Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения нефроптоза, несмотря на множество предложенных хирургических методов, не потеряла своей актуальности до настоящего времени. У значительной части прооперированных больных при хороших анатомических результатах остаются неудовлетворительными клинические показатели операции -сохраняются боли в пояснице и животе на стороне операции, расстройства желудочно-кишечного тракта и нервной системы. По данным разных авторов, хорошие клинические результаты после нефропексии составляют лишь 33-73,6% (Мурванидзе Д.Д., 1962; Кудрявский В.А., 1972; Шибаев ГЛ. и Смирнова З.Я., 1974; Галун Н.М., 1975; Щербаков А.К., 1982; Мирошниченко В.И., 1987; Горячев И.А., Шпиленя Е.С.,1990; Давыдов А.А. с соавт., 2001; Burghele и Goldstein, 1954; WelandW. с соавт., 1980; Brenneke J., ThielU., 1984).
Как известно, большинство нефропексии производится справа, так как опущение правой почки встречается значительно чаще, чем левой.
Правосторонний нефроптоз встречается в 75,0% - 90,3%, двусторонний нефроптоз - в 6,4% - 20,0%, левосторонний - в 2,6% -12,5% случаев (Король И.И., 1968; ЧухриенкоД.П., Люлько А.В., 1969; Абдылдаев СА, 1971; Галун Н.М., 1975; Волкова B.C., 1977; Таукенов М.Т. с соавт., 1981; Мирошниченко В.И., 1987; Кирш РА, 1999).
Основной причиной 'большого числа неудовлетворительных клинических результатов правосторонней нефропексии является недиагностированныи до операции и неустраненныи правосторонний колоптоз, который может иметь место у больного нефроптозом.
Одномоментное хирургическое лечение правостороннего коло- и нефроптоза не получило широкого распространения по двум причинам. 1.Недостаточность научных знаний по взаимосвязи правостороннего нефроптоза и правостороннего колоптоза как сочетанных заболеваний. Проблема нефроптоза в 20-м столетии изучена достаточно всесторонне и глубоко. Доказательством этого являются
МРЮСОШДОМММ ДО&ертационные БИБЛИОТЕКА ]
$%Щ
СПск
О»
исследования и монографии (Мурванидзе Д.Д., 1962; Ахмедзянов Р.Б., 1964; Пытель А.Я., Лопаткин НА., 1966; Лопаткин НА., Мазо Е.Б., 1975; Волкова B.C., 1977; Томусяк Т.Л., 1983; Лысков ОА., 1986; Мирошниченко В.И., 1987). Колоптоз является менее изученной проблемой гастроэнтерологии и колопроктологии. Диагностике и разработке одномоментного хирургического лечения коло- и нефроптоза посвящены единичные научные исследования (Романов П.А., 1987; Ус В.Г., 1987; Маховский В.З., 1989; Barquin F., 1951). 2. Хирургическим лечением нефроптоза занимаются урологи, колоптоза - общие хирурги и колопроктологи. Разобщенность урологических, общехирургических и колопроктологических клиник негативно отражается на решении проблемы коло- и нефроптоза, находящейся на стыке хирургических специальностей.
Цель настоящего исследования - улучшить исходы хирургического лечения правостороннего коло- и нефроптоза путем применения надежных методов нефропексии и колопексии с одновременным устранением птоза правого ободочного изгиба реконструкцией его связок. Задачи исследования
-
Установить частоту сочетания правостороннего колоптоза и правостороннего нефроптоза. Изучить симптоматологию правостороннего коло- и нефроптоза.
-
Разработать план диагностики правостороннего коло- и нефроптоза.
-
Уточнить клинические показания к одномоментной операции правосторонней нефропексии и колопексии.
-
Исследовать строение связочного аппарата правой половины толстой кишки при правостороннем коло- и нефроптозе.
-
Разработать способ сочетанной операции нефропексии и колопексии.
-
Разработать схему лечения и трудовой реабилитации больных после одномоментной коло- и нефропексии.
