Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Определение, эпидемиология ТЭЛА, ТГВ 12
1.2. Этиология и патогенез 14
1.3. Факторы и категории риска тромботических осложнений 18
1.4. Клинические проявления ТЭЛА и ТГВ ,.22
1.5. Диагностика: 28
1.5.1. Лабораторная и функциональная диагностика 28
1.5.2. Лучевая диагностика: 31
1.5.2.1. Рентгенологическое исследование 31
1.5.2.2. Радионуклидное перфузионное сканирование (сцинтиграфия) легких 32
1.5.2.3. Ультразвуковое исследование 33
1.5.2.4. Ангиография 36
1.5.2.5. Компьютерная томография 38
1.5.2.6. Магнитно-резонансная томография 42
1.6. Современные методы лечения и профилактики ТЭЛА, ТГВ 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1 Методы исследования 53
2.1.1 Характеристика методов исследования 54
2.2 Лечение и профилактика тромботических осложнений 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 68
3.1 Клиническая характеристика контрольной и основной групп исследования 68
3.2 Факторы риска развития тромботических осложнений 71
3.3 Клинические проявления 74
3.4. Методы диагностики 75
3.4.1 Рентгенография органов грудной клетки 77
3.4.2 Лабораторное исследование 79
3.4.3 Значение клинических методов диагностики 81
3.4.4 Ультразвуковое дуплексное сканирование 82
3.4.5 Эхокардиография 86
3.4.6 Спиральная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиопульмонография 90
3.4.7 Ангиография 96
3.5 Алгоритм диагностики ТЭЛА у больных с хирургическими заболеваниями 99
3.6 Лечение 103
3.6.1. Лечение ТЭЛА 103
3.6.2. Лечение тромбозов 105
3.7 Летальность и ее причины 109
3.8 Алгоритм профилактики тромботических осложнений .: ПО
Обсуждение результатов 115
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Библиографический указатель 123
Приложение 147
- Лабораторная и функциональная диагностика
- Лечение и профилактика тромботических осложнений
- Ультразвуковое дуплексное сканирование
- Алгоритм профилактики тромботических осложнений
Введение к работе
Актуальность исследования
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющих на их течение и исход.
ТЭЛА в специальном докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признана одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в Америке и Европе [132]. В структуре летальности от сердечнососудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта [20,22,28,49,60,85,198].
ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием - венозная тромбоэмболия (ВТЭ) [74].
В большинстве случаев (до 80 %) ТГВ вен в послеоперационном периоде протекает без каких-либо симптомов и становится «явным» лишь при развитии ТЭЛА либо появлении признаков венозной недостаточности [41].
По данным мировой статистики ТГВ, выявляемый с помощью теста накопления I -фибриногена или флебографии, регистрируется у 5 — 77 % оперированных в возрасте 40 лет и старше, при условии, что длительность хирургического вмешательства превышает 1 час [2].
В последние годы, как отмечают многие авторы, во всем мире частота ТЭЛА возросла в 2,5 раза [22,34,56,68,170,204]. Более 25 % всех случаев ТЭЛА связано с различными хирургическими вмешательствами [40].
Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40-70 %, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8 % [22,47,51,69,179].
Смертность от массивной ТЭЛА наиболее высока после ортопедических вмешательств - 24 %, при операциях на легких она составляет 17,9 %, а при брюшнопромежностныхоперациях- 11,5 % [35].
В нашей стране ТЭЛА осложняет 0,1-0,3 % всех хирургических операций. Предполагают, что на каждые 5 млн операций, ТЭЛА возникает у 150 тыс. больных, с летальным исходом у 8 тыс. больных [22].
Несмотря на развитие современных методов диагностики, ТЭЛА при жизни не диагностируется у 30-70 % пациентов или она протекает под маской другого заболевания.- Хотя источником от 65 до 90 % эмболов являются вены нижних конечностей и есть сообщения, что около 50 % пациентов с ТГВ голени и бедра страдают ТЭЛА в бессимптомной форме, менее 30 % больных с установленным диагнозом тромбоэмболии имеют признаки и симптомы, обусловленные тромбозом вен [203].
Это обуславливает необходимость своевременной диагностики заболевания. Диагностика ТЭЛА — трудная задача в связи с4 тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного- заболевания (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств.
