Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 8
1.1 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки как актуальная проблема современной хирургической гастроэнтерологии 8
1.2 Моторно-эвакуаторные нарушения в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 10
1.2.1 Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки 10
1.2.2 Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка 12
1.2.3 Способы восстановления моторно-эвакуаторной и резервуарной функции культи оперированного желудка 18
2. Методы коррекции моторно-эвакуаторной функции желудка после его резекции 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1 Общая характеристика клинического материала 25
2.2. Методы исследования 26
Глава 3. Диагностика и коррекция моторно-эвакуаторной функции желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после оперативного лечения 33
3.1. Состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с язвенной болезнью до операции 33
3.1.1 Рентгенологического исследование желудка у пациентов с язвенной болезнью ДПК до операции 34
3.1.2 Трансабдоминальное ультразвуковое исследование пилородуоденального перехода 38
3.1.3 Эндоскопическая ультрасонография в оценке моторно-эвакуаторной функции желудка 43
3.1.4 Электрофизиологическое (электрогастрография) исследование желудка до операции 48
3.2 Коррекция моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела пищеварительной трубки у пациентов с язвенной болезнью ДІЖ в стадии обострения 50
Глава 4. Состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью в послеоперационном периоде 53
4.1. Рентгенологическое исследование пациентов после дистальной резекции желудка 54
4.1.1 Рентгенологическое исследование в ранние сроки после операции 55
4.1.2 Рентгенологическое исследование в ближайшем послеоперационном периоде 59
4.1.3 Рентгенологическое исследование в отдаленном послеоперационном периоде 63
4.1.4 Изучение резервуарной функции культи желудка в разные сроки после операции 67
4.2 Электрофизиологическое исследование культи желудка (электрогастрография) в различные сроки после операции 70
4.2.1 Электрогастрография в раннем послеоперационном периоде 70
4.2.2 Электрогастрография в ближайшем послеоперационном периоде 75
4.2.3 Электрогастрография в отдаленном послеоперационном периоде 77
4.3 Трансабдоминальная ультрасонография в различные сроки после операции 79
Глава 5. Применение автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта в лечении и профилактике постгастрорезекционных моторно-эвакуаторных расстройств 84
5.1 Применение АЭС ЖКТ-01 в раннем послеоперационном периоде 88
5.2 Применение АЭС ЖКТ-3 в раннем послеоперационном периоде 94
Заключение 103
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Методы коррекции моторно-эвакуаторной функции желудка после его резекции
- Рентгенологического исследование желудка у пациентов с язвенной болезнью ДПК до операции
- Рентгенологическое исследование в ранние сроки после операции
- Применение АЭС ЖКТ-01 в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
В последнее время благодаря широкому внедрению новых поколений ки-слотоснижающих препаратов, проведения антихеликобактерной терапии отмечается значительное снижение оперативной активности при неосложненной язвенной болезни [Панцырев Ю.М., 2003; Arsene D., 1989; Donahue Ph.E., 2000; Khoshbaten M., 2006]. Вместе с тем количество операций, выполняемых по неотложным показаниям и на фоне осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз, перфорация), не имеет тенденции к снижению, а напротив, увеличивается [Афен-дулов с соавт., 2005; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007; Журавлев Г.Ю., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2007; Чернооков А.И. с соавт., 2007; Madrona А., 2001].
В течение прошлого века шло совершенствование методов хирургического лечения гастродуоденальных язв от методики гастротомии до создания «искусственных» клапанов и сфинктеров [Бабалич А.К., 1999; Витебский Я.Д., 1988; Вознесенский В.А., 1930; Ганичкин A.M., Резник С.Д., 1973; Жерлов Г.К., 2000; Юдин С.С., 1965; Berber Е., 2002; Donahue Ph. Е., 2000; Kieninger G., 1979; Lu Y.-F., 1999; Tomita R., 2005; Weil P.H., 1999]. Все это свидетельствует о неудовлетворенности хирургов непосредственными и, что очень важно, отдаленными результатами операций. При этом одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода являются нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка и анастомозов, которые встречаются, в среднем, у 25-30% и более оперированных больных [Давыдкин В.И., 1994; Mi-chiura Т., 2006; Nakabayashi Т, 2002].
