Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи медикаментозного лечения больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ), удельный вес лиц, требующих оперативного лечения, велик. Это связано как с недостаточной продолжительностью ремиссии после окончания тиреостатической терапии, так и с развитием обусловленных ею осложнений, затрудняющих достижение ремиссии или компенсации тиреотоксикоза (Калинин А.П. и соавт., 1991; Брейдо И.С., 1998 и др.). Проведение хирургического лечения при недостаточной компенсации нельзя признать оправданным (Калинин А.П. и соавт., 1987). Исходя из этого, очевидна необходимость дальнейшей разработки медикаментозного лечения ДТЗ и предоперационной подготовки больных, страдающих этим заболеванием (Брейдо И.С., 1998).
В связи с признанием аутоиммунного генеза ДТЗ для его лечения используются методы и средства, позволяющие нормализовать иммунологический статус, добиться компенсации тиреотоксикоза применением минимальных доз тиреостатиков.
Исключительную значимость приобрело применение плазмафе-реза (ПФ) в предоперационной подготовке больных ДТЗ при непереносимости тиреостатических средств или резистентности к ним (НеймаркИ.И., 1986; Селиверстов О.В., 1993).
Основываясь на представлении тиреотоксикоза как "варианта" эндогенной интоксикации, в состав предоперационной подготовки больных ДТЗ стали включать гемосорбцию (ГС). После её проведения у больных ДТЗ улучшалось общее состояние, уменьшаюсь тахикардия, исчезал тремор рук, снижался уровень тиреоидных гормонов (Карякин A.M. и соавт., 1986.1989). ПФ, ГС являются инва-зивными методами коррекции гомеостаза, которые могут осложниться пирогенными, аллергическими и анафилактическим и реакциями, гемолитическим, анафилактическим, нитратным и септическим шоком, эмболиями, тромбозами, переносом возбудителей инфекционных -заболеваний. Поэтому, следует считать оправданным разумное сочетание ннвазивных и неинвазивных методов коррекции гомеостаза. последний из которых може! быть энтеральным. Существенный интерес представляет изучение энтерального пути коррекции гомеостаза и роли эфферентных методов, включая энте-росорбцию, в предоперационной подготовке больных ДТЗ.
Развитие ближайших и отдаленных осложнений после резекции щитовидной железы обусловлено не только качеством предоперационной подготовки, но и величиной кровопотери, адекватностью тирео-йдного остатка (Аристархов В.Г., 1997, 1998). Диффузные кровотечения из оставленной ткани щитовидной железы при ДТЗ, нередко труд-ноостанавливаемые, утяжеляют состояние больного, служат причиной образования гематом в ране, чреваты лигированием нервов или развитием их дегенеративных изменений в отдаленные сроки (Романчишен А.Ф., і 997; Заривчацкий М.Ф., 1998). Всё это делает необходимым быстрый и надёжный гемостаз, который может быть достигнут медикаментозными средствами для местного применения - гемостатической губкой, препаратом «Тахокомб» и другими.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных диффузным токсическим зобом путём разработки рациональной предоперационной подготовки'с включением энтеральной коррекции гомео-стаза, эфферентной терапии и усовершенствования некоторых этапов хирургического вмешательства. . Задачи исследования.
-
Определить значение и роль средств энтеральной коррекции гомео-стаза (полисорба и многокомпонентного полифункционального раствора на основе желатиноля и сорбита) в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом.
-
Изучить динамику основных симптомов диффузного токсического зоба под влиянием антитиреоидной и эфферентной терапии.
-
Разработать способ комплексной предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом с включением медикаментозных средств, энтерального поддержания и коррекции гомеостази, эф-ферентной терапии. ;і
-
Провести сравнительное изучение гемостатического эффекта препаратов "Тахокомб". желатиновой губки с гентамицином и коллагено-вой губки.
-
Усовершенствовать методику интраеперационного гемостаза из тиреоидного остатка у больных диффузным токсическим зобом.
