Содержание к диссертации
Введение
Глава I CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Современное состояние проблемы гнойных ран мягких тканей. 9
1.2. Методические подходы к лечению гнойных ран мягких тканей в современных условиях . 18
1.3. Возможности клинического применения физических воздействий при комплексном лечении гнойных ран мягких тканей. 23
а) Низкоинтенсивная лазерная терапия 24
в) Магнитотерапия 30
Глава II Собственные исследования
2.1. Материал и методы исследований
Глава III Результаты собственных исследований 57
3.1. Клинические результаты лечения больных традиционным методом и в комбинации с физическими высокоимпульсным магниитным и НИЛИ воздействиями .
3.2. Оценка результатов лечения больных по данным анализа динамики показателей ЛИИ
3.3. Оценка результатов лечения больных по данным рН-метрии .72
3.3. Оценка результатов лечения больных по данным радиотермометрии (РТМ-диагностика).
3.4. Бактериологическая оценка результатов лечения больных с гнойными ранами.
3.5. Оценка результатов лечения больных по данным исследования микроциркуляции методом ЛДФ.
3.6. Результаты морфологических исследований
Заключение
Выводы
- Методические подходы к лечению гнойных ран мягких тканей в современных условиях
- Низкоинтенсивная лазерная терапия
- Клинические результаты лечения больных традиционным методом и в комбинации с физическими высокоимпульсным магниитным и НИЛИ воздействиями
- Оценка результатов лечения больных по данным рН-метрии
Введение к работе
Актуальность работы
Проблемы лечения ран, в том числе и гнойных, занимающие умы исследователей в течение многих тысячелетий существования человечества, к сожалению, продолжают оставаться одной из глобальных проблем современной медицины. Сложности проблемы обусловлены многими причинами, в том числе часто особенностями возникновения, формирования и характером течения гнойной раны (А.П.Колесов и соавт 1989, М.И.Кузин и Б.М.Костюченок 1990, Л.В.Писаренко 1991, А.В.Гейниц 1993, А.М.Светухин и соавт. 1998, 1999, Г.И.Назаренко и соавт. 2002, Шулутко A.M. и соавт. 2002). Ситуацию существования гнойной раны во многом определяют также и особенности взаимоотношений между макро- (пациент) и микромиром (микроорганизм), вызывающим инфекционный процесс (A.M. Светухин 2003, И.А.Ерюхин 2003, Н.Т.Гульмурадова 2004, В.Д.Федоров и соавт. 2005, H.H.Stone 1972, Т.Кагу et al. 1990, D.H.Ahrenholz 1991, M.Dosch 1991, M.Wilson, J.Dobson et al. 1992, M. Wilson, J.Pratten 1994, R.L.Nichols et al. 2001, D.E.Fray 2001 и др.).
По современным данным, общее число известных видов микроорганизмов приближается к 3000 (из различных локусов организма человека выделяют более 450 видов), при этом потенциально любой из них может оказаться в ране (СВ. Сидоренко 2003).
С момента внедрения в медицинскую практику принципов асептики и ан
тисептики, применения антибиотиков и других мер, безусловно, были достиг
нуты существенные сдвиги в лечении гнойных ран. Однако жизнь неуклонно и
с упорством демонстрирует достижение лишь временной победы над гнойной
инфекцией. Часть микробного мира являющаяся причиной развития
гнойной инфекции активно противодействует многочисленным мерам, разрабатываемым учеными различных медицинских, биологических и смежных специальностей (С.В.Сидоренко 2003, Л.А.Блатун 2005, G.L.Hill 1983). По указанной причине клиницисты вынуждены использовать и постоянно расширять обшир-
4 ный арсенал средств и способов решения указанной жизненно-важной проблемы.
Лекарственная и физиотерапия, лечение в управляемой абактериальной среде, ГБО, хирургические способы лечения и другие методы применяемые сегодня, являются свидетельством нерешенности многих вопросов лечения гнойной раны (Б.П.Кудрявцев 1993, А.А.Тимофеев и соавт. 1990, А.М.Светухин 1993, 2003, Е.В. Лебедьков 2000, А.В.Сибилев 2000, Г.И.Клебанов и соавт. 2001, П.И.Толстых и соавт. 1995, 2001, 2004, С.А.Шляпников 2003, С.В.Сидоренко 2003, В.А.Дербенев и соавт. 2004, Д.А.Блатун 2005, G.T.Rodenheaver et al. 1975, S.Falow 1988, I.Brook et al. 1990, L.M.Mundy et al. 2000, A.C.Fluit et al. 2001, D.E.Fray 2001 и др.).
К сожалению, ни новейшие высокоактивные антисептические средства, ни синтезированные антибиотики последних поколений, ни оксид азота, ни озонотерапия, как и использование биологически активных раневых покрытий или оксиданты (М.П.Толстых и соавт. 2004) или энергия квантовых генераторов, внося определенный вклад в решение проблемы, не смогли поставить окончательной точки над і (Г.И.Клебанов и соавт. 2001, П.И.Толстых и соавт. 1995, 2001, О.Ю. Абакумова и соавт. 2001, А.Б.Шехтер и соавт. 2001 и др.).
Следует заметить, что по данным современных исследователей, не смотря на имеющийся безусловный прогресс в лечении гнойной раны, и сегодня верна мысль, высказанная в прошлом столетии (1939) И.Г.Руфановым о том, что: «Ни в одном отделе хирургии мы не имеем такого разнообразия предложенных средств и методов, как в отделе лечения ран, незаживающих язв и свищей» (цит. по A.M. Светухину и соавт. 2005).
По существующим данным, в общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест. Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 35-45% пациентов (С.А.Шляпников 2003, Л.А.Блатун 2005). Некоторые авторы считают, что, в общей структуре нозокомиальных гнойно-септических инфекций, гнойные инфекции ран составляют 12,5%-38%, (А.А.Белозер, О.А.Смирнов и соавт. 2003,
5 Н.П.Домникова, Т.В.Комисарова и соавт., 2003). До сих пор чрезвычайно актуальной остается проблема реинфицирования раневых поверхностей госпитальными штаммами с рук медицинского персонала, постельного белья, шовного и перевязочного материала в группах больных в отделениях интенсивной терапии, а также пациентов с ограниченными возможностями передвижения (перенесшие инсульт, параличи различного генеза и др.). В условиях строгого контроля за внутрибольничной инфекцией, гнойные осложнения в области хирургического разреза регистрируют в 33-38% наблюдений, а в 2% случаев у пациентов развиваются пролежни. В этих случаях сроки пребывания больных в стационаре существенно увеличиваются на 15-18 дней (Е.А.Оганесян, С.И.Павлов и соавт., 2003, А.А.Белозер, О.А.Смирнов и соавт., 2003).
По мнению Г.Т.Айдинова, М.М.Швагера и соавт. (2003), в структуре внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах, частота постинъекционных инфекций достигает 20%, амбулаторно-поликлинических учреждениях - 76,5%. Инфицированные кожные покровы в месте введения сосудистого катетера являются наиболее частым источником колонизации и инфекции при нахождении катетера в сосуде в период до 10 дней. В США в год регистрируется около 400 тыс. катетер-ассоциированных инфекций (Х.Лоде, 1998). С.А.Шляпников (2003) считает, что инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в ам-булаторно-поликлиническом звене. По его данным, в стационарном звене послеоперационные нозокомиальные инфекции мягких тканей, также занимая лидирующее положение, составляют 40% всех госпитальных инфекций.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что актуальность острой проблемы лечения гнойных ран сохраняется и в наши дни, в связи с чем, было запланировано выполнение настоящего диссертационного исследования. Цель работы
Улучшить результаты амбулаторного и стационарного лечения больных с гнойными ранами мягких тканей путем проведения наряду с базовой тради-
ционной терапией местной импульсной индукционной магнитотерапии и/или низкоинтенсивной лазерной терапии.
В связи с обозначенной целью были сформулированы следующие основные задачи. Задачи исследования
1. Оценить результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей
традиционным способом.
Оценить результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным методом дополнения базовой традиционной терапии сеансами низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ).
Оценить возможности и результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным методом дополнения базовой традиционной терапии сеансами импульсной индукционной магнитотерапии.
Оценить возможности и результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным, потенцированным методом, дополнения базовой традиционной терапии сеансами импульсной индукционной магнитотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ).
5. Провести сравнительный анализ лечения пациентов с гнойными ранами-тра- -
диционным способом и комплексными потенцированным методами, основанными на дополнительном, комплексном проведении сеансов импульсной индукционной магнитотерапии, низкоинтенсивной лазерной терапии и их сочетанного местного воздействия на рану.
Научная новизна
Впервые в России разработана методика комплексного и комбинированного лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей, основанная на потенцировании традиционной терапии местным воздействием на рану импульсной индукционной магнитотерапии и сеансов низкоинтенсивной лазерной терапии.
Впервые проведено сравнительное изучение традиционных комплексных схем ведения пациентов с гнойными ранами мягких тканей и дополнения их сеансами местного (локального) воздействия на гнойную рану импульсной индукционной магнитотерапии (ИМТ) и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ).
Установлено, что традиционное, комплексное (базисное) лечение гнойных ран потенцированное проведением сеансов воздействия двумя физиотерапевтическими видами воздействий способствует существенному ускорению протекания фаз раневого процесса, улучшению процессов заживления и сокращению сроков лечения больных в среднем на 5 суток.
Практическая значимость
Разработанная в процессе выполнения настоящего исследования комплексная методика лечения гнойной раны способствует: сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс; стимулированию процессов пролиферации и эпителизации в ране, что в конечном итоге обусловливает существенно лучшие конечные результаты лечения гнойной раны.
Положения выносимые на защиту
1. Существующие многочисленные традиционные методы лечения гнойной
раны мягких тканей не во всех ситуациях способны обеспечить надлежащие результаты лечения.
2. Потенцирование традиционной базисной терапии гнойной раны мягких
тканей сеансами воздействия импульсной индукционной магнитотерапии и
низкоинтенсивным лазерным излучением существенно оптимизирует кли
нические результаты и сокращает сроки лечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации отражены в докладах и представлены в материалах: II Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» 19-20 апреля 2006 г, г. Москва, Научно-пракатической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росздрава» 5-6 октября 2006 г, г. Москва.
Внедрение результатов работы
Разработанная комбинированная, потенцированная методика лечения гнойной раны активно используется в практической деятельности отделения хирургических инфекций ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава» при лечении гнойных ран у пациентов, госпитализированных в Городскую клиническую больницу № 51 г. Москвы, в амбулаторных условиях поликлиники ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава» и Городской поликлиники № 58 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 24 рисунками, 13 таблицами и содержит биб-лио-графический указатель, содержащий ссылки на 123 работ отечественных и 29 иностранных исследователей.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
I.I. Современное состояние проблемы гнойных ран
мягких тканей.