Все это требует поиска, с одной стороны, оптимального способа хирургического лечения, а с другой, разработки стратегии ведения раннего послеоперационного периода, направленной на своевременное восстановление моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка.
Цель работы: обоснование применения автономного электростимулятор желудочно-кишечного тракта в профилактике и лечении моторно-эвакуаторных
нарушений у пациентов до и после хирургического лечения по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить частоту и характер моторно-эвакуаторной функции у пациентов с гастродуоденальными язвами до операции.
Изучить влияние способа формирования гастродуоденоанастомоза на частоту и характер моторно-эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде.
Изучить влияние различных модификаций автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта на восстановление моторной функции оперированного желудка.
Разработать алгоритм ведения раннего послеоперационного периода после хирургического лечения гастродуоденальных язв, направленный на коррекцию моторно-эвакуаторной функции.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение моторно-эвакуаторной функции желудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением пилорусмоделирующих технологий, в зависимости от способа формирования гастродуоденоанастомоза, дооперацион-ной моторной функции желудочно-кишечного тракта, уровня кислотопродукции.
Определены показания для применения различных модификаций автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта у больных в ранние сроки после операции на желудке, разработан алгоритм восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние и ближайшие сроки после операции.
Практическая ценность полученных результатов
Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований создана и апробирована приемлемая для хирургов-гастроэнтерологов методика восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние и ближайшие сроки после операции. Прове-
6 денные обобщение и оценка большого клинического материала позволили сформулировать показания к применению различных модификаций автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта, определена роль медикаментозного и физиотерапевтического лечения двигательных расстройств культи желудка в ранние сроки после операции.
Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомендации по до- и послеоперационной профилактике моторно-эвакуаторных нарушений. Обоснованы и рекомендованы сроки проведения медицинской реабилитации в раннем и ближайшем послеоперационном периоде, которые могут быть рекомендованы для всех лечебных учреждений, занимающихся вопросами медицинской реабилитации после хирургического лечения гастродуоденальных язв.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ой научно-практической конференции «Родинские чтения» (г. Северск, 2006) и Томском областном обществе хирургов (2007).
По результатам исследований опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках, в том числе 2 в центральном журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Реализация работы
Положения диссертации используются в учебном процессе и в лечении больных язвенной болезнью в клинике НИИ Гастроэнтерологии СибГМУ, кафедре хирургии ФГЖ и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, хирургических отделениях ЦМСЧ-81 (г. Северск).
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение комплексных методов исследования при язвенной болезни
позволяет выявить причину моторно-эвакуаторных расстройств, обусловлен
ных нарушением функции пилорического отдела.
2. Формирование пилороподобного гастродуоденоанастомоза обеспечи
вает более раннее и адекватное восстановление моторно-эвакуаторной функции
культи оперированного желудка.
Использование с целью стимуляции АЭС ЖКТ - зонд способствует достоверно более ранней нормализации моторно-эвакуаторной функции культи оперированного желудка по сравнению с медикаментозной стимуляцией.
Применение АЭС ЖКТ в ранние сроки после операции благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 27 таблицами и 41 рисунком. Указатель литературы содержит 159 работ, из них 93 отечественных и 66 зарубежных авторов.
Методы коррекции моторно-эвакуаторной функции желудка после его резекции
С целью восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка применяют как медикаментозные (прокинетики, пролонгированную перидуральную анестезию, медикаментозную блокаду чревного сплетения), так и физические (различные варианты физиопроцедур) средства [Курыгин А.А., 1977; Курыгин Ал.А., 2002; Майстренко Н.А., 1998; Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А., 2004; Chapman M.J., 2007; Katona P., 1958; Mason R.J., 2005; Rayner C.K, 2005; Shan Y.S., 2005].
