Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения язвенных га стро дуоденальных кровотечений по данным отечественной и зарубежной литературы 9
1.1 Основные причины неудовлетворительных результатов лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений 9
1.2 Рецидивы кровотечений 13
1.3 Современные аспекты эндоскопического гемостаза 19
1.3.1 Орошение источника кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами 21
1.3.2 Коагуляционные методики 22
1.3.3 Применение гемостатических пленкообразующих препаратов, медицинских клеев 24
1.3.4 Метод эндоскопического клипирования кровоточащих сосудов в язве 24
1.3.5 Инъекционные методы 25
1.3.6 Комбинированные методы 27
1.4. Эндоскопический превентивный метаболический гемостаз 28
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 6
2.1 Характеристика клинического материала 36
2.2 Методы исследования больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 49
Клиническая диагностика 49
Лабораторная диагностика 53
Инструментальная диагностика 53
2.3 Методика проведения эндоскопического программированного метаболического гемостаза 54
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование программированного эндоскопического гемостаза .59
3.1 Методика экспериментального исследования механизма действия 5% раствора глюкозы и 5% раствора аскорбиновой кислоты 59
3.2 Результаты и обсуждение экспериментальной работы 67
CLASS ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 7 CLASS 9
4.1 Результаты лечения больных в зависимости от метода гемостаза 79
4.2 Обсуждение полученных результатов 89
Заключение 97
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Основные причины неудовлетворительных результатов лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений
- Орошение источника кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами
- Методы исследования больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
- Методика экспериментального исследования механизма действия 5% раствора глюкозы и 5% раствора аскорбиновой кислоты
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения как непосредственная причина смерти занимают первое место в структуре летальности при язвенной болезни [8, 85, 164, 177] и составляют 27,1-97,3% от всех желудочно-кишечных кровотечений [2, 30, 80, 105, 107, 129,138,156,160,205,214].
Общая летальность среди больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ОЯГДК) составляет 4,0-19,1% [96, 109, 112, 119, 121, 155, 156, 162, 165, 196, 203, 205, 222, 228], а послеоперационная летальность колеблется от 6 до 35% [1, 8, 10, 30, 34, 50, 75,88, 112,121,129,133,155].
По данным патолого-анатомической службы Комитета здравоохранения г. Москвы в 2000 году общая летальность при язвенной болезни с кровотечением составила 14% [40].
Особый контингент больных составляют лица с высоким операционно-анестезиологическим риском (ОАР), пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [20, 53, 109, 115], у которых послеоперационная летальность находится на уровне 18,9-25,5%[20, 109].
С появлением эндоскопических методов остановки кровотечения появилась возможность оперировать этих больных в отсроченном порядке после восполнения кровопотери и улучшения состояния [44, 45, 91, 109, 120, 121, 137, 143, 149, 150]. При непереносимости операции эндоскопический гемостаз порой является единственным методом местного воздействия на источник кровотечения[149, 201].
Однако, несмотря на наличие множества современных методов эндоскопического гемостаза они не всегда эффективны и часто приводят к рецидиву кровотечения [17, 65, 69, 74, 154].
При рецидиве геморрагии удельный вес успешных попыток повторного эндоскопического гемостаза составляет 25-50% [65, 201] и от 27 до 45%
пациентов с рецидивом кровотечения после эндоскопического гемостаза нуждаются в хирургическом лечении [203, 213].
Приведенные неутешительные статистические данные побуждают к поиску надежных эндоскопических приемов, которые бы обеспечивали не только первичный гемостаз, но и предупреждали рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Цель исследования.
На основании данных экспериментальных исследований улучшить эндоскопическую профилактику рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием препаратов, влияющих на репаративныи процесс.
Задачи исследования.
Изучить в эксперименте механизм действия 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора глюкозы на свободнорадикальный статус и антиоксидантный защитный фон в тканях, функциональную активность лейкоцитов и на динамику заживления ран.
Сравнить уровень и параметры антиоксидантной защиты в эксперименте при совместном и изолированном введении в ткани 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора глюкозы.
Сравнить частоту рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений в стационаре у различных групп больных при применении традиционных методик эндоскопического гемостаза и оригинальной методики программированного гемостаза, дополненной совместным или изолированным введением 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора глюкозы.
Оптимизировать методику эндоскопического гемостаза и улучшить результаты эндоскопического лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями пожилого и старческого возраста с
сопутствующей патологией, со значительным и высоким операционно-анестезиологическим риском.