Проблема лечения гнойной раны имеет многовековую историю и человечество всегда было озабочено решением этого жизненно-важного вопроса. По замечанию С.С.Юдина (1941) «Лечение ран, нагноений, инфекций всех видов и локализаций - основные задачи хирургии» (цит. по Л.А.Блатуну 2005). Необходимо заметить, что имеющиеся исторические данные демонстрирует факт того, что наиболее интенсивно указанную проблему во все времена, по вполне понятным причинам, разрабатывали в периоды ведения многочисленных войн, происходивших на Земле. Большинство исследователей не без основания считают, что методы лечения ран были существенно усовершенствованы в период Великой Французской революции, военной кампании Наполеона Бонапарта в XVIII-XIX вв, Гражданской войны между севером и югом в Америке (XIX в), русско-турецкой войны (XIX в), 1-ой и П-ой мировых войн (XX в) и др. (В.Ф. Войно-Ясенецкий 2006, A.S. Lyons, R.J. Petruchelli II, 1987). Военно-полевая хирургия без сомнения являлась и является той областью хирургии, которая внесла существенный, ощутимый вклад в проблему лечения раны. Указанный факт подтверждает актуальность разрабатываемой нами проблемы, поскольку с началом нового - XXI века человеческое общество не только не успокоилось в военном отношении, но и, параллельно находясь во власти многочисленных техногенных катастроф, возрастания интенсивности жизни, часто страдает от травм, что вынуждает исследователей во всех странах мира интенсивно совершенствовать методы лечения различных ран в том числе и гнойной.
По мнению С.А,Шляпникова (2003), хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторно-поликлиническом звене, а в стационарном - послеоперационные нозокомиальные инфекции мягких тканей со-
10 ставляют 40% всех госпитальных инфекций, также занимая лидирующее место.
В Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1984) под раной {лат. vulnus) в общем смысле слова подразумевают нарушение целости кожи или слизистых оболочек на всю их толщину (часто и глубжележащих тканей и органов), вызванное механическим воздействием. Согласно указанному словарю (ЭСМТ), выделяют понятие об инфицированной ране {лат. vulnus infectiosum), т.е. раны в которую внесены патогенные микроорганизмы, вызвавшие раневую инфекцию. Известно, что в генезе инфицирования раны могут принимать участие возбудители различных видов микроорганизмов, при этом, в случае преобладания в ране гнойных возбудителей говорят о гнойной инфицированной ране, гнилостных - гнилостной, анаэробных - анаэробной инфицированной ране и т.д. Под гнойной инфекцией (infectio puru-lenta) в настоящее время подразумевают воспалительный процесс, вызванный гноеродными бактериями (стафилококками, стрептококками, синегной-ной палочкой и др.). В отличие от гнойной, гнилостная инфекция вызывается, при угнетении защитных сил организма, некоторыми условно-патогенными бактериями (протей и др.) и характеризуется медленно распространяющимся некрозом тканей с последующим их гнилостным распадом.
Среди существующих многочисленных, разновидностей ран, гнойная рана {лат. vulnus purulentum; vulnus suppuratum), характеризующаяся гнойным воспалением стенок и дна ее полости, занимает особое место. По имеющимся представлениям гной {лат. pus) представляет собой образующийся при гнойном воспалении выпот (мутный экссудат) желтовато-зеленого или сероватого цвета, содержащий белки, распадающиеся лейкоциты, бактерии и продукты распада тканей. Различают несколько разновидностей гноя:
гнилостный (p. putridum; синоним: ихорозный, путридный), обладающий зловонным запахом, образующийся при наличии в очаге воспаления гнилостных бактерий.
моноцитарный (p. monocytarium), среди лейкоцитов которого преобладают моноциты; чаще наблюдается у детей.
стерильный (p. sterile), в котором вследствие бактериолиза практически отсутствуют микроорганизмы.
эозинофильный (p. eosinophilicum), среди лейкоцитов которого преобладают эозинофилы.
Следует заметить, что существующая классификация инфекций кожи и подкожной клетчатки до сих пор не имеет окончательной редакции и некоторые авторы рассматривают указанное выше разделение как не отвечающее современным требованиям. По новым представлениям, ведущие отечественные специалисты все более склоняются к использованию вместо термина «гнойная инфекция» термин «хирургическая инфекция », как более соответствующего смыслу происходящих патологических процессов. За рубежом широко придерживаются классификации D.H.Ahrenholz (1991), в которой упор сделан не на вид и форму отделяемого или тканей при инфекционном процессе, а на уровни поражения мягкотканых образований.
В соответствии с указанным различают 4 уровня поражения хирургической инфекцией мягких тканей:
I уровень - поражение собственно кожи
II уровень - поражение подкожной клетчатки
III уровень - поражение поверхностной фасции
IV поражение мышц и глубоких фасциальных структур
На 1-м уровне рассматривают следующие заболевания: фурункул, рожистое воспаление и эризипилоид; на П-м - карбункул, гидраденит, абсцесс, целюлит (флегмона); на Ш-м - некротизирующий фасциит (клостридиаль-ный, неклостридиальный, гангрена Фурнье); на IV-m - пиомиозит, инфекции мышечных футляров, клостридиальный мионекроз, неклостридиальный мио-некроз
Бактериальный инфекционный процесс, развивающийся в мягких тканях, как правило, характеризуется полиморфизмом как возбудителей, так и клинической картины
Указанные особенности раневого процесса необходимо учитывать при определении тактики лечения пациентов.
Несмотря на приведенную выше, широко принятую в мире классификацию D.H.Ahrenholz (1991), в современной отечественной хирургической практике в соответствии со степенью развития раневой инфекции выделяют ряд видов ран: чистые, бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные.
В настоящее время известно, что спектр патогенности микробной флоры может и постоянно изменяется под влиянием различных внешних факторов, в том числе и деятельности врача, направленной на борьбу с конкретными представителями микромира. Указанный факт следует постоянно учитывать и во многом определяет тактику и стратегию лечения пациента.
Асептическими (чистыми) ранами условно считают операционные раны, после выполненных в условиях соблюдения асептики и антисептики «чистых» операций. Все многочисленные другие раны (случайные, бытовые, автомобильные огнестрельные и др.) считаются микробно загрязненными.
В соответствии с направлением развития раневого процесса рана может заживать первичным натяжением, либо становится инфицированной и гнойной. Инфицированные (гнойные) раны в отличие от бактериально загрязненных во всех случаях характеризуются признаками развития воспалительной реакции в тканях. В зависимости от характера микробной флоры, участвующей в раневом процессе, выделяют банальное или специфическое гнойное воспаление.
Особое место гнойной раны в спектре существующих ран определяется в первую очередь распространенностью и сложностью ее лечения. К сожалению, лечение ран различного генеза, а особенно гнойной до настоящего времени составляет существенную проблему хирургии (А.М.Чернух и соавт. 1979, М.И.Кузин и соавт. 1981, 1990, А.В.Гейниц 1993, П.М.Толстых и соавт. 1995, 2001, А.М.Светухин и соавт 2005, I.Brook et al. 1990, D.E.Fray 2001, A.C.Fluit et al 2001, D.H.Ahrenholz 1991, R.L.Nichols et al. 2001). По имеющимся данным, гнойно-воспалительные процессы в общей структуре хирур-
13 гической заболеваемости занимают одно из ведущих мест и наблюдаются у 35-45% хирургических больных (Л.А.Блатун 2005).
Проблема хирургической инфекции в настоящем столетии не потеряла своей актуальности, а стала изучаться с еще большей энергией. По мнению И.А. Ерюхина (2003), «...Многие годы теоретические и практические вопросы хирургических инфекций исследовались и обсуждались клиницистами применительно к привычной рубрикации "гнойная хирургия" (или "гнойно-септическая хирургия")....ситуация стали существенно меняться к концу прошлого столетия, когда пришло осознание масштабности и многогранности проблемы, ее значимости не только для диагностики и лечения гнойных заболеваний и осложнений, но и для развития фундаментальных направлений инфектологии вообще».
Настоящее исследование посвящено проблеме лечения гнойной раны мягких тканей, к которым относят абсцесс (от лат. abscessus от abscedo, ab-scessum - отделяться, нарывать; син.: апостема, гнойник, нарыв) и флегмону (от греч. phlegmone - жар, воспаление). Флегмона характеризуется разлитым гнойным воспалением мягких тканей с пропитыванием гноем и тенденцией к быстрому распространению и вовлечению в процесс близлежащих мышц, сухожилий и жировой клетчатки. Указанные признаки отличают ее от абсцесса, при котором имеется очаг гнойного воспаления, отграниченный от окружающих тканей так называемой пиогенной мембраной. Флегмона может развиваться в любой части тела, а при бурном течении захватывать ряд анатомических областей, например, бедренную, ягодичную, поясничную и др.
В связи с наблюдаемым повсеместно ростом техногенных катастроф, травматизма различного рода, широким распространением наркомании в определенных слоях современного общества, совершенствование методов лечения абсцессов и флегмон имеет исключительную важность и актуальность.
Интенсивные усилия исследователей направленные на решение рассматриваемой проблемы с прошлых столетий и до наших дней не смогли окончательно решить всех вопросов, которые возникают при развитии гной-
14 ной раны. Строгое соблюдение асептики и антисептики с давних времен (Joseph Lister 1827-1912) на которые возлагали большие надежды в позапрошлом столетии, открытие и применение антибиотиков Alexander Flemming (1929), активная иммунизация и профилактика нагноений в прошлом веке, не привели к ощутимому снижению частоты развития септических осложнений, хотя и значительно изменили их течение (А.П.Колесов и соавт. 1989, М.И.Кузин и соавт. 1990, А.В.Гейниц 1993, А.М.Светухин 1993, А.М.Светухин и соавт. 1999, D.H.Ahrenholz 1991, R.L.Nichols et al. 2001 и др.). Более того широкое применение антибиотиков привело к формированию штаммов микроорганизмов устойчивых к антисептикам и антибиотикам и др., что потребовало очередных, новых усилий исследователей в разработке подходов к лечению рассматриваемой категории пациентов.
Многочисленные исследователи указывают на факт роста устойчивых штаммов микроорганизмов - возбудителей внутрибольничных инфекций, в частности MRSA, в отношении которых сохраняют активность ограниченное количество антибиотиков (ванкомицин, линезолид, мупироцин, рифампицин, фузидин и некоторые фторхинолоны), а также полирезистентные штаммы грамотрицательных бактерий (Л.А.Блатун, В.Ю.Мороз и соавт. 1999, Н.С.Богомолова, ТЛ.Пхакадзе, 1999). Например, у E.coli высокая частота устойчивости к цефалоспоринам составляет более 40%; K.pneumonia — менее 30% штаммов сохранили чувствительность к цефалоспоринам. P.mirabilis -45,9% штаммов чувствительны к ампициллину/сульбактаму. E.cloacae - все штаммы устойчивы к ампициллину и ампициллину/сульбактаму. S.marcescens - чувствительность к цефалоспоринам III поколения сохранили 36-45%. A.baumannini к цефалоспоринам III-IV поколений чувствительность сохранили не более 30% штаммов. S.aureus - устойчивость к макролидам, гентамицину и фторхинолинам была выявлена более чем у 70% штаммов (С.В.Сидоренко и соавт. 2005).