Все перечисленные средства могут использоваться в качестве «монотерапии», а также в комплексе.
Л.Н. Хоромский с соавт. (1990), указывая на неизбежно возникающие нарушения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, предлагает комплекс реабилитационных мероприятий, включающий электростимуляцию, дието- и бальнеотерапию, медикаментозную коррекцию. Применение такого восстановительного лечения способствует более раннему восстановлению двигательной функции желудка после операции. Реабилитационные мероприятия позволили более чем на 20% сократить сроки временной утраты трудоспособности после резекции желудка и на 28% - после СПВ. Более того, в отдаленные сроки после операции хорошие и отличные результаты в группе, получавшей реабилитационное лечение, зафиксированы у 85,7% больных, в то время, как в контрольной группе этот показатель составил 59,4%).
На положительный эффект бальнеотерапии и приема минеральных вод, особенно в раннем послеоперационном периоде, на моторно-эвакуаторную функцию оперированного желудка указывает и ряд других авторов [Вусик А.Н., 1986; ВыгоднерЕ.Б, 1987; Серебрина Л.А., 1982]. В.И. Белоконев с соавт. (1998) предлагает проводить лазерное облучение зоны анастомоза, как метод купирования воспалительных явлений со стороны соустья.
На необходимость восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, как одного из основных этапов ранней реабилитации, указывает А.В. Кочетков (1997). Для нормализации функции органов желудочно-кишечного тракта автором предложена и использовалась комплексная коррекция моторики желудка и кишечника (бензогексоний 2,5%, прозерин 0,05%, церукал, растительные слабительные), при высокой кислотности желудочного сока, по данным прицельной рН-метрии, назначались антацидные препараты висмута или Н2-блокаторы.
Вместе с тем, по мнению Ал.А. Курыгина с соавт. (2002), применение бензогексония в раннем послеоперационном периоде с целью стимуляции кишечной перистальтики не является методом выбора. Авторы не отметили достоверного влияния препарата на моторику кишечника в ранние сроки после операции.
В последнее время наряду с медикаментозной терапией получили клиническое применение и различные методы электрической стимуляции желудочно-кишечного тракта [Вишневский А.А., 1978; Лившиц А.В., 1983; Пекарский В.В., 1995]. О положительном влиянии электростимуляции на моторную функцию желудочно-кишечного тракта говорят многие авторы [Попов В.А., 1977; Реут А.А., 1979; Савчук Б.Д., 1979; de Csepel J, 2006; Rayner C.K., 2005]. В 1963 г. фирмой «Медтроник» (США) впервые в мире был выпущен портативный транзисторный стимулятор ЖКТ для монополярной трансгаст-ральной и трансдуоденальной стимуляции периодическими импульсами током 10 мА, частотой 50 Гц и продолжительность 10 с. [Агафонников В.Ф., 2005].
В России Глуховым В.Ф. (1973) разработан электростимулятор постоянного и переменного тока с частотой от 6 до 50 Гц. Постоянный ток (напряжение 16 В) в ходе стимуляции повышался от 5 до 30 — 50 мА через каждые 3 мин на 5 мА, длительность стимуляции 25—30 мин. Автором были применены монополярный трансгастральный и комбинированные методы стимуляции. Внутри-желудочный (отрицательный) электрод — тонкий желудочный зонд с перфорациями и спиралью внутри. Желудок перед стимуляцией промывался, и в него вводилось 400 мл 0,9%-го раствора поваренной соли. Индифферентный электрод располагался в лобковой области, а при ректальной стимуляции — в эпи-гастрии.
Автором выделены следующие противопоказания к применению данного метода: 1) противопоказания как к методу терапии; 2) противопоказания в зависимости от способа стимуляции; 3) противопоказания, связанные с характером операции, и в результате сопутствующих заболеваний.
Колпачков В.А. (1974) применил стимулятор ЭСЛ-1 и трансректальную монополярную стимуляцию при нарушениях моторики кишечника у больных с повреждением спинного мозга. Автор использовал ректальный отрицательный электрод в виде изогнутого по форме крестца стержня длиной 30 см в резиновой оплетке. Сеанс стимуляции длился 20 мин. при этом дважды менялась полярность, через 5 мин. стимуляции делалась 5-минутная пауза. Проводилось 3 курса по 10 сеансов ежедневно. В результате стимуляции формировался рефлекторный акт дефекации с ритмом 1 раз в 1 - 2 дня. Оптимальными оказались параметры: напряжение 11 - 16 В, частота 20-35 Гц, длительность импульса 3-5 мс.
Показаниями для электростимуляции по мнению автора были: 1) ослабление моторно-эвакуаторной и секреторной функции, приводящее к задержке дефекации; 2) сохранение электрической возбудимости кишечника.
Противопоказания: 1) желудочно-кишечные кровотечения и язвенно-дистрофические процессы; 2) острые воспалительные процессы с высокой температурой тела. Следует отметить, что данная методика получила достаточно широкое клиническое применение.
Эффективность сочетания моно- и биполярной стимуляции с поясничной новокаиновой блокадой и ганглионарной блокадой после операций на органах брюшной полости изучена Р.Х. Павлычевым (1974). Использовались аппараты ЭСУ-1 и ЭСТ-10А, параметры стимуляции: сила тока от 0,5 до 12 мА (для толстого кишечника 8—15 мА), напряжение от 2 до 20 В, частота от 20 до 60 Гц, длительность прямоугольного импульса 5 мс, длительность стимуляции 1 ч. по 3 мин. с 3-минутными перерывами. Положительный эффект отмечен у 113 из 116 больных.
Помимо монополярной стимуляции в эксперименте и клинике были апробированы и методы биполярной и бимонополярной стимуляции.
В 1959 г. P. Katona et al., [123] проводили стимуляцию кишечника.одновременно через два положительных электрода, один из которых был вмонтирован в дуоденальный зонд и вводился в желудок, а другой — в резиновую трубку и вводился в прямую кишку. Отрицательный электрод — пластина — располагался на брюшной стенке. Стимуляцию осуществляли одним или двумя сеансами по 30 мин. в течение двух дней, использовали частоту 50 — 100 Гц, напряжение 30 В. Уже через 30 мин. авторы отмечали усиление перистальтики кишечника у больных с паралитическим илеусом и послеоперационным парезом.
В НИИМП совместно с Каунасским и Московским мединститутами и Институтом медицинской техники (Болгария) разработан карманный стимулятор анального сфинктера ЭАС-6-1 [Нестерова В.П., 1975], который применен у больных с анальной инконтиненцией. Использован переменный ток частотой 40 - 60 Гц. При этом авторы отмечали положительный эффект восстановления двигательной, чувствительной и вегетативной функций анального жома.
Рентгенологического исследование желудка у пациентов с язвенной болезнью ДПК до операции
При рентгенологическом исследовании особое внимание обращали на моторную функцию желудка, скорость и характер эвакуации, а также на наличие признаков язвенного стеноза.
Язвенная ниша, как несомненный признак язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, была обнаружена у 35 из 39 пациентов, что составило 89,7%, при этом размер язвенной ниши колебался от 0,3 до 1,2 см (0,7±0,05 см). У 4 (10,3%) пациентов при детальном рентгенологическом исследовании язвенную нишу обнаружить не удалось, однако в данном случае диагноз язвенной болезни был установлен эндоскопически.
Рубцовая деформация луковицы ДПК и пилородуоденального перехода диагностирована у 36 (92,3%) пациентов первой группы, что свидетельствует о длительном, чаще осложненном, течении язвенной болезни.
Органическая несостоятельность пилорического жома на фоне его рубцо-вой деформации была выявлена у 19 (48,7%) пациентов первой группы.
Нарушения эвакуации в виде компенсированного стеноза были выявлены у 12 (30,8%) пациентов. Стеноз в стадии субкомпенсации - у 4 (10,3%) и декомпенсации - у 1 (2,6%) пациента.