В комплексе диагностических методов, применяемых в настоящее время,
при обследовании больных с ТЭЛА, методы лучевой диагностики имеют
решающее значение. Однако распознавание ТЭЛА, особенно мелких ветвей,
остается проблематичным. Схемы диагностики включают в себя разные
методы, которые либо достаточно чувствительны, но недостаточно
специфичны (сцинтиграфия), либо инвазивны и весьма недешевы
(ангиопульмонография), либо характеризуются недостаточной
чувствительностью для выявления тромбов в венах голени и малого таза (ультразвуковое исследование). Традиционное рентгенологическое исследование малоэффективно. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА) легочных артерий с болюсным введением контрастного
вещества в настоящее время считается достаточно высокочувствительной и специфичной в выявлении ТЭЛА. Магнитно-резонансная ангиография (MPА) является пока дорогим и не всем лечебным учреждениям доступным методом диагностики.
В настоящее время используются новые схемы диагностики ТЭЛА. Однако большинство из них направлены на выявление уже развившейся ТЭЛА. Вместе с тем не предложены алгоритмы диагностики, направленные на выявление скрыто протекающих ТГВ нижних конечностей перед планируемым оперативным вмешательством больным с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Все это делает актуальной проблему поиска новых алгоритмов обследования и лечения больных с тромботическими осложнениями, с учетом имеющегося материально-технического оснащения лечебного учреждения; клинической эффективности и экономической целесообразности методов диагностики.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями путем использования комплекса современных лучевых методов исследования.
Задачи исследования
Изучить частоту, характер, факторы риска, клинические проявления при тромботических осложнениях у больных с хирургическими заболеваниями.
Определить эффективность лучевых методов диагностики при обследовании больных с тромботическими осложнениями.
Разработать алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии у хирургических больных.
«
4. Разработать алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями в периоперационном периоде.
Научная новизна
Изучена частота, характер, факторы риска, клинические проявления тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями.
Проанализирована и показана эффективность лучевых методов диагностики тромботических осложнений.
Разработан алгоритм диагностики ТЭЛА у больных хирургического профиля.
Разработан алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями в периоперационном периоде.
Практическая значимость
Внедрены в клиническую практику методики спиральной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной ангиографии легочных артерий для выявления ТЭЛА и оценки ее локализации, распространенности, а также спиральной компьютерно-томографической флебографии для выявления возможного источника легочной эмболии.
Разработан алгоритм диагностики ТЭЛА у больных с хирургическими заболеваниями.
Разработан алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных в периоперационном периоде.
Комплексное использование лучевых методов диагностики позволяет улучшить процент прижизненной диагностики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями, назначить своевременные и адекватные методы лечения и снизить количество летальной ТЭЛА.
Основные положения, выносимые на защиту
Общеклинические методы исследования больных с подозрением на развитие тромботических осложнений (рентгенография органов грудной клетки, анализ коагулограммы) имеют вспомогательное значение; отрицательные результаты ни одного из них не позволяют достоверно исключить ТЭЛА. Точность диагностики ТЭЛА по данным стандартного комплекса обследования - 50 %, чувствительность - 25 %, специфичность -66,6 %.
Спиральная компьютерно-томографическая ангиография легочных артерий является оптимальным методом в диагностике ТЭЛА,- позволяющим достоверно (точность - 90 %, чувствительность - 85 %, специфичность -100 %) оценить распространенность, локализацию поражения легочных сосудов, выявить развившиеся при этом осложнения и возможный источник.
Комбинация высокотехнологичных лучевых методов диагностики, ,. включающая проведение рентгенографии, ультразвукового исследования, спиральной' компьютерной томографии, позволяет достоверно (точность -94,5 %, чувствительность - 92 %, специфичность - 96,7 %) выявить тромботические осложнения у хирургических больных.
Комплексное использование лучевых методов диагностики позволяет разработать оптимальный алгоритм диагностики ТЭЛА, алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в практической работе хирургических и реанимационных отделений Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, в лекционном материале кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом РШО Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на: II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2006» (Уфа, 2006), российской научной конференции с международным участием «Вопросы морфологии» (Уфа, 2006), 5-й юбилейной конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2006», (Уфа, 2006), Первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 22 таблицы, 9 рисунков. Указатель литературы включает 74 отечественных и 143 иностранных авторов.