В наши дни известно, что многие антисептические средства, предназначенные для обработки операционного поля, рук хирурга, кожи перед инъ-
15 екциями, введением сосудистых катетеров, локтевых сгибов перед пункцией сосудов, не всегда обеспечивают надежную стерильность. Госпитальные штаммы микроорганизмов нередко устойчивы к традиционным антисептикам (фурацилин, водный раствор хлоргексидина, раствор калия пермангана-та). Так, например, в растворе фурацилина P.aeruginosa сохраняется в количестве 106 КОЕ/мл. Частота выделения клинически устойчивых к фурацили-ну Staphylococcus spp., Psendomonas spp. среди контаминантов антисептических средств составляет 89,6-100%. Встречаются госпитальные штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибактериальным средствам, антисептикам, в меньшей степени - дезинфектантам.
Распространению устойчивых форм микроорганизмов также способствует снижение эффективности широко используемых в клинической практике спиртов (этанол, изопропанол и др.), фенолов (карболовая кислота, крезо-лы и т.д.), окислителей (перекись водорода, калия перманганат, хлор; хлора-мины), нитрофуранов (фурацилин) (А.П.Красильников, 1995).
По мнению М.И.Кузина и соавт. (1990) выполнение хирургической обработки раны позволяет снизить ее микробную обсемененность на 3-4 порядка, при этом в 30% случаев обсемененность продолжает оставаться выше, критического уровня — 10 микробных тел в 1 г ткани. Указанный факт, по нашему мнению, во многом определяет необходимость привлечения вспомогательных методов и разработок новых комплексных схем лечения рассматриваемого контингента пациентов.
По существующим представлениям (М.И.Кузин и соавт. 1981, А.В.Гейниц 1993 и др.), течение раневого процесса условно разделяют на три основные фазы:
Фаза воспаления, включающая два последовательных периода: сосудистых изменений и очищения раны за счет подавления микрофлоры и отторжения нежизнеспособных тканей.
Фаза регенерации.
Фаза образования и реорганизации рубца.
Первая фаза раневого процесса, как известно, характеризуется развитием ряда сложных расстройств и в первую очередь нарушений микроциркуляции (П.М.Толстых и соавт. 1977, Л.Л.Шимкевич, Ю.А.Амирасланов, 1978, Д.С.Саркисов и соавт. 1989, W.Schmidt 1979 и др.). Вазоконстрикция, дила-тация, усиление проницаемости сосудистой стенки, отек и др. реакции развиваются под влиянием медиаторов воспаления. Вследствие повышенного катаболизма в ране развивается ацидоз, усиливается диапедез, миграция лейкоцитов, фагоцитоз, пролиферация фибробластов на фоне усиленного отторжения поврежденных тканей (И.М.Суворов и соавт. 1981, М.И.Кузин и соавт. 1982, Д.С.Саркисов и соавт. 1989, E.M.Hersh et al. 1970, M.Peromet 1978, S.Popkirov et al. 1980 и др.)
Особенностью гнойной раны при этом является наличие в ней патогенного микроба и гнойно-некротического детрита.
После очищения раны от гнойно-некротического содержимого и достижения бактериологической санации наступает вторая фаза, характеризующаяся появлением островков грануляции. Основной задачей местного лечения 2-й. фазы заживления раны является создание бактерицидных условий предупреждающих возможность развития вторичной инфекции, защита грануляционной ткани от механических повреждений, создание условий умеренного вла-гопоглощения и стимулирования роста грануляций.
Изучая современное состояние проблемы гнойных ран мягких тканей, нельзя не заметить, что под влиянием различных факторов, а в первую очередь - мощного селективного действия антибиотиков, в предыдущие десятилетия произошли значительные изменения в видовом составе возбудителей раневых инфекций. По обобщенным данным, ведущими из них сегодня являются:
из рода Staphylococcus - S. aureus, S.Epidermidis;
Streptococcus - а-гемолитический; /?- гемолитический; у- гемолитический
из семейства Enterodacteriaceae — Е. Coli, Citrobacter, Klebsiella, En-tero-bacter, Serratia, Hafnia, Proteus, Providencia.
из группы неферментирующих грамотрицательных бактерий -Pseudo-monas, Acinetobacter, Moraxella, Alcallgenes, Flavobacterium, Achroma-bacter
В этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время значительную роль клиницисты отводят также и облигатным анаэробным микроорганизмам. Различают две группы облигатных анаэробов:
образующие споры или клостридии - возбудители анаэробных кло-стридиальных инфекций (ботулизм, газовая гангрена, столбняк)
микробы, не образующие спор (неклостридиальные анаэробы)
Грамотрицательные бактерии:
палочковидные - Bacteroides, Fn-
sobacterium, Leptotrichia, Batyrivi-
brio
кокки — Viellonella
Грамположительные бактерии:
палочковидные - Actinomyces, Arachnid, Bifidobacterium, Eubacterium, Propionibacterium кокки — Peptococcus, Peptostreptococ-cus
Указанные значительные изменения в видовом составе возбудителей раневых инфекций, по мнению большинства исследователей, произошли вследствие целенаправленной борьбы с ними на протяжении особенно последних веков.
Применение разнообразных, широких по спектру действия антисептических и антибиотических препаратов, безусловно, произвели революцию в лечении инфекций и, в частности, гнойной раны, но благодаря этому мы наблюдаем изменения в видовом составе возбудителей раневых инфекций.
С нашей точки зрения, естественная эволюция мира в целом, в том числе и микробного, безусловно, способствует выработке и у микроорганизмов резистентности к влиянию внешних воздействующих на них факторов. Указанное свидетельствует о том, что у человечества имеется лишь возможность достижения временных преимуществ в борьбе с инфекцией, в связи с чем, необходимо перманентно разрабатывать новые препараты и исследовать
18 возможности привлечения новых факторов влияния на микробный мир, предупреждая их способность к выработке ответных мер «самозащиты» - резистентности. Анализ особенностей отношения специалистов к проблеме лечения гнойной раны позволяет признать, что подавляющее большинство специалистов активно применяют в своей повседневной практической деятельности комплексные методики лечения, основанные недостижениях различных областей знаний. В следующей части обзора литературы мы рассмотрим методические подходы к лечению гнойной раны, которые применяют клиницисты в современной, повседневной практике.
Ы. Методические подходы к лечению гнойных ран мягких тканей в современных условиях.
Лечение хирургических инфекций, к сожалению, как и в прошлые столетия, сегодня составляет одну из глобальных проблем хирургии. Свидетельством этому является огромное количество ежегодных публикаций по этой теме. Огромное количество работ посвящено рассмотрению рациональной антибактериальной терапии (С.А.Вялов и соавт.1999, Л.С.Страчунский и со-авт. 2001, А.М.Светухин 2003, Л.С.Страчунский и соавт. 2003", А.В.Дехнич и соавт. 2002, С.В.Сидоренко5 и соавт. 2005, И.А.Гучев и соавт. 2006, С.В.Яковлев 2006? H:K.Estahbanati et al. 2003*, B'J'.Kopp 2004 и др.)
Проводя анализ современных данных, рассматривающих возможности лечения гнойных ран мягких тканей, необходимо заметить, что большинство существующих методов основано на сложившихся представлениях о течении-раневого процесса, при этом тактику ведения^ раньь большинство клиницистов основывают на учете фаз течения раневого процесса: воспаление, пролиферация соединительной- ткани, рубцевание, эпителизация, реорганизация рубца и др.
Эволюция методові лечения гнойной раны в течение веков завершилась к настоящему моменту доминированием взглядов основанных на комплексном подходе, т.е. одновременном привлечении различных способов лечения (М.И.Кузин и соавт. 1990, С.П.Глянцев 1993, РГ.Мурадян 1996, С.А.Вялов и
19 соавт.1999, В.А.Дуванский 2002, И.А.Ерюхин 2003 и др.). Примером комплексного подхода может служить метод активного хирургического лечения, направленный на сокращение всех фаз течения раневого процесса — радикальная хирургическая обработка раны, активное дренирование, применение современных способов подготовки раны к закрытию, раннее пластическое закрытие раны, сочетание местного хирургического лечения с общей интенсивной терапией и др. (А.И.Эфендиев и соавт. 1991, Н.В. Филатов 2004 и др.)
Основополагающее значение в лечении гнойной раны имеет и местное медикаментозное лечение, возможности которой в нашем столетии стали существенно шире. По современным представлениям, с которыми нельзя не согласиться, традиционно используемые препараты для местного медикаментозного лечения без учета фазы раневого процесса, видового состава ве-гетирующей в ране микрофлоры абсолютно бесперспективны и неэффективны. В связи с указанным, интерес к грамотно обоснованной фармакотерапии существенно возрос, но исследователей интересует не только клиническая сторона дела, но и экономические проблемы антибиотикотерапии (А.П.Красильников, 1995, Л.А.Блатун 2005, Р.И.Ягудина и соавт 2006, С.В.Яковлев и соавт. 2006 и др.). Указанный факт сегодня актуален, поскольку оплата стоимости лечения в наши дни часто ложится тяжким бременем непосредственно на пациента. Сказанное во многом определяет и тенденции к разработке комбинированных схем лечения, основанных на использовании нефармакологических методов воздействия.
В настоящее время общеизвестно, что местное лечение, основанное на использовании повязок с помещенными на нее растворами, в течение 2-3 ч высыхают и часто инактивируются раневым экссудатом. Создание и применение мазевых лекарственных форм также не оправдало возложенных на них надежд. В силу слабой диффузии препаратов из жировой основы и невозможности достижения уровня минимальной подавляющей концентрации, необходимой для угнетения патогенной флоры, они не стали панацеей. Кроме указанного, многие клиницисты отмечают однонаправленность действия
20 применяемых повязок. Осмотическое действие обеспечивают повязки, содержащие гипертонические растворы или однокомпонентные сорбенты; антибактериальное - антисептики или антибиотики, а некролитическое — ферменты. Начиная с последней трети прошлого столетия, в клиническую практику были с успехом внедрены новые ферментосодержащие перевязочные средства волокнистой, порошкообразной, губчатой и пленочной структур и др. (В.К.Гостищев и соавт. 1985, 1986, 1987, Н.П.Бычихин и соавт. 1986, Б.Н.Арутунян и соавт. 1991, С.П.Глянцев 1993, Р.Г.Мурадян 1996, Е.А.Ареян 1999, Н.А.Ефименко и соавт. 2002 и др.). Высокую протеолитическую активность, обеспечивающую раневой некролиз, по имеющимся данным, обеспечивает препарат «коллагеназа краба» (Л.А.Блатун 2005).
По современным представлениям, сложность патогенеза раневого гнойного процесса диктует необходимость обеспечения поливалентного воздействия на рану.
В наши дни специалисты единодушны во мнении, что многовековая борьба и одновременное содружество микро- и макромира на Земле постоянно демонстрирует взаимное совершенствование этих разных миров, поскольку эти процессы подчинены космическим законам.
Однако, для клинической медицины и практического здравоохранения, указанный факт означает необходимость создания новых антисептических и антибиотических средств, поскольку со временем бактерии приобретают полирезистентность к антибиотикам и антисептикам (В.И.Стручков и соавт. 1975, Ю.В.Стручков 1985, А.А.Адамян и соавт. 1996, А.М.Светухин и соавт. 2005, М.В.Данилов и соавт. 2005, S. Falkow 1988, I.Brook et al. 1990, L.M.Mundy et al.2000, A.C.Fluit et al. 2001, M.E.Jones 2004 и др.). Более того, в наши дни известно, что сами растворы антисептиков в некоторых случаях могут стать резервуарами скопления микроорганизмов.