Среди пациентов второй группы (язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии) рубцовая деформация пилорического отдела желудка и луковицы ДПК была выявлена у 32 (78,1%) пациентов. Несостоятельным пилорический жом был у 17 (41,5%о) пациентов этой группы.
Нарушения эвакуации в стадии компенсации были выявлены у 8 (19,5%) пациентов, субкомпенсированным стеноз был у 4 (9,8%) больных этой группы.
В группе контроля при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии признаки заболевания желудка выявлены не были.
Для изучения эвакуаторной функции желудка использовали контрастиро-ванную пищу. Данные, полученные в ходе исследования, приведены в таблице 3 и на рис. 2. Как видно из приведенных таблиц и графика, для пациентов с язвенной болезнью в стадии обострения характерен ускоренный тип эвакуации, которая у 40% больных завершилась в сроки до 60 мин. Причиной ускоренной эвакуации, на наш взгляд, является, с одной стороны, органическая и функциональная несостоятельность пилорического жома, выявленная у 48,7% пациентов с язвенной болезнью в стадии обострения и у 41,5%о - в стадии ремиссии, а с другой, ускорение эвакуации за счет раздражающего действия язвы на перистальтическую активность дистального отдела желудка.
Начальная эвакуация контрастной пищи наступала в течение 2,3±0,9 мин. у 36 (92,3%) пациентов. У 3 (7,7%) больных в возрасте до 40 лет с коротким язвенным анамнезом отмечался длительный (до 15 мин.) первоначальный спазм привратника. В дальнейшем эвакуация у этих пациентов проходила аналогично первой группе.
Следует отметить, что, несмотря на общее ускоренное опорожнение желудка, для основной группы характерна хаотичная, без какой-либо закономерности, эвакуация. Более того, у значительной части больных (34 (87,2%)) эвакуация неоднократно (не менее 1 - 2 в 1 мин.) прерывалась дуоденогастраль-ным рефлюксом. Порционной эвакуация в данной группе была лишь у 2 (5,1%) пациентов, непрерывной - у 11 (28,2%), а у 26 (66,7%) она носила смешанный характер и, как уже было отмечено выше, была хаотичной и не носила какой-либо закономерности.
Среди пациентов с язвенной болезнью в стадии ремиссии эвакуация происходила медленнее и в целом приближалась по срокам к группе контроля. Так, у 18 (43,9%) время эвакуации находилось в пределах от 60 до 120 мин. Ускоренной (менее 60 мин.) она была у 11 (26,8%) пациентов, а у 12 (29,3%) больных эвакуация проходила в сроки более 120 мин.
Как и в первой группе, на скорость эвакуации значительное влияние оказывало наличие органической несостоятельности пилорического жома, которая была выявлена у 9 (81,8%) из 11 пациентов с ускоренной эвакуацией.
Первичная эвакуация контраста во второй, основной группе наступала в течение 2,1±0,3 мин. Длительный первоначальный спазм привратника был выявлен только у 2 (4,9%) больных с коротким язвенным анамнезом.
Дуоденогастральный рефлюкс в ходе исследования был зарегистрирован у 34 (82,9%) больных, при этом на наличие или отсутствие рефлюкса время эвакуации не оказывало практически никакого влияния.
В отличие от пациентов с обострением язвенной болезни, в группе больных в стадии ремиссии у 11 (26,8%) эвакуация носила порционный характер, у 12 (29,3%) - непрерывный. Смешанным характер эвакуации в этой группе оставался у 18 пациентов, что составило 43,9%).
У пациентов группы контроля в 70% случаев время эвакуации составило от 60 до 120 мин.
Рентгенологическое исследование в ранние сроки после операции
При рентгенологическом исследовании в ранние сроки после резекции желудка обращалось внимание на форму культи желудка, тонус ее и перистальтику, характер и скорость эвакуации содержимого, скорость пассажа по тонкой кишке, время перехода бариевой взвеси в слепую кишку и заполнения ею всей толстой кишки.