-
Изучить в эксперименте закономерности и сроки рассасывания средств местного биологического гемостаза и реакцию окружающих препараты тканей при операциях на щитовидной железе.
Научная новизна. Впервые разработан метод комплексной предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом,
включающий тиреостатическую терапию, плазмаферез и энтераль-ную коррекцию гомеостаза полисорбом и многокомпонентным полифункциональным раствором на основе желатиноля и сорбита, что позволило снизить токсическое воздействие тиреоидных гормонов и тиреостатиков.
Предложенное сочетание средств энтеральной коррекции с анти-тиреоидной терапией и плазмаферезом обеспечивает быстрое купирование патологических, проявлений тиреотоксикоза при минимальных дозах тиреостатиков. Доказано иммуномодулирующее действие плазмафереза при диффузном токсическом зобе. Разработанная комплексная терапия позволила существенно сократить продолжительность предоперационного периода.
Впервые дана сравнительная лабораторная коагулологическая характеристика «Тахокомба», желатиновой губки с гентамицином и коллагеновой губки. Наибольшей способностью активировать систему гемостаза обладает «Тахокомб» и желатиновая губка с гентамицином. Значительно меньшим кровеостанавливающим действием обладает коллагеновая губка.
Экспериментально доказана и клинически подтверждена высокая эффективность препаратов для местного применения «Тахокомба» и желатиновой губки с гентамицином для остановки кровотечения из тиреоидного остатка.
Применение препаратов «Тахокомб» и желатиновой губки с гентамицином обеспечивает надёжный, малотравматичный гемостаз и сокращает длительность хирургического вмешательства при операции по поводу диффузного токсического зоба.
Основные положения, выносимые на защиту-.
-
Комплексная предоперационная подготовка больных диффузным токсическим зобом с включением энтсрального применения препарата «Полисорб». многокомпонентного полифункцион&тьного раствора на основе желатиноля и сорбита в сочетании с плазмаферезом и медикаментозной терапией позволяет в короткий, срок поя-готовить больных к хирургическому вмешательству.
-
"Тахокомб" к желатиновая гемостатическая губка являются эффективными, безопасными и простыми в применении средствами иитраоперационного гемостаза, инертны к окружающим тканям, рассасываются з течение 2-3 недель.
Практическая значимость. Результаты проведённых исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине.
Разработанный и внедрённый метод комплексной предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом с включением медикаментозной терапии, плазмафереза, средств энтеральной коррекции позволяет быстро купировать тиреотоксические проявления и сократить продолжительность фазы предоперационной подготовки.
"Тахокомб" и желатиновая гемостатическая губка являются эффективными препаратами для местного гемостаза при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. Их применение способствует быстрой остановке диффузного кровотечения из оставляемых участков ткани щитовидной железы, что уменьшает продолжительность оперативного вмешательства и снижает риск интраоперационных повреждений жизненно важных образований шеи.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции по актуальным вопросам эндокринологии (г. Пермь, 1997). I Республиканской научно-практической конференции по актуальным проблемам клинической токсикологии и методам клинической детоксикации организма (г. Уфа, 1997), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 1998), VII (IX) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Липецк, 1998), II Всероссийской научно-практической конференции по актуальным вопросам эндокринологии (г. Пермь, 1999). Материалы диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области (1997. 1998). Пермского городского общества эндокринологов (1997). научной проблемной комиссии "Хирургия органов груди, живота, неотложной хирургии, реаниматологии, травма, травматизм, ортопедические заболевания" Пермской государственной медицинской академии (1999).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работ)' хирургического и эндокринологического отделений клинической МСЧ .No 1 г. Перми.
Раїработанньїе методики используются в преподавании раздела "Заболевания щитовидной железы" на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета и на факультете усовершенствования и специализации врачей Пермской государственной медицинской академии.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объём работы составляет 150 страниц текста, 17 таблиц и 12 рисунков. Библиографический указатель содержит 367 литературных источников, из них 197 отечественных и 170 иностранных авторов.
