Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Литературный обзор
1.1 Современный взгляд на патогенез желчнокаменной болезни 6
1.2 Значение билиарного сладжа в клинике 21
1.3 Общие вопросы лечения желчнокаменной болезни 32
ГЛАВА II Материалы и методы исследования
2.1 Объекты исследования 37
2.2 Методы исследования 37
2.3 Методы лечения 45
2.4 методы и средства холереза и холекинеза 47
ГЛАВА III Обоснование применения стимуляции желчеобразования у больных желчнокаменной болезнью 58
ГЛАВА IV Результаты исследования
4.1 Характеристика первой группы 69
4.2 Характеристика второй группы 79
4.3 Характеристика третьей группы 90
4.4 Характеристика четвертой группы 106
ГЛАВА V Обсуждение полученных результатов 110
Заключение 122
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 129
Список литературы
- Значение билиарного сладжа в клинике
- Методы исследования
- Характеристика второй группы
- Характеристика четвертой группы
Значение билиарного сладжа в клинике
Причины, обуславливающие образование той или иной формы БС на сегодняшний день не известны, как не известны причины образования в одних случаях единичного, а в других случаях - множественных конкрементов.
Чувствительность абдоминального УЗИ в диагностике БС, по данным разных авторов, составляет 13-65%, а специфичность достигает 96%. В то время как при диагностике желчных конкрементов размером от Змм чувствительность эхографического исследования возрастает до 87% (Мараховский Ю.Х., 1997). Большей чувствительностью в диагностике БС обладает эндоскопическое ультразвуковое сканирование в сочетание с исследованием пузырной желчи на наличие микролитов - 92-94% (Dill J.E., 1997, Dill J.E., 1995). При наличии в желчном пузыре гноя или крови не всегда удается идентифицировать природу содержимого и дифференцировать его от замазкообразной желчи с помощью эхографического исследования (Blais J., 1982). В дифференциальной диагностике псевдотуморозной формы бил парного сладжа (сгусток замазкообразной желчи, фиксированный к стенке желчного пузыря) от солидного образования стенки желчного пузыря, помогает доплеровское исследование, с помощью которого удается определить кровоток в опухолевом образовании (Braun М., 1986).
БС давно известен хирургам как замазка или преципитат желтого или желто-красного цвета, который обнаруживается в желчном пузыре при холецистэктомии. Еще в 1934 году С.П.Федоров в своей работе «Желчные камни и хирургия желчных путей» писал: «Не подлежит сомнению, что данная замазкообразная масса представляет первичный материал для образования камней».
В общей популяции населения среди лиц, не страдающих ЖКБ, частота БС не превышает 1,7-4%, а среди лиц, имеющих жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта, встречается в 7,5%. В то же время у пациентов с жалобами, характерными для диспепсии билиарного типа, частота БС значительно увеличивается и достигает 24-55%) (Ильченко А.А., 2004).
По данным Ильченко А.А. (2005), у больных с различной билиарной патологией БС был выявлен у 40,8% обследованных. Наиболее часто встречается БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (76%), в то время как частота остальных вариантов не превышает 10-12%.
У пациентов, имеющих какие-либо гастроэнтерологические жалобы, сладж выявляют в 7,5% случаев (Boscaini М., 1987). Частота выявления сладжа значительно возрастает, достигая 24,4-55%, среди пациентов, имеющих жалобы характерные для диспепсии билиарного типа (Boscaini М., 1987, Bel F.J., Aparisi L., 1994, Goma А., 1989).
В зависимости от того, какое вещество является преобладающим в составе сладжа, его можно разделить на три группы: 1) сладж состоящий из кристаллов холестерина моногидрата в композиции с муцином; 2) сладж с преобладанием в его составе соединений кальция; 3) сладж с преобладанием гранул пигментов, содержащих билирубин. Это позволило предположить, что БС является промежуточной стадией формирования различных типов камней (Angeliko М., 1998, Bouchier I.A., 1992, Chen E.Y., 2001, Carey M.C., 1992, Lee S.P., 1990)
При гистологическом исследовании стенки желчного пузыря содержащего БС выявляется железистая гиперплазия эпителия, а в желчи определяется значительное увеличение содержания муцина (Lee S.P., 1990).
