Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
1.1 .Огнестрельный перитонит. Клиника. 11
1.2.Морфогенез. 17
1.3 .Обоснование термина «огнестрельный перитонит». 22
1 АРоль лимфатической системы в патогенезе перитонита . 23
1.5.Методы лимфогенной терапии при перитоните. 26
І.б.Биологическое действие озона. 28
Глава 2. Материал и методы исследования . 32
2.1 .Экспериментальные исследования. 32
2.1.1 .Техника катетеризации периферического лимфатического сосуда у крыс.
2.1.2.Мето дика получения огнестрельной раны в эксперименте. 34
2.2.Морфологические методы исследования. 35
2.2.1.Гистологические методы. 35
2.2.2.Методы электронной микроскопии. 36
2.2.3.Морфометрические методы. 37
2.2.4. Иммуногистохимические методы исследования . 38
2.2.5.Изучение особенностей микроциркуляторного русла в тканях краев раны в процессе послеоперационного заживления.
2.3 .Характеристика клинических наблюдений. 42
2.3.1 .Характеристика клинических групп больных. 48
2.4.Методы исследования клинического материала. 49
2.4.1 .Лекарственное насыщение лимфатической системы. 49
2.4.2.Лимфогенные методы введения озонированного физиологического раствора в сочетании с цефотаксимом.
2.4.3 .Иммуннологические исследования. 51
2.5.Статистическая обработка полученных результатов. 52
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований. 53
3.1 . Морфология брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном огнестрельном перитоните .
3.2.Состояние микроциркуляторного русла тканей, окружающих раневой канал, при проведении лимфогенных инфузий озонированным физиологическим раствором в сочетании с антибиотиком.
Глава 4. 0собенности иммунной защиты при огнестрельном перитоните .
Глава 5. 0собенности клинического течения огнестрельног перитонита .
5.1 . Анализ причин прогрессирования огнестрельного перитонита . 83
5.1.1 .Огнестрельный перитонит при ранениях тонкой кишки. 87
5.1.2. Результаты лечения больных с огнестрельным перитонитом. 95
Заключение. 102
Выводы. 107
Практические рекомендации. 109
Список литературы 110
- АРоль лимфатической системы в патогенезе перитонита
- Иммуногистохимические методы исследования
- Морфология брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном огнестрельном перитоните
- Анализ причин прогрессирования огнестрельного перитонита
Введение к работе
Перитонит продолжает оставаться самым частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, являясь основной причиной летальных исходов. Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии, летальность при перитоните колеблется от 20% до 50% (В.К.Гостищев и соавт., 1992; А.С.Ермолов и соавт., 1996; Е.Б.Гельфанд и соавт., 2000), а при огнестрельном перитоните может достигать и более высоких цифр вплоть до 45% - 92,8%о (Н.А.Ефименко и соавт., 2001-2003; А.К.Ревский и соавт., 2001 -2003).
Согласно современному представлению перитонит является наиболее частой причиной абдоминального сепсиса, развивающегося под действием токсинов и медиаторов воспалительных реакций (Н.А.Ефименко и соавт., 2001).
Общепризнанные подходы к лечению перитонита остаются неизмененными многие десятилетия (К.С.Симонян, 1971; В.С.Савельев и соавт., 1987). Они включают обязательное хирургическое удаление источника внутрибрюшинной инфекции, тщательную санацию брюшной полости, целенаправленную антибиотикотерапию и интенсивную дезинтоксикацион-ную терапию, детоксикация жидких сред организма, иммунокоррегирую-щая терапия и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде.
Анализируя причины неудач антибиотикотерапии при перитонитах, Б.Р.Гельфанд (1998) отмечает недостаточную биодоступность препаратов в очаге инфекции и в местах диссеминации микроорганизмов, токсичное действие антибиотиков, усугубляющую полиорганную недостаточность, нарушение системного регионального кровотока, особенно в очаге инфекции, нарушающее доставку препаратов к патологическому очагу.