Лабораторная и функциональная диагностика
При массивной эмболии отмечаются гипокапния и дыхательный алкалоз. У больных с ТЭЛА, осложнившейся развитием инфаркта легких, наблюдается умеренная гипербилирубинемия. Активность аминотрансфераз сыворотки и креатинфосфокиназы не меняется, что имеет значение для дифференциальной диагностики легочных эмболии и инфаркта миокарда. При развитии инфаркта легкого могут наблюдаться лейкоцитоз и ускорение СОЭ [73].
При изучении коагулограммы отмечается повышение толерантности плазмы к гепарину, ускорение рекальцификации плазмы и протромбинового времени, увеличение содержания фибриногена в плазме, присутствие фибриногена В, снижение или отсутствие фибринолитической активности [11].
В результате разработки теста с определением содержания в крови D-димеров (фрагменты продукта деградации перекрестно-связанной молекулы фибрина, образующегося под воздействием плазмина) имеется возможность его дополнительного использования в диагностике ВТЭ [8]. Уровень D-димеров имеет высокую чувствительность (более 90 %) при ТЭЛА или ТГВ;. при значении 0,5 мкг/мл [17]. С другой стороны, повышенный уровень D-димеров не означает наличия ВТЭО, поскольку такие результаты часто, получают у стационарных больных, в акушерской практике, при заболеваниях периферических сосудов, раке и многих воспалительных заболеваниях, а также у лиц пожилого возраста [16].
Существуют различные лабораторные тесты по исследованию уровня D-димеров, такие как SimpliRED, ELISA (Vidas), MDA и др. [16]. Оценка данных различных типов тестов измерения уровня D-димеров плазмы суммированы в таблице 3 [105,106,131,149,152,156,201].
Как видно из таблицы, традиционные латексные тесты имеют низкую чувствительность и негативную предсказательную ценность. В отличие от латексных тестов представляется перспективным тест MDA, определяющий D-димеры, поскольку при специфичности 45 % его отрицательные результаты исключают ВТЭ как при умеренной, так и при низкой клинической вероятности [16]. Электрокардиография (ЭКГ) является наиболее доступным среди методов диагностики ТЭЛА. ЭКГ-изменения достаточно скоротечны -— от нескольких минут до нескольких часов. Только при значительной, эмболической обструкции легочных артерий они сохраняются более продолжительное время. По подсчетам ученых, при массивной ТЭЛА и обтурации крупных ветвей ЭКГ-изменения встречаются в 81 % случаев, при обтурации разветвлений легочной артерии - в 65 % [13].
Изменения оси сердца Sj - Qm наблюдается в 9-30 % случаев, отрицательный зубец TIH AVF встречается в 8-14 %, Vi.in - в 11-25 % случаев, признаки перегрузки правого предсердия описан у 3-8 % больных, блокада правой ножки пучка Гиса встречается у 12 % пациентов. Изменения ЭКГ не патогномоничны для тромбоэмболии легочной артерии, в 8 - 38 % они отсутствуют [6].
Диагностическая значимость изменений на ЭКГ возрастает при их сопоставлении с данными клинического обследования, динамикой активности кардиоспецифических ферментов. Рентгенография грудной клетки — обязательный метод исследования, который назначается всем больным при подозрении на ТЭЛА. Самыми частыми признаками ТЭЛА на рентгенограммах являются ателектаз и/или участок инфильтрации легкого, однако частота их выявления практически не отличается от таковой у пациентов без ТЭЛА. Описываемые в литературе такие рентгенологические симптомы заболевания, как высокое стояние диафрагмы, плевральный выпот, полнокровие корней легких, фокальный или параплевральный инфильтрат, внезапный обрыв хода легочного сосуда, — неспецифичные признаки, которые могут выявляться у пациентов с другими заболеваниями легких. Симптом Вестермарка (локальное снижение прозрачности легочной ткани треугольной формы за счет уменьшения» васкуляризации) имеет высокую специфичность, но низкую чувствительность [55]. Его появление характерно в первые 3-е суток заболевания.
Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота, объем которого может варьировать от 200 — 400 мл до 1 — 2 л. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее второго дня заболевания в виде четко очерченного затемнения треугольной формы с основанием, расположенным субплеврально, и вершиной, направленной в сторону ворот. Инфаркт легкого наблюдается лишь у трети больных, перенесших ТЭЛА [73].
Основной задачей рентгенографии грудной клетки является исключение заболеваний, имеющих сходные с ТЭЛА клинические симптомы (пневмоторакса, пневмонии, опухолей легких, плевритов, переломов ребер), а также помощь в интерпретации данных сцинтиграфии легких.
Лечение и профилактика тромботических осложнений
Больным с низкой степенью риска развития ВТЭО профилактические мероприятия ограничивались ранней активизацией больного и проведением эластической компрессии нижних конечностей.
Со средней степенью риска больным проводились следующие мероприятия:
1. Эластическая компрессия нижних конечностей,
2. Антикоагулянты:
А). Нефракционированный гепарин 5000 ед х 2-3 раза в день п/к в течение 7-10 дней или
Б) Низкомолекулярные гепарины: клексан 20 мг 1 раз в день п/к или фрагмин 2500 ME 1 раз п/к или фраксипарин 0,3 мл 1 раз п/к;
3. Выбор анестезии - регионарная анестезия (эпидуральная);
4. При высоком риске геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) ежедневные инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглкжина) внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут в течение 2-3 дней.
При высокой степени риска больным была назначена следующая схема профилактики:
1. Эластическая компрессия нижних конечностей,
2. Антикоагулянты:
А). Низкомолекулярные гепарины: клексан 40 мг 1 раз в день п/к или фрагмин 5000 ME 1 раз в день п/к или фраксипарин 0,6 мл 1 раз в день п/к не менее 10 дней или
Б). Нефракционированный гепарин 5000-7500 ед х 2-4 раза в день п/к в течение 7-Ю дней,
3. При высоком риске геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) ежедневные инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина) внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут в течение 2-3 дней.
4. Выбор анестезии - регионарная анестезия (эпидуральная).
В случаях обнаружения эмболоопасного тромбоза вен нижних конечностей больным проводились следующие мероприятия: 1. Имплантация кава-фильтра;
2. Антикоагулянты:
А), низкомолекулярные гепарины: клексан 1 мг/кг 2 раза в день п/к или фрагмин 120 ЕД/кг 2 раза в день п/к или фраксипарин 0,6 мл п/к 2 раза в день не менее 10 дней или
Б). Нефракционированный гепарин 10000 ед в/в струйно, затем капельно 1000 ЕД/ч под контролем АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше по сравнению с нормой в течение 7-Ю дней.
Тромболитическая терапия проводилась с помощью стрептокиназы. Фибринолиз проводили по следующей схеме: стрептокиназу вводили" внутривенно в дозе 250000 ЕД в течение 45-60 минут, затем по 100000 ЕД/ч в течение суток.
Противопоказаниями к фибринолизу являлись:
1. активное внутреннее кровотечение;
2. недавнее спонтанное внутримозговое кровоизлияние;
3. ишемический инсульт до 2 месяцев;
4. желудочно-кишечное кровотечение до 10 дней;
5. серьезная травма до 15 дней;
6. нейрохирургическое вмешательство до 1 месяца;
7. беременность;
8. перикардит;
9. аневризма;
10. инфекционный эндокардит;
11. тромбоциты менее 100000 мм3;
12. недавняя сердечно-легочная реанимация.
По окончании тромболитической терапии переходили на подкожное введение гепарина в дозе 30000 ЕД/сутки (по 5000 ЕД 6 раз в сутки). Терапию гепарином проводили под контролем АЧТВ, тромбинового времени, уровня фибриногена в плазме крови.
Общая продолжительность гепаринотерапии составила 8-10 дней с последующим переходом на оральные антикоагулянты (варфарин) под контролем MHO в пределах 2,0-3,5.