Научная новизна.
Впервые в экспериментальной работе исследован биохимический механизм действия 5% растворов глюкозы и аскорбиновой кислоты на раневой процесс, влияние их на репарацию раны. Изучена динамика перекисного окисления липидов при использовании вышеуказанных препаратов.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения с применением только традиционных методик эндоскопического гемостаза и при дополнении их различными вариантами программированного эндоскопического гемостаза по оригинальной методике, что позволило достоверно снизить уровень рецидивов кровотечения среди пациентов пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость.
Экспериментально подтверждены антиоксидантные свойства компонентов программированного эндоскопического гемостаза при заживлении ран.
Доказано влияние препаратов программированного эндоскопического гемостаза на качество заживления ран.
Доказана высокая эффективность раздельного введения 5% раствора глюкозы и 5% раствора аскорбиновой кислоты для профилактики острых язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста, с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Положения, выносимые на защиту. 1. Введение 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора глюкозы в эксперименте влияет на свободнорадикальный статус и антиоксидантный защитный фон раневого экссудата, повышает функциональную
активность лейкоцитов и приводит к качественному улучшению заживления ран.
У больных с ОЯГДК пожилого и старческого возраста, с высоким и значительным ОАР традиционные методы гемостаза следует дополнять введением 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора глюкозы.
Наиболее эффективно раздельное введение 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора глюкозы с чередованием введения данных препаратов каждые 6 часов в первые сутки поступления в стационар.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения
экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им. акад.
Б. В. Петровского РАМН и на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного
факультета ГОУ ВПО Московской медицинской академии
им. И. М. Сеченова Росздрава, расположенных на базе Городской
клинической больницы №20 Департамента здравоохранения города Москвы.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены на заседании
торакоабдоминального отдела ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН с
участием врачей и ординаторов хирургических отделений Городской
клинической больницы №20 Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 работы в
центральной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора
литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций
и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного
текста, содержит 25 таблиц, 3 схемы, иллюстрирована 18 рисунками. Список
литературы включает работы 155 отечественных и 87 зарубежных авторов.
Основные причины неудовлетворительных результатов лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений
Несмотря на быстрые темпы развития медициньї, возможности успешного консервативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), количество больных с гастродуоденальными кровотечениями продолжает расти, число послеоперационных осложнений и летальность не имеют тенденции к снижению [43, 74, 112, 148].
По данным патологоанатомической службы Комитета здравоохранения г. Москвы в 2000 году причиной 25% смертельных осложнений при язвенной болезни явились желудочно-кишечные кровотечения [40].
Язвенные кровотечения встречаются у 10,0-20,0% от общего числа больных с язвенной болезнью [26, 35, 103, 129, 149], из них 19,4-66,9% являются лица пожилого и старческого возраста [5, 35, 64, 118, 133].
У большинства больных с ОЯГДК выявлен язвенный анамнез - 54,2-71,2% [5, 43, 65, 88, 110, 113] и длительность его составляет от 5 до 10,7 лет [43, 65, 119]. Высокий процент встречаемости «язвенного анамнеза» свидетельствует о том, что кровотечение характерно для более поздних стадий развития заболевания [43].
При кровотечениях язва локализуется в желудке у 34,5-37,2% больных, в ДПК-у 56,1-78,9% [1, 2, 4, 10, 32, 43, 64, 65, 88, 122, 222, 238], двойная локализация - у 2,1-9,4% [1, 10, 32, 88, 122], язва гастроэнтероанастомоза встречается у 3,7-5,3% [32, 43, 238].
Некоторые авторы отмечают тенденцию к удлинению догоспитального этапа лечения заболевания [44,121].
Так, число поступивших в стационар с досуточной давностью примерно равно количеству больных, имеющих больший срок заболевания -24,4-62% и 38-74,6% соответственно [9, 43, 49, 50, 64, 65, 83, 94, 119, 121, 122, 139, 143, 149].
Высокий процент позднообращающихся объясняется низкой санитарной грамотностью населения. Пациенты считают первые признаки заболевания проявлениями сопутствующих болезней сердца, легких и позвоночника или погрешностей в диете [43, 64, 65].