Одним из факторов быстрого развития эндотоксикоза с последующей полиорганной недостаточностью при огнестрельном перитоните явля-
5 ется сокращение в реальном масштабе времени фаз протекания патологического процесса. Исследованиями Н.А.Ефименко и А.Н.Курицина (2003) доказано сокращение реактивной фазы течения перитонита и быстрое наступление деструктивно-некротических процессов. В связи с этим возникает необходимость эффективных и рациональных способов быстрой коррекции данного состояния (Н.А.Ефименко и соавт., 2001; Ю.Е.Выренков, З.А.Шевхужев и соавт., 2007).
Существенный прорыв в понимании патогенетических аспектов в развитии перитонита дало развитие клинической лимфологии. Фундаментальными исследованиями (И.В.Яремы и соавт., 1979 -2002;. Ю.Е.Выренкова 1981 - 2000; Р.Т.Панченкова и соавт., 1982-1984; А.С.Ермолова и соавт., 1984-2001; В.М.Буянова и соавт., 1991; С.У.Джумабаева и соавт., 1991 - 1997) доказана огромная роль лимфатической системы в развитии этого грозного осложнения и сформирована концепция лимфогенных методов лечения.
В последние годы перитонит рассматривается как общебиологическая проблема с попыткой разрешения ее через сопряженность иммунитета, гиперчувствительности и воспаления (И.В.Ярема и соавт.,2005; С.В.Колобов, И.В.Ярема и соавт.,2001).
Развитие иммунологии сформировало объединение понятий лимфатической и иммунной систем, что заставляет искать новые пути и способы эффективного воздействия на иммунологическую активность при тяжелых формах перитонита различного генеза, в том числе и огнестрельного.
В качестве иммуномодулятора мы остановились на медицинском озоне, который обладает широким спектром действия на клетки и ткани организма. Доказано его бактерицидное, противогрибковое, антивирусное действие, влияние на клеточный и гуморальный иммунитет (В.М.Зуев, Н.М.Побединский, Т.А.Джибладзе, 1997, 1998; А.М.Торчинов и соавт., 2002; Rilling S., 1990).
Наиболее часто озонотерапия применяется в виде внутривенных капельных введений озонированного физиологического раствора, большая и малая аутогемоозонотерапия, аппликации озонированных масел и т.д. (Н.А.Ефименко, Н.Е.Чернеховская, 2001; Н.Е.Чернеховская, 2003).
Предложенный в 80-х годах XX века метод эндолимфатического введения лекарственных веществ в последние годы находит все большее клиническое применение (Р.Т.Панченков и соавт., 1982-1984; И.В.Ярема, И.А.Мержвинский, В.К.Шишло, 1999; И.В.Ярема, В.В.Евдокимов, Б.М.Уртаев, 2001; Ю.Е.Выренков, З.А.Шевхужев и соавт.,2007). Лимфатическая система как среда как среда лечебного воздействия широко используется для введения антибиотиков, иммуномодуляторов, химиопрепаратов, ингибиторов протеаз и т.д.
Метод лимфотропного введения лекарственных препаратов был разработан профессором И.В.Яремой и соавт. В 1999 году. Простота и непродолжительность процедуры делает возможным проведение ее также в амбулаторных условиях. Известно использование лимфотропной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях малого таза, в пульмонологии при заболеваниях дыхательной системы, в челюстно-лицевой хирургии при-гнойных заболеваниях.
До настоящего времени коррекция местного иммунитета для лечения перитонитов, в том числе огнестрельных (И.В.Ярема и соавт., 1991; С.В.Колобов, И.В.Ярема и соавт., 2001) остается актуальной проблемой. Это послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных с огнестрельным пернитони-том, используя комплекс лимфогенных методов лечения и озонотерапии.
Задачи исследования:
1.В условиях экспериментального огнестрельного перитонита изучить морфофункциональное состояние регионарных лимфатических узлов
7 и обосновать применение эндолимфатической и лимфотропной антибиотико и озонотерапии.
2.Изучить функциональное состояние гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) тканей, окружающих раневой канал, в условиях применения в комплексе лечения лимфогенных методов.
3. Определить иммунологическую реактивность организма больных с огнестрельным перитонитом, которым в комплексе лечебных мероприятий включены лимфогенные методы лечения и озонотерапия.
4.Разработать и применить в практике патогенетически обоснованные схемы лимфогенных способов лечения и озонотерапии у больных с огнестрельным перитонитом.
Научная новизна работы.