Практически во всех проводимых исследованиях авторы отмечают снижение, в той или иной степени, СФЖП у больных с БС. Однако эти изменения менее выражены, чем у пациентов с холециетолитиазом (Brijesh С. Sharma, 1998, Као С.Н., 1994).
Микроскопическое изучение высушенных желчных «замазок» выявило, что в наружных слоях они не имели кристаллического строения и состояли в основном их плотных гелеобразных структур. Во внутренних же слоях появлялись рыхло расположенные отдельные кристаллы моногидрата холестерина, где они начинали компоноваться в ряды. Это свидетельствует о том, что при определенных условиях желчный гель может постепенно приобретать кристаллическое строение (Чупин СП., 1994).
Экспериментально доказано, что сладж-эффект отмечается только тогда, когда образуется смесь из слизи и кристаллов холестерина размером больше 50микрон, или таких же по размеру частиц билирубината кальция (Мараховский Ю.Х., 1997).
При биохимическом исследовании желчи у больных с билиарным сладжем было выявлено повышено содержание холестерина и муцина, снижен коэффициент холаты/холестерин, увеличен индекс насыщения желчи холестерином, уменьшено время нуклеации по сравнению с пациентами, не имеющими сладж и желчных конкрементов. Следует отметить, что снижение индекса холаты/холестерин, увеличение содержания муцина и повышение индекса насыщения желчи холестерином отмечались и в тех случаях, когда в составе сладжа преобладал не холестерин, а кальция билирубинат. Вероятно, это объясняется тем, что одной из функций желчных кислот является связывание ионов кальция.
Методы исследования
Пациентам из этой группы проводилось базовое консервативное лечение, предусмотренное медико-экономическими стандартами (МЭС), а также стимуляция холереза и холекинеза при помощи лекарственных средств и диеты.
Вторая группа (20 человек) включала в себя пациентов с диагнозом «обострение хронического калькулезного холецистита», у которых при ультразвуковом исследовании брюшной полсти были выявлены признаки билиарного сладжа. Пациентам из этой группы проводилось только базовое консервативное лечение, предусмотренное МЭС. Вторая группа являлась группой сравнения для первой.
Третья группа (17 человек) включала в себя пациентов с механической желтухой, причиной которой являлось: 1) желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом; 2) индуративная форма острого панкреатита, сопровождающейся билиарной гипертензией; 3) раком головки поджелудочной железы, создающим препятствие для оттока желчи. Все пациенты были оперированы, было выполнено дренирование общего желчного протока Т-образным дренажом, либо по Холстеду-Пиковекому.
Пациентам из этой группы проводилось в послеоперационном периоде базовое лечение, предусмотренное МЭС, а также стимуляция холереза и холекинеза при помощи лекарственных средств и диетотерапии.
Четвертая группа (12 человек) включала в себя пациентов с механической желтухой, причиной которой являлись те же состояния, что и в третьей группе.
Пациентам из этой группы проводилось в послеоперационном периоде только базовое лечение, предусмотренное МЭС. Четвертая группа являлась группой сравнения для третьей.
Согласно МЭС, пациентам предусмотрены следующие медикаментозные препараты: обезболивающие препараты, спазмолитики, ферментные препараты, препараты, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикационные средства, антибиотики.
Желчестимуляция - комплекс мер, направленных на улучшение желчеобразования в печени и желчеоттока в тонкую кишку. Методы холереза и холекинеза разделены нами на 2 вида - пищевые и лекарственные. Пищевой метод желчесгимуляции. Применялась диета №5. Диета призвана содействовать нарушенной функциональной способности печени и желчевыводящих путей, стимулировать желчеотделение и моторную деятельность кишечника. Общая характеристика диегы: Нища полноценная по калорийности, с нормальным содержанием белков, но с некоюрым ограничением жиров. В первую очередь ограничивают іуіоилавкие жиры и уїлеводьі с максимальным оірапичением азоіисіьіх экстрактивных веществ, особенно пуринов. Ограничивают холестеринсодержащие вещее і ва, продукты расщепления жира (альдегиды, акролеины), получающиеся при жаренье; повышенное содержание белковых липотропных продуктов, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Максимально уменьшены продукты, усиливающие бродильные процессы в кишечнике. Увеличено количество овощных и фруктовых блюд.