Необходимо заметить, что накопленный человечеством опыт лечения гнойной (инфицированной) раны с давних времен демонстрировал позитивность привлечения физических мер воздействия на гнойную рану.
21 (И.А.Ерюхин 2003) Большое внимание, начиная с прошлых столетий, специалисты уделяли возможностям применения разнообразных физических факторов воздействия на рану. Безусловно, рассуждая о физических методах воздействий, исследователи в первую очередь имеют в виду методы дополнения ими существующих способов хирургического и медикаментозного лечения раны (А.А.Вишневский, М.Ф.Камаев 1980, Б.М.Даценко и соавт. 1986, Б.М. Костюченок и соавт. 1986, В.К.Гостищев и соавт. 1986, О.К.Скобелкин 1989, Е.Г. Жиляев и соавт. 1998, B.C. Улащик и соавт. 2003, E.Mester et al. 1975, W.Schmid 1979 и др.), а не применения в качестве моно-методик.
В своем исследовании А.М.Светухин и В.О.Цветков (2005), приводя сводные данные по сущности используемых физических методов, выделяют методы на основании эксплуатации различных факторов их возможного действия:
Применение механических колебаний - обработка пульсирующей струей жидкости; обработка низкочастотным ультразвуком.
Изменение внешнего давления воздушной среды - вакуумная обработка и-
вакуумная терапия; управляемая абактериальная среда; гипербарическая оксигенация.
Изменение температуры - криовоздействие.
Использование электрического тока - постоянные токи низкого напряжения (электрофорез); модулированные токи (электростимуляция).
Использование воздействия магнитного поля - низкочастотная магнитоте-
рапия; воздействие постоянным магнитным полем.
Использование излучений оптического диапазона - высокоинтенсивного лазерного; низкоинтенсивного лазерного; ультрафиолетового излучения.
Комбинированные методы воздействий.
По мнению указанных авторов, используемые в клинической практике методы физического воздействия различаются по механизмам воздействия на рану, в связи с чем, их грамотное комбинированное применение способно
22 существенно улучшать результаты лечения пациентов, за счет разнообразных механизмов действия.
Некоторые физические методы способны поливалентно воздействовать на рану одновременно разными механизмами (табл. 1).
Исходя, из представленных в таблице данных (мы рассматриваем лишь те, которые представляют особый интерес для настоящей работы) следует, что бактерицидным эффектом обладает высокоинтенсивное лазерное и ультрафиолетовое воздействия. Эффектом стимуляции микроциркуляции обладают низкоинтенсивное лазерное (НИЛИ) и магнитное воздействия (Г.Е.Бриль и соавт. 2004, СВ. Москвин и соавт. 2006 и др.).
Таблица 1.
Механизмы влияния физических методов воздействия на гнойную рану
(цит. по А.М.Светухину и В.О.Цветкову, 2005)
Примечание: 1 - обработка пульсирующей струей жидкости, 2 - обработка низкочастотным ультразвуком, 3 - вакуумная обработка и вакуумная терапия, 4 - криовоздействие, 5 -высокоинтенсивное лазерное воздействие, 6 - низкоинтенсивное лазерное воздействие, 7 -воздействие ультрафиолетовым излучением, 8 - воздействие магнитным полем.
Они же способствуют активизации ферментных систем и клеточного иммунитета организма, что имеет существенное значение в лечении гнойной раны.
С сожалением приходится констатировать, что до настоящего времени указанные современные физические методы воздействия не заняли достойного места в арсенале средств борьбы с раневой инфекцией. Возможно, указан-
ное связано с тем, что в прошлом столетии генераторы лазерного излучения были чрезвычайно громоздкими, дорогими, сложными в управлении и не были в достаточной степени разработаны и отточены методики их применения.
По мнению И.А.Ерюхина (2003) при оценке перспективности физических методов местного лечения гнойных ран, необходимо учитывать два основных момента:
результат местного применения любого физического воздействия на раневой процесс зависит от соответствия поставленным задачам характера и дозы воздействия по его интенсивности и срокам. Превышение дозы способно негативно повлиять на динамику раневого процесса, а иногда и привести к общим патологическим эффектам.
анализ результатов использования физических методов в комплексе лечебных мероприятий необходимо проводить на основе современных критериев доказательной медицины.
В связи с указанным, завершая данный фрагмент анализа современной литературы, следует заключить, что постоянно совершенствуемую и изменяемую, в соответствии с постоянно изменяющимися данными о резистентности микроорганизмов, базисную антисептическую и антибактериальную терапию в современной клинической практике повсеместно дополняют комплексными методами воздействия на микрофлору основанными в том числе и на физических воздействиях, в принципе имеющих длительную историю применения. Некоторые современные физические методы воздействия будут рассмотрены в следующем фрагменте обзора литературы.
1.3. Возможности клинического применения физических воздействий при комплексном лечении гнойных ран
мягких тканей
Как было указано выше, физические методы воздействия на организм человека с древнейших времен всегда находили самое широкое применение при лечении различных заболеваний. Практически любое достижение науки, которое могло бы представлять интерес для клинической медицины, иссле-
24 дователи старались досконально изучить в аспекте возможного достойного применение в медицине. (Б.П.Кудрявцев 1993, А.В.Сибилев 2000, ИА.Ерюхин 2003, A.S.Lyons, RJ. Petruchelli II 1987, Rochkind S. et al. 1989 и др.). Как правило, физическое воздействие применяли в сочетании с другими способами лечения. Спектр с успехом используемых физиотерапевтических методик в клинической практике в наши дни достаточно широк, начиная от воздействия переменным электрическим полем различной частоты, переменным и постоянным магнитными полями, инфракрасным, ультрафиолетовым и светом видимого излучений, ультразвуком, акупунктурой, акупрессурой и др. (В.С.Улащик, И.В.Лукомский 2003). Следует заметить, что различные физические методы воздействия постепенно и последовательно находят достойное место и в современных схемах лечения гнойной инфекции.
Начиная с прошлого столетия, постепенно и уверенно в клиническую практику исследователи внедряют методы, основанные на воздействии на организм низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитного поля (О.К.Скобелкин и соавт. 1989, А.К.Полонский и соавт. 1990, В.И.Козлов и соавт. 1993, Б.С.Брискин, А.К.Полонский, 1996, Г.Е.Бриль и соавт. 2004, G.J.Jako 1986, T.Goda et al. 1986, P.Dite et al. 1987, Rochkind S. et al. 1989), а в настоящем столетии эти работы продолжаются. Рассмотрим современные данные литературы о биологических эффектах действия указанных двух методов физического воздействия.
а) Низкоинтенсивная лазерная (НИЛИ) терапия
В течение веков во многих разделах клинической медицины прогресс в лечении различных заболеваний был обеспечен применением комбинированных, комплексных (фармакологических, психотерапевтических, физических и др.) методов, как терапии так и хирургии (И.М. Суворов и соавт. 1981 В.Н.Кошелев 1980, А.Е.Тимен и соавт. 1989, А.А.Шалимов и соавт., 1981, В.Ю.Владимиров 1999, П.М.Толстых и соавт. 2001, В.Д.Федоров и
25 А.М.Светухин 2005, D.Sliney et al. 1980, J.Lemaire, 1988, J.P.Minton 1986, A.S.Lyons, R.J.Petrucelli 1987).
Как было указано выше, в дополнение к существующим методам физиотерапевтического воздействия на организм, имеющим как известно, полифакторное влияние, с середины XX века были успешно внедрены и методы, основанные на действии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) (В.М.Инюшин 1976, 1977, О.К.Скобелкин и соавт. 1989, А.К.Полонский и соавт. 1990, В.И.Козлов и соавт. 1993, Б.С.Брискин, А.К.Полонский, 1996, Г.Е.Бриль и соавт. 2004, GJJako 1986, T.Goda et al. 1986, P.Dite et al. 1987, R.Dierkesmann et al. 1987, 1988, T.Oshiro et al. 1987, Т.І.Каш1989идр.).
Свойства лазерного луча определяются возможностью концентрировать энергию на чрезвычайно малых площадях. Известно, что высокая когерентность светового потока позволяет создавать сверхкороткие импульсы. Они могут вмешиваться в течение тончайших химических реакций на уровне, так называемых, переходных состояний молекул, время существования которых занимает доли секунды (Г.Д.Бердышев 1989, Н.Ф.Гамалея и соавт. 1989, Н.Д.Девятков и соавт. 1987, М.А.Каплан и соавт. 1989, GJJako 1986). Известно также, что лазерное излучение способно избирательно поглощаться отдельными молекулами и при определенном уровне падающего потока мощности может направленно изменять ход биохимических реакций.
За время активного применения лазеров в биологии и медицине, были определены два направления применения лазерного излучения. В хирургической практике - рассечение тканей, коагуляция кровотечений, разрушение тканей патологических очагов, сравнительно мощным лазерным излучением (0,1-40 Вт) в непрерывном, импульсном и суперимпульсном режимах. В других областях клинической медицины, в основном биостимулирующие воздействия НИЛИ (2-20 мВт), обычно генерируемых гелий-неоновыми лазерами (С.Д.Плетнев 1981, L.Miro 1985, А.А.Миненков 1990). В многочисленных экспериментальных исследованиях (Т.И.Кару 1986, В.И.Хубутия и соавт.
26 1988, С.Д.Захаров и соавт. 1989, И.К.Деденко 1989 и др.) было продемонстрировано, что низкоэнергетическое монохроматическое излучение проявляет свое действие в своеобразном общем и местном биологически стимулирующем эффекте в отношении многих функций животного организма. Главным образом, по мнению большинства исследователей, оно проявляется в противовоспалительном, сосудорасширяющем, аналгезирующем и других эффектах. В 80-х годах прошлого столетия появились первые сообщения, посвященные результатам изучения влияния лазерного воздействия на гнойную рану и микрофлору в ней (Н.К.Войтенок и соавт. 1980, 1984, 1985, В.К.Гостищев и соавт. 1986, и др.), продемонстрировавшие новые горизонты возможного применения НИЛИ. В нашем столетии активно изучаются также возможности применения ФДТ (Н.А.Ефименко и соавт. 2002, Z.Malik et al., 1994 и др.)..
Несомненный интерес для врачей различных специальностей представляет вопрос о механизмах терапевтического действия НИЛИ. К сожалению, единого взгляда на эту проблему, исходя из современных данных литературы, до настоящего времени не существует. Вот почему с одинаковым вниманием следует относиться к различным точкам зрения.