-Изучены механизмы воздействия эндолимфатической антибиотико-и озонотерапии на морфологию и функцию брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном огнестрельном перитоните.
-Установлено и доказано, что применение эндолимфатической антибиотико- и озонотерапии в реактивной стадии экспериментального огнестрельного перитонита замедляет процессы альтерации в регионарных лимфатических узлах.
-Показана эффективность использования комплексных лимфогенных методов лечения антибиотико- и озонотерапии на процессы регенерации ГМЦР тканей раневого канала.
-Впервые доказано благоприятное воздействие комплексной лимфо-генной антибиотико- и озонотерапии при огнестрельном перитоните на иммунологический статус, и в первую очередь в регионарных лимфатических узлах.
Практическая значимость.
- Полученные данные позволили расширить возможность и улучшить результаты этиопатогенетического лечения огнестрельного перито-
8 нита с помощью воздействия лимфатической антибиотико- и озонотерапии в до операционном и послеоперационном периоде.
-Разработаны в эксперименте и апробированы на практике методики лимфатической антибиотико- и озонотерапии в до и послеоперационном периоде.
-Предложенная комплексная терапия положительно влияет на иммунологическую реактивность организма больного и способствует ускорению процессов регенерации поврежденных тканей.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о положительном воздействии лимфатической антибиотико- и озонотерапии на биологические ткани и в первую очередь регионарные лимфатические узлы. Клинически получено подтверждение данного факта при иммунологическом исследовании крови больных.
2 Состояние ГМЦР тканей раневого канала в условиях предложенной нами комплексной терапии при экспериментальном огнестрельном перитоните.
3. Иммунологические показатели у больных огнестрельным перитонитом в послеоперационном периоде увеличивались более интенсивно после воздействия комплексной терапии.
4.Сочетанная лимфогенная антибиотико- и озонотерапия оказывает стимулирующее влияние на процессы репаративной регенерации тканей брюшной полости.
5.Установлен положительный эффект разработанных нами методов сочетанного применения лимфогенной антибиотико- и озонотерапии при лечении огнестрельного перитонита.
9 Практическая ценность работы.
Предложены и внедрены в клиническую практику методы терапии больных с огнестрельным перитонитом, которым в комплекс лечебных мероприятий включены лимфогенные методы и озонотерапия.
Апробация работы.
Полученные результаты и основные положения работы обсуждены и доложены на:
-ХХХУ1 научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС МО «60 лет на страже здоровья» доклад: 1) «Влияние монооксида азота на уровень бактериальной обсемененности регионального выпота в условиях перитонита», 2) Эффект комплексной эндолимфатической терапии в условиях экспериментального перитонита». Красногорск, 2006.
-на 7-ой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» доклад: 1) «Эндолимфатическая озонотерапия в лечении огнестрельного перитонита», 2) «Реактивные преобразования тканей в ходе репара-тивной регенерации в условиях экспериментального огнестрельного перитонита», 3) «Эндолимфатическая и лимфотропная антибиотико- и озонотерапия в лечении огнестрельного перитонита». Москва, 2006
На Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Н.Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» доклад «Влияние эндолимфатической озонотерапии на процессы регенерации при огнестрельном перитоните». Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия, 2006.
- на XI ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых доклад «Эндолимфатическая озонотерапия в условиях экспериментального огнестрельного перитонита». Москва, 13-15 мая 2007
10 Публикации
По материалам представленной к защите диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья напечатана в журнале, включенном в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 отечественных и 20 иностранных работ.
АРоль лимфатической системы в патогенезе перитонита
К настоящему времени сложилось достаточно полное представление о патогенезе перитонита как комплекса тяжелых патоморфологических реакций с нарушением практически всех органных систем организма. Характер и последовательность этих изменений достаточно полно освещены в ряде монографий (К.С.Симонян, 1971; Б.Д.Савчук, 1979; В.А.Попов, 1985; Е.Н.Маломан, 1985; М.Л.Кузин, 1986; А.И.Струков и соавт., 1987; В.К.Гостищев и соавт.,1992; Ш.И.Каримов и соавт.,1994; Fry D.E.,1993). Поэтому в данном обзоре мы сочли целесообразным акцентировать внимание на рассмотрении участия лимфатической системы в цепи патогенетических изменений при перитоните.
