Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острой хирургической патологии органов брюшной полости (ОХПОБП) у беременных представляют весьма сложную междисциплинарную задачу и является не до конца решенной проблемой неотложной абдоминальной хирургии (Филиппов С.И. и соавт., 2005; Сажин В.П. и соавт., 2009; Stone K., 2002; Augustin G. et al., 2007).
Среди ОХПОБП у беременных наиