Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Принципы хирургического лечения ВБВНК 9
1.2. Понятие рецидива ВБВНК 15
1.3. Классификация рецидивов ВБВНК 16
1.4. Причины рецидивов ВБВНК 19
1.5. Диагностика рецидивов ВБВНК 25
1.6. Лечение рецидивов ВБВНК 26
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика группы пациентов 30
2.2. Методы исследования пациентов 32
ГЛАВА III. Анализ собственных результатов 37
3.1. Причины послеоперационных рецидивов ВБВНК по данным инструментальных методов исследования и клиническим данным 37
3.2. Особенности течения ХВН при рецидивах ВБВНК 48
3.3. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения рецидивов ВБВНК 59
3.4. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения первичного варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей 62
ГЛАВА IV. Особенности гистологических изменений в стенке вен при рецидивах ВБВНК 64
Заключение 84
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Принципы хирургического лечения ВБВНК
- Общая характеристика группы пациентов
- Причины послеоперационных рецидивов ВБВНК по данным инструментальных методов исследования и клиническим данным
- Особенности гистологических изменений в стенке вен при рецидивах ВБВНК
Введение к работе
Актуальность исследования
Варикозное расширение вен нижних конечностей (в последнее десятилетие оно называется варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК)) является самой распространенной патологией периферических сосудов. Различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин и у 10-20% мужчин трудоспособного возраста [21]. В России различными формами варикозной болезни страдают около 30 млн человек [120]. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей у лиц молодого возраста. Главной особенностью течения ВБВНК является необычно большое для хирургических заболеваний количество рецидивов. По данным различных авторов частота последних составляет до 70% после лечения в отделениях общехирургического профиля и 10-15% после лечения в специализированных отделениях [84]. Известно, что существует сотни методик удаления подкожных вен от простой экстракции до радиочастотной и лазерной абляции, однако ни одна из них не повлияла на количество ранних или поздних рецидивов. Проблема рецидивирования ВБВНК существовала всегда, ее актуальность не уменьшилась и в наши дни.
Как ни странно, до сих пор нет единогласия в определении самого понятия данной патологии, поэтому сведения о частоте этого заболевания разноречивы. Некоторые авторы предлагают выделять истинные и ложные рецидивы в зависимости от появления варикозно расширенных вен в зоне проведенного оперативного вмешательства или вне ее [99]. B.C. Савельев и соавт. [120] считают рецидивом появление варикозно-расширенных вен в зоне проведенного хирургического лечения в том случае, если операция была выполнена неадекватно. Варикозную трансформацию подкожных вен в зонах, интактных на момент операции, они
5 считают не рецидивом, а признаком прогрессирования болезни [120].
В соответствии с международным согласительным документом по рецидивам варикозного расширения вен после хирургического лечения варикозной болезни (REVAS group) принятым в 1998 г. В Париже, рецидивом принято считать развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу этой патологии [97].
Большинство авторов основными причинами рецидивов ВБВНК считают технические недостатки и погрешности при выполнении первичной операции не уделяя внимания тому, что ВБВНК относится к группе заболеваний с внутренней тенденцией к прогрессированию. Безусловно, первичная операция должна быть выполнена полноценно, но, говоря о причинах неудач, часто забывают, что само состояние к моменту обращения не есть финал заболевания с окончательно сформировавшимся статусом, что операция, даже выполненная по всем правилам, устраняет только то, что возникло к времени ее выполнения.
Большая распространенность среди населения ВБВНК, склонность к рецидивам и недостаточная эффективность существующих методов лечения, о чем свидетельствует отсутствие тенденции к уменьшению количества рецидивов, вновь побуждают возвратиться к освещению данной патологии.
Цель исследования: целенаправленное изучение причин рецидивов варикозного расширения вен нижних конечностей и выбор тактики в зависимости от этого.
Задачи исследования:
Изучить причины развития послеоперационных рецидивов варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;
Выявить особенности диагностики послеоперационных рецидивов варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;
Проследить особенности течения хронической венозной недос-
таточности при рецидивах варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;
Выявить особенности тактики при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;
Провести гистологическое исследование и выявить особенности гистологических изменений в стенке вен при послеоперационных рецидивах варикозного расширения.
Научная новизна
Впервые рассмотрена не имеющая широкого распространения теория развития рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей как заболевания с прогредиентным течением.
Практическая значимость работы
Данные проведенного исследования позволили выявить основные причины рецидивов ВБВНК, выявить особенности их клинического течения, систематизировать показания к хирургическому лечению данной патологии, а также проследить основные особенности гистологических изменений в стенке вен при рецидивах ВБВНК.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, широко используются в практике отделения сосудистой хирургии ГУЗ Рязанского областного клинического кардиологического диспансера.
Положения, выносимые на защиту
ВБВНК относится к группе заболеваний с прогредиентным течением;
Поэтому технические ошибки при выполнении первичной one-
7 рации обуславливают лишь часть рецидивов ВБВНК, определенный
процент связан с дальнейшим прогрессированием ВБВНК и не зависит
от качества выполнения первичной операции;
Рецидивы ВБВНК практически не вызывают прогрессирования симптомов ХВН;
Повторное хирургическое лечение рецидивов ВБВНК не гарантирует в дальнейшем от появления варикозно-расширенных вен на оперированной конечности;
Гистологические изменения в стенках вен при данной патологии имеют определенные особенности: в случаях рецидивов ВБВНК обусловленных прогрессированием заболевания доминируют ранние формы варикозного флебосклероза; при рецидивах вследствие технических дефектов выявляются значительно более поздние формы флебоск-леротического процесса.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
10-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. — Москва, 2006.
6-й конференции Ассоциации флебологов России. - Москва, 2006.
Областном обществе хирургов. - Рязань, 2007.
межкафедральном заседании кафедр ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии; общей хирургии; госпитальной терапии; факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 24 октября 2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликованы восемь научных работ, в том числе одна статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК».
8 Структура и объем диссертации
Материал диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов содержит 9 таблиц и 34 рисунка. Список литературы включает 142 отечественных и 61 зарубежных источников.
Принципы хирургического лечения ВБВНК
Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) - заболевание, внешне выражающееся в удлинении и узловой деформации вен с увеличением их просвета. Процесс носит прогрессирующий характер и в зависимости от формы и расположения может приводить к различным расстройствам как регионального, так и системного кровообращения [55].
При всех достигнутых за последнее время успехах в лечении и диагностике варикозной болезни нижних конечностей последняя остается самым распространенным заболеванием периферического сосудистого русла [18].
По данным разных авторов [21, 80, 105, 120], в общей структуре заболеваемости варикозное расширение вен нижних конечностей составляет 5%, а среди поражений периферического сосудистого русла достигает 30—40%.
Варикозное расширение вен намного больше распространено в индустриально развитых странах: во Франции — 24%, в Великобритании — 17%, в США — 20%, в Японии — 8,6%, в Танзании — 8%, в Индии— 1,7% [7, 41, 144, 146, 173].
В нашей стране различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек, причем у 15% из них отмечаются трофические расстройства [120]. Проанализировав все изложенное выше, нельзя не согласиться с утверждением Р. Линтона: «Венной патологией нижних конечностей человечество расплачивается за привилегию находиться в вертикальном положении» [17].
Варикозное расширение вен нижних конечностей является одним из древнейших заболеваний. Естественно, что такая форма патологии была и объектом первых методов активного хирургического лечения [145]. Это подтверждают, в частности, раскопки захоронения Mastaba в
Египте 1595—1580 гг. до нашей эры, где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени [120]. С момента появления хирургический метод постоянно видоизменялся и совершенствовался. Одна из причин этого — желание авторов найти радикальный метод лечения, гарантирующий от возникновения рецидива.
Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей можно разделить на три метода [55]: 1. Классическое хирургическое лечение. 2. Комбинированное склерохирургическое лечение. 3. Склерозирующая терапия.
Консервативного лечения варикозной болезни вен (равно, как и реальной профилактики ее) не существует. Лечить можно осложнения варикозной болезни и элементы хронической венозной недостаточности. Каждый из методов имеет свои показания.
Оперативное лечение показано при выраженном варикозном расширении поверхностных вен с поражением стволов большой или малой подкожных вен, при недостаточности коммуникантных вен и клапанной несостоятельности глубоких вен бедра и голени с явлениями хронической венозной недостаточности или осложнениями варикозной болезни (тромбофлебит, кровотечение). При варикозной болезни без явлений хронической венозной недостаточности операция носит профилактический характер, что должно быть особо согласовано с пациентом [55].
Комбинированное (склерохирургическое) лечение, получившее распространение в последние годы, показано при варикозном расширении поверхностных вен без гроздевидных конгломератов на голени или бедре.
Инъекционная склерозирующая терапия показана при телеангиэк-тазиях, ретикулярном варикозе, сегментарном поражении вен голени и в послеоперационном периоде для выключения оставшихся после операции расширенных вен.
Оперативное лечение варикозной болезни включает в себя два обязательных этапа и два этапа по показаниям.
К первым двум относится ликвидация высокого вено-венозного сброса и ликвидация патологической емкости венозной сети, т.е. удаление варикозно расширенных вен на нижней конечности. К двум другим этапам относится ликвидация низкого вено-венозного сброса и коррекция оттока по глубоким венам [133].
Техника резекции и удаления большой подкожной вены подроб-шейшим образом описана в различных руководствах. Наиболее распространен доступ к устью большой подкожной вены в области овальной ямки сразу же под паховой складкой. Он может быть косопродольным или паралельным складке. Начало разреза производится отступя на 1.5 -2 см кнутри от места пальпируемой пульсации бедренной артерии. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. По стволу большой подкожной вены находят область соустья, перевязываются все впадающие ветви и производится приустьевая резекция большой подкожной вены. Культю (не более 2-3 см.) рекомендуется прошивать перед перевязкой. Этот этап операции иногда называется кроссэктомией [23].
Стремление повысить косметический результат операции, при минимуме повреждения лимфатических коллекторов на бедре привели к использованию надпахового доступа (на 2 см выше паховой складки и параллельно ей) [55]. К устью большой подкожной вены ведет поверхностная надчревная вена. При этом доступе большая подкожная вена резецируется с перевязкой и прошиванием у места впадения. Однако для начинающих этот доступ таит определенные опасности, прежде всего возможность резекции подвздошной вены вместо расширенной большой подкожной.
Общая характеристика группы пациентов
В соответствии с поставленными задачами в работе проведен анализ обследования и лечения 135 больных с рецидивом варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК). Из 135 больных 41 (30,4%о) было мужчин, 94 (69,6%) — женщин. Возраст составлял от 21 до 74 лет, давность заболевания у всех пациентов была 5 и более лет. Первичная операция была выполнена от 6 месяцев до 38 лет назад. У 121 (89,6%) пациента был первый рецидив, у 14 (10,4%) — выявлялся повторный рецидив. Локализация рецидива ВБВНК: с обеих сторон - 22 (16,3%) пациента, на правой нижней конечности - 51 (37,8%) , на левой нижней конечности — 62 (45,9%) больных. В 27 (20%) случаях рецидив ВБВНК сочетался с первичным варикозным расширением подкожных вен на другой ноге. У 42 больных (31%) рецидив ВБВНК возник в сроки до 3 лет после выполнения первичной операции, позже 3 лет рецидив ВБВНК проявлялся у 93 пациентов (69%). 44 больным (32,6%) первичная операция по поводу варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей была выполнена в условиях общехирургического отделения, 91 пациент (67,4%) был оперирован в специализированном сосудистом отделении (отделение сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера). У обследуемой группы больных (135 человек) имелись следующие жалобы: Косметические (на наличие варикознорасширенных вен) — 41 (30,4%); Жалобы, характерные для ХВН I степени (синдром «тяжелых ног», преходящий отек нижних конечностей) - 32 (23,7%); Жалобы, характерные для ХВН П степени (стойкий отек нижних конечностей, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема) —49 (36,3%); Жалобы, свойственные для ХВН III степени (венозная трофи ческая язва) -13 (9,6%). Из сопутствующих заболеваний у исследуемой группы больных (135 человек) наблюдались следующие: Гипертоническая болезнь - у 67 (50%) больных; Ишемическая болезнь сердца — у 25 (18,5%) пациентов, в том числе в одном случае в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом (0,74%); Заболевания желудочно-кишечного тракта — у 7 (5,2%) больных; Заболевания мочевыделительной системы — у 7 (5,2%) пациентов; Заболевания эндокринной системы — у 4 (3%) больных; Заболевания дыхательной системы - в 7 (5,2%) случаях; Остеохондроз позвоночника - у 7 (5,2%) больных; Состояние после операции по поводу миомы матки - у 9 (6,7%) пациентов. Всем больным было выполнено повторное оперативное вмешательство заключавшееся в удалении основного ствола большой подкожной вены на всем протяжении или на отдельных сегментах нижней конечности, резекции культи большой подкожной вены, резекции дополнительного ствола, удалении ствола малой подкожной вены, перевязке несостоятельных коммуникантных вен по Коккетту, Линтону, удалении мелких варикознорасширенных вен на бедре и голени в различных сочетаниях в зависимости от причин рецидивов ВБВНК. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты (в сроки от 6 месяцев до 6 лет) удалось отследить у 70 (52%) больных. Результаты оценивались по следующим критериям: Появление варикознорасширенных подкожных вен на оперированной нижней конечности; Наличие или отсутствие симптомов ХВН после перенесенной операции; Оценка в целом больным результатов выполненной операции. Кроме того, для оценки влияния опыта хирурга на развитие рецидива ВБВНК, были отслежены отдаленные результаты (от 3 до 4 лет) хирургического лечения первичного варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей у 48 больных. Возраст пациентов на момент операции составил от 20 до 40 лет, все больные были прооперированы опытными сосудистыми хирургами в отделении сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера в 2003—2004 годах. Давность заболевания на момент операции у всех пациентов составляла более 5 лет. Среди них мужчин - 14 (29,2%), женщин - 34 (70,8%). Результаты оценивались по тем же вышеописанным критериям (конкретные данные будут представлены ниже).
Причины послеоперационных рецидивов ВБВНК по данным инструментальных методов исследования и клиническим данным
В алгоритм диагностики рецидивов ВБВНК входили подробные данные анамнеза, сведения о факторах риска, а также общепринятый набор исследований (общеклинических). Кроме того, всем больным выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, а также флебографическое обследование.
Срок, прошедший от момента появления варикозно-расширенных вен до выполнения первичной операции у всех больных составил пять и более лет. Данный период рассматривается в связи с тем, что еще в 1970 г. была высказана гипотеза (П.Г. Швальб), подтвержденная на большом клиническом материале, что ранние операции (в сроки до 5 лет от начала заболевания) приводят к достоверному увеличению количества рецидивов по сравнению с операциями в поздние сроки. В те годы эта гипотеза не нашла большого числа сторонников — пропагандировались возможно ранние операции, однако сегодня мы полагаем, что процесс реализации начального флебосклероза должен пройти как минимум пятилетний срок.
Первичная операция была выполнена от 6 месяцев до 38 лет назад, при этом 44 (32,6%) пациента оперировались в условиях общехирургического отделения, 91 (67,4%) больному оперативное лечение выполнено в специализированном сосудистом отделении.