При перитоните расстройства микроциркуляции не ограничиваются только органами и тканями брюшной полости, а становятся генерализованными (В.В.Куприянов, Ю.И.Бородин и соавт., 1983). Это проявляется в том, что при перитоните в патологический процесс вовлекаются как барьерные органы - почки, печень, так и головной мозг, сердце, поджелудочная железа и др. (Э.И.Гальперин, 1972), что позволяет охарактеризовать данный этап патогенеза как синдром полиорганной недостаточности (А.В.Конычев, 1988; Fry D.E., 1999; Border J.R. , Hassett J.M.,1988; Bone R.C., 1992).
При прогрессировании перитонита массивное выделение жидкости из сосудов в межклеточное пространство и недостаточность лимфодрена-жа приводят к резкому снижению циркулирующего объема крови, к развитию гиповолемии, внутрисосудистой дегидратации (М.М.Миннебаев, 1984). По данным некоторых авторов дефицит объема крови составляет от 6 до 30% в зависимости от степени тяжести заболевания. Кроме этого происходят значительные потери низкомолекулярных фракций белков крови и сдвиг в сторону увеличения концентрации грубо дисперсных фракций. Повышается функциональная активность тромбоцитов, что приводит к их агрегации и адгезии (В.В.Куприянов и соавт.,1983; А.М.Чернух, 1984).
У больных перитонитом повышается содержание фибриногена, в частности фибриногена Б, который, как известно, является показателем в крови тромбина; увеличивается время рекальцификации, укорачивается время образования кровяного сгустка. При этом фибринолитическая активность крови оказывается резко сниженной (В.В.Евдокимов, 1982).
Таким образом, увеличение концентрации крупномолекулярных белковых фракций крови, с одной стороны, и изменения ее коагулирующих свойств — с другой, при отсутствии адекватной терапии могут способствовать появлению двух грозных осложнений — внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови и диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (И.ВЛрема, М.И.Фильчев и соавт.,1988; М.И.Фильчев, 1991).
В зависимости от тяжести течения перитонита значительно повышается вязкость лимфы за счет массивного поступления в нее грубодисперс-ных, высокомолекулярных белков, в ней существенно возрастает количество форменных элементов, повышается содержание липидов, концентра 25 ция фибриногена и коагулирующие свойства лимфы увеличиваются при прогрессировании процесса (В.В.Банин, 1982; В.В.Куприянов и соавт., 1983). Иными словами, имеют место значительные нарушения реологических свойств лимфы, степень выраженности которых находится в зависимости от изменения процессов межуточного обмена и определяется тяжестью состояния больного.
Кроме того, вследствие активации дренирующей функции лимфатической системы происходит массивное поступление в лимфу крупных белковых молекул, форменных элементов, токсинов, клеточных остатков, бактерий, что приводит к блоку корней лимфатической системы. Наряду с возрастанием функциональной нагрузки на лимфатическую систему, увеличивается функциональная нагрузка и на регионарные лимфатические узлы. В норме основная часть лимфы проходит через маргинальные синусы лимфатического узла. При патологических процессах, сопровождающихся нарастанием в лимфе количества антигенного материала и продуктов распада собственных клеток, происходит перераспределение потоков лимфы таким образом, что большая ее часть проходит через промежуточные мозговые синусы и через паренхиму лимфатического узла (Ю.И.Бородин, 1983; Ю.Е.Выренков, 1983; А.Б.Урвачева, 1999; Н.Н.Сильманович, 2000; С.В.Колобов, И.В.Ярема, 2001). Это создает оптимальные условия для осуществления барьерно-защитной функции лимфатических узлов. Однако, при быстром прогрессировании процесса функциональные возможности лимфатических узлов исчерпываются; более того, сам лимфатический узел может стать местом для размножения микроорганизмов и очагом абс-цедирования (П.Малек, 1962; Л.А.Миносян, 1961; Ю.Е.Выренков, З.А.Шевхужев и др.,2007).