По данным Л. С. Серова и соавт. [1996], риск кровотечения у пациентов до 50 лет составляет 11-13%, а в возрасте 60 лет и старше - до 24%[109]. Общая летальность у данной категории пациентов в среднем от 15,2 до 50,0% [18, 83, 108, 124].
По результатам исследования X. X. Курбонова (2002), у подавляющего большинства больных (79,5%) наблюдаются кровотечения средней и тяжелой степени [более 20-30% объема циркулирующей крови (ОЦК)], которые в 81,1% случаев сопровождаются явлениями геморрагического шока [65].
Система центральной гемодинамики является одной из наиболее рано реагирующих на изменение ОЦК и снижение венозного возврата у больных с ОЯГДК [47, 153]. Вследствие массивной кровопотери в организме развиваются патологические явления, важнейшими их которых являются уменьшение ОЦК, т.е. гиповолемия, падение артериального давления (АД) с последующим развитием стойкой гипотонии, гипоксии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома); появление признаков полиорганной недостаточности и метаболического ацидоза [47]. Закономерной защитной реакцией организма при кровопотере является повышение гемостатического потенциала крови - гиперкоагуляция, способствующая гемостазу в поврежденных сосудах [47]. Однако при массивной кровопотере, превышающей 30% ОЦК, эта полезная реакция может трансформироваться в ДВС-синдром [1, 32, 47, 64]. Этому способствуют тканевая гипоксия, ацидоз, нарушения микроциркуляции, агрегация форменных элементов крови, сладж-синдром, эндотоксикоз, значительная травма тканей [46]. Признаки гипокоагуляции наблюдаются чаще всего у лиц пожилого и старческого возраста [32].
При тяжелой кровопотере выявлены повышение фибринолитической активности и снижение концентрации фибриногена в сыворотке крови, что препятствует гемостазу [70]; происходит нарушение белковосинтетической функции печени, также приводящее к снижению активности факторов свертывания [32].
Язвообразование в желуде или ДПК всегда происходит на фоне локальной ишемии вследствие врожденной или приобретенной недостаточности развития сосудов микроциркуляторного русла [1, 10, 67, 132].
Степень выраженности морфологических изменений слизистой оболочки желудка коррелирует с давностью существования язвы, величиной язвенного кратера и степенью выраженности кровопотери [41,132].
Изменения в слизистой желудка, обусловленные язвенным желудочным кровотечением, проявляются малокровием капилляров, диапедезными кровоизлияниями различной давности в области желудочных ямочек, алцианофильным отеком собственной пластинки слизистой оболочки. Данные изменения свидетельствуют о накоплении кислых гликозамингликанов, небольшим количеством капиллярных и гиалиновых тромбов, что сопровождается значительными дистрофическими изменениями покровно-ямочного эпителия. В то же время отмечается распределительный лейкоцитоз в сосудах, миграция полиморфноядерных лейкоцитов в собственную пластинку и внедрение их в пласт эпителия с последующим проникновением в просвет ямок и на поверхность слизистой оболочки.
Орошение источника кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами
Этот метод является наиболее простым общедоступным способом лечебного воздействия на источник кровотечения [149].
По данным Ш. Р. Мехманова и соавт. (2001) после эндоскопического орошения язв ледяной водой и 5% раствором ипсилон-аминокапроновой кислоты кровотечение остановлено у 45%, однако в раннем постгеморрагическом периоде у 10% больных возник рецидив кровотечения, у 55% метод оказался неэффективным [78].
После эндоскопического орошения язв 70%) этанолом и 0,5% лагоденом в раннем постгеморрагическом периоде у 8,7% больных возник рецидив кровотечения, а у 13% метод оказался неэффективным из-за сильного артериального кровотечения [78].
В исследованиях К. В. Ляпкина и соавт.(1995) рецидивы кровотечений при использовании этилового спирта возникли у каждого 5-го пациента [73].
Кроме того, спирт нередко приводит к образованию инфильтрата и расширению площади дефектов слизистой за счет ее некроза [73]. Непредсказуемость возникновения повторных кровотечений при использовании спирта часто вынуждает прибегать к экстренным операциям без необходимой подготовки больных, что в известной мере определяет высокую летальность в данной группе больных [73].
А. А. Корзникова (2005) считает, что химическое или физическое воздействие на язву не способствует ее эпителизации, и риск рецидива кровотечения сохраняется [59]. По ее данным, рецидив кровотечения при устойчивом гемостазе после орошения тромбином и аминокапроновой кислотой установлен в 11,1% случаев [59].
