Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1.Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики интраабдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде 10
1.2. Роль повторных мини-инвазивных оперативных вмешательств в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений в хирургии 17
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Характеристика клинического материала 38
2.2. Лабораторные методы исследования 40
2.3. Инструментальные методы исследования 42
2.4. Эндоскопические и хирургические методы диагностики и лечения интраабдоминальных послеоперационных осложнений 43
2.5. Методы диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии 49
2.6. Статистические методы исследования 52
Глава 3. Результаты повторных мини-инвазивных перативных вмешательств в диагностике заболеваний органов брюшной полости и лечении ранних интраабдоминальных осложнений в хирургии 53
3.1.Диагностическая эффективность релапароскопии и послеоперационной лапароскопии в раннем послеоперационном периоде 53
3.2. Релапароскопия в диагностике острой хирургической патологии органов брюшной полости 64
3.3. Повторные мини-инвазивные оперативные вмешательства в диагностике и лечении ранних интраабдоминальных осложнений после операций при патологии червеобразного отростка и органов малого таза 69
3.4. Повторные мини-инвазивные оперативные вмешательства в диагностике и лечении ранних интраабдоминальных осложнений после операций на желчевыводящих путях 72
3.5. Повторные мини-инвазивные оперативные вмешательства в диагностике и лечении ранних интраабдоминальных осложнений при заболеваниях поджелудочной железы 79
3.6. Повторные мини-инвазивные оперативные вмешательства в диагностике и лечении ранних интраабдоминальных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости 85
Глава 4. Прогнозирование развития, ранняя диагностика и хирургическая тактика при послеоперационных интраабдоминальных осложнениях 90
4.1. Способы диагностики несостоятельности межкишечных анастомозов и прогнозирование гнойно - септических интраабдоминальных осложнений 90
4.2. Значение исследования внутрибрюшного давления с целью диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде 95
4.3 Алгоритм хирургической тактики при интраабдоминальных послеоперационных осложнениях 104
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Роль повторных мини-инвазивных оперативных вмешательств в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений в хирургии
- Методы диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии
- Повторные мини-инвазивные оперативные вмешательства в диагностике и лечении ранних интраабдоминальных осложнений после операций при патологии червеобразного отростка и органов малого таза
- Способы диагностики несостоятельности межкишечных анастомозов и прогнозирование гнойно - септических интраабдоминальных осложнений
Введение к работе
Диагностика и лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений (ПИО) является актуальной проблемой хирургии. Определение сроков, показаний и объема к проведению повторных мини-инвазивных оперативных вмешательств (МИОВ) - релапароскопий (РЛС), послеоперационных лапароскопии (ПЛС) и реминилапаротомий (РМЛТ), а также методологические аспекты лечения остаются сложной и далеко не решенной проблемой [15,114,144,146,204,274].
Тяжесть течения послеоперационного периода у этих больных обусловлена основным хирургическим заболеванием и его осложнениями, операционной травмой и наличием сопутствующих заболеваний [1,35,41,61,254,270]. Использование эндовидеохирургических технологий в раннем послеоперационном периоде, исследование экссудата брюшной полости с применением биохимических и бактериологических методов имеют большое значение для прогнозирования и ранней диагностики ПИО [36,168,253].
Повторные МИОВ в раннем послеоперационном периоде помогают оценить характер патологии в брюшной полости и в ряде случаев провести мини-инвазивное хирургическое лечение, адекватное традиционным «открытым» оперативным вмешательствам с устранением самых различных осложнений [52,210,238].
Сегодня не сформулированы четко показания и нет алгоритмов хирургической тактики при проведении повторных МИОВ в послеоперационном периоде. Нет объективной оценки диагностической и лечебной эффективности МИОВ при целом ряде хирургических заболеваний и ПИО [135,199,251].
Требуется дальнейшее усовершенствование оперативно-технических приемов повторных эндоскопических и мини-лапаротомных вмешательств на органах брюшной полости в зависимости от характера осложнений и степени синдрома интраабдоминальной гипертензии [32,170].
Не отражена роль и частота развития синдрома интраабдоминальной
гипертензии (СИАГ) у больных с послеоперационными
интраабдоминальными гнойно-септическими осложнениями
[39,119,159,169,187,230].
Органная дисфункция, возникающая при развитии СИАГ I-IV, является следствием интраабдоминальной гипертензии, опосредованно влияющей на все системы жизнеобеспечения, что приводит к синдрому полиорганной недостаточности.