Пищу даки в оіварном или запеченном виде, измельчение пищи необязательно. Не допускается жаренье продуктов. Сливочное и растительное масло добавляют только в готовые блюда, а не в процессе кулинарной обработки. Сама нища должна быть свежеприготовленной и не горячей. Исключались холодные блюда.
Химический сосіав и калорийность диеіьг белки 100-120г., жиры 120-130г. (с равным содержанием животных и растительных жиров), уишводы 350-400 г.; калорийность 3500 ккал. Количество свободной жидкости 1,5л. Содержание поваренной соли 10-12г.
Пищевой меюд холереза и холекипеза заключался в приеме пищи по методу «сиппиша», т.е. частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), тщательно разжевывая пищ). Такое дробное пиілние предотвращаеі поддерживающий воспаление засюй желчи, кроме ипо, при достаточно хорошем оттоке неї возможное і и образования новых камней
Длительный перерыв в приеме пищи способеівуег застою желчи, а обильная еда после такою перерыва переіружаеі органы пищеварения. Большое значение имеег прием пищи в твердо усіановленньїе часы. Эю обеспечивает своевременное выделение пищеваршельныч соков и лучшее усвоение пищи. Поепедний раз в день едят за 2-2,5 часа до сна, поскольку во время сна пищеварение замедляется, и пища хуже усваивается, особенно белковая. Перед сном хорошо выпить стакан простокваши, компота или киселя.
Применялись следующие продукты питания, улучшающие оі гок желчи и печеночно-кишечиую циркуляцию желчных кислот: продукты, содержащие пищевые воткни (цельные зерна, пшеничные огруби, овощи, фрукты, зелень, соевые продукты), соли магния (гречневая и овсяная крупы, орехи, сухофрукты), уссеициачьные полиненасыщенные жирные кислоты и фосфолипиды (кукурузное, оливковое, подсолнечное масла), молочнокислые бактерии (творог, кисломолочные напитки).
Ограничивались продукты питания, способе І вуюіцие застою желчи и дискинезии желчевыводящих путей: продукты с высоким содерлсаиием жиров (животные и кулинарные жиры, жаренные блюда, жирные сорта мяса и рыбы), продукты, содержагцие холестерин (икра, же.пок яиц, внутренние органы животных), легкоусвояемые углеводы (сладости, сдоба, варенье, шоколад, конфеты). Максимально уменьшались продукты, усиливающие бродильные процессы в кишечнике (цельное молоко, сдобное іесіо, консервы и др.) Исключены приправы, алкоголь. В качестве пищевого холеретика в пищевой рацион включались арбузы и/или арбузный сок.
Характеристика второй группы
Слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. Слизистая желудка гиперемирована. Слизистая двенадцатиперстной кишки розовая. Большой дуоденальный сосочек холмовидной формы до 1,0 см, продольная складка хорошо выражена, из устья БДС выделяется мутная желчь с примесью гноя. Заключение: эндоскопические признаки гнойного холангита, хронический гастрит. 06.02.07г. выполнено ЭРХПГ с ПСТ: При осмотре двенадцатиперстной кишки - слизь с примесью желчи. Интрадуоденальная складка холедоха до 0,7см. Устье БДС проходимо. Проведена канюляция и введен контраст. Rg-картина: выполнено контрастирование холедоха. Холедох расширен до 0,8 см. в нижней трети определяется конкремент до 0,8см в диаметре. Внутрипеченочные протоки расширены. Сброс контраста в двенадцатиперстную кишку ограничен.
Произведена ПСТ до 1,0 см в продольном направлении. Кровотечения нет. Заключение: холедохолитиаз. Состояние после ПСТ. При повторном УЗИ брюшной полости от 7.02.07г., выявлено: кистозное расширение в верхней трети холедоха, содержащее конкремент диаметром до 20 мм. В средней трети холедох диаметром до 8-9 мм без патологических включений. Заключение: порок развития холедоха? Синдром Миризи?
В отсроченном порядке больная 12.02.2007г. оперирована.
