Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. Современные взгляды на причины поздних осложнений
аденомэктомии и существующие способы их устранения.
(Обзор литературы) 10
1.1. Причины органических изменений ложа аденомы и задней
уретры 10
Оценка эффективности существующих способов лечения поздних осложнений аденомэктомии 15
Способы гемостаза ложа после аденомэктомии предстательной железы 21
Место криогенного метода лечения в хирургии предстательной железы 24
Резюме 29
Глава II. Материал и методы исследования ... 31
2.1. Общая характеристика больных . 31
2.2.Характеристика больных первой группы .. 37
2.3.Характеристика больных второй группы (после чреспузырной аденомэктомии с формированием склероза шейки мочевого
пузыря) 39
2.4.Характеристика больных третьей группы(с гемостазом ложа по
собственной методике) 41
2.5. Методы исследования 42
2.6.Экспресс-метод качественного определения каталазы в
промывной жидкости 46
Методы патолого-гистологического исследования 48
Методы лечения . 49
2.8.1 .Техника используемых методов аденомэктомии и способов
гемостаза ложа аденомы 49
2.8.2,Описание собственного способа гемостаза ложа аденомы 50
2.8.3.Собственный криохирургический метод лечения
инфравезикальной обструкции, как осложнения аденомэктомии 54
2.9. Аналитическая обработка исследования 55
ГЛАВА III. Причины формирования склероза шейки мочевого
пузыря у больных после аденомэктомии 56
3.1. Резюме 89
ГЛАВА IV. Лечение поздних осложнений чреспузырной
аденомэктомии 90
4.1. Резюме 105
ГЛАВА V. Новый метод гемостаза ложа аденомы предстательной железы как способ профилактики поздних осложнений
аденомэктомии 107
5.1. Резюме 116
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов исследования 117
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 126
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129
Введение к работе
Нерешенным вопросом современной хирургии является выбор методов хирургического лечения больных с поздними обструктивными осложнениями чреспузырнои аденомэктомии (Ситдыков Э.Н. и соавт., 1995). Обструктивные осложнения (склероз шейки мочевого пузыря и стриктура задней уретры) встречаются от 1,5 до 9,2% (Карпенко B.C., Стаховский Э.А., 1988; Тиктинский О.Л., 1988;; Сивков А.В., 2002; Ковригин А.П. и соавт., 2003) и приводят к резкому ухудшению акта мочеиспускания, как правило, требующего дополнительного специального лечения, заключающегося в бужировании уретры, трансуретральной электрорезекции, выполнении повторных оперативных вмешательств.
Считается (Meyhoff Н.Н. et al., 1984; Montorsi F. et al., 1993), что развитие обструктивных осложнений после аденомэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперацинном периодах связано с техникой проведения оперативного вмешательства, неадекватностью гемостаза в ложе удаленной аденомы, характером ведения ближайшего послеоперационного периода. Отсутствие единого взгляда на причины и характер возникновения осложнений после чреспузырнои аденомэктомии привели к использованию с целью гемостаза многочисленных способов ушивания ложа аденомы, которые не только в большинстве случаев не ведут к адекватной остановке кровотечения как во время, так и после оперативного пособия, но и создают условия для развития склеротического процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры.
Известно (Скрябин Г.Н., Новиков И.Ф., 1988), что любое ушивание ложа путем сближения краев хирургической капсулы вокруг уретрального дренажа, наложение поперечных П-образных, полукисетных, кисетных и других швов кетгутом ведет к ограничению полости мочевого пузыря от полости, образовавшейся после энуклеации аденомы. В результате указанных причин
уже на 5-7-й день происходит сращение краев капсулы и образование «песочных часов».
При любом известном способе гемостаза не всегда представляется возможным достичь первичного заживления пузырно-уретрального сегмента, минуя грануляционную стадию раневого процесса в зияющей полостной ране, каким является ложе аденомы.
Имеющиеся методы лечения поздних обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии: бужирование шейки мочевого пузыря, внутренняя уретротомия, по мнению большинства авторов излишне травматичны, способствуют обострению воспалительного процесса и образованию на месте разрывов тканей суженого участка новых, грубых рубцов, дают много осложнений в виде бактериемического шока, кровотечения, свищей и приводят к возникновению стриктур большой протяженности.
Таким образом, повышение эффективности результатов лечения больных с поздними осложнениями чреспузырной аденомэктомии необходимо искать в разработке научно обоснованной конкретизации использования методов хирургического восстановления проходимости мочеиспускательного канала с оправданным применением новых высоких технологий.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения больных с поздними осложнениями чреспузырной аденомэктомии на основе разработки новых подходов к профилактике и лечению этих осложнений.