На фоне прогрессирующих гемолимфомикроциркуляторных расстройств, усиленного размножения микробов, сопровождающих их и продуцируемых ими токсинов из кишечника возникает и прогрессирует эндо 26 генная интоксикация. Многообразие патогенетических механизмов, нарастание эндотоксикоза заключается в нарушении практически всех звеньев обменных процессов. Генерализованные микрососудистые нарушения приводят к отеку тканей с нарушением оттока по лимфатическим капиллярам, которые расширяются, чем увеличивается их проницаемость с массивным поступлением токсических метаболитов в лимфатическую систему и дальнейший сброс в общий кровоток.
Таким образом, прогрессирование гнойно-воспалительного процесса вызывает функциональную декомпенсацию системы микроциркуляции, вовлечение лимфатической системы в транспорт токсических продуктов,, что в значительной мере способствует увеличению тяжести эндогенной интоксикации.
Иммуногистохимические методы исследования
Слово иммуногистохимия образовано из нескольких понятий; а именно: иммунология, гистология и химия, точно так же и понятие, которое оно обозначает, включает в себя сложный процесс окраски тканей мо-ноклональными антителами, которые обладают уникальной способностью специфически взаимодействовать с определенными частями тканей и клеток.
Существует большое количество красителей и маркеров, которые можно использовать для окраски тканей. Некоторые из них имеют естественное происхождение. Многие токсины и яды растений и животных взаимодействуют только с определенными белками, например, змеиный альфа-бунгаротоксин связывается только с белками нейрорецепторов мышечных клеток (Culican S., Baglan J., 1997). Другим «красителем», имеющим естественное происхождение, являются антитела, синтезируемые против белковых молекул (антигенов) различных инфекционных агентов (бактерий, вирусов и т.д.). Антитела, связавшись с антигенами бактерий, служат «маркером» для киллерных клеток иммунной системы. Моноклональные антитела специфически взаимодействуют с интересующими исследователей объектами и позволяют точно определить качественные и количественные показатели исследуемых объектов.
Иммуногистохимическое исследование иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов проводили следующим образом: фиксированные в метакарне образцы отмывали в метаноле, хлороформе и заливали в пара-пласт («Polysc 1пс», США). Срезы с парапластовых блоков получали на микротоме «Autocut» («Reichert — Jung", Австрия), депарафинировали в толуоле и регидратировали в метаноле нисходящей концентрации и воде.
Затем обрабатывали 3% перекисью водорода в течение 30 минут для инактивации эндогенной пероксидазной активности. После этого срезы промывали фосфатно-солевым буфером (0,1 М рН 7,4) с 0,05 % Tween — 20. На приготовленные срезы наносили раствор первых моноклональных антител ковалентных ядерному антигенпролиферирующих клеток (PCNA), полученных у мыши.
Для уменьшения неспецифической сорбции первых антител срезы обрабатывали 2% неиммуной сывороткой того животного, в котором были получены биотинилированные антитела против первых антител (в данном случае кролика) Не иммунную сыворотку вносили в раствор первых антител.
Срезы инкубировали с первыми антителами в течение 1 часа и затем трижды промывали 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина (БСА) («Reanal», Венгрия) на 0,1 М фосфатно-солевом буфере (ФСБ). Выявление связавшихся антител проводили с помощью иммуноферментного метода с использованием стрептавидин-биотиновых коньюгатов с перок-сидазой хрена. Для этого на срезы, обработанные моноклональными первыми антителами, наносили вторые (противомышиные) биотинилированные LgG («Amtrsham International ріс», Великобритания). После одночасовой инкубации с противовидовыми антителами, срезы промывали 0,1% раствором БСА и обрабатывали в течении 30 минут стрептавидин-биотиновым комплексом, связанным с пероксидазой хрена («Amersham International ріс.»). Затем для выявления пероксидазной активности на срезы на 10-15 минут наносили хромогенный субстрат, состоящий из 1 части 3% перекиси водорода и 100 частей 0,05% раствора 3,3- диаминобензидина («Serva», ФРГ) на 0,1 М фосфатно-солевом буфере. По окончании хромо-генной реакции с образованием окрашенного продукта срезы промывали дистиллированной водой, докрашивали метиленовым зеленым, обезвоживали, просветляли в толуоле и заключали в бальзам «Histomouth » (Merck, ФРГ). Полученные препараты изучали в микроскопе «Биолам-И» (Россия). Проводили подсчет окрашенных моноклональными антителами клеток в 10 полях зрения при увеличении объектива 40, затем вычисляли среднее количество окрашенных клеток в 1 поле зрения, разделив полученное число на 10. 2.2.5. Изучение особенностей микроциркуляторного русла в тканях краев раны в процессе послеоперационного заживления.