После «классической» резекции по способу Billroth I с «прямым» гастро-дуоденоанастомозом форма культи была цилиндрической 16 (42,1%), воронкообразной 13 (34,2%) и мешковидной 9 (23,7%) (рис. 16).
Рис. 16. Рентгенофамма больного У. 48 лет, 12 сут. после дистальной резекции желудка. Культя желудка в виде «мешка».
Напротив, у пациентов с пилороподобным гастродуоденоанастомозом культя желудка имела мешковидную - 86 (76,8%) или шаровидную - 26 17).
Рентгенограмма больной Ц., 60 лет: 10 сут. после дистальной резекции желудка. Культя желудка «шаровидной» формы.
В сроки от 7 до 14 суток у 29 (76,3%) обследованных больных контрольной группы в желудке регистрировались только поверхностные перистальтические движения, а у 5 (13,2%) больных они полностью отсутствовали. И лишь у 4 (10,5%) пациентов этой группы произошло восстановление перистальтической функции культи желудка.
У пациентов после операции, выполненной с формированием пилоропо-добного гастродуоденоанастомоза, восстановление перистальтической функции происходило достоверно чаще в сравнении с группой контроля. В данной группе больных перистальтические движения в культе желудка восстановились у 29 (25,9%о) больных. У 78 (69,6% ) перистальтические сокращения носили поверхностный характер и только у 5 (4,5%) имелась атония культи.
Область искусственного жома четко контурировалась во всех случаях (рис. 18).
Ширина гастродуоденоанастомоза при максимальном раскрытии -14,3±3,8 мм (от 12 до 21 мм). Клапан «створка» выглядел как складка слизистой, исходящая из передней стенки ДПК, непосредственно за гастродуоденоа-настомозом, и выявлялся у 96,4% (108 из 112 больных). Размеры клапана составили 12-15 мм по высоте и 8 - 10мм по ширине.
Первичная эвакуация в обеих группах наступала на 4 - 5 минуте от начала исследования. При этом среднее время полного опорожнения культи желудка составило - 126±18,3 мин. (от 45 до 240 мин.).
Скорость опорожнения культи желудка напрямую зависела от состояния его тонуса и перистальтики, а также наличия сдерживающего механизма в зоне гастродуоденоанастомоза.
Так в группе больных с «прямым» гастродуоденоанастомозом эвакуация происходила по гидродинамическому типу непрерывной струей - среднее время эвакуации составило 96,3±14,7 мин. У пациентов с выраженной гипотонией, а тем более атонией культи, эвакуация была резко замедлена (до 180 мин. и более). Так у 2 (5,3%) пациентов с атонией культи желудка остатки в ней бариевой взвеси наблюдались через 6 - 8 ч. от начала исследования. У 3 (7,9%) больных процесс эвакуации «затянулся» до 24 часов.
У пациентов с пилороподобным гастродуоденоанастомозом среднее время эвакуации составило 118±14,5 мин. При этом эвакуация во всех случаях происходила порционно, обеспечивая дробное поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Задержка эвакуации до 180 мин. была зарегистрирована у одного пациента (0,9%) оперированного по поводу декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, с атонией культи. Во всех остальных случаях время эвакуации не превышало 130 мин.
Ни в одном случае при «исходно нормальном» тонусе и перистальтической функции культи желудка пилороподобный гастродуоденоанастомоз не являлся препятствием для своевременного опорожнения последней.
В таблице 9 и на рис. 19 представлены сводные данные о времени эвакуации из культи желудка у пациентов основной и контрольной групп в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, наличие сдерживающего механизма в зоне гастродуоде-ноанастомоза в виде в искусственного жома и клапана «створки» в ранние сроки после операции способствует скорейшему восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Об этом свидетельствует меньшее количество пациентов с атонией культи в основной группе по сравнению с контрольной (4,5% и 13,2% соответственно), а также наличие уже в раннем послеоперационном периоде порционно-ритмичного характера эвакуации желудочного содержимого.
