Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) в настоящее время остается одним из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии [Брискин Б.С. и соавт., 2000; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Данилов М.В. 2001; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Затевахин И.И. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Banks P.A. et al, 2006; Beger H. Et al, 2003; Raul S.K. 2005; Warshaw AL., 2000]. Пристальное внимание хирургов и реаниматолгов к данной патологии привело к существенным успехам в лечении на ранних стадиях аутолиза поджелудочной железы (ПЖ) [Багненко С.В. и соавт., 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2001; Кубышкин В.А. 2000; Никифоров Ю.В. и соавт., 2009; Савельев В.С., Филимонов М.И. и соавт., 2009; Bradley E.L. 1999]. Тем не менее, практических врачей волнуют вопросы совершенствования лечебно-диагностических программ, прогнозирования развития осложнений наиболее тяжелой формы ОП – панкреонекроза (ПН), снижения летальности [Нестеренко Ю.А. и соавт, 2004]. В повседневной работе хирурги используют классификации ОП, принятые в Атланте (1992) и Волгограде (2000), где выделяют стерильный и инфицированный ПН, а также местные и системные осложнения, развивающиеся в различные сроки, несмотря на проводимое лечение [Благовестнов Д.А. и соавт., 2007; Мамчич В.И. и соавт., 1998; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Bollen T.L. et al 2008]. По мнению ряда авторов, причинами сохраняющейся высокой летальности при ПН служат: поздняя госпитализация, ошибки в диагностике и оценке тяжести заболевания, неадекватная консервативная базисная терапия и несвоевременное оперативное лечение [Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Бурневич С.З. 2003; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Кригер А.Г. и соавт., 2003; Михайлусов С.В. и соавт., 2008; Bacer S. 2004; Balthazar E.J. et al, 2002; Beger H.G. et al, 1986]. Согласно разработанных стандартов лечения, принятых отечественными и зарубежными авторами, на ранних стадиях заболевания оправдано применение консервативной терапии [Багненко С.Ф., Толстой Ф.Д. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2004; Ярема И.В. 2004; Forsmark C.E. 2005]. Однако достаточно часто при ПН приходится сталкиваться с инфицированием очагов деструкции [Бедин В.В. и соавт., 2005; Галимзянов Ф.В. 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2009; Лазаренко В.А. и соавт., 2009; Мизгирев Д.В. и соавт., 2007; Михайлусов С.В. и соавт., 1996; Орлов Б.Б. и соавт., 2005; Савельев В.С. и соавт., 2009; Gloor B., et al, 2001; Howard T.J. 2002; Mifkovic A. Et al, 2006; Zhou Y.M. et al, 2005].
В течение последних двух десятилетий хирурги все чаще стали обращать внимание на особенности течения ПН, связывая распространение процесса на парапанкреатическую область и другие отделы забрюшинной клетчатки (ЗК) с разгерметизацией протоковой системы ПЖ [Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Дюжева Т.Г. и соавт., 2005; Насташенко И.Л. и соавт., 2002; Третьяк С.И. и соавт., 2009; Kaman L. Et al, 2001; Molina I.J. et al, 2003]. Это подтверждается экспериментальными исследованиями, проведенными Даценко Б.М. и соавт. в 1991 году. Рассматривается вопрос о том, что формирование панкреатических фистул (ПФ) приводит к образованию острых скоплений жидкости (ОСЖ), как следствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани ПЖ, что является одним из наиболее благоприятных субстратов для инфицирования. [Дюжева Т.Г. и соавт., 2005; Baril N.B. et al, 2000; McNees S. et al, 1998; Kourtesis G. Et al, 1990; Tsiotos G.G. et al, 1999]. Несмотря на проводимые клинические исследования [Григорьев С.Н. и соавт., 2009; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Емельянов С.И. и соавт., 2007; Лаптев В.В. и соавт., 2009; Лобанов С.А. и соавт., 2009; Михайлусов С.В. и соавт., 2008], не найдено достоверных и доступных путей подтверждения формирования ПФ на ранних стадиях заболевания, при имеющемся предположении о возможном распространении некротических процессов на их фоне, с последующим инфицированием клетчатки. Хирурги в настоящее время единодушно отказываются от прямого контрастирования вирсунгова протока в ранние сроки ПН, что нашло свое подтверждение в протоколах Европейской и Американской ассоциаций панкреатологов и резолюции XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009). Нет единой точки зрения на приемлемую доступную диагностическую программу по выявлению ПФ, оценку их значимости для прогноза и исхода заболевания. Не разработана единая лечебная доктрина по дифференцированному ведению больных ПН.