При наличии противопоказаний к применению тромболитических средств осуществлялась антикоагулянтная терапия. У 12 больных применялся нефракционированный гепарин по схеме описанной выше. Первая доза вводилась внутривенно в виде болюса 5000 ЕД, затем подкожно по 5000 ЕД. 11 больным применялся НМГ - фраксипарин фирмы «GlaxoSmithKline» (Великобритания). Доза фраксипарина рассчитывалась из расчета 0;1 мл/10 кг массы тела больного, вводили подкожно 1-2 раза в сутки.
Параллельно с мероприятиями по. восстановлению проходимости артериального русла легких, всем больным проводилась терапия, направленная на поддержание основных жизненных функций организма (искусственная вентиляция легких, введение адреномиметиков и т.д.).
После подтверждения диагноза острого тромбоза вен назначалась консервативное лечение, которое включало:
1. эластическая компрессия нижних конечностей;
2. антикоагулянты (гепарин, фраксипарин);
3. гемореологически активные средства (пентоксифиллин, реополиглюкин);
4. неспецифические противовоспалительные средства (НПВС);
5. местное лечение.
Местно использовали мази, основным действующим началом которых являются гепарин и НПВС (лиотон-гель, фастум-гель). Наносили тонким слоем на медиальную поверхность бедра и заднюю поверхность голени.
Ультразвуковое дуплексное сканирование
УЗДС сосудов нижних конечностей проведено 64 больным. В 27 (42,2 %) случаях выявлены острые тромбозы, в 9 (14,1 %) -посттромбофлебитические изменения, в 6 (9,3 %) - несостоятельность венозных клапанов, в 9 (14,1 %) случаях - флотирующий тромб (табл. 19).
У 3 (6,7 %) больных были выявлены тромбозы вен в системе верхней полой вены, причиной которых явились центральные венозные катетеры, так называемый «катетерный» тромбоз.
При определении локализации тромбоза нами использовалась классификация B.C. Савельева [53]. В наших исследованиях острый тромбоз локализовался в:
1. нижнем сегменте (магистральные вены нижних конечностей) - 24 (66,7 %) случая;
2. среднем сегменте (наружная и внутренняя подвздошная вена) - 9 (25,0 %) случаев; 3. верхнем сегменте (нижняя полая вена и ее висцеральные ветви) - 3 (8,3 %) случая.
В двух случаях с тромбозом на уровне среднего сегмента из-за выраженного метеоризма и развитой подкожно-жировой клетчатки при помощи УЗДС не удалось определить проксимальный уровень тромбоза. Была проведена КТ-флебография, при которой нам удалось выявить тромботические массы не только в просвете подвздошных вен, распространяющихся на 41 мм от уровня паховой связки, но и тромбы в месте слияния подвздошных вен с противоположной стороны (рис.2, 3).
В таблице 20 приведены средние значения диаметра (D, см) и максимальные скорости кровотока (VmaX) м/с) в венах нижних конечностей, измеренные в ходе нашего исследования.
Данные таблицы показывают, что диаметр вен нижних конечностей, за исключением большой подкожной вены, меньше по сравнению с нормальными размерами, что может служить дополнительным признаком венозного тромбоза (р 0,01). Также в таблице приведены средние показатели максимальной скорости кровотока в венах, но по данным литературы данные показатели не являются определяющими в диагностике венозного тромбоза.
Точность метода в выявлении тромбозов в наших исследованиях составила 86,2 %, чувствительность - 79,7 %, специфичность - 100 %.
Таким образом, метод ультразвукового дуплексного сканирования позволяет выявить тромбоз вен нижних конечностей. Признаком тромбоза может служить наличие включений в просвете вен, отсутствие кровотока при цветовом дуплексном картировании или деформация и сужение просвета сосуда, а также уменьшение диаметра просвета. Наиболее часто тромбоз выявляется в нижнем сегменте магистральных вен нижних конечностей.
Алгоритм профилактики тромботических осложнений
Тромбоз глубоких вен представляет собой спонтанный! процесс образования тромбов в венах нижних конечностей и таза. Тромбы могут быть пристеночными и флотирующими. Флотирующие тромбы представляют собой максимальную угрозу развития ТЭЛА. ВТЭО могут развиваться у больных с различной патологией, но хирургические вмешательства резко повышают риск развития этих осложнений. Причиной тому является замедление кровотока в венах нижних конечностей (постельный режим, длительная иммобилизация конечностей, наличие парезов и параличей) и активация системы гемостаза сопутствующая любому хирургическому вмешательству.