Все вышеизложенное позволяет считать актуальными исследования, направленные на разработку новых лечебно-диагностических методов и повторных мини-инвазивных операций. Цель исследования
Улучшение результатов мини-инвазивного хирургического лечения интраабдоминальных послеоперационных осложнений с использованием современных методов прогнозирования и диагностики. Основные задачи исследования
Провести ретроспективно-проспективный анализ интраабдоминальных послеоперационных осложнений при традиционных и мини-инвазивных вмешательствах на органах брюшной полости.
Разработать способ прогнозирования и ранней диагностики несостоятельности кишечных швов и межкишечных анастомозов.
Оценить значение синдрома интраабдоминальной гипертензии для диагностики, прогнозирования, развития и течения осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также выбора показаний для проведения повторных мини-инвазивных оперативных вмешательств.
Усовершенствовать оперативно-технические приемы повторных эндовидеохирургических и мини-лапаротомных вмешательств.
Разработать лечебно-диагностические алгоритмы повторных мини-инвазивных хирургических операций при различных интраабдоминальных осложнениях в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Проведен анализ диагностической и лечебной эффективности повторных мини-инвазивных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде у больных с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Разработан и внедрен алгоритм хирургической тактики повторных МИОВ при развившихся интраабдоминальных осложнениях в раннем послеоперационном периоде.
Доказана высокая диагностическая ценность исследования концентрации аммиака и щелочной фосфатазы в экссудате брюшной полости для диагностики несостоятельности межкишечных анастомозов и гнойно-септических интраабдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Определена хирургическая тактика при повторных МИОВ в зависимости от степени синдрома интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде.
Усовершенствованы методы проведения ПЛС, способы редренирования и санации трубчатых дренажей брюшной полости с применением дезинфектантов нового поколения. Практическая значимость работы
Разработан алгоритм хирургической тактики при интраабдоминальных послеоперационных осложнениях, позволяющий конкретизировать показания к выполнению повторного МИОВ с учетом степени СИАГ и выполнить адекватный объём оперативного пособия с использованием мини-инвазивных способов.
Разработан способ ранней диагностики несостоятельности межкишечных анастомозов в послеоперационном периоде.
8 Основные положения, выносимые на защиту
Повторные мини-инвазивные вмешательства являются высокоэффективными методами диагностики и лечения различных интраабдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости.
Исследование концентрации аммиака в экссудате из брюшной полости является высокоинформативным тестом для диагностики несостоятельности межкишечных анастомозов.
Исследование активности щелочной фосфатазы в экссудате брюшной полости является высокоинформативным тестом для ранней диагностики формирования гнойных осложнений в брюшной полости при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Хирургическая тактика при внутрибрюшном давлении в раннем послеоперационном периоде у больных с операциями, выполненными на органах брюшной полости, позволяет выявить и провести коррекцию развившегося синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Предложенный алгоритм для диагностики и устранения послеоперационных интраабдоминальных осложнений позволяет определить дальнейшую хирургическую тактику и показания к выполнению повторного оперативного вмешательства тем или иным способом.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Мини-инвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003), на выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Ханты-Мансийск, 2003), на 8-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), на 10-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), на научно-практической конференции ФМБА России (Пермь, 2006), ежегодных
9 межкафедральных конференциях по хирургическим болезням (Пермь, 1999, 2000, 2001, 2003, 2004 гг.) в рамках научной сессии Пермской государственной медицинской академии, на заседании Пермского общества хирургов. Личный вклад автора
Все исследования, указанные в диссертации, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично автором. 112 (54,1%) повторных МИОВ на органах брюшной полости выполнены диссертантом самостоятельно. Публикации
Основные положения работы освещены в 13 опубликованных работах, из них 3 в центральной медицинской печати. Получены свидетельства на 4 рационализаторских предложения и 1 патент на изобретение. Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических и эндоскопических отделений городских клинических больниц № 6, № 4 и № 2 г.Перми, включены в курс лекций кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 151 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 275 источников (из них 174 отечественных и 101 зарубежный). Иллюстрирована 23 рисунками, 26 таблицами.
Роль повторных мини-инвазивных оперативных вмешательств в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений в хирургии
В настоящее время одним из основных направлений в хирургии органов брюшной полости, в том числе и органов гепатодуоденальной зоны, является развитие, совершенствование и разработка мини-инвазивных, в частности эндоскопических, методов диагностики и лечения, ранних послеоперационных интраабдоминальных осложнений [5,16,42,45,48,76,60, 63,149,176,182,216,256].