В работе мы использовали классификацию ХВН в соответствии с Российским консенсусом, а также клинический признак (С) международной классификации СЕАР. По степеням ХВН больные распределились следующим образом (рис. 1). Подробный анализ жалоб рассматривается в следующем разделе.
Факторы риска рецидива ВБВНК (наследственность, образ жизни, ожирение, дисгормональные состояния) как по отдельности, так и в различных сочетаниях выявлены у 98 (72,6%) пациентов.
В последние годы все чаще рассматривается связь ВБВНК с дис-плазиями соединительной ткани [125], при этом выделяют следующие ее синдромы: астенический, вертеброгенный, косметический, патология зрения, гипермобильности суставов, патология стопы, торако-диафрагмальный, почечный, сосудистый, синдром вегетативной дисто-нии, депрессивный, артериальная гипертензия, иммунологическая недостаточность, пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка.
Мы диагностировали различные проявления дисплазии соединительной ткани у 38 (28,1%) больных. У 20 из них мы выполнили ультразвуковое исследование сердца, при этом были получены следующие данные:
Пролапс митрального клапана с регургитацией крови I—II сте пени и аномальнорасположеннои хордой левого желудочка выявлены у 7 пациентов (35%);
Регургитация крови на митральном и трикуспидальном клапане I—II степени обнаружены у 13 больных (65%).
При осмотре выявлялись и оценивались наличие варикозно-расширенных вен на бедре и голени, локализация послеоперационных рубцов, отеки и трофические нарушения кожных покровов нижних конечностей. Индурация и гемосидероз в нижней и средней трети голени выявлены у 49 (36,3%о) больных, открытая венозная трофическая язва на голени имело место у 13 (9,6%) пациентов.
По локализации послеоперационного рубца в паховой области можно было косвенно судить о качестве обработки сафенофеморального соустья. Как правило, низкое его расположение свидетельствует о неадекватной его обработке. Практически у всех больных верхний послеоперационный рубец локализовался по паховой складке или на 1—2 см ниже ее. У одного пациента верхний рубец находился на 15 см ниже паховой складки (рис. 2). Кроме того, у всех больных имелись послеоперационные рубцы по различным поверхностям бедра и голени в количестве от 2 до 18. У 5 больных имелся послеоперационный рубец в подколенной ямке.
Всем больным проводились функциональные пробы, которые позволяют выявить проходимость глубоких вен, недостаточность клапанов БПВ, МПВ, недостаточность клапанов коммуникантных вен. Представляет интерес сравнение информативности функциональных проб при рецидивах ВБВНК с данными УЗДС. Как известно, информативность функциональных проб колеблется от 40 до 70%. При рецидивах ВБВНК проведение и оценка их часто затруднены по вполне понятным причинам. Мы сравнили результаты проведения функциональных проб с данными УЗДС (табл. 1).