Задачи исследования:
Изучить частоту и структуру инфравезикальных обструкций, возникающих после чреспузырной аденомэктомии.
Изучить причины формирования склероза шейки мочевого пузыря у больных после аденомэктомии.
Выявить особенности морфологических изменений в шейке мочевого пузыря после чреспузырнои аденомэктомии в различные этапы формирования рубцовой ткани.
На основании клинико-морфологических данных разработать научно-обоснованные показания к различным видам лечения обструктивных осложнений аденомэктомии.
Разработать способ восстановления проходимости мочеиспускательного канала у больных со склерозом шейки мочевого пузыря и изучить его эффективность.
Разработать способ профилактики поздних обструктивных осложнений чреспузырнои аденомэктомии на основе применения нового метода гемостаза ложа аденомы простаты.
Научная новизна
Изучена частота поздних обструктивных осложнений после чреспузырнои аденомэктомии. Установлено, что склероз шейки мочевого пузыря встречается в 55,8% случаев, склероз шейки мочевого пузыря в сочетании с предпузырем - в 23,3%, стриктура заднего отдела уретры - в 14%, предпузырь - в 6,9%.
Определены причины, имеющие решающее значение для формирования склероза шейки мочевого пузыря после чреспузырнои аденомэктомии: объем аденомы, хронический воспалительный процесс, способ гемостаза ложа аденомы.
Установлены морфологические особенности и этапы формирования рубцовой ткани в области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры после чреспузырнои аденомэктомии: в срок до двух недель -коллагеновые волокна тонкие и не имеют определенной направленности, в срок от двух недель до трех лет - расположение коллагеновых волокон четко направленное и упорядоченное.
Впервые предложен метод гемостаза ложа аденомы, сочетающий в себе возможность постоянного низкотемпературного воздействия с использованием пористого никелид-титанового носителя, который позволяет наряду с надежным гемостазом уменьшить количество обструктивных осложнений после чреспузырной аденомэктомии.
Практическая значимость
Установление особенностей и этапов формирования рубцовой ткани в области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры позволило дифференцировать показания к проведению консервативного и хирургического лечения больных с поздними обструктивными осложнениями чреспузырной аденомэктомии.
Проведенная оценка существующих традиционных методов хирургического восстановления мочеиспускательного канала, позволила научно обосновать показания к их применению в зависимости от этиологии и патогенеза обструкции.
Морфологически обоснована и доказана 100% эффективность метода криодеструкции рубцовых тканей шейки мочевого пузыря как способа восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных с поздними осложнениями чреспузырной аденомкэктомии.
Предложен эффективный метод профилактики обструктивных осложнений после чреспузырной аденомэктомии, основанный на сочетании постоянного низкотемпературного воздействия и использовании пористого никелид-титанового носителя.
Внедрение
Результаты работы внедрены в практику лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и обструктивными осложнениями чреспузырной аденомэктомии в урологической клинике Новосибирской государственной областной клинической больницы (г.Новосибирск).
Положения, выносимые на защиту:
Осложнения чреспузырнои аденомэктомии в виде склероза шейки мочевого пузыря и стриктуры задней уретры в большинстве случаев связаны с хроническим воспалением в предстательной железе, техническими погрешностями, традиционными методами гемостаза ложа удаленной аденомы.
Формирование склеротических изменений в области шейки мочевого пузыря после чреспузырнои аденомэктомии носит этапный характер, который связан с преобразованием коллагеновых пучков с течением времени.
Метод криодеструкции является методом выбора при лечении больных с поздними обструктивными осложнениями чреспузырнои аденомэктомии. Эффективность в лечении рецидивирующих рубцовых процессов в области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры составляет до 100%.
Применение нового метода гемостаза - криоаппликации ложа аденомы в 2 раза уменьшает количество обструктивных осложнений по сравнению с гемостазом ложа по методике Гарриса-Гринчака и тампонированием ложа.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Металлические имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 1998г.); заседаниях Новосибирского общества урологов (1999 -2002гг..); международной конференции «Shape Memory Biomaterials and Implantants» (Томск, 28-30 июня 2001г.); областных научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 1999-2002гг..); научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов НГМА МЗ РФ (2001 - 2003гг..).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, главы обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 23 таблиц, 57 рисунков. Список литературы включает 195 источников, из них 117 отечественных и 78 иностранных авторов.
Личное участие автора
Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автором проведено 98 операций при хирургическом лечении больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и обструктивными осложнениями чреспузырной аденомэктомии.