Многие исследования, показали, что ТГВ развивается с различной частотой у больных с различной хирургической патологией: от 5-7 % в офтальмохирургии и до 80 % в травматологии и ортопедии [61,76,91].
Главная цель разработанного нами алгоритма является оценка степени риска возникновения тромботических осложнений в периоперационном периоде с учетом исходного состояния пациента и планируемым оперативным вмешательством, осуществление скрининга больных групп умеренного и высокого риска на наличие ТГВ, назначение адекватных мер профилактики.
Нами создано информационное письмо для пациента, в котором сообщается о возможном возникновении ВТЭО в ходе лечения основного заболевания и необходимости проведения профилактических мероприятия, при появлении признаков тромботических осложнений методов хирургического и медикаментозного лечения и связанных с этим осложнении. При ознакомлении с данной информацией больной ставит подпись о получении информации и согласии на профилактику ВТЭО. Здесь же: представлен алгоритм профилактики тромботических осложнений с последовательными этапами, заполняющийся лечащим врачом (приложение).
При поступлении больного в лечебное учреждение для хирургического лечения тщательно собирается анамнез, осуществляется объективный осмотр пациента, предварительно планируется объем оперативного вмешательства. С учетом полученных данных оценивается степень риска развития- ВТЭО. Больным с низким риском назначаются лечебная физкультура, проводится эластическая компрессия нижних конечностей.
Всем больным с умеренным и высоким риском в предоперационном периоде помимо общеклинических анализов (OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови, определение группы крови и резус фактора) проводится анализ коагулограммы с определением уровня D-димеров. Если уровень D-димеров ниже 0,5 мкг/мл, т.е. с 90 % вероятностью исключается наличие тромбоза [123]. Назначаются соответствующие меры профилактики -эластическая компрессия нижних конечностей, НФГ или НМГ, низкомолекулярные декстраны, осуществляется выбор в пользу регионарной анестезии с учетом планируемого вид оперативного лечения.
При уровне D-димеров выше 0,5 мкг/мл, свидетельствующего о высокой вероятности уже имеющегося тромбоза, проводится УЗДС вен нижних конечностей и таза, которое позволяет:
1). подтвердить наличие различных проявлений варикозной болезни нижних конечностей (признаки перенесенных ранее тромбофлебитов, недостаточности клапанного аппарата вен нижних конечностей, наличие пристеночных тромбов);
2). выявить больных с флотирующими тромбами, которым следует использовать хирургические методы профилактики.
При отсутствии при УЗДС флотирующих тромбов пациентам проводится эластическая компрессия нижних конечностей, назначается НФГ или НМГ, низкомолекулярные декстраны, выбор анестезии (регионарная).
При выявлении с помощью УЗДС флотирующих тромбов проводится, консультация ангиохирурга о выборе метода хирургической профилактики ТЭЛА (установка кава-фильтра, тромбэктомия, перевязка вен).
В послеоперационном периоде осуществляется динамический контроль на наличие клинических симптомов ТГВ (боли, отечность и гиперемия конечности). При подозрении на развитие ТГВ проводится УЗДС вен нижних конечностей и таза, при наличии центральных венозных катетеров - вен системы верхней полой вены, консультация ангиохирурга.
В результате использования данного алгоритма в диагностике ТЭЛА у 25 больных основной группы с хирургическими заболеваниями и проведения в ранние сроки лечебных мероприятий летальность снижена до 48 % по сравнению с контрольной группой (75 %), где основой диагностического процесса были данные клиники, анамнеза, рентгенографии органов грудной клетки, коагулограммы, УЗДС вен нижних конечностей.
При использовании комплексного подхода и предлагаемого нами диагностического алгоритма точность составила 94,5 %, чувствительность — 92 %, специфичность - 96,7 %, что больше в сравнении с традиционными подходами, имеющими место в большинстве лечебно-профилактических учреждений городов страны.
Таким образом, развитие и усовершенствование техники в лучевой диагностике приводят к модернизации диагностического алгоритма, повышению точности получаемой информации, снижению количества применения инвазивных методов диагностики и снижению времени обследования.