Применение АЭС ЖКТ-01 в раннем послеоперационном периоде
В исследование были включены 25 пациентов (основная группа), которым в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза, в качестве стимуляции желудочно-кишечного тракта назначали АЭС ЖКТ - 01. Группу контроля составили 30 пациентов, также после резекции желудка с формированием искусственного «пилоруса», медикаментозная стимуляция которым проводилась с помощью церукала (2,0 в/м два раза в сутки 1-2 день и далее по 1 таблетке за 30 мин. до еды три раза в сутки).
При этом оценивали как субъективные показатели (тяжесть в эпигастрии, тошнота, чувство вздутия живота, наличие самостоятельного стула), так и объективные (данные рентгенологического исследования и электрогастрографии).
Пациентам основной группы электростимулятор назначали на 4 — 5-е сутки после операции только после эндоскопического или рентгенологического контроля проходимости зоны гастродуоденального соустья.
В группе контроля медикаментозное лечение начинали также в первые 4 - 5 суток после операции.
В таблице 16 приведены данные субъективной оценки состояния пациентов основной и контрольной групп до и спустя 5 сут. после электростимуляции или медикаментозной терапии.
Как видно из приведенной таблицы, применение АЭС ЖКТ в раннем послеоперационном периоде позволило достоверно уменьшить проявления «кишечного» дискомфорта - уменьшить вздутие живота и получить самостоятельный стул уже в первые 2-3 дня после приема АЭС без какого-либо дополнительного стимулирования. В то же время в отношении «желудочного» диском форта (тошнота, тяжесть в эпигастрии) хотя и отмечены несколько лучшие показатели в сравнении с медикаментозной стимуляцией, разница не была достоверной.
Следовательно, можно предположить, что АЭС ЖКТ обладает в основном общестимулирующим действием на весь желудочно-кишечный тракт-, а вследствие с короткого пребывания капсулы в культе желудка не обеспечивает ее долговременной стимуляции.
Объективное подтверждение эффективности применения электростимуляции с использованием АЭС ЖКТ - 01 проведено с помощью рентгеновского исследования, позволяющего оценить не только моторно-эвакуаторную функцию желудка, но и состояние тонуса оперированного желудка до и после назначения соответствующей терапии.
Рентгеноскопия проводилась до и спустя 5 суток после назначения электро- или медикаментозной стимуляции. Для изучения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта применяли бариевую взвесь, разведенную до консистенции «жидкой сметаны».
Скорость эвакуации из культи желудка бариевой взвеси до начала стимуляции приведена на рис. 38.
Из приведенного графика видно, что в обеих группах до начала стимуляции эвакуация бариевой взвеси наблюдалась в основном в сроки от 60 до 120 мин. от начала исследования. При этом не было достоверных отличий в сравниваемых группах. Характер эвакуации, по данным рентгенологического исследования, также в обеих группах был порционным, что обеспечивалось сдерживающей функцией пилороподобного гастродуоденоанастомоза.
Гипотония культи желудка была отмечена у 18 (72%) пациентов основной группы и у 22 (73,3%) - группы контроля. Явления атонии наблюдались соответственно у 1 (4%) и 1 (3,3%) пациентов.
Через 5 суток стимуляции пациентам было выполнено повторное рентгенологическое исследование (рис. 39). Сводные данные о результатах стимуляции в раннем послеоперационном периоде приведены в таблице 17.
Таким образом, по данным рентгенологического исследования, электростимуляция с применением АЭС ЖКТ позволила достоверно (р 0,05) уменьшить число пациентов с длительной (более 120 мин.) задержкой бария в культе желудка. Также в обеих группах достоверно увеличилось количество пациентов с ускоренной эвакуацией (до 60 мин.). При этом количество пациентов со средними сроками эвакуации из культи желудка осталось практически неизменным.
Наиболее выраженные изменения были выявлены при изучении пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту.
![Эндосерозальная электростимуляция желудка в профилактике и лечении послеоперационного гастропареза [Электронный ресурс]](/i/i/4468/202920.png "Эндосерозальная электростимуляция желудка в профилактике и лечении послеоперационного гастропареза [Электронный ресурс] Ващенко Сергей Юрьевич")
