоперационном периоде оценивалось количество и качественный состав возникших ранних послеоперационных осложнений. повторных операций, потребовавшихся для их ликвидации, длительность пребывания в стационаре, параметры качества жизни (КЖ) с помощью опросника MOS-SF-36.
Предоперационная подготовка проводилась в зависимости от тяжести состояния пациента либо в условиях хирургического отделения (17 человек), либо в условиях отделения реанимации (9 человек). У больных с сопутствующими заболеваниями и патологическими синдромами лечение проводили с участием профильных специалистов.
Одной из особенностей пациентов с БИП является истощение организма, возникающее вследствие длительного голодания, которое приводит к расстройствам гомеостаза и нарушению функций внутренних органов. Дефицит массы тела, рассчитанный по формуле Брока (в % от идеальной массы тела (кг) = рост (см) - 100), колебался в промежутке от 10% до 30%. Помимо алиментарной дистрофии вплоть до состояния кахексии у пациентов с БИП зачастую выявляли несанированные очаги инфекции вследствие хронического воспаления трансплантата с вовлечением местных тканей. В стационаре всем пациентам проводилась диагностическая ЭФГДС в целях оценки возможности улучшения питания per os либо установки назогастрального зонда для питания. Пациентам со стриктурами анастомозов выполнялось бужирования стриктуры с дальнейшим пероральным питанием. Предоперационная подготовка в условиях стационара длилась от 2-3 до 7-14 дней. Больных с функционирующей гастростомой при наличии выраженной сопутствующей патологии приходилось готовить от 14 дней до 3 месяцев амбулаторно до достижения стойкой ремиссии и стабилизации состояния (13 пациентов). Пациенты средней степени тяжести и в тяжелом состоянии госпитализировались в реанимационное отделение (9 человек). Пациентам, которым удалось выполнить установку назогастрального либо назоинтестинального зонда, назначалось зондовое питание объемами 1000-1500 мл/сутки с использованием специальных адаптированных смесей «Нутризон-стандарт», «Нутрикомб», «Унипит». Зондовое питание являлось важным звеном предоперационной подготовки и реабилитации истощенного организма, так как позволяло включить естественные механизмы пищеварения и накопления питательных веществ организмом больного. Зачастую зондовое питание сочеталось с парентеральным питанием (11 наблюдений), особенно в случаях выраженного истощения организма и нарушения гомеостаза.
При невозможности проведения энтерального питания либо параллельно ему пациентам проводилось парентеральное питание. При этом ставилась цель достичь адекватности искусственного питания, как в отношении энергетических потребностей организма, так и пластического обеспечения, учитывая его качество в отношении незаменимых нутриентов. Для обеспечения пластических потребностей организма использовались растворы аминокислот (аминосол, аминостерил, аминоплазмаль и др.), для покрытия энергетических затрат вводили 10%, 20% растворы глюкозы, а также жировые эмульсии (интралипид, липофундин), комбинированные растворы для парентерального питания «Кабивен». Восполнение общего белка проводили введением 5%, 10%, 20% растворов альбумина. При неэффективности проводимого парентерального питания, в нескольких случаях мы прибегали к наложению гастростомы (8 пациентов).