Гемостаз орошением источника капрофером достигается при образовании струпа черного цвета, который плотно фиксирован к сосуду и дефекту слизистой оболочки. Рецидив кровотечения при устойчивом гемостазе составляет 8,6-28,0% [59, 135], при неустойчивом гемостазе - 29,8-31,2% [59, 139].
Таким образом, гемостаз путем орошения возможен только при небольших капиллярных малоинтенсивных кровотечениях, так как при более интенсивных кровотечениях растворы препаратов быстро удаляются током крови и не успевают оказывать желаемого действия [139, 149].
Термическое воздействие на источник кровотечения может быть контактным [диатермокоагуляция, гидродиатермокоагуляция] и бесконтактным [лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция].
Контактным методам коагуляции подлежат сосуды диаметром менее 2 мм [203, 201, 204, 212].
Метод диатермокоагуляции с помощью точечного электрода вызывает локальный отек, инфильтрацию ткани в зоне дефекта, что способствует формированию тромба [71, 89, 195, 201]. Во время эндоскопической диатермокоагуляции у 59-79.0% кровотечения удается остановить, однако в раннем постгеморрагическом периоде у 9,0-60,4% больных возникает рецидив кровотечения [26, 33, 56, 59, 71, 135, 139, 143].
После монополярной гидроэлектрокоагуляции рецидив кровотечений отмечен у 22,2-30% пациентов [3, 182].
Контактные методы коагуляции могут осложняться некрозом и перфорацией стенки желудка и ДПК [64, 201, 238].
По данным S. К. Н. Wong и соавт. (2002), перфорация при контактной коагуляции возникла у 4,5% пациентов, чаще всего данное осложнение бывает при локализации язвы на передней стенке ДПК [238].
По мнению А. Г. Короткевича (2000), использование электрокоагуляции с целью профилактики рецидива кровотечения существенно повышает риск рецидива кровотечения [60].
При использовании лазерного или аргоноплазменного излучения, в отличие от диатермокоагуляции, на источник кровотечения оказывается неконтактное воздействие [149, 159]. Гемостаз достигается вазоконстрикцией вследствие нагревания ткани [183].
Недостатком лазерной коагуляции является то, что лазером нельзя остановить продолжающееся кровотечение, так как покрывающая язву кровь поглощает излучение, и коагуляция самой язвы не происходит [149, 201]. Также лазерная терапия не может применяться широко из-за высокой стоимости оборудования, сложности ее транспортировки, в связи с чем она не может быть широко рекомендована при лечении ОЯГДК [161, 201].
Методы исследования больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Симптомами язвенных гастродуоденальных кровотечений явились рвота кровью или по типу «кофейной гущи», мелена. Непрямыми симптомами, т. е. признаками острой кровопотери, явились: слабость, головокружение, холодный пот, адинамия, синкопальное состояние, олигурия.
Степень тяжести кровопотери определяли согласно классификации А. И. Горбашко (1982 г.), которая приведена в таблице 13.
Оценку риска анестезии и операции определяли согласно классификации операционно-анестезиологического риска, рекомендованной Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов в 1988 г. (104). Также учитывалась классификация объективного статуса пациента Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists - ASA) (104).
Согласно классификации, рекомендованной Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов в 1988 г., степень операционно-анестезиологического риска складывается из суммы баллов в трех позициях:
1. Оценка общего состояния больных: удовлетворительное - 0,5 балла. Соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств; средней тяжести - 1 балл. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или несвязанными с основным хирургическим заболеванием; тяжелое - 2 балла. Больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены хирургическим заболеванием; крайне тяжелое - 4 балла. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеваниями и представляющие опасность для жизни больного без операции или во время операции; терминальное - 6 баллов. Больные с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в раннем послеоперационном периоде.
2. Оценка объема и характера операции: малые полостные или небольшие операции на поверхности тела -0,5 балла; более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервных стволах, конечностях и операции на внутренних органах - 1 балл; сложные, обширные и продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии -1,5 балла; сложные или продолжительные операции на сердце и крупных сосудах (без применения АИК), расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей - 2 балла; сложные операции на сердце и магистральных сосудах(с применением АИК)и операции по трансплантации внутренних органов -2,5 балла.