К таким вмешательствам относятся выполнение лапароскопии в раннем послеоперационном периоде, динамическая РЛС, минилапаротомия (МЛТ) и реминилапаротомия (РМЛТ) [4,36,37,47,50,113,198,213,244,].
Современные возможности эндовидеохирургической техники позволяют с достаточной степенью точности подтвердить или исключить наличие ранних ПИО. По мнению одних авторов, при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) незначительное подтекание желчи выявляется чаще, чем при «открытой» холецистэктомии (ОХЭ) [78,175,179,202,208,227,258]. По данным других, существенной разницы частоты осложнений между результатами ОХЭ и ЛХЭ не отмечается [14,22,234].
В современной литературе отсутствует единая точка зрения в отношении показаний к выполнению повторных МИОВ и их лечебно-диагностических возможностей [1,13,27,101,122,155,162].
Наиболее часто выполнение повторных эндовидеохирургических вмешательств проводится в раннем послеоперационном периоде после «открытых» операций [128,139,155,272,275].
Определенные технические трудности при выполнении данных вмешательств обусловлены рядом причин, в том числе возможным образованием спаечного процесса в брюшной полости с риском повреждения полых и паренхиматозных органов при проведении ПЛС, сложностью наложения адекватного пневмоперитонеума и затруднением осмотра всех отделов брюшной полости, трудностями интерпретации возможных ПИО [68].
В настоящее время разработано несколько оперативно-технических приемов выполнения повторных, лапароскопических вмешательств [11,21,32,71,82,120,173]. Авторы отмечают, что накладывать пневмоперитонеум у ранее оперированных по традиционным методикам больных нужно с большой осторожностью. Как правило, прокол брюшной стенки осуществляется на уровне пупка или чуть ниже спигелевой линии на стороне предполагаемого патологического очага, после наложения пневмоперитонеума вводится 5-миллиметровая оптика. После ревизии определяется место расположения троакара для 10 миллиметровой оптики, а затем вводятся 10 миллиметровые троакары в нужных точках [Афендулов С.А. и соавт., 2000].
Другая предложенная методика проведения динамической лапароскопии заключаются в том, что в параумбиликальной области передней брюшной стенки после первичного лапароскопического исследования устанавливается гильза (патрон), через которую через 1-2 дня проводится контрольная, динамическая лапароскопия [82].
Другими авторами предлагается заканчивать оперативное вмешательство дренированием брюшной полости и при повторной лапароскопии использовать проведение троакара по оставленной дренажной трубке [71].
Еще одним способом, предложенным для выполнения динамической санационной видеолапароскопии (СВЛ), является введение троакара в брюшную полость после снятия швов с колеи и апоневроза. При этом трубчатые дренажи пережимаются зажимом, а перчаточные погружаются под кожу, на которую накладывается Z-образный шов для создания герметичности брюшной полости [Буянов В. М. 1999].
Однако, наличие гильзы или дренажа в параумбиликальной области не является оптимальным методом ни для диагностики, ни для лечения данной категории больных, так как с одной стороны не обеспечивает адекватного дренирования брюшной полости и в то же время оставляет достаточно большую вероятность ее инфицирования.
Таким образом, остается открытым вопрос о возможности новых оперативных приемов выполнения повторных лапароскопии в ранние послеоперационные сроки.
Особую ценность повторные МИОВ на органах брюшной полости приобретают в диагностике осложнений, развившихся в ранние послеоперационные сроки, в том числе и при выполнении хирургических вмешательств с использованием мини-инвазивных хирургических технологий [6,26,35,52,80,246,249].
