Содержание к диссертации
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиопатогенез венозных трофических венозных язв нижних конечностей 13
1.2. Консервативное лечение больных хронической венозной недостаточностью при декомпенсации венозного оттока... 17
1.2.1. Общее медикаментозное лечение 17
1.2.2. Местное лечение трофических язв 21
1.2.3. Клеточная терапия. Цитокины. Эмбриональные ткани 23
1.2.4. Компрессионная терапия 26
1.2.5. Склерооблитерация 27
1.2.6. Низкоинтенсивное лазерное излучение. ..27
1.2.7. Озонотерапия 28
1.3. Особенности хирургической коррекции нарушений венозной гемодинамики при трофических расстройствах мягких тканей нижних конечностей 29
1.4. Поясничная симпатэктомия при венозной патологии 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 45
2.2 Характер выполненных оперативных вмешательств 54
2.3. Методы обследования больных 59
2.3.1. Рентгеноконтрастная флебография 60
2.3.2. Ультразвуковые методы исследования 60
2.3.3. Лазерная доплеровская флоуметрия 63
2.3.4. Бактериологическое исследование 66
2.3.5. Цитологическое исследование раневого отделяемого 67
2.3.6. Определение скорости заживления язв 70
2.4. Критерии оценки результатов лечения 71
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии 72
3.1. Результаты лечения больных первой исследуемой группы.. 72
Результаты лечения больных второй исследуемой группы.. 82
3.3 Результаты лечения больных третьей исследуемой группы 90
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка результатов лечения больных І-ІІ-ІП групп клинических наблюдений 100
4.1. Особенности клинического течения заболевания у пациентов после консервативного лечения, коррегирующих венозный кровоток операций, сочетанных вмешательств 100
4.2. Влияние различных видов лечения в трех исследуемых группах на гемодинамику и микроциркуляцию 110
4.2.1. Данные ангиографических исследований ПО
4.2.2. Данные ультразвуковой допплерографии 112
4.2.3. Данные лазерной допплеровской флоуметрии 115
ГЛАВА 5. Цитологическая характеристика раневого отделяемого у больных с трофическими язвами венозной этиологии до и после различных методов консервативного и хирургического лечения 123
5.1. Результаты цитологического исследования раневого отделяемого до- и после лечения у больных I группы наблюдения... 123
5.2. Результаты цитологического исследования раневого отделяемого до- и после лечения у больных II группы наблюдения. ..132
5.3. Результаты цитологического исследования раневого отделяемого до- и после лечения у больных III группы наблюдения 136
ЗАКЛЮЧЕНИЕ... 141
ВЫВОДЫ 148
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ... 150
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 151
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна. По данным различных авторов данная патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки (Кузин М.И., 1970; Мазаев П.Н. с соавт., 1987; Рзаев Н.М. с соавт., 1989; Васютков В.Я. с соавт., 1993, 1999; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; ODonnel Т. F.. jr. et al, 1990; Beaglehole R., 1995; BosanquetN. et al., 1996; de Castro SilvaM., 1995; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, у 15% имеются трофические нарушения мягких тканей (Савельев B.C. с соавт., 1996). Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной гипертензии, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Кузин М.И., 1970; Гостищев В.К. с соавт., 1991; ДжитаваИ.Г. с соавт., 1991; Васютков В.Я. с соавт., 1993, 1999; Вин Ф., 1998; Callam M.J. et al., 1985; Cornwall J.V. et al., 1986; Beaglehole R., 1995; Franks P.J. et al., 1995; Nelsen O. et al., 1996). Выраженное нарушение оттока крови из нижних конечностей чаще наблюдается у больных пожилого возраста, однако, начальные проявления трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки появляются у большинства пациентов в более молодом возрасте (Синявский М.М., 1973, Поташов Л.В. с соавт., 2001; Callam M.J., Ruckley C.V., Harper D.R., 1987). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов: физическому, психологическому и другим.(Балас П., 1997; Phillips Т. et al., 1994). Они характеризуются замедленной тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации пациентов (Джитава И.Г. с соавт., 1991; Васютков В.Я. с соавт., 1993; Samson R.H. etal., 1996).