На операции: желчный пузырь размерами 6x3x2 см каменистой плотности, расположен на холедохе таким образом, что дифференцировать переход стенки желчного пузыря на холедох не представляется возможным. Интраоперационное заключение: хронический калькулезный холецистит, синдром Миризи, механическая желтуха. Желчный пузырь вскрыт в области дна - из просвета извлечен конкремент диаметром около 1,5 см в диаметре, который практически располагался в просвете холедоха. Зонд в дистальном направлении беспрепятственно проходит в просвет двенадцатиперстной кишки, в проксимальном направлении - в правый и левый печеночные протоки. Желчный пузырь был частично иссечен таким образом, что из его стенки выкроен лоскут для пластики передней стенки холедоха. Установлен дренаж Кера, над ним - пластика холедоха одиночными швами. Выполнена интраоперационная холангиография - контрастируются внутри и внепеченочные желчные протоки, конкрементов не выявлено. Другой патологии в брюшной полости не выявлено.
Послеоперационный период протекал гладко. Продолжалось консервативное лечение: дезинтоксикационная, антибактериальная, спазмолитичесчкая терапия, перевязки. Также с 3 суток после операции начата стимуляция холереза и холекинеза: Одестон по 1 т. X Зр., Аллохол по 1т. X Зр., минеральная вода «Ессентуки №4» по 200 мл за 30 минут до еды, диета №5, пища принималась по методу «сиппинга». Проводилось промывание дренажа Кера, удалялся фибрин и замазкообразная желчь. Клинический анализ желчи от 13.02.07г.: цвет оливковый, прозрачность неполная, осадка нет, единичные хлопья; при микроскопии - лейкоциты до 70 в п/зр, эритроциты - 7-Ю в п/зр, клетки эпителия в значительном количестве, большое количество кристаллов билирубината кальция, слизь в небольшом количестве. При фистулографии от 22.02.07г., в средней трети холедоха выявлен конкремент до 1 см в диаметре, сброс в двенадцатиперстную кишку достаточный, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Заключение: холедохолитиаз. рис. 12.
В дальнейшем проводилось промывание холедоха через дренаж Кера, проводились желчегонные провокации, перекрывался дренаж на сроки более 1 недели. При промывании дренажа Кера форсированно вводился раствор антисептика до возникновения болевых ощущений. В начале количество вводимой жидкости составляло не более 50 мл. В дальнейшем стало возможным введение большего количества раствора антисептика, и к моменту удаления дренажа, количество вводимой через дренаж жидкости составлял более 400 мл.
Характеристика четвертой группы
На основании анализа диагностики и лечения 71 больного с желчнокаменной болезнью можно прийти к заключению, что стимуляция холереза и холекинеза является эффективным методом в комплексе лечебных мер и оптимальным методом профилактики развития холелангиолитиаза.
Была подтверждена роль застоя желчи в механизме образования камней; определена возможность активного влияния на желчеобразование и желчеотток; доказана целесообразность целесообразность использования желчестимуляции в комплексном лечении холангиолитиаза; разработаны пищевые и лекарственные методы желчестимуляции, усиливающие секрецию желчи, обеспечивают хол еретическое действие. Это способствует отхождению конкрементов из желчных путей и улучшает результаты лечения желчнокаменной болезни.
В основу исследования положены итоги клинического обследования и лечения 71 пациента, находившихся на лечении в хирургическом отделении по поводу различных форм желчнокаменной болезни и механической желтухи. Из них консервативно лечились 42 человека и были оперированы 29 человек. Исследуемые были разделены на четыре группы. В первую и вторую группы было включено 42 пациента с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом (22 человека в основной группе и 20 человек в группе сравнения), которым проводилось консервативное лечение. В основной группе в дополнение к стандартной терапии проводилась стимуляция желчеотделения.
В третью и четвертую группы были включены пациенты с клинической картиной желтухи, причинной которой были следующие заболевания: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, билиарная гипертензия (12 человек в основной группе и 8 человек в группе сравнения); желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, отечная форма острого панкреатита, билиарная гипертензия (3 человека в основной и 2 человека в группе сравнения); желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, полип большого дуоденального сосочка, билиарная гипертензия (1 пациент в основной группе); рак головки поджелудочной железы, билиарная гипертензия (1 человек в основной группе и 2 человека в группе сравнения). Пациенты из третьей и четвертой групп были оперированы с постановкой дренажа в холедохе. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение, предусмотренное МЭС, а в основной группе дополнительно проводилась желчсстимуляция.