Большое количество осложнений наблюдается после операций на желчевыводящих путях [59,99,125,181,203,215,228,237,239,251,254,270]. Наибольшая ценность повторных лапароскопических исследований также описана после операций на органах данной зоны [6,84,98,188,190,211,223,270]. По мнению многих авторов, повторные эндоскопические операции в послеоперационном периоде достаточно эффективны [250,274]. Частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде у этой категории больных являются: желчеистечение из желчевыводящих путей, ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, интраабдоминальные кровотечения, гематомы в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве, подпеченочные абсцессы и абсцессы иной локализации, послеоперационные панкреатиты, вялотекущие послеоперационные перитониты, несостоятельность швов полых органов данной зоны, ранняя спаечная кишечная непроходимость [72,88,135,151,152,159,166,225]. Ряд авторов указывает, что эти осложнения могут быть диагностированы как с помощью УЗИ, так и при повторных эндоскопических исследованиях. Однако они подчеркивают, что УЗИ, несмотря на высокую диагностическую эффективность, не дает возможности выполнить лечебные манипуляции, а использование лапароскопической техники обеспечивает большие, как диагностические, так и лечебные мероприятия [241]. ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕ
Методы диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии
С целью прогнозирования развития ранних послеоперационных интраабдоминальных осложнений у больных для диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), проведено измерение внутрибрюшного давления у 95 больных, в возрасте от 27 до 86 лет, из них мужчин - 43 (45,3%), женщин - 52 (54,7%).
Пациенты были разделены на две группы сопоставимые по нозологии. Первую группу составили 47 пациентов, которым производилось измерение ВБД, без развития СИАГ в послеоперационном периоде. Вторую группу составили 48 пациентов, у которых СИАГ развился.
В работе было использовано 3 способа непрямого измерения внутрибрюшного давления (ВБД) при различных заболеваниях и травмах органов брюшной полости.
Непрямое измерение давления в брюшной полости проводилось в мочевом пузыре (МП), в кишечнике и в дренажах, находящиеся в брюшной полости, с использованием шкалы Вальдмана и тензометрического комплекса с разъемом «Люэр» в мм рт. ст., по общепринятой методике [119] (рис. 2.5.1).
При измерении внутрибрюшного давления (ВБД) с помощью шкалы Вальдмана в мм водного столба, перерасчет в мм рт.ст. осуществлялся по формулам: где hHg - высота ртутного столба, hmo- высота водного столба, Ршо - плотность воды, PHg - плотность ртути, Рдавл - давление ртутного столба. Подбор способов измерения ВБД каждому пациенту проводился индивидуально, что зависело от объёма оперативного вмешательства и установленных зондов и дренажей после операции (табл.2.5.1).
Непрямое измерение внутрибрюшного давления у больных выполнено после оперативных вмешательств, как «открытых», так и миниинвазивных, со следующими заболеваниями и травмами органов брюшной полости: острый деструктивный аппендицит с перитонитом - 7 (7,4%), перфоративные язвы желудка и ДПК - 12 (12,6%), острый деструктивный холецистит - 18 (18,9%), острые формы панкреатита - 15 (15,8%), острая кишечная непроходимость - 16 (16,8%), травма живота - 7 (7,4%), ущемленные грыжи брюшной полости - 4 (4,2%), тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника - 4 (4,2%) и лапаротомии по поводу рака толстой кишки и желудка - 12 (12,6%).
Количество проводимых исследований варьировало от 2 до 5 у каждого больного, а их кратность зависела от клинического течения заболевания, объема оперативного пособия, возраста, сопутствующей патологии и особенностей течения послеоперационного периода. Всем больным тензометрические исследования ВБД в обязательном порядке проводились в 1 и 2 сутки от оперативного вмешательства. 2.6. Статистические методы исследования.
Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы Microsoft Office Excel 2003 [Зайцев В.М.,2003, Гланц С.1999, Медик В.А, 2000, Медик В.А.2000]. Для описания положения середины распределения вычислялись средние значения: среднее арифметическое, стандартная ошибка среднего, медиана. Для описания степени разброса данных вычислялись: лимит, амплитуда, дисперсия, стандартное (среднеквадратическое) отклонение, коэффициент вариации. В таблице приведено среднее арифметическое (М) и стандартная ошибка среднего (ш). В тексте значения представлены как М+т. Для сравнения дисперсий выборок вычислялся F-тест. Для сравнения средних значений выборок вычислялся двухвыборочный t-тест (критерий Стъюдента) с неравными дисперсиями. Для сравнения средних значений выборок, распределение которых отличались от нормального, вычисляли U-тест (Манна-Уитни). Различия считали достоверными при р 0,05.
Оформление работы, основные расчеты, построение графиков производили на персональном компьютере IBM Pentium Celeron 400 с использованием набора стандартных и специализированных программ.