В.М.Инюшин и П.Р.Чекуров (1970) высказали мнение о том, что излучение с длиной волны 632,8 нм совпадает с длиной волны, на которой функционирует живая клетка. Поэтому объяснения положительных сдвигов, которые происходят в организме при этом лучевом воздействии указанные авторы основывают на том, что лазерный свет при небольших экспозициях и интенсивности вызывает изменение энергетического состояния биологической плазмы в сторону увеличения ее плотности, интенсивности рекомбинацион-ных процессов, поляризации т.е. меняет биоэнергетические параметры тканей. По другим взглядам (Н.В.Гамалея и соавт. 1986, В.Н.Кошелев и соавт. 1989), результаты взаимодействия излучения с биологическими субстратами определяются, как свойствами этого субстрата, так и параметрами излучения (длина волны, энергия и ее плотность, мощность и интенсивность, степень
27 когерентности и поляризации). Энергия излучения преобразуется в энергию фотохимических процессов, излучение другой волны или в энергию электронных переходов. Под влиянием низкоэнергетического излучения происходят изменения структуры клеточных мембран. Данной концепции придерживался И.Р.Лазарев (1977), объясняя механизм воздействия лазеров не только свойствами самих излучателей, но и биологическими особенностями тканей. С.Д.Плетнев (1981) указывает, что в основе механизма воздействия лазеров лежат процессы, происходящие на клеточном и молекулярном уровнях. Третья точка зрения основана на рассмотрении НИЛИ в качестве нового вида неспецифической терапии, рефлекторно действующей на периферические нервные окончания. Указанное действие способствует улучшению обменных процессов в очаге облучения, за счет создания условий для восстановления нормальной трофики в пораженном очаге (Н.С.Косицин и соавт. 1989, В.И.Елисеенко и соавт. 1990, В.В. Скупченко и соавт. 1989).
Считается, что квант света, энергия которого соответствует емкости молекулы, поглощается ее электронным облаком, приводя молекулу в возбужденное состояние, т.е. изменяя ее биохимическую и биоэнергетическую активность. Этот избыток энергии и используется клеткой как биостимулятор (E.Mester et al. 1983, 1985, T.J.Kam 1987). По другой гипотезе, в основе явлений лазерной биостимуляции лежат эффекты, приводящие к неспецифической структурной альтерации биологических жидкостей (С.Д.Захаров и соавт. 1989, М.А.Каплан и соавт. 1989, П.И.Пагава и соавт. 1989).
Таким образом, можно выделить две группы теорий, объясняющих механизм действия лазерного излучения. В рамках первой группы, начальным звеном лазерной биостимуляции является поглощение света клеточной фо-торецепторной молекулой, абсорбционный спектр которой определяет спектральную специфичность процесса (Н.Ф.Гамалея и соавт. 1989, T.Oshiro et al. 1987 и др.). При этом считается, что фоторецептор — это составная часть ре-гуляторной системы животных, которая активизируется естественным светом. Ко второй группе относятся воззрения, согласно которым лазерная био-
28 стимуляция не связана со спектральной специфичностью вообще, или же эта специфичность обусловлена, какими-то химическими агентами, не являющимися фоторецепторными агентами клетки. Предполагают, что биологические эффекты излучения с длиной волны 0,63 мкм являются результатом совпадения этой длины волны с одной из полос поглощения кислорода. В результате чего он переходит в синглетное состояние и индуцирует в тканях окислительные процессы.
Проведенные в последние годы исследования, с нашей точки зрения, свидетельствуют о том, что каждая из теорий в той или степени отражает фрагмент механизма терапевтического действия лазерного излучения, который на самом деле, видимо, включает все эти элементы, но значительно более сложен и неоднозначен.
Важную роль в комплексе развивающихся в клетке под влиянием лазерного излучения реакций играет цепь окислительного фосфорилирования. При этом, наибольшее внимание, по мнению некоторых исследователей (А.С.Крюк и соавт. 1986 и др.), должно быть уделено не ингибирующему или стимулирующему действию лазерного излучения на отдельные ферменты дыхательной цепи, а на процессы сопряжения и разобщения окисления и фосфорилирования. Разобщение этих процессов может быть одним из ключевых механизмов обратимого угнетения клеточных функций.
Под воздействием лазерного излучения происходит изменение пространственной структуры и активности ряда ферментов, что приводит к усилению и ускорению выработки богатых энергией соединений и в конечном итоге обеспечивает более высокий уровень энергизации митохондрий (L.Goldman 1986). Учитывая факт того, что молекулы белков обладают структурным сходством с жидкокристаллическими системами, авторы делают вывод о том, что данные фотобиологические эффекты обусловлены модификацией пространственной структуры макромолекул белков в электрическом поле световой волны лазера (светоиндуцированный переход Фредерикса) (Б.И.Элькина
29 и соавт. 1990). Возможно, указанный фотобиологический эффект имеет значение при местном воздействии лазерным излучением на гнойную рану.
В последние десятилетия широкое применение нашли новые поколения полупроводниковых лазерных аппаратов (П.М.Толстых и соавт. 1991, Б.М. Хромов 1973, С.В,Москвин и соавт. 2006, T.Ohshiro et al. 1988). Диодные лазерные системы, излучающие в ближнем инфракрасном спектре на галий-алюминий-арсениде (Ga, Al, As) оказались более эффективными и менее дорогостоящими, чем их предшественники — гелий-неоновые лазеры. По имеющимся данным, ближние инфракрасные длины волн в диапазоне 300-1600 им, как правило, проникают глубоко в ткань и дают картину глубокого и обширного поглощения (T.Ohshiro et al. 1988).
Ряд исследователей (В.В.Петушков и соавт. 1991, В.Б Щур.и соавт. 1978, Г.Е.Бриль и соавт. 2004) обнаружили усиленную васкуляризацию участков, облученных полупроводниковыми лазерами. Эта специфическая лазерная реакция зависит от длины волны. Наилучшие результаты были зафиксированы при воздействием длиной волны в ближнем ИК спектра (890 нм, Ga, Al, As лазер). Указанная длина волны очень близка к пиковой для биоткани пенетрационной длине волны.
Наиболее демонстративно позитивное, стимулирующее влияние сеансов 'воздействия излучением инфракрасного лазера на регенеративные процессы были выявлены при лечении трофических язв, инфильтратов, ран и ушибов. При местном проведении сеансов лазерного воздействия, по мнению ряда исследователей, улучшается кровообращение (микроциркуляция), активизируется фибринолитическая система крови (Н.Ф.Гамалея 1981, В.В.Петушков и соавт., 1991, А.Р.Калинин 2001; Т. Ohshiro et al. 1988). Электронно-микроскопическими исследованиями было показано, что под влиянием сеансов НИЛИ происходит активация ядерно-цитоплазматических структур, выражающаяся, в частности, в увеличении поверхности ядерной мембраны, количества рибосом и полисом в приядерной зоне цитоплазмы (В.Н.Кошелев и соавт. 1980). (Б.М.Костюченок и соавт. 1989) сообщают о
высокой терапевтической эффективности воздействия ИК-лазерным излучением при лечении декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности (от 41,5% до 46,9% - хороший, 43,9% - удовлетворительный результат).
В некоторых работах последних лет большую роль в регулировании биологических процессов отводят оксид азоту (А.Ф.Ванин и соавт. 1991, 1998, 2001 и др.). При нагноительных заболеваниях исследователи также отводят важную роль влиянию оксид азота. В экспериментальных исследованиях был обнаружен его дефицит в гнойных ранах. С нашей точки зрения, интерес представляет тот факт, что имеются сообщения о том, что под влиянием НИЛИ наблюдается стимулирование выброса эндогенного оксида азота (А.И.Терехов 2004).
Все приведенные данные, с нашей точки зрения, безусловно, свидетельствуют о перспективности местного применения лазерного воздействия на гнойную рану в общем комплексе мер направленном на лечении данной патологии.
Однако, кроме приведенных данных литературы о возможности применения НИЛИ в клинической практике, с прошлого столетия достаточно широкое распространение получили и другие методы физического воздействия, например, магнитотерапия, которые также заслуживают пристального внимания в аспекте проблем рассматриваемых в настоящем исследовании.
а) Магнитотерапия.
Нельзя не признать факта того, что в естественных условиях в природе все живые организмы и человек, в частности, подвергаются различным магнитным влияниям, например, магнитного поля Земли, местных магнитных аномалий и др. По имеющимся современным представлениям ЦНС, эндокринная система организма и кровь наиболее чувствительны к этому действию. Исследователи описывают процессы замедления катаболизма и синтеза в организме, противовоспалительный, аналгетический, дезагрегационный,
31 вазодилататорный и другие эффекты действия магнитных полей, которые безусловно представляют особый интерес для клинической медицины.
Необходимо отметить, что с давних времен и вплоть до наших дней специалисты успешно используют искусственные магниты и генераторы магнитных полей в лечебных целях. По существующим представлениям постоянное магнитное поле (ПМП) любой интенсивности в пределах от 10 до 100 мТл можно рассматривать в основном как неспецифический раздражитель биологических тканей.
Постоянное магнитное поле по данным многих авторов способно проявлять специфические позитивные эффекты при различных заболеваниях и состояниях. Многочисленные исследования (B.N.Lyu 1980) демонстрируют способность магнитного поля взаимодействовать с биологическими средами и тканями организма, обладающими свойствами диа- и парамагнетиков и оказывать, таким образом поливалентное действие на организм, проявляющееся в:
улучшении микроциркуляции, стимулировании отторжения- некро-тичес- ких тканей и оптимизацией процессов регенерации тканей.
повышении оксигенации тканей, благотворном влиянии на нейроэн-докринные адаптивные процессы.
непосредственном бактериостатическом действии на возбудителя.
стимуляции иммунобиологической активности организма.
потенцировании действия лекарственных препаратов.
Одним из эффективных современных методов лечебного воздействия магнитным полем является импульсная магнитотерапия (ИМТ) или импульсная индукционная терапия (ИИТ). Особенностью указанного метода является высокая амплитудная магнитная индукция импульсов (до 1-2 Тл), короткая продолжительность и высокая скважность. Длительность импульса составляет десятые доли мс (0,1-0,2 мс) при частоте 3-5 Гц. Несмотря на высокие значения магнитной индукции, малая продолжительность импульса и высокая скважность импульсного воздействия приводят к диссипации энергии (переходу части энергии упорядоченного процесса в физической системе в энергию неупорядоченного процесса, а в конечном счете - в тепловую энергию),
32 выделяющейся в тканях в результате действия каждого отдельного импульса. Поэтому общий характер физического воздействия можно определить как низкоэнергетический, близкий к традиционной магнитотерапии.
Следует заметить, что существующим представлениям, в силу развития мощных лавинообразных кратковременных токов индукции в электропроводящих средах организма и интенсивного магнитомеханического воздействия высокоинтенсивных импульсных магнитных полей на электрически активные компоненты тканей, ожидаемые лечебные эффекты магнитотерапии достигаются при более коротких разовых и курсовых экспозициях воздействия. В настоящее время длительность воздействия ограничивают 6-10 мин ежедневно в течение 8-10 дней.
Большинство исследователей считают, что ИИТ (ИМТ) проявляет свое активное возбуждающее действие на нервную и мышечную системы, т.е. нервные и мышечные волокна. Высокоамплитудные импульсы магнитного поля вызывают кратковременные сверхпороговые изменения концентрации основных неорганических ионов на полупроницаемых мембранах нервных и мышечных клеток и инициируют процессы деполяризации. Дозозависимый ответ эффективных нервов и моторных структур варьирует от слабых мио-фибрилляций, субъективно воспринимаемых пациентом как легкая вибрация, до единичных мышечных сокращений. Кроме того, поток нервных импульсов устремляясь по центростремительным проводникам в ЦНС, оказывает центральное нейротропное тонизирующее действие.