Особенности гистологических изменений в стенке вен при рецидивах ВБВНК
В связи с отсутствием выраженной разницы в клинических проявлениях при первичной ВБВНК и при ее рецидиве, мы попытались найти гистологические маркеры характерные для рецидива ВБВНК. Для этого мы проводили гистологическое исследование фрагментов мелких вари-козно-расширенных вен удаленных во время операции по поводу рецидива ВБВНК. Исследование проводилось на кафедре биологии и гистологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова под руководством профессора Ю.И. Ухова. Микроскопические изменения в стенке вен при рецидивах ВБВНК складываются из различного сочетания процессов перестройки во внутренней, средней и наружной оболочках. Приведем описание этих изменений. Изменения внутренней оболочки проявляются в виде: миоэла-стоза, миоэластофиброза, склероза и гиалиноза, очаговой дезорганизации соединительной ткани интимы по типу мукоидного набухания. При миоэластозе интимы возникают секторальные разрастания в виде подушек и валиков; реже происходит кольцеобразное утолщение интимы. В структуре ткани преобладает межклеточное вещество, дающее интенсивные положительные реакции на кислые мукополисахариды и слабоположительную ШИК-реакцию (рис. 19). В основной массе межклеточного вещества преобладают тонкие прямые и короткие эластические волокна, имеющие, как и клетки, преимущественно продольную ориентацию. При ограниченном сегментарном характере разрастания у эластических волокон беспорядочная («войлокообразная») ориентация. Клеточный компонент представлен немногочисленными фибробластами с пиронинофильной цитоплазмой и отростчатыми гладкомышечными клетками с бедным хроматином, овальными ядрами. Изменения по типу миоэластофиброза (рис. 20) характеризуются тем, что наряду с тонкими прямыми эластическими волокнами обнаруживается значительное количество коллагеновых волокон, имеющих преимущественно продольную к оси сосуда ориентацию. Коллагеновые волокна лежат разрозненно или образуют тонкие пучки, между которыми находятся эластические волокна, а также гладкомышечные клетки, фибробласты и фиброциты. Соответственно местам возрастания коллагена отмечается неравномерное усиление ШИК-положительного окрашивания. В противоположность этому положительные реакции на кислые мукополисахариды отличаются большей интенсивностью в местах преобладания тонких эластических волокон. При склерозе и гиалинозе отмечается абсолютное преобладание склеротических процессов. Ткань утолщенной интимы состоит из грубоволокнистого коллагена с незначительным количеством фиброцитов и единичными атрофичными клетками гладкой мускулатуры. щении) формируются упорядоченные пучки коллагена, ориентированные почти строго продольно к оси сосуда. При этом возникает сходство с плотной волокнистой оформленной соединительной тканью. Фиброциты располагаются между пучками коллагена вместе с единичными тонкими эластическими волокнами. Во втором варианте (обычно при массивных диффузных и очаговых утолщениях) ведущим признаком является гиалиноз пучков коллагена. Клеточные элементы здесь полностью или почти полностью отсутствуют. При изменениях в виде очаговой дезорганизации соединительной ткани интимы по типу мукоидного набухания в ряде случаев удается обнаружить, что на фоне склеротических изменений имеются разной формы и величины очажки мукоидного набухания; с гомогенезацией коллагена, базофилией, метахромазиейи отсутствием четкой границы с окружающей фиброзной тканью. Такие очажки и поля определяются обычно в непосредственной связи с эндотелиальной поверхностью. При всех указанных типах перестройки ткани нтимы происходят изменения в виде набухания, слущивания клеток, образования многоядерных структур типа симпластов, ограниченной кальцификации. Патологические процессы в интиме, имеющиеся как в варикозно-расширенных, так и в анатомически не измененных венах при варикозной болезни, отражаются и на клапанном аппарате как деривате интимы. Наиболее часто возникает фиброэластоз створок с их равномерным или неравномерным утолщением. В одних случаях происходит укорочение створок за счет фиброза их краевых отделов с образованием краевого утолщения в виде валика. В центре таких утолщений нередко обнаруживаются очаги мукоидного набухания и гиалиноза. По мере прогрессии процесса краевой валик становится толще, а площадь створки меньше. В других случаях рубцовый склероз и гиалиноз преимущественно захватывают основание клапана, ту его часть, которая обозначается как клапанный синус. Склероз или гиалиноз ведет к утолщению, деформации и укороче- нию створки (рис. 21). Изменения средней оболочки имеют характер медиофлебоскле- роза разной степени выраженности. 1. Наиболее ранние изменения в средней оболочке вен при варикозной болезни касаются состояния ее вторичного коллагенового каркаса. Происходит равномерное утолщение соединительнотканных прослоек между пучками мышечных волокон, в том числе в самых внутренних отделах медии, где волокна обычно всегда тонки и располагаются диф-фузно. В то же время во всех отделах средней оболочки возрастает ШИК-положительная активность соединительнотканных прослоек, а коллагеновые пучки часто приобретают фуксино- и оранжефильные свойства.