Изучение особенностей микроциркуляторного русла В тканях краев раны исследовали в эксперименте до операции и в процессе послеоперационного заживления. Наиболее оптимальным и достоверным методом изучения всех элементов микроциркуляторного русла является сканирующая электронная микроскопия коррозионных препаратов (Я.Л.Караганов и со-авт.,1982; Ю.Е.Выренков и соавт.,1983; Lfmetschwandtner et.al.,1984; А. Castenholz, 1986).
Работа выполнена на половозрелых крысах линии Wistar обоего пола. После анестезии тиопенталом натрия, вводимым внутрибрюшинно, животных обескровливали вскрытием сердца. В грудной отдел аорты вводили метилметакрилат типа Меркокс (Япония), приготовленный в соответствии с прилагаемой инструкцией применения полимера.
Экспериментальные животные были разделены на следующие группы:
1 - меркокс вводили без всяких воздействий (3 животных); 2 — за 10 минут до введения полимера на передней брюшной стенке производили разрез кожи, фасции, мышц и брюшины (3 крысы); 3 — за 1 сутки до введения полимера производили аналогичный разрез с наложением швов (3 крысы).
Меркокс инфузировали в аорту до появления смолы на поверхности тканей операционной раны (2 группа), на что требовалось около 30 мл полимера. В этой серии изучалось геморусло в. области тканей, ограничивающих операционную рану. Для изучения лимфатических капилляров полимер в объеме 0,3-0,5 мл вводили интерстициально в область тканей краев раны через 10 мин. После разреза (3 крысы) и через 24 часа после наложения швов (3 крысы). После застывания смолы через 5-10 мин.участки кожи иссекали и помещали на 24 часа в 2,5% раствор глутаральдегида. Фиксированные препараты мацерировались насыщенным раствором гидроокиси калия при температуре 40, промывались в проточной воде до удаления всех тканей. В последней процедуре препараты обрабатывались 10% раствором соляной кислоты. Затем слепки сосудистого русла тщательно промывали биди-стиллированной водой, высушивали на воздухе, монтировали на столики элктроннопроводящим клеем, напыляли золотом и анализировали в сканирующем электронном микроскопе PSEM -500 при разрешающем напряжении 5-15 кВ.
Морфология брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном огнестрельном перитоните
В ходе исследования было выявлено, что наибольшие качественные изменения в ЛУ после моделирования огнестрельного перитонита возникали на 5 сутки от начала эксперимента. Для объективизации оценки полученных данных была проведена морфометрия, за исключением показателей объемной плотности лимфоидных элементов ЛУ, т.к. этот критерий является менее пластичным и реактивным по сравнению с И мит. и И мигр.
Через 1 сутки после начала эксперимента отмечался выраженный отек паренхимы узлов, как в корковой, так и в мозговой зонах. Одновременно существенно расширялся просвет кровеносных сосудов, особенно венулярного звена, что подтверждалось морфометрическими данными по определению относительного объема ГМЦР органа (таблица 5, рис.1).
Однако отек паренхимы ЛУ приводил к сдавлению путей внутриорганной циркуляции лимфы, что проявлялось снижением объема синусов. На гистологических препаратах и сканограммах выявлялись крупные макрофагальные клетки, содержащие обилие остатков фагоцитируемых клеток, что указывало на выраженные процессы распада клеток ЛУ.
Увеличение относительного объема лимфатических синусов (в 1,4 раза, по сравнению с контролем) было обусловлено, главным образом расширением маргинального синуса, тогда как внутриорганные синусы были сдавлены отечной жидкостью. Не происходило и формирования герминтативных центров в корковой и паракортикальной зонах ЛУ бластными формами клеток.