По имеющимся свидетельствам, МТ при действии на организм оказывает поливалентное действие: обезболивающее, противовоспалительное, противо-отечное, седативное, гипотензивное и трофико-регенеративное (В.С.Лобзин и соавт., 1996, И.Г.Антипов 2005 и др.).
Изменяющееся магнитное поле в тканях организма, наводит электрические токи, плотность которых тем больше, чем больше скорость изменения магнитного поля. Для магнитных полей, создаваемых аппаратами ИИТ (ИМТ), обсуждаемая скорость на 2-3 порядка больше, чем для магнитных
33 полей, создаваемых аппаратами низкочастотной магнитотерапии, соответственно, больше и плотность наведенных электрических токов. Указанное, является главной отличительной особенностью аппаратов позволяющих проводить сеансы ИМТ. По степени выраженности стимулирующего, обезболивающего и противовоспалительного действия ИМТ во много раз превосходит все известные виды низкочастотной магнитотерапии.
По механизму действия ИМТ приближается к терапии пульсирующего магнитного поля (ПуМП), но в значительной степени превосходит ее. От терапии, основанном на использовании переменного магнитного поля (ПеМП), она отличается тем, что поляризованные молекулы биоткани под действием однополярного ИМП, в отличие от ПеМП, не совершают вращательного движения.
Известно, что плотность тока, наведенного изменяющимся магнитным полем, как и при электростимуляции, зависит от электропроводности биоткани, изменяющейся в значительных пределах от максимального значения присущей спинномозговой жидкости и сыворотки крови до минимального значения для сухой кожи и кости.
Электрические токи большой плотности, индуцированные ИМП высокой интенсивности, вызывают сокращение скелетных мышц, гладких мышц внутренних органов и сосудов, т.е. имеет место так называемый эффект маг-нитостимуляции. Магнитное поле равномерно проникает в тело человека, его влияние заметно на расстояниях до 5-10 см. По данным миографических исследований, магнитостимуляция оказывает более сильное и длительное возбуждающее действие на мышечную систему, чем электростимуляция.
По имеющимся представлениям, активация миелинизированных толстых волокон нервов индуцированными токами, блокирует афферентную импуль-сацию, приводя к ослаблению или полному устранению болевого синдрома после первых сеансов магнитотерапии.
Воздействие на мышечные фибриллы, нервные окончания и проводящие пути вызывает значительное увеличение локального кровотока, что спо-
34 собствует удалению продуктов аутолиза клеток из очага воспаления и, как следствие, уменьшению воспалительной реакции. Под воздействием ИМП высокой интенсивности изменяются заряд клеток, дисперсность коллоидов и проницаемость клеточных мембран, что приводит к уменьшению или устранению отека тканей.
Приведенные факты свидетельствуют о том, что ИМП высокой интенсивности оказывают воздействие на патогенетические механизмы возникновения боли и воспалительной реакции и достаточно эффективно купирует или ослабляет их.
По мнению А.А.Ушакова (1996), с которым солидаризуются и другие исследователи, лечебные эффекты ИМТ обусловлены нейростимулирующим, противовоспалительным, противоотечным, вазоактивным, аналитическим действием, а также эффектами стимуляции процессов регенерации в поврежденных тканях.
В основе физиологического и лечебного действия МП лежат два первичных биофизических феномена: магнитоэлектрический (эффект Холла) и маг-нитомеханический (эффект Лоренца). Магнитоэлектрический эффект состоит в наведении электродвижущей силы индукции в токопроводящих (жидких) средах организма, перемещающихся в поперечном направлении относительно силовых линий поля (движение крови и лимфы в сосудах, тканевых жидкостей, цитоплазмы). Магнитомеханический эффект заключается в механическом воздействии МП (притяжение или отталкивание) на материальные тела - источники биоэлектричества и биомагнетизма В частности на мембраны электрически активных нервных и мышечных клеток, являющихся источниками магнитного поля в период электрической их нестабильности (деполяризация, реполяризация). Эффект Лоренца приводит к изменению конфигурации электронных облаков у атомов, несущих неспаренные валентные электроны, и следовательно, влияет на функциональную активность многих ферментов, рецепторов и других биологических макромолекул, в активных центрах которых имеется множество подобных атомов.
Действие высокоинтенсивных МП многие исследователи объясняют магнитоэлектрическим эффектом при котором поле высокой напряженности вызывает массивные кратковременные перемещения униполярных ионов и заряженных молекул, приводящие к критическому изменению ионной конъюнктуры тканей на полупроницаемых клеточных мембранах, деполяризации нервных и мышечных элементов, сокращению поперечно-полосатых и тонизации гладких мышц.
Трофическое и антидистрофическое действие МП обусловлено стимуляцией внутриклеточной энергетики (повышение уровня внутриклеточной АТФ) и пластической функции клетки (активация синтеза белка). Противо-отечное действие, по-видимому, обеспечивается за счет активации мембранного K-Na-«Hacoca» клеток, эффекта «омагничивания» воды, расширения русла периферических сосудов, в том числе и емкостных сосудов. Мягкий обезболивающий эффект МП, постепенно усиливающийся в процессе физиотерапии (МП), связан с повышением трансмембранного потенциала покоя и порога возбуждения периферических нервных окончаний.
Противовоспалительное и противоаллергическое действия, по мнению ряда исследователей, связано с влиянием МП на синтез простагландинов, повышением содержания гепарина в крови и тканях и торможением выброса гистамина и других медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов вследствие стабилизации их мембран. Магнитотерапия стимулирует механизмы иммунитета и естественную резистентность организма больных. В ряде работ были обнаружены признаки усиления выработки иммуноглобулинов всех классов, секреторных иммуноглобулинов в слизистых оболочках органов периферической нервной системы, повышения дифференцировки Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и др., повышающие уровень защитных сил организма.
В аспекте рассматриваемых проблем лечения гнойной раны интересным, с нашей точки зрения, являются факты демонстрирующие благоприятное воздействие МП на местное и общее кровообращение. Нивелирование спазма
36 мелких резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров, а также повышение содержания гепарина в крови на фоне снижения адгезивности тромбоцитов приводят к значительному улучшению микроциркуляции - ее дилата-ции, а следовательно, и к повышению уровня оксигенации и питания тканей. Локальное применение МП оказывает спазмолитическое действие на гладко-мышечные внутренние органы и ткани, связанное как с уменьшением чувствительности альфа-адренорецепторов, так и с непосредственным повышением трансмембранного потенциала покоя гладкомышечных клеток. (А.Г.Шиман, 1983)
Следует заметить, что ИМТ небезуспешно применяли при лечении экспериментальных гнойных ран (Т.В.Овчарова, 2004), в качестве мер профилактики послеоперационных осложнений (Д.В.Петушков, 2003, М.П.Толстых, 2002, 2004, М.Ю.Лебедева 2007, О.В.Бисеров 2007 и др.), а также и при лечении трофических венозных язв (Д.В.Терешкин, 2006).
Приведенные данные по использованию НИЛИ и ИМТ свидетельствуют о большом интересе специалистов к современным методам физического лечения, способным существенно улучшить результаты лечения рассматриваемого контингента пациентов, за счет создания и внедрения в практику новых комплексных методов, демонстрирующих потенцированный лечебный эффект.
В настоящее время известно, что терапевтический эффект НИЛИ воздействия на ткани организма существенно усиливается в магнитном поле, за счет активизации процессов метаболизма.
Завершая анализ существующей литературы по проблеме лечения гнойной раны мягких тканей, необходимо заметить, что несомненный прогресс в лечении гнойной раны наблюдаемый в последние десятилетия во многом был обеспечен успехами фармакологии, но не только ее. Блестящее открытие прошлого столетия - получение пенициллина позволило кардинально решить многие проблемы клинической медицины, однако, к сожалению, со временем продемонстрировало и эфемерность достигнутого. Суще-
37 ственный прорыв был сделан в дальнейшем при разработке комплексных методик лечения, основанных на использовании современных перевязочных средств, привлечении физических способов воздействия на микромир, что существенно улучшило результаты лечения гнойной раны.
Однако, вопросы дальнейшего совершенствования лечения рассматриваемой патологии, с нашей точки зрения, на долгие годы вперед, останутся актуальными, поскольку победа, как перманентно демонстрирует сама жизнь, попеременно переходит то к человечеству, то вновь оказывается на стороне микромира, а достигнутые преимущества, к сожалению, носят временный характер.
Анализ приведенной современной литературы, свидетельствующей о том, что НИЛИ проявляет свое действие в своеобразном общем и местном биологически стимулирующем эффекте в отношении многих функций животного организма, а также учитывая экспериментальные свидетельства того, что НИЛИ в магнитном поле в терапевтических дозах восстанавливает внутриклеточный гомеостаз Са в патологически измененных тканях и органах, за счет активизации эндогенных механизмов снижения проницаемости плаз-матической мембраны клеток для Са , явились основой для формулирования цели и задач настоящего исследования, указанных во введении. В следующей главе приведены результаты собственных исследований.
Методические подходы к лечению гнойных ран мягких тканей в современных условиях
Лечение хирургических инфекций, к сожалению, как и в прошлые столетия, сегодня составляет одну из глобальных проблем хирургии. Свидетельством этому является огромное количество ежегодных публикаций по этой теме. Огромное количество работ посвящено рассмотрению рациональной антибактериальной терапии (С.А.Вялов и соавт.1999, Л.С.Страчунский и со-авт. 2001, А.М.Светухин 2003, Л.С.Страчунский и соавт. 2003", А.В.Дехнич и соавт. 2002, С.В.Сидоренко5 и соавт. 2005, И.А.Гучев и соавт. 2006, С.В.Яковлев 2006? H:K.Estahbanati et al. 2003 , B J .Kopp 2004 и др.)
Проводя анализ современных данных, рассматривающих возможности лечения гнойных ран мягких тканей, необходимо заметить, что большинство существующих методов основано на сложившихся представлениях о течении-раневого процесса, при этом тактику ведения раньь большинство клиницистов основывают на учете фаз течения раневого процесса: воспаление, пролиферация соединительной- ткани, рубцевание, эпителизация, реорганизация рубца и др.
Эволюция методові лечения гнойной раны в течение веков завершилась к настоящему моменту доминированием взглядов основанных на комплексном подходе, т.е. одновременном привлечении различных способов лечения (М.И.Кузин и соавт. 1990, С.П.Глянцев 1993, РГ.Мурадян 1996, С.А.Вялов и соавт.1999, В.А.Дуванский 2002, И.А.Ерюхин 2003 и др.). Примером комплексного подхода может служить метод активного хирургического лечения, направленный на сокращение всех фаз течения раневого процесса — радикальная хирургическая обработка раны, активное дренирование, применение современных способов подготовки раны к закрытию, раннее пластическое закрытие раны, сочетание местного хирургического лечения с общей интенсивной терапией и др. (А.И.Эфендиев и соавт. 1991, Н.В. Филатов 2004 и др.)
