Введение к работе
Актуальность темы. Верхняя конечность у детей является познавательным органом, который участвует в приобретении навыков, в физической и трудовой деятельности, чем объясняется частое его повреждение - 30% среди всех травм [Губов Ю.П. и соавт., 1989]. При травме верхних конечностей у детей частота повреждений сосудисто-нервных пучков (СНП) составляет 18,4% [Новиков Ю.В. и соавт., 1986]. Повреждения СНП верхних конечностей всегда сопровождаются нарушением целостности сухожилий из-за поверхностного расположения этих анатомических структур. При травмах верхних конечностей наблюдаются как изолированное повреждение сосудов (15,8%) и нервов (44-82%) [Болотцев O.K., 1981; Дольницкий О.В., Данилов А.А., 1983], так и их сочетанное повреждение, нередко сопровождающееся переломо-вывихами костей (14%) [Говенько Ф.С., 1993]. При переломах костей плеча и предплечья одинаково часто повреждаются срединный (28-60%) и локтевой (26-61%) нервы, а несколько реже - лучевой (11-15%) нерв. По данным различных авторов, от 19 до 49% случаев при чреcмыщелковых переломах локтевого сустава у детей вместе с нервами повреждаются и магистральные сосуды, причём в половине случаев - плечевая артерия [Charles E., 2002; Sarah C., 2006].
Известно, что при повреждении нервов рука теряет свою функциональную активность, а при повреждении сосудов появляется угроза жизнеспособности конечности [Иван Б.М., Стефан Д.Б., 1981]. Согласно исследованиям, число сочетанных повреждений СНП верхних конечностей у детей за последние годы не имеет тенденции к снижению, что свидетельствует об актуальности проблемы. На сегодняшний день проведено множество научных исследований, посвящённых проблемам СНП верхних конечностей, однако в этих работах не рассматриваются особенности детского организма и течение таких травм в зависимости от их возрастных групп [Аминулло М.Э., 1993; Пято Э.И. и соавт., 2001; Ахмедов Р.Р., Авезов С.К., 2002; Лисовец Я.Н. 2002; Курбонов З.А., 2006]. В единичных публикациях имеются сообщения, рассматривающие повреждения сосудов, нервов и костей верхних конечностей раздельно, не в комплексе, как это встречается на практике. Редко сообщается о частоте допущенных диагностических и тактических ошибок у детей с повреждениями СНП верхних конечностей до поступления в специализированное учреждение и влияние их на тактику ведения больных [Евдокимов В.М., Семенкин О.М., 1996; Joist A. С. et al., 1997; Birch R, Ahan P. 2000; Сафаров Д.М., 2004; Nazem M. et al., 2009]. Довольно разноречивы взгляды специалистов относительно диагностических критерий и хирургической тактики при повреждении сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей [Grace S., 2003; Cokluk C., Aydin K. 2007; Kaufman Y., et.al, 2009]. Также отсутствуют рекомендации относительно особенностей проведения реабилитационной программы для детей с повреждениями СНП верхних конечностей.
Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, которая требует углублённого, всестороннего научного исследования с целью разработки и внедрения оптимальных методов диагностики, тактики хирургического лечения и разработки комплексной реабилитационной программы для детей с повреждениями СНП верхних конечностей.
Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
2. Разработать комплексную программу диагностики и лечения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
3. Выявить частоту диагностических и тактических, допускаемых на догоспитальном этапе и изучить влияние их на тактику и результаты хирургического лечения.
4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
Научная новизна работы.
На достаточном клиническом материале изучена частота и анализированы причины повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
Разработана комплексная программа предоперационного обследования больных с целью выявления предстоящего объёма хирургического вмешательства.
Анализированы диагностические и тактические ошибки, влияющие на общее состояние ребёнка и результаты хирургического лечения повреждений СНП верхних конечностей.
Определены особенности хирургической тактики у детей в зависимости от вида повреждения СНП верхних конечностей и сроков поступления в специализированное отделение.
Доказана необходимость интраоперационной ревизии СНП в окончательной диагностике повреждений анатомических структур верхних конечностей.
Разработана реабилитационная программа с учётом возраста, пола и социального статуса детей, перенесших травму СНП верхних конечностей.
Изучена информативность дополнительных методов обследования для оценки результатов восстановления функционально значимых анатомических структур верхних конечностей у детей в послеоперационном периоде.
Изучены результаты оказания специализированной микрохирургической помощи при повреждениях СНП верхних конечностей у детей и разработана бальная шкала для оценки чувствительности верхних конечностей в зависимости от возраста ребёнка.
Практическая значимость работы. Практическое значение работы состоит в разработке и широком внедрении в клиническую практику Таджикистана комплексной программы предоперационного обследования детей с повреждениями СНП верхних конечностей. Выявление диагностических и тактических ошибок на этапах оказания первой медицинской помощи позволило выявить существующие пробелы, а главное предупредить повторное их возникновение. Внедрение допплерографии сосудов с помощью портативного допплера при экстренных обращениях пациентов детского возраста позволяет правильно оценить кровоток в магистральных сосудах повреждённой конечности у детей в сомнительных случаях и установить объём вмешательства на сосудах. Изучение условно выделенных клинических групп детей с повреждениями СНП верхних конечностей позволяет определить тяжесть общего состояния и объём хирургического вмешательства на СНП верхних конечностей у детей. Изучение особенностей детского организма и определение тактики и техники хирургического лечения повреждений сосудисто-нервных пучков у детей позволяет добиться улучшения отдалённого функционального результата лечения. Разработанная реабилитационная программа у детей с учётом щадящей психологической травмы в зависимости от пола, возраста и семейного социального положения помогает полно и своевременно реабилитировать повреждённую конечность ребёнка.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проведение обязательных клинических тестов в предоперационном периоде и тщательная интраоперационная ревизия СНП при повреждении верхних конечностей у детей способствуют своевременной диагностике и правильному определению объёма хирургического лечения.
-
Анализ вида повреждённых структур верхних конечностей позволяет сгруппировать наиболее сходные повреждения и определить оптимальную тактику и объём хирургического лечения.
-
Допущенные в неспециализированных учреждениях ошибки являются основной причиной позднего обращения больных в микрохирургическое отделение и соответственно неудовлетворительных результатов лечения.
-
Усовершенствование хирургического лечения путём улучшения диагностики, уточнения объёма и тактики вмешательства и реабилитационной программы позволяют значительно улучшить результаты лечения этих больных.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ), отделений детской травматологии и детской хирургии Национального медицинского центра.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичной конференции молодых учёных (Душанбе, 2010, 2011); заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ (2 статьи, 6 тезисов докладов), получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 152 источника, в том числе 104 на русском и 48 на иностранных языках. Текст изложен на 116 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 27 фотографиями.
![Хирургическое лечение надмыщелковых и мягкотканных повреждений плеча у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4597/206111.png "Хирургическое лечение надмыщелковых и мягкотканных повреждений плеча у детей [Электронный ресурс] Сафаров Джафар Музафарович")