Несмотря на проводимые исследования нарушений тканевого кровотока у больных с патологией вен нижних конечностей, до сих пор остаются неизвестными многие аспекты развития трофических рас стройств кожи и подкожной клетчатки. Это затрудняет поиск и применение патогенетически обоснованных и эффективных методов лечения. На фоне множества работ, посвященных изучению нарушений венозного оттока и его коррекции у данной категории больных, малоисследованным остаётся вопрос о влиянии проводимого лечения на систему микроциркуляции, хотя именно на этом уровне реализуются процессы, приводящие к развитию трофических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Поэтому вполне оправдан интерес к методам консервативного лечения и вмешательствам, способствующим улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности. Среди подобных вмешательств ведущее место принадлежит поясничной симпатэктомии, которая оказывает сложное многоплановое воздействие не только на микроциркуляторное русло нижней конечности, но и на обменные и гомеостатические процессы организма в целом (Ю.М.Полоус, Р.Я.Кушнир, 1991; Т.А.Колупаева, 1994; Ю.И.Казакова с соавт., 1997; W.Weyland et al, 1993; J.D.Moritz et al., 1993; E.S.Tu et al., 1994).
Показания и противопоказания к выполнению поясничной симпатэктомии в комплексном лечении хронической венозной недостаточности не нашли своего однозначного решения."
Полярность суждений, по мнению С.Г.Кудашева, В.А.Батрашова (2002), связана с отсутствием достаточно четких критериев отбора больных. Остаются неясными вопросы течения раневого процесса в случае применения поясничной симпатэктомии изолированно и в сочетании с коррегирующими венозный кровоток вмешательствами. Все это определяет интерес к поиску дифференцированных патогенетически обусловленных подходов к лечению данной категории больных, что позволит расширить возможности оказания помощи пациентам с трофическими язвами венозной этиологии. Решению этой проблемы посвящено данное исследование.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей применением комплекса медикаментозных и хирургических методик, включающего поясничную симпатэктомию.
Задачи исследования
1. Изучить состояние тканевого и объемного кровотока у больных с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности и их динамику при различных методах консервативного и хирургического лечения.
2. Оценить характер изменений цитологической картины раневого процесса при различных способах консервативного и оперативного лечения.
3. Оценить клинический эффект и дать сравнительную оценку предлагаемых способов лечения трофических язв венозной этиологии.
4. Доказать целесообразность выполнения и выработать показания к применению поясничной симпатэктомии при лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии.
Положения, выносимые на защиту
1. На результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии оказывают влияние не только выраженность нарушений флебогемодинамики, но и состояние периферического сосудистого сопротивления.
2. Эффективность десимпатизации обусловлена уменьшением сопротивления периферического сосудистого русла и увеличением тканевого кровотока.
3. Расширение объема оперативного пособия за счет выполнения поясничной симпатэктомии стимулирует скорость заживления трофических язв и не увеличивает риск послеоперационных осложнений.
Научная новизна
В работе впервые изучена динамика цитологической картины ран при различных способах лечения трофических венозных язв. Доказана эффективность десимпатизации в лечении декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей, обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии.
Практическая значимость
В результате дифференцированного подхода к выбору объема оперативных вмешательств улучшены результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии. Обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в сочетаннии с консервативными и хирургическими методами лечения трофических язв, определены прогностические критерии ее выполнения.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в практику сосудистого отделения Ростовского государственного медицинского университета. Разработанные подходы к патогенетическому использованию различных методов комплексного лечения имеют важное прогностическое значение и могут быть применены в практике отделений сосудистой хирургии, а также в учебных обучающих программах на кафедрах хирургии.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований широко обсуждены, будучи представленными на научно-практических конференциях врачей г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, XIV международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, VIII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, III Съезде кардиологов Южного федерального округа, X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, II Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечнососудистой хирургии, IV Съезде кардиологов ЮФО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ: 7 - в центральной, 9 - в региональной.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III, IV, V), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 411 источника, из них 287 - отечественных и 124 иностранных авторов. Работа содержит 25 таблиц и 34 рисунка.