Основополагающее значение в лечении гнойной раны имеет и местное медикаментозное лечение, возможности которой в нашем столетии стали существенно шире. По современным представлениям, с которыми нельзя не согласиться, традиционно используемые препараты для местного медикаментозного лечения без учета фазы раневого процесса, видового состава ве-гетирующей в ране микрофлоры абсолютно бесперспективны и неэффективны. В связи с указанным, интерес к грамотно обоснованной фармакотерапии существенно возрос, но исследователей интересует не только клиническая сторона дела, но и экономические проблемы антибиотикотерапии (А.П.Красильников, 1995, Л.А.Блатун 2005, Р.И.Ягудина и соавт 2006, С.В.Яковлев и соавт. 2006 и др.). Указанный факт сегодня актуален, поскольку оплата стоимости лечения в наши дни часто ложится тяжким бременем непосредственно на пациента. Сказанное во многом определяет и тенденции к разработке комбинированных схем лечения, основанных на использовании нефармакологических методов воздействия.
В настоящее время общеизвестно, что местное лечение, основанное на использовании повязок с помещенными на нее растворами, в течение 2-3 ч высыхают и часто инактивируются раневым экссудатом. Создание и применение мазевых лекарственных форм также не оправдало возложенных на них надежд. В силу слабой диффузии препаратов из жировой основы и невозможности достижения уровня минимальной подавляющей концентрации, необходимой для угнетения патогенной флоры, они не стали панацеей. Кроме указанного, многие клиницисты отмечают однонаправленность действия применяемых повязок. Осмотическое действие обеспечивают повязки, содержащие гипертонические растворы или однокомпонентные сорбенты; антибактериальное - антисептики или антибиотики, а некролитическое — ферменты. Начиная с последней трети прошлого столетия, в клиническую практику были с успехом внедрены новые ферментосодержащие перевязочные средства волокнистой, порошкообразной, губчатой и пленочной структур и др. (В.К.Гостищев и соавт. 1985, 1986, 1987, Н.П.Бычихин и соавт. 1986, Б.Н.Арутунян и соавт. 1991, С.П.Глянцев 1993, Р.Г.Мурадян 1996, Е.А.Ареян 1999, Н.А.Ефименко и соавт. 2002 и др.). Высокую протеолитическую активность, обеспечивающую раневой некролиз, по имеющимся данным, обеспечивает препарат «коллагеназа краба» (Л.А.Блатун 2005).
По современным представлениям, сложность патогенеза раневого гнойного процесса диктует необходимость обеспечения поливалентного воздействия на рану.
В наши дни специалисты единодушны во мнении, что многовековая борьба и одновременное содружество микро- и макромира на Земле постоянно демонстрирует взаимное совершенствование этих разных миров, поскольку эти процессы подчинены космическим законам.
Однако, для клинической медицины и практического здравоохранения, указанный факт означает необходимость создания новых антисептических и антибиотических средств, поскольку со временем бактерии приобретают полирезистентность к антибиотикам и антисептикам (В.И.Стручков и соавт. 1975, Ю.В.Стручков 1985, А.А.Адамян и соавт. 1996, А.М.Светухин и соавт. 2005, М.В.Данилов и соавт. 2005, S. Falkow 1988, I.Brook et al. 1990, L.M.Mundy et al.2000, A.C.Fluit et al. 2001, M.E.Jones 2004 и др.). Более того, в наши дни известно, что сами растворы антисептиков в некоторых случаях могут стать резервуарами скопления микроорганизмов.
Необходимо заметить, что накопленный человечеством опыт лечения гнойной (инфицированной) раны с давних времен демонстрировал позитивность привлечения физических мер воздействия на гнойную рану. (И.А.Ерюхин 2003) Большое внимание, начиная с прошлых столетий, специалисты уделяли возможностям применения разнообразных физических факторов воздействия на рану. Безусловно, рассуждая о физических методах воздействий, исследователи в первую очередь имеют в виду методы дополнения ими существующих способов хирургического и медикаментозного лечения раны (А.А.Вишневский, М.Ф.Камаев 1980, Б.М.Даценко и соавт. 1986, Б.М. Костюченок и соавт. 1986, В.К.Гостищев и соавт. 1986, О.К.Скобелкин 1989, Е.Г. Жиляев и соавт. 1998, B.C. Улащик и соавт. 2003, E.Mester et al. 1975, W.Schmid 1979 и др.), а не применения в качестве моно-методик.
В своем исследовании А.М.Светухин и В.О.Цветков (2005), приводя сводные данные по сущности используемых физических методов, выделяют методы на основании эксплуатации различных факторов их возможного действия:
1. Применение механических колебаний - обработка пульсирующей струей жидкости; обработка низкочастотным ультразвуком.
2. Изменение внешнего давления воздушной среды - вакуумная обработка и вакуумная терапия; управляемая абактериальная среда; гипербарическая оксигенация.
3. Изменение температуры - криовоздействие.
4. Использование электрического тока - постоянные токи низкого напряжения (электрофорез); модулированные токи (электростимуляция).
5. Использование воздействия магнитного поля - низкочастотная магнитоте рапия; воздействие постоянным магнитным полем.
6. Использование излучений оптического диапазона - высокоинтенсивного лазерного; низкоинтенсивного лазерного; ультрафиолетового излучения.
7. Комбинированные методы воздействий.
Низкоинтенсивная лазерная терапия
Как было указано выше, физические методы воздействия на организм человека с древнейших времен всегда находили самое широкое применение при лечении различных заболеваний. Практически любое достижение науки, которое могло бы представлять интерес для клинической медицины, иссле 24 дователи старались досконально изучить в аспекте возможного достойного применение в медицине. (Б.П.Кудрявцев 1993, А.В.Сибилев 2000, ИА.Ерюхин 2003, A.S.Lyons, RJ. Petruchelli II 1987, Rochkind S. et al. 1989 и др.). Как правило, физическое воздействие применяли в сочетании с другими способами лечения. Спектр с успехом используемых физиотерапевтических методик в клинической практике в наши дни достаточно широк, начиная от воздействия переменным электрическим полем различной частоты, переменным и постоянным магнитными полями, инфракрасным, ультрафиолетовым и светом видимого излучений, ультразвуком, акупунктурой, акупрессурой и др. (В.С.Улащик, И.В.Лукомский 2003). Следует заметить, что различные физические методы воздействия постепенно и последовательно находят достойное место и в современных схемах лечения гнойной инфекции.
Начиная с прошлого столетия, постепенно и уверенно в клиническую практику исследователи внедряют методы, основанные на воздействии на организм низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитного поля (О.К.Скобелкин и соавт. 1989, А.К.Полонский и соавт. 1990, В.И.Козлов и соавт. 1993, Б.С.Брискин, А.К.Полонский, 1996, Г.Е.Бриль и соавт. 2004, G.J.Jako 1986, T.Goda et al. 1986, P.Dite et al. 1987, Rochkind S. et al. 1989), а в настоящем столетии эти работы продолжаются. Рассмотрим современные данные литературы о биологических эффектах действия указанных двух методов физического воздействия.
а) Низкоинтенсивная лазерная (НИЛИ) терапия
В течение веков во многих разделах клинической медицины прогресс в лечении различных заболеваний был обеспечен применением комбинированных, комплексных (фармакологических, психотерапевтических, физических и др.) методов, как терапии так и хирургии (И.М. Суворов и соавт. 1981 В.Н.Кошелев 1980, А.Е.Тимен и соавт. 1989, А.А.Шалимов и соавт., 1981, В.Ю.Владимиров 1999, П.М.Толстых и соавт. 2001, В.Д.Федоров и .М.Светухин 2005, D.Sliney et al. 1980, J.Lemaire, 1988, J.P.Minton 1986, A.S.Lyons, R.J.Petrucelli 1987).
Как было указано выше, в дополнение к существующим методам физиотерапевтического воздействия на организм, имеющим как известно, полифакторное влияние, с середины XX века были успешно внедрены и методы, основанные на действии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) (В.М.Инюшин 1976, 1977, О.К.Скобелкин и соавт. 1989, А.К.Полонский и соавт. 1990, В.И.Козлов и соавт. 1993, Б.С.Брискин, А.К.Полонский, 1996, Г.Е.Бриль и соавт. 2004, GJJako 1986, T.Goda et al. 1986, P.Dite et al. 1987, R.Dierkesmann et al. 1987, 1988, T.Oshiro et al. 1987, Т.І.Каш1989идр.).
Свойства лазерного луча определяются возможностью концентрировать энергию на чрезвычайно малых площадях. Известно, что высокая когерентность светового потока позволяет создавать сверхкороткие импульсы. Они могут вмешиваться в течение тончайших химических реакций на уровне, так называемых, переходных состояний молекул, время существования которых занимает доли секунды (Г.Д.Бердышев 1989, Н.Ф.Гамалея и соавт. 1989, Н.Д.Девятков и соавт. 1987, М.А.Каплан и соавт. 1989, GJJako 1986). Известно также, что лазерное излучение способно избирательно поглощаться отдельными молекулами и при определенном уровне падающего потока мощности может направленно изменять ход биохимических реакций.
За время активного применения лазеров в биологии и медицине, были определены два направления применения лазерного излучения. В хирургической практике - рассечение тканей, коагуляция кровотечений, разрушение тканей патологических очагов, сравнительно мощным лазерным излучением (0,1-40 Вт) в непрерывном, импульсном и суперимпульсном режимах. В других областях клинической медицины, в основном биостимулирующие воздействия НИЛИ (2-20 мВт), обычно генерируемых гелий-неоновыми лазерами (С.Д.Плетнев 1981, L.Miro 1985, А.А.Миненков 1990). В многочисленных экспериментальных исследованиях (Т.И.Кару 1986, В.И.Хубутия и соавт. 1988, С.Д.Захаров и соавт. 1989, И.К.Деденко 1989 и др.) было продемонстрировано, что низкоэнергетическое монохроматическое излучение проявляет свое действие в своеобразном общем и местном биологически стимулирующем эффекте в отношении многих функций животного организма. Главным образом, по мнению большинства исследователей, оно проявляется в противовоспалительном, сосудорасширяющем, аналгезирующем и других эффектах. В 80-х годах прошлого столетия появились первые сообщения, посвященные результатам изучения влияния лазерного воздействия на гнойную рану и микрофлору в ней (Н.К.Войтенок и соавт. 1980, 1984, 1985, В.К.Гостищев и соавт. 1986, и др.), продемонстрировавшие новые горизонты возможного применения НИЛИ. В нашем столетии активно изучаются также возможности применения ФДТ (Н.А.Ефименко и соавт. 2002, Z.Malik et al., 1994 и др.)..
Несомненный интерес для врачей различных специальностей представляет вопрос о механизмах терапевтического действия НИЛИ. К сожалению, единого взгляда на эту проблему, исходя из современных данных литературы, до настоящего времени не существует. Вот почему с одинаковым вниманием следует относиться к различным точкам зрения.