Повторные мини-инвазивные оперативные вмешательства в диагностике и лечении ранних интраабдоминальных осложнений после операций при патологии червеобразного отростка и органов малого таза
С 1995 по 2006 гг. в хирургические отделения ГКБ №6 и ГКБ №2 г. Перми с подозрением на острый аппендицит поступило 8437 больных, из них данный диагноз отвергнут у 4356 (51,6%). Алпендэктомия без проведения эндоскопических исследований выполнена 2091 (24,8%) больному. Диагностическая лапароскопия выполнена у 1990 (23,6%) пациентов, из них диагноз острого аппендицита был исключен у 1167 (58,6%), а у 823 (41,4%) был подтвержден. С диагнозом острый аппендицит проперировано 2914 (34,5%) человек. Из общего количества оперированных, у 2281 (78,3 %) пациентов была выполнена типичная аппендэктомия («открытым» способом), у 159 (5,5%) аппендэктомия из мини-доступа (мини-лапаротомия 1-2см), у 296 (10,2%) пациентов произведена лапароскопическая аппендэктомия и 178 (6,1%) пациентам комбинированная аппендэктомия (рис. 3.3.1.).
У всех прооперированных больных выявлены следующие формы воспаления червеобразного отростка: катаральный аппендицит у 323 (11,1%) больных, флегмонозный у 2318 (79,5 %), гангренозный у 209 (7,1 %), хронический у 64 (2,2%) Рис. 3.3.2. Формы воспаления червеобразного отростка.
В раннем послеоперационном периоде у больных, с выполненной аппендэктомией, осложнения возникли у 92 (3,2%) человек. ПЛС и РЛС у больных после типичной и лапароскопической аппендэктомии проведена в 13 (0,45%) случаях. Практически все повторные эндоскопические исследования выполнялись в первые 4 суток, 11 (12%), табл. № 3.1.4. и рис.3.1.6.
Причинами для проведения РЛС и ПЛС у данных больных послужили: сохраняющаяся перитонеальная симптоматика в 4 (30,8%) случаях; нарастание лейкоцитоза - 8 (61,5%); появление инфильтрата в правой подвздошной области - 5 (38,5%); появление признаков частичной (острой) кишечной непроходимости - 4 (30,8%). Несоответствие количества причин для проведения ПЛС и общего количества МИОВ, обусловлено тем, что у одного больного отмечалось сочетание от 2 до 3 вышеописанных показаний.
При выполнении ПЛС исключалось или подтверждалось наличие местных гнойных осложнений (подпеченочный, межпетлевые абсцессы, абсцесс правой подвздошной ямки), несостоятельность швов культи аппендикса, наличие раннего спаечного процесса, который был причиной острой кишечной непроходимости.
У данной группы больных после проведения видеоэндоскопического исследования лишь у 3 (23,1%) пациентов в последующем была выполнена релапаротомия. Показаниями для проведения релапаротомии послужили в 1 (7,7%) случае - ранняя спаечная кишечная непроходимость (выполнено рассечение спаек с устранением кишечной непроходимости и дренирование брюшной полости), в 1 (7,7%) случае - сегментарный тромбоз сосудов подвздошной кишки с формированием ограниченного фибринозного перитонита (выполнена резекция части подвздошной кишки с наложением энтеро-энтероанастамоза "бок в бок", дренирование брюшной полости) и в 1 (7,7%) случае - поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы (выполнено вскрытие и санация абсцессов с последующим редренированием брюшной полости).
В 2 (15,4%) случаях при выполнении ПЛС не было обнаружено ранних ПИО, которые требовали бы выполнения РЛТ. У 2 (15,4%) больных была выявлена динамическая кишечная непроходимость, которая разрешилась при дальнейшем консервативном лечении. В 5 (38,5%) случаях выявлен послеоперационный инфильтрат в правой подвздошной ямке, который был разделен эндоскопическим способом. У 1 (7,7%) пациента были обнаружены признаки вялотекущего местного послеоперационного перитонита после оперативного вмешательства по поводу острого гангренозного, перфоративного аппендицита. При проведении ПЛС у этого больного были выполнены эвакуация серозно-гнойного экссудата из правой подвздошной ямки, с последующим промыванием брюшной полости раствором антисептика и редренированием брюшной полости.
Таким образом, проведение повторных МИОВ после аппендэктомий позволило избежать выполнения релапаротомии у 10 (76,9%) больных, а у 6 (46,2%) из них провести также и лечебные мероприятия.