3. Оценка характера анестезии: различные виды местной анестезии - 0,5 балла; регионарная, эпидуральная спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата - 1 балл; обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных или неингаляционных и немедикаментозных средств анестезии - 1,5 балла; комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии, искусственной гипотермии, управляемой гипотонии, инфузионно-трансфузионной терапии, вспомогательного кровообращения, электрокардиостимуляции и др. — 2 балла. комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях применения аппарата искусственного кровообращения в комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации -2,5 балла. Степень операционно-анестезиологического риска: 1 степень (незначительная) - 1,5 бала; 2 степень (умеренная) — 2-3 балла; 3 степень (значительная) - 3,5-5 баллов; 4 степень (высокая) - 5,5-8 баллов; 5 степень (крайне высокая) — 8,5-11 баллов.
Методика экспериментального исследования механизма действия 5% раствора глюкозы и 5% раствора аскорбиновой кислоты
Работа выполнена на кафедре медицинской и биологической физики ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Исследования проводили на группах беспородных крыс мужского пола. Животные содержались в стандартных условиях вивария, по 1 особи в клетке, получали кормление комплексным гранулированным лабораторным кормом при постоянном доступе к воде.
Модельные раны, размерами » 3,0 см2, создавались по методу Л. И. Слуцкого (рис. 1).
После анестезии у крысы в области холки удалялась шерсть. На оголенном участке ножницами резецировался участок кожи и поверхностной фасции. После этого в область повреждения вставлялось тефлоновое кольцо, диаметром 2 см. На кольцо накладывался кусок полиэтиленовой пленки, обработанной этиловым спиртом, которая фиксировалась к кольцу проволокой.
На первом этапе эксперимента исследования выполнены в трех группах беспородных крыс средним весом 300-350г: контрольной (8 крыс) и двух опытных (по 6 крыс), где применили инъекционные методики (схема 4).
В опытных группах крыс под раневую поверхность внутримышечно двукратно, с интервалом 48 часов, вводилось по 10 мл 5% раствора глюкозы или 5% раствора аскорбиновой кислоты. Раневой экссудат собирали через 2, 3 и 4 суток после операции (рис. 2). Затем снимали кольца и наблюдали динамику раневого процесса до окончательного заживления ран. В контрольной группе местное лечение ран не назначалось.
На втором этапе эксперимента исследования выполнены в двух группах беспородных крыс весом 300-350г: контрольной (8 крыс) и опытной (12 крыс) (схема 4).
В опытных группах ежедневно, в течение 4-х суток под раневую поверхность внутримышечно вводили по 10 мл смеси: 5 мл 5% раствора глюкозы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Раневой экссудат собирали через 2, 3 и 4 суток после операции. Затем снимали кольца и, начиная с 4-х суток, изучали динамику раневого процесса до окончательного заживления. На 6-е сутки с целью морфологической оценки качества заживления производили забор биоптатов из краев и дна сформированных ран.
В контрольной группе местное лечение ран не назначалось.
Несмотря на существенные различия в этиологии и патогенезе, течение ран и язвенной болезни объединяет общий стереотип, обусловленный одними молекулярно - клеточными механизмами деструктивных изменений и неспецифической реакцией клеток на повреждение [86]. Кроме того, фаза репарации ран и гастродуоденальных язв протекает в условиях активации свободнорадикальных реакций и в том числе перекисного окисления липидов [102, 131, 187].
Регуляция свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов в ране определяется вкладом нескольких конкретных механизмов, действие которых можно свести к двум основным: механизму инициации (образования) свободных радикалов и механизму их элиминации (перехвата) за счёт действия сбалансированной эндогенной системы гидрофильных и гидрофобных перехватчиков свободных радикалов (антиоксидантов). Гиперпродукция свободных радикалов, особенно в период воспаления в ране, снижение активности эндогенных антиоксидантов сдвигает равновесие в сторону ускорения свободнорадикальных реакций перекисной деградации липидов клеточных мембран, что приводит к задержке развития последующих за воспалением стадий раневого процесса (заживление раны). С другой стороны, перекисное окисление липидов и гиперпродукция свободных радикалов являются патогенетическим обоснованием применения экзогенных ингибиторов свободнорадикальных реакций в качестве препаратов, способствующих быстрейшему заживлению ран.
Сходство биологических процессов, отражающих закономерности заживления ран и язвенных дефектов, позволило нам считать принятую экспериментальную модель ран корректной и для изучения процессов свободнорадикального окисления при язвенной болезни.