Происходило снижение индексов митотической и миграционной активности иммунокомпетентных клеток ниже контрольных величин. Через 5 суток после воздействия наблюдалось уменьшение объема ГМЦР ЛУ с 38,2+0,71 , наблюдаемого в предыдущий срок, до 34,3+0,66 . Одновременно снижался просвет маргинального синуса, что приводило к уменьшению относительной площади, занимаемой на гистологических срезах, общей части синусов с 20,4+0,61 до 17,6+0,53 . В кровеносных капиллярах лимфатических фолликулов обнаруживался sladge феномен, при котором эритроциты выстраивались в виде монетных столбиков, адгезируя друг с другом (рис.6). Отмечались порозность сосудистых стенок и появление эритроцитов среди лимфоидных клеток в корковых и мозговых синусах ЛУ (рис.7).
В мозговой зоне ЛУ появлялись группы редко расположенных светлых клеток, окруженных мелкими лимфоцитами. В то же время мозговые тяжи продолжали оставаться сдавленными отечной жидкостью, обедненными лимфоидными клетками; сохранялся отек коркового вещества.
Таким образом, моделирование огнестрельного перитонита приводит к ослаблению реакции ЛУ на антигенный раздражитель, при этом в ЛУ в первые дни отмечаются в основном деструктивные изменения. Активизации иммунной функции ЛУ, проявляющейся в генерации клеток специфической защиты (Т- и В-лимфоцитов), не происходит, что является одной из предпосылок развития заболевания.
Животным 3 экспериментальной группы через 12 часов после моделирования огнестрельного перитонита, в периферический лимфатический сосуд задней конечности один раз в сутки вводили озонированный физиологический раствор в сочетании с цефотаксимом в дозе 4 мг/100 г массы тела. Общий объем препарата с растворителем составлял 1 мл. Через 24 часа после огнестрельного перитонита, что соответствовало 12 часам от начала лечения, у животных данной группы, как и в группе без лечения, не происходило прибавки в весе. Если в последующие дни у животных группы без эндолимфатической терапии имело место существенное снижение исходного веса, то при лечении прибавка в весе отмечалась уже к 3-му дню, а в дальнейшем динамика прибавки веса не отличалась от таковой у интактных животных.
Через 1 сутки после воспроизведения огнестрельного перитонита и через 6 часов после начала эндолимфатической терапии, в брыжеечных ЛУ выявлялись поля некротически измененных лимфоцитов, отмечалось расширение венозных сосудов, наличие в их просвете конгломератов эритроцитов. Паренхима ЛУ была отечной, в ней находилось много макрофагальных клеток, содержащих микробные тела и клеточный детрит. Морфометрический анализ ГМЦР и лимфатических синусов (табл.5) свидетельствовал, что в данной экспериментальной группе относительный объем этих показателей в первые сутки увеличивался. Однако на фоне продолжающейся эндолимфатической терапии происходила быстрая нормализация этих показателей, которые достигали контрольного уровня уже к 5-ым суткам, тогда как без указанного лечения объем ГМЦР и лимфатических синусов в эти сроки не нормализовался.
Через 3 суток паренхима ЛУ была представлена главным образом ретикулярными клетками. В паракортикальной зоне выявлялись бластные формы лимфоцитов.
Через 5 суток регистрировалась активная пролиферация лимфобластов во всех зонах ЛУ. К последнему сроку наблюдения структура и клеточный состав ЛУ приближался к таковым у интактных животных Анализ пролиферативной и миграционной активности показал, что через 6 часов после начала эндолимфатической терапии, происходило небольшое увеличение данных показателей, по сравнению с контрольными величинами. Но в дальнейшем И мит. и И мигр. снижались и к 5 суткам практически не отличались от контрольных данных (таблица 7, рис. 8,9).
Анализ причин прогрессирования огнестрельного перитонита
Главное отличие огнестрельного перитонита заключается в особенностях пускового механизма - огнестрельного проникающего ранения живота, под агрессивным воздействием которого развивается воспалительный процесс в брюшной полости. Именно специфичность воздействия повреждающих факторов ранящего снаряда составляет основу для особенностей развития и течения воспалительного процесса в брюшной полости при огнестрельном перитоните.
На характер течения огнестрельного перитонита и исходы лечения у больных определенное влияние оказывала продолжительность предоперационной подготовки. В большинстве случаев 84 (78,5%) срок предоперационной подготовки был не более 1 часа, у 23 (13,1%) раненых — от 1 до 2 часов (таблица 18). 84
Малые сроки предоперационной подготовки у части больных связаны с тем, что в этой группе было невозможно исключить продолжающееся внутреннее кровотечение. Поэтому, предоперационная подготовка у них была предельно сокращена во времени. При этом следует отметить, что имело значение не столько продолжительность предоперационной подготовки, сколько ее качество - возможность в оптимально короткие сроки выполнить наиболее полный объем лечебно-профилактических мероприятий.