5 Научная новизна
Установлено сочетание правостороннего нефроптоза и правостороннего колоптоза у 93,2% больных с первично установленным диагнозом опущение правой почки.
Изучен связочный аппарат правой половины толстой кишки при правостороннем коло- и нефроптозе. Установлено наличие неизмененной почечно-ободочной связки у 14,7%, растяжение и слабость её у 32,7%, отсутствие - у 52,6% больных. Отсутствие печеночно-ободочной связки установлено у 51,1%, растяжение и слабость её у 48,1% больных.
Доказана необходимость укрепления связочного аппарата правого ободочного изгиба при одномоментной колопексии и нефропексии по поводу коло- и нефроптоза.
Установлены морфологические признаки хронического воспалительного процесса в червеобразном отростке в 66% наблюдений правостороннего колоптоза и необходимость аппендэктомии при колопексии у большинства больных.
Практическая значимость
Частое сочетание правостороннего нефроптоза и правостороннего колоптоза является основанием для проведения исследований этих органов по разработанному диагностическому плану перед операцией нефропексии и колопексии.
Конкретизированы показания к одномоментной операции коло- и нефропексии при правостороннем коло- и нефроптозе.
Разработанный способ укрепления связочного аппарата правого ободочного изгиба повышает эффективность одномоментной правосторонней коло- и нефропексии.
Предложена схема лечения и трудовой реабилитации больных после одномоментной операции по поводу правостороннего коло- и нефроптоза.
Положения, выносимые на защиту
-
Правосторонний нефроптоз сочетается с правосторонним коло птозом в 93,2% клинических наблюдений. Опущение одного из органов - правой почки или правой половины толстой кишки служит основанием к проведению комплексного обследования этих органов на предмет их чрезмерной смещаемости.
-
Правосторонний коло птоз обусловлен аномальной фиксацией кишки к задней стенке живота и патологией связочного аппарата правого ободочного изгиба. Основными морфологическими вариантами данной патологии являются наличие общей брыжейки подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок, длинной собственной брыжейки восходящей ободочной кишки, отсутствие или слабость печеночно-ободочной, почечно-ободочной и других связок правой половины толстой кишки.
-
Операцией выбора при сочетанной патологии - правостороннем коло-и нефроптозе является одномоментная коло- и нефропексия. Нефропексию целесообразно выполнять по способу Rivoir (1954) в модификации Пытеля А.Я.- Лопаткина НА.. Эффективная фиксация правой половины толстой кишки в физиологическом положении достигается мезоперитонизацией восходящей ободочной кишки на всем ее протяжении и укреплением связочного аппарата правого ободочного изгиба; тем самым создается дополнительный механизм фиксации подвижной правой почки.
Апробация работы
Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01860128110). Основные положения работы доложены на заседаниях Архангельского областного научного общества хирургов им. Н.И.Пирогова (1989, 2001г.г.), областного научного общества урологов (1990, 2000 г.г.), областных научно-практических конференциях урологов (2003, 2004 г.г.), расширенном заседании хирургических кафедр СГМУ (г. Архангельск, 2004).
Результаты работы используются в лечебном процессе Новодвинской городской больницы (акт внедрения от 1.09.2003 г.) и ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (акт внедрения от 2.09.2003 г.), учебном процессе при проведении практических занятий на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии СГМУ (акт внедрения от 1.09.2004 г.). По материалам исследований опубликовано 6 научных работ.
Получено авторское свидетельство на изобретение № 1673071 «Способ оперативного лечения правостороннего висцероптоза», выдано Государственным комитетом по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 30.08.1991 г.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 18 рисунками. Список использованной литературы включает 163 отечественных и 39 иностранных авторов.
![Пути оптимизации лечения больных с сочетанной травмой [Электронный ресурс]](/i/i/4441/201245.png "Пути оптимизации лечения больных с сочетанной травмой [Электронный ресурс] Файзуллин Ахтям Анасович")