В настоящее время назрела необходимость оценки различных вариантов клинического течения ПН с изучением секреторной активности ПЖ и возможности формирования ПФ на основании результатов различных лабораторных и инструментальных исследований, доступных в повседневной работе.
Целью настоящего исследования является изучение возможности диагностики ПФ (по прямым и косвенным признакам), оценка их значимости в течении ПН, в том числе в развитии местных осложнений заболевания.
Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить клиническую значимость уровня -амилазы крови и выпота брюшной полости в прогнозировании развития местных осложнений ПН у больных с панкреатогенным перитонитом;
2. Определить диагностическую ценность -амилазы в распознавании ПФ в процессе лечения при различном объеме поражения ПЖ;
3. Проанализировать частоту выявления ПФ на основе динамического наблюдения за больными при различных вариантах хирургического лечения;
4. Оценить возможности методик прямого контрастирования вирсунгова протока в выявлении разгерметизации протоковой системы ПЖ при различном течении ПН.
Научная новизна. Предложена схема комплексного лабораторного и инструментального обследования больных ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом. Определена необходимость динамического лабораторного мониторинга в процессе лечения пациентов с оценкой уровня -амилазы крови и выпота брюшной полости. Прослежена значимость показателя -амилазы в прогнозировании развития местных осложнений ПН со стороны сальниковой сумки (СС) и ЗК.
В рамках предложенной схемы обследования определена роль различных методик, направленных на обнаружение разгерметизации протоковой системы ПЖ и их ценность в повседневной работе. Внедрен алгоритм обследования и лечения, позволяющий достичь положительных результатов в лечении пациентов.
На основе полученных результатов анализа клинического материала проведена оценка доступных в повседневной работе диагностических методик в обнаружении ПФ (по косвенным и прямым признакам) у пациентов с ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом, их значимость в процессе лечения.
Практическая значимость. С учетом того, что в настоящее время не определено значение ПФ в течении ПН, прогнозировании исхода заболевания и характера осложнений, оценили роль -амилазы крови и выпота брюшной полости при различных формах ОП. Выявлена частота повышения уровня -амилазы крови и перитонеальном выпоте при ОП (интерстициальном и деструктивном панкреатитах). Определена зависимость уровня -амилазы выпота при ферментативном перитоните от объема поражения ПЖ, а также влияние на характер и частоту местных осложнений в СС и ЗК. Изучены возможности верификации ПФ с помощью дооперационного обследования пациентов, а также после осуществления различных вариантов хирургического лечения (пункционных и оперативных).
Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов обследования и лечения больных ПН. Даны рекомендации по ведению пациентов на основе уточненной диагностики.
Представленные в работе данные способствуют более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных ресурсов за счет применения доступных средств и оборудования, широко использующихся в настоящее время в повседневной работе.
Положения, выносимые на защиту:
-
Оценка особенностей течения ПН при различном уровне -амилазы крови и выпота брюшной полости;
-
Возможности прогнозирования местных осложнений ПН при различной тяжести состояния больных и объеме поражения ПЖ;
-
Оценка частоты верификации разгерметизации протоковой системы ПЖ в процессе комплексного хирургического лечения пациентов ПН;
-
Определение возможностей доказательства ПФ у пациентов ПН.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач – д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).
Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе схемы ведения и обследования больных внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы и Городской клинической больницы №36 г. Москвы;
Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены на:
- совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников хирургических отделений № 7, 9, 10, 17 ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы в 2010 г.;
- Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 11 сентября 2009 г. Омск;
- GASTRO 2009. Poster presentation. Tuesday. November 24, 2009. London. P1404;
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицам, 48 рисунками и 7 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 372 источника (237 - отечественных и 135 – иностранных авторов).