Наилучшие результаты лечения наблюдали при продолжительности предоперационной подготовки от 30 мин. до 1 часа (табл.18). При поступлении в хирургическое отделение больницы клиническая картина проникающих ранений живота определялась явлениями травматического шока, массивного внутреннего кровотечения и огнестрельного перитонита. При определении взаимосвязи тяжести шока у больных с огнестрельными ранениями живота и величиной кровопотери (определяемой во время лапа-ротомии по количеству крови, скопившейся в брюшной полости) наблюдали следующую частоту развития различных степеней шока при различных величинах кровопотери.
В зависимости от величины кровопотери все больные были условно разделены на четыре группы: 1 группа - кровопотеря от 0,1 до 0,5 литра; 2 группа - от 0,5 до 1 литров; 3 группа — 1 до 2 литров; 4 группа — от 2 до 3 литров. Основным источником кровотечения были поврежденные паренхиматозные органы, крупные сосуды брыжейки тонкой или толстой кишки, сосуды кишечных и желудочной стенок.
У больных с ранениями в живот прослеживается закономерная связь между величиной кровопотери и тяжестью шока. Так в группе больных, поступивших в хирургический стационар без явлений шока или с клинической картиной 1 и II степени шока, в большинстве случаев во время лапа-ратомии в брюшной полости находили скопления крови не более 0,5 литра. Среди больных с третьей степенью шока у большей части случаев объем кровопотери составил от 1 до 2 литров. У больных, находившихся в терминальном состоянии, величина кровопотери была более 2-х литров.
Больные с огнестрельными проникающими ранениями живота относятся к группе тяжелобольных, так как только 9 (8,4%) случаев не было явлений шока или определялся шок 1 степени 16 (14,9%). Хотя на основании результатов изучения механо- и патогенеза огнестрельного проникающего ранения живота следует полагать, что у каждого больного с этим ранением в той или иной степени обязательно возникает шок. 54 (50,5%) больных находились в шоке II степени, 23 "(21,5%) - в шоке III степени, 5 (4,7%) - в терминальном состоянии. Из этой группы у которых наблюдали крайне тяжелое течение послеоперационного периода, выжил всего 1 человек.
Среди больных с огнестрельными ранениями живота, состояние которых соответствовало III степени шока, в послеоперационном периоде благоприятное течение огнестрельного перитонита наблюдали только в 3 (13% ) случаев, летальный исход — в 3 (13%) случаев. В группе больных со II степенью шока явления огнестрельного перитонита купировали в половине случаев, а летальность составила 9 (16,7%).
Из числа больных, поступивших в шоке I степени в 8 (50%) случаев наблюдали стихание огнестрельного перитонита, умер 1 (6,2%) больной. Наиболее легкое течение послеоперационного периода оказалось в группе больных без явлений шока. В этой группе у 5 ( 55,6% ) больных имело место благоприятное течение огнестрельного перитонита, выздоровели все больные.
У 21 больного (19,7%) случаев объем кровопотери составлял 0,1- 0,5 литра, у 32 (29,9%) - от 0,5 до 1 литра, у 48 (44,8%) - от 1 до 2-х литров и у 6 (5,%) более 2-х литров таблица19.
Таким образом определяется четкая зависимость прогрессирования огнестрельного перитонита от тяжести шока, с увеличением степени шока утяжелялось течение послеоперационного периода.
В группе больных с кровопотерей до 0,5 литров у 11 (52,4%) случаев течение огнестрельного перитонита было благоприятным, умер 1 больной. Среди больных, у которых величина кровопотери составляла от 0,5 до 1 литра у 12 больных (37,5%) в послеоперационном периоде явления огнестрельного перитонита стихли, у 3-х больных (9,4%) был летальный исход. В группе больных с кровопотерей от 1 до 2 литров всего у 40 больных (83,3%) наблюдали благоприятное течение огнестрельного перитонита, а летальность составила 8 больных (6,7,%) (таблица20).
