Введение к работе
Актуальность работы. Проблема диагностики и лечения варикоцеле из-за своей неразрешенности и ввиду социальной значимости входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Варикоцеле считается распространенным заболеванием (Европейская ассоциация урологов 2010), им страдает от 11 до 15% здоровых взрослых мужчин (Prefer D., Berger J., Trauber R.A., 2006, Mohammed A., Chinegwundoh F., 2009) и до 40% мужчин, страдающих бесплодием (Suzanne Boland Pope, Carol Schwartz, Kirsten A. Hahn, 2001).
По материалам Европейского конгресса урологов, рецидивы варикоцеле после операции Иваниссевича диагностируют в 25-43,5% случаев, после операции Паломо - в 4,4-48,0% случаев (Хайрли Г. З. и др., 2005; Дронов А. Ф. и др., 2005; Grober E.D. et al., 2004; . et al., 2007; Di Palma A.M. et al., 2004). Неблагоприятные исходы оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика побудили одних авторов вообще отказаться от оперативного лечения, а других - искать новый подход в решении этой проблемы (Страхов С., 2002). Несмотря на значительные успехи при оценке каждого метода в отдельности (Ишметов В.и др., 2009), при сравнительном анализе приводятся разноречивые сведения в отношении осложнений после лечения варикоцеле (Виноградов И. и др., 2008; Харченко Д.А. и др., 2010).
Другим направлением хирургических вмешательств на сосудах семенного канатика является использование микрохирургической техники с созданием сосудистых анастомозов. Логичность операции для разгрузки бассейна левой тестикулярной вены не вызывает возражений. Предлагаются различные варианты создания анастомоза: между проксимальным сегментом тестикулярной вены и подвздошной веной; тестикулярной веной и большой подкожной веной бедра; тестикулярной и глубокой веной, огибающей подвздошную кость (Севергина Э.С., 2006; . et al. , 2006).
Критический анализ и оценка применявшихся авторами методов оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика показывает, что вопросы хирургического лечения, уменьшения частоты осложнений заболевания, показания и противопоказания к оперативному лечению еще далеки от своего окончательного решения.
Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью исследования и уточнения некоторых вопросов патогенеза при разных гемодинамических типах варикоцеле, усовершенствования и разработка новых подходов в диагностике и лечении больных с варикоцеле, которые являются далеко неразрешенной проблемой.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения варикоцеле путем формирования микрососудистых анастомозов.
Задачи:
1. Провести сравнительную оценку результатов различных методов хирургического лечения варикоцеле.
2. Разработать показания к выбору вида микрососудистых анастомозов.
3. Усовершенствовать хирургическую технику при формировании микрососудистых анастомозов.
4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения варикоцеле.
Научная новизна. Во время операции предложена двухпинцетная проба для установления гемодинамического типа варикоцеле, что имеет важное диагностическое значение. В зависимости от гемодинамического типа варикоцеле, разработаны показания к выбору проксимального, дистального или двунаправленных межсосудистых анастомозов. Определение адекватной перфузии по внутренней семенной вене как антеградно, так и ретроградно, в зависимости от гемодинамического типа варикоцеле, гарантировало проходимость микроанастомозов после операции. Двухпинцетная проба позволила выявить клапанную недостаточность внутренней эпигастральной и сафенной вены, при которой формирование межвенозных анастомозов было противопоказано. Разработано и успешно применено формирование двунаправленных микрососудистых анастомозов за счет только внутренней эпигастральной вены в зависимости от ее анатомических вариантов (Патент на изобретения № TJ 138, № 0800165 от 03.01.2008 г.). Предложена методика формирования сафенотестикулярного анастомоза из мини-доступа без вскрытия пахового канала (субингивинально) (Патент на изобретения № TJ 121, № 0800164 от 03.01.2008 г.).
Практическая значимость. Диагностика гемодинамических типов варикоцеле является обязательным условием для выбора метода его хирургического лечения. При реносперматическом гемодинамическом типе варикоцеле окклюзирующие методы лечения могут быть оправданы, хотя послеоперационные осложнения встречаются достаточно часто. При илеосперматическом и смешанном гемодинамических типах варикоцеле необходимо формирование межсосудистых венозных анастомозов. При рецидивах варикоцеле после окклюзирующих операций также показано формирование микрососудистых анастомозов. Ввиду эффективности лечения варикоцеле методом микрососудистой хирургии необходимо широкое внедрение её в клиническую практику.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Микрососудистое хирургическое лечение варикоцеле является современным, надежным и патогенетически обоснованным методом.
-
Предложенный двухпинцетный метод выявления гемодинамического типа варикоцеле во время операции является эффективной диагностической и прогностической процедурой.
-
Показания к видам микрососудистых анастомозов выставляются на основании гемодинамического типа варикоцеле, что гарантирует проходимость анастомозов после операции.
-
Использование анатомических вариантов внутренней эпигастральной вены и формирование сафенотестикулярного анастомоза без вскрытия пахового канала расширяют возможности метода и являются менее травматичными.
-
Полученные результаты микрососудистого хирургического лечения варикоцеле указывают на эффективность метода по сравнению существующими способами.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Общества хирургов Таджикистана (Душанбе, 2002 г.); I - II cъездах детских хирургов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе 2004 – 2008 гг.); IV - V съездах хирургов Таджикистана (Душанбе 2005 – 2011 гг.); на годичной конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни пациента», (Душанбе 2006 г.); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012); на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, №10. От 07.03.2012).
Публикации. Научные результаты полностью отражены в опубликованных работах. Соискатель имеет 25 научных работ, из них 21 по теме диссертации, 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ и 2 патента на изобретение.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены сбор, обработка и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Автор непосредственно участвовал и самостоятельно выполнял обследование и курацию больных, проводил микрохирургические оперативные вмешательства при варикоцеле. Ближайшие и отдаленные результаты изучены автором лично.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику в отделениях реконструктивно-пластической микрохирургии и восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, используются на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 254 источника, из них 147 на русском и 107 на английском языках. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 13 таблицами.