В первой и второй группах критериями эффективности проводимой терапии были изменения ультразвуковой картины и в клинических анализах желчи, полученной при дуоденальном зондировании.
В третьей и четвертой группах критериями эффективности были изменения в биохимических анализах крови (ферменты, указывающие на активность воспалительного процесса в гепатоцитах) и изменения в клинических анализах желчи, получаемой по дренажу в холедохе.
В первой и второй группе, при анализе ультразвуковой картины после проведенной терапии, было отмечено, что толщина стенки желчного пузыря в основной группе, где проводилась желчестимуляция, составила 3,5±0,2мм, в группе сравнения, где желчестимуляция не проводилась, толщина стенки составила 3,9±0,1мм. Основной группе признаки билиарного сладжа отсутствовали в 72,7% наблюдений, в группе сравнения признаки билиарного сладжа отсутствовали в 60% наблюдений. Взвесь гиперэхогенных частиц была выявлена в основной группе в 27,3% наблюдений, в группе сравнения - в 35% наблюдений; признаки эхонеоднородной желчи были выявлены в 5% наблюдений в группе сравнения, где желчестимуляция не проводилась. УЗИ-признаки микролитов в группе сравнения были выявлены в 15% наблюдений, в основной группе -в 9,1% наблюдений.
При изучении клинических анализов желчи в динамике, наиболее существенные изменения были отмечены при микроскопическом исследовании и в таких параметрах, как количество лейкоцитов, эритроцитов, и количество кристаллов. Так, в порции «А» количество лейкоцитов в основной группе составило 3,3 ± 0,5 в поле зрения, в группе сравнения - 4,2 ± 0,6 в поле зрения; количество эритроцитов составило 3,8 ± 0,7 в поле зрения в основной группе, в группе сравнения - 4,1 ± 0,5 в поле зрения. Кристаллы отсутствовали в основной группе в 81 ±8% исследований, в группе сравнения - в 60% исследований. В порции «В» количество лейкоцитов в основной группе составило 3,9 ± 0,5 в поле зрения, в группе сравнения - 6,2 ± 0,7 в поле зрения; количество эритроцитов составило 1,7 ± 0,2 в поле зрения в основной группе, в группе сравнения - 1,8 ± 0,4 в поле зрения. Кристаллы отсутствовали в основной группе в 50% исследований, в группе сравнения - в 35% исследований. В порции «С» количество лейкоцитов в основной группе составило 2,6 ± 0,2 в поле зрения, в группе сравнения - 3,2 ± 0,3 в поле зрения; количество эритроцитов составило 1,5 ± 0,2 в поле зрения в основной группе, в группе сравнения - 1,6 ± 0,2 в поле зрения. Кристаллы отсутствовали в основной группе в 86,4% исследований, в группе сравнения - в 50% исследований.
Таким образом, в группе, где проводилась желчестимуляция, отмечается большая степень снижения количества форменных элементов крови (лейкоцитов и эритроцитов) и количества желчных кристаллов. Также отмечен более выраженный регресс признаков билиарного сладжа и микролитов при ультразвуковом исследовании в группе, где проводилась желчестимуляция.
В третьей и четвертой группах, при анализе показателей биохимического анализа крови отмечено более существенное снижение и возвращение к норме в основной группе таких показателей, как ACT и АЛТ (на 13,4±1,8% и 28,4±0,7% соответственно), где проводилась желчестимуляция. При анализе количества отделяемой по дренажу желчи за сутки отмечено, что в основной группе, где проводилась желчестимуляция, за сутки отделялось на 33,4% желчи больше, чем в группе сравнения.
При сравнении клинического анализа желчи в основной группе и группе сравнения, отмечено, что при макроскопическом исследовании в основной группе желчь была прозрачной в 76,5% наблюдений, в группе сравнения в 50% исследований; осадок выявлялся в основной группе в 17,6%, в группе сравнения в 41,7% исследования. При микроскопическом исследовании количество лейкоцитов составило 3,1 ± 0,3 в поле зрения в основной группе и 4,0 ± 0,4 в поле зрения в группе сравнения, количество эритроцитов - 1,1 ± 0,2 в поле зрения в основной группе и 2,2 ± 0,3 в поле зрения в группе сравнения. Кристаллы отсутствовали в основной группе в 88,2%о исследований, а в группе сравнения - в 66,7%о исследований.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