При гинекологической патологии ПЛС выполнена у 1 (16,7%) больной после экстирпации матки, по поводу её злокачественного новообразования. В раннем послеоперационном периоде у больной сохранялся выраженный болевой синдром, с целью верификации диагноза и определения дальнейшей хирургической тактики, пациентке выполнена ПЛС, на которой выявлена эндоскопическая картина перфорации полого органа с диффузным перитонитом, по поводу чего больная была повторно оперирована.
Проведение ПЛС и РЛС после аппендэктомий позволило избежать выполнения релапаротомий у 10 (76,9%) больных, а у 6 (46,2%) из них провести также и лечебные мероприятия. Таким образом, использование повторных малоинвазивных вмешательств позволили в 71% (10 из 14 повторных МИОВ) уменьшить количество РЛТ при ПИО по поводу воспалительных заболеваний червеобразного отростка и гинекологической патологии, значительно снизить травматичность повторного оперативного вмешательства и количество гнойно-септических осложнений.
Способы диагностики несостоятельности межкишечных анастомозов и прогнозирование гнойно - септических интраабдоминальных осложнений
В раннем послеоперационном периоде в брюшной полости находят экссудат различного характера. В работе проведено определение концентрации аммиака в экссудате из брюшной полости для диагностики биологического герметизма кишечных анастомозов, а также щелочной фосфатазы для прогнозирования гнойно-септических интраабдоминальных осложнений после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Всего обследовано 108 больных.
Проводили исследования экссудата, полученного во время проведения повторного малоинвазивного оперативного вмешательства, и экссудата, оттекавшего по дренажам из брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.
С целью выявления несостоятельности межкишечных анастомозов обследовано 73 больных с различными заболеваниями органов брюшной полости. Из них после операций по поводу острого аппендицита - 4 (5,5%) больных, язвенной болезни желудка и ДНК - 14 (19,2%), патологии ЖВП -12 (16,4%), острого панкреатита - 28 (38,4%), подозрения на несостоятельность гастро-энтероанастомозов - 5 (6,8%), на несостоятельность энтеро-энтероанастомозов - 6 (8,2%), на несостоятельность тонко-толстокишечных анастомозов и заболеваний толстого кишечника - 4 (5,5%). При этом несостоятельность гастро-энтероанастомоза выявлена в 2 (2,7%) случаях, энтеро-энтероанастомоза в 2 (2,7%) случаях и толстокишечного анастомоза в 1 (1,4%) случае: Структура больных представлена в табл.4.1.1.
Концентрация аммиака в экссудате из брюшной полости у больных с острым аппендицитом, перфоративными язвами ДПК и желудка, острыми деструктивными панкреатитами, желчными перитонитами в раннем послеоперационном периоде - концентрация аммиака не превышала 243 мкмоль №ІЗ/л. В то же время у больных с несостоятельностью межкишечных анастомозов (тонко-тонкокишечных, тонко-толстокишечных) концентрация аммиака превышала 2000 мкмоль ЫНЗ/л (табл.4.1.2).
При исследованиях выявлено снижение концентрации аммиака в экссудате из брюшной полости при отсутствии несостоятельности межкишечных анастомозов у больных в раннем послеоперационном периоде и её повышение у пациентов с диагностированной несостоятельностью (рис.4.1.1). мкмоль ЫНЗ/л в экссудате из брюшной полости с несостоятельностью межкишечных анастомозов и без неё. Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что при определении концентрации аммиака в экссудате из брюшной полости более 350 мкмоль NTO/л с последующим её нарастанием диагностируется несостоятельность кишечных швов (анастомозов). [Патент РФ № 2198408 от 10.02.2003 года «Способ диагностики состоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости»]. Прогнозирование гнойно-септических интраабдоминалъных осложнений после операций на органах брюшной полости. Методика определения концентрации щелочной фосфатазы использовалась для диагностики интраабдоминальных гнойных осложнений после операций по поводу заболеваний желчевыводящих путей и тяжелых форм острого панкреатита и оценки эффективности проводимой терапии. Методика обладает не только повышенной специфичностью, она проста в применении и позволяет сократить сроки проведения обследования [123]. Мы применяли данный способ у 35 больных с острым гангренозным калькулезным холециститом и тяжелыми формами деструктивного панкреатита в раннем послеоперационном периоде. Исследование проводилось на 1, 3 и 6 сутки после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и при признаках формирования абсцесса данной области. Одновременно определялась концентрация щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экссудате из брюшной полости. Динамика проводимых исследований представлена в таб.4.1.3.