В.М.Инюшин и П.Р.Чекуров (1970) высказали мнение о том, что излучение с длиной волны 632,8 нм совпадает с длиной волны, на которой функционирует живая клетка. Поэтому объяснения положительных сдвигов, которые происходят в организме при этом лучевом воздействии указанные авторы основывают на том, что лазерный свет при небольших экспозициях и интенсивности вызывает изменение энергетического состояния биологической плазмы в сторону увеличения ее плотности, интенсивности рекомбинацион-ных процессов, поляризации т.е. меняет биоэнергетические параметры тканей. По другим взглядам (Н.В.Гамалея и соавт. 1986, В.Н.Кошелев и соавт. 1989), результаты взаимодействия излучения с биологическими субстратами определяются, как свойствами этого субстрата, так и параметрами излучения (длина волны, энергия и ее плотность, мощность и интенсивность, степень когерентности и поляризации). Энергия излучения преобразуется в энергию фотохимических процессов, излучение другой волны или в энергию электронных переходов. Под влиянием низкоэнергетического излучения происходят изменения структуры клеточных мембран. Данной концепции придерживался И.Р.Лазарев (1977), объясняя механизм воздействия лазеров не только свойствами самих излучателей, но и биологическими особенностями тканей. С.Д.Плетнев (1981) указывает, что в основе механизма воздействия лазеров лежат процессы, происходящие на клеточном и молекулярном уровнях. Третья точка зрения основана на рассмотрении НИЛИ в качестве нового вида неспецифической терапии, рефлекторно действующей на периферические нервные окончания. Указанное действие способствует улучшению обменных процессов в очаге облучения, за счет создания условий для восстановления нормальной трофики в пораженном очаге (Н.С.Косицин и соавт. 1989, В.И.Елисеенко и соавт. 1990, В.В. Скупченко и соавт. 1989).
Считается, что квант света, энергия которого соответствует емкости молекулы, поглощается ее электронным облаком, приводя молекулу в возбужденное состояние, т.е. изменяя ее биохимическую и биоэнергетическую активность. Этот избыток энергии и используется клеткой как биостимулятор (E.Mester et al. 1983, 1985, T.J.Kam 1987). По другой гипотезе, в основе явлений лазерной биостимуляции лежат эффекты, приводящие к неспецифической структурной альтерации биологических жидкостей (С.Д.Захаров и соавт. 1989, М.А.Каплан и соавт. 1989, П.И.Пагава и соавт. 1989).
Таким образом, можно выделить две группы теорий, объясняющих механизм действия лазерного излучения. В рамках первой группы, начальным звеном лазерной биостимуляции является поглощение света клеточной фо-торецепторной молекулой, абсорбционный спектр которой определяет спектральную специфичность процесса (Н.Ф.Гамалея и соавт. 1989, T.Oshiro et al. 1987 и др.). При этом считается, что фоторецептор — это составная часть ре-гуляторной системы животных, которая активизируется естественным светом. Ко второй группе относятся воззрения, согласно которым лазерная био 28 стимуляция не связана со спектральной специфичностью вообще, или же эта специфичность обусловлена, какими-то химическими агентами, не являющимися фоторецепторными агентами клетки. Предполагают, что биологические эффекты излучения с длиной волны 0,63 мкм являются результатом совпадения этой длины волны с одной из полос поглощения кислорода. В результате чего он переходит в синглетное состояние и индуцирует в тканях окислительные процессы.
Проведенные в последние годы исследования, с нашей точки зрения, свидетельствуют о том, что каждая из теорий в той или степени отражает фрагмент механизма терапевтического действия лазерного излучения, который на самом деле, видимо, включает все эти элементы, но значительно более сложен и неоднозначен.
Важную роль в комплексе развивающихся в клетке под влиянием лазерного излучения реакций играет цепь окислительного фосфорилирования. При этом, наибольшее внимание, по мнению некоторых исследователей (А.С.Крюк и соавт. 1986 и др.), должно быть уделено не ингибирующему или стимулирующему действию лазерного излучения на отдельные ферменты дыхательной цепи, а на процессы сопряжения и разобщения окисления и фосфорилирования. Разобщение этих процессов может быть одним из ключевых механизмов обратимого угнетения клеточных функций.
Клинические результаты лечения больных традиционным методом и в комбинации с физическими высокоимпульсным магниитным и НИЛИ воздействиями
Все результаты были получены нами на основании обследования и лечения, как амбулаторных пациентов, так и больных, находившихся в условиях стационара.
Как было указано в предыдущей главе, все пациенты были выделены в две рандомизированные контрольную (п=32) и (А, В и С) основную (п=95) группы. В контрольной группе (18 мужчин и 14 женщин в возрасте от 20 до 62 лет) мы наблюдали 6 пациентов, страдавших абсцедирующими фурункулами, гнойные раны различного генеза имели - 11 человек, гнойный лимфаденит -6, постинъекционные абсцессы были обнаружены у 6 пациентов, флегмоны сформировались у 3-х наблюдаемых (рис. 5).
В основной группе больных мы выделили три подгруппы: А, В и С. При этом в группе А, на фоне традиционной терапии, пациентам проводили сеансы воздействия НИЛИ (35 пациентов); в группе В, также наряду с традиционным методом лечения, больным проводили сеансы импульсной индукционной магнитотерапии (ИМТ) (32 пациентов), а в группе С традиционная терапия была дополнена сеансами низкоинтенсивной лазерной и импульсной индукционной магнитотерапии, в зависимости от стадии и фазы раневого процесса (28 пациентов).
В группе А больных с гнойными ранами (21 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 21 до 65 лет): абсцедирующими фурункулами страдало 8, гнойные раны различного генеза были у 14 больных,гнойный лимфаденит у - 7-й,
В группе В (19 мужчин и 13 женщин, в возрасте от 21 до 65 лет), страдавшим различными гнойными заболеваниями: абсцедирующие фурункулы имели 8 человек, гнойные раны различного генеза - 12 больных, гнойным лимфаденитом страдали 6 пациентов, постинъекционные абсцессы были отмечены у 4-х, а флегмону подкожной клетчатки имели 2 больных (рис. 7).
В группе С с гнойными ранами (17 мужчинам и 11 женщинам в возрасте от 22 до 65 лет): абсцедирующими фурункулами страдали 6 человека, гнойные раны различного генеза были у 11 больных, гнойный лимфаденит у 5-й, постинъекционные абсцессы развились у 4-х, а флегмона подкожной клетчатки у 2-х больных, (рис. 8).
Всех больных контрольной и основной группы при первичном обращении беспокоили боли в области поражения, повышение температуры тела до 38С, слабость, общее недомогание, потеря трудоспособности. Больным в составе комплексного лечения назначали антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию, общеукрепляющее лечение. Пациентам обоих групп проводили идентичную (в соответствии со стандартами, утвержденными Департаментом Здравоохранения г. Москвы) хирургическую обработку первичного очага инфекции. Выполняли вскрытие гнойников, осуществляли ликвидацию гнойных затеков, эвакуацию гноя, удаление раневого детрита и иссечение некротических тканей. Образовавшиеся гнойные полости и раневые поверхности рыхло тампонировали повязками с растворами антисептиков, в частности 1% раствора йодопирона, 0,2% водного раствора хлоргексидина, а также и другими препаратами. Местное лечение ран состояло из механического очищения ран с помощью 3% процентной перекиси водорода, удаления гноя, некротических тканей и использования антисептических растворов. У больных контрольной и основой группах (А, В, С) местное лечение ран в фазе воспаления, с соответствии с указанным ранее, осуществляли использованием салфеток ДАЦ-трипсин, смоченными 0,5% раствором антисептика декаметоксина.
Оценка результатов лечения больных по данным рН-метрии
Концентрация ионов водорода (показатель рН) является весьма важным фактором, значение которого в организме во многом определяет характер течения разнообразных биохимических процессов. Известно, что он определяет свойства и поведение веществ, находящихся, как в коллоидном состоянии, так и растворах. При этом значение показателя степени кислотности среды (рН) - менее 7 свидетельствует о кислой среде, рН равное 7 означает нейтральную, а рН более 7 - щелочную среду. В связи с указанным неудивителен факт того что, по мнению большинства исследователей, величина показателя рН в гнойной ране во многом определяет темп и даже характер ее заживления. В настоящей работе исследование показателя рН содержимого гнойных ран были проведены у 73 больных (в контрольной группе у 26, во основной у 47 пациентов).
Исследование рН раневого содержимого в первые сутки после операции позволило обнаружить наличие выраженного «закислення» раны (показатель рН, существенно смещаясь достигал выраженных значений 1,5 - 2,5). В последующие сроки наблюдения происходило медленное, но постепенное ощелачивание раневого экссудата. Нейтрализацию содержимого ран у больных контрольной группы мы наблюдали только лишь к 8-9 суткам после оперативного вмешательства (рис. 13). В эти же сроки появлялись признаки формирования первых грануляций, которые в дальнейшем постепенно заполняли раневую поверхность. Одновременно с указанным у пациентов было отмечено появление вялой эпителизации, начинающейся с краев раны. Результаты были основаны на данных измерения 20 точек, разделенных по морфологической структуре гнойной раны на 4-е зоны: 1-я соответствовала зоне флюктуации; 2-я - зоне инфильтрации; 3-я - на расстоянии 1см от границы зоны инфильтрации, соответствующая здоровой зоне, то есть более 2 см к периферии от границы инфильтрата. 4-я зона — отдаленная здоровая кожа. Средние показатели температур, зафиксированные нами у пациентов в указанных зонах представлены в табл. 8.
Как следует из данных табл. 8, в зоне флюктуации и гнойного расплавления тканей было зарегистрировано снижение температуры кожи и ее колебания в пределах 31,6±0,17-32,8±0,12С, что мы связываем с глубокими нарушениями микроциркуляции и резким снижением обменных процессов в тканях данной зоны. В свою очередь температура инфильтрированной зоны менялась в пределах 37,6±0,01-38,1±0,04С, ассиметрия температуры между "горячей" и "холодной" зонами поражения менялась от 5,3=Ь0,03С до 6,1±0,02С(р 0,01).
Известно, что теплообразование в зоне воспалительного инфильтрата при гнойных ранах, обусловлено сложными биохимическими реакциями и нарушением симпатического вазомоторного механизма регуляции микроциркуляции - расширением артериол, венул, приводящим к усилению кровотока в них. В переходной зоне гнойной раны изменения температуры кожи менялись в пределах от 35,1±0,09 до 37,2±0,15С и в среднем составила 36,8±0,14С, что также оказалось несколько выше температуры здоровой зоны, что с нашей точки зрения, было обусловлено усилением микроциркуляции в тканях пограничной зоны.
Полученные данные РТМ-диагностики и их сдвиги были статистически достоверными (р 0,05). Сопоставление данных радиотермометрии с местными клиническими проявлениями предоставляли нам возможность четко дифференцировать морфологически измененные пограничные зоны воспаления при гнойных ранах и правильно выбрать необходимый объем операции.
При сравнительном динамическом исследовании показатели РТМ в ране и коже вокруг нее у больных контрольной группы соответствовали исходным данным и показателям общей температуры тела, которые были зарегистрированы до хирургической обработки гнойного очага (ПХО). В последующем мы отмечали стойкое снижение температуры кожи в области ран, начиная с 3-х суток после операции, которые несколько (на 0,5-1 С) превышали общую температуру тела.
У больных основной группы данные РТМ кожи вокруг раны практически не отличались от показателей зафиксированных у пациентов контрольной группы. Сравнительная динамика показателей РТМ-диагностики гнойных ран представлена в табл. 9.
![Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс]](/i/i/4231/182938.png "Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс] Миронов Константин Эдуардович")
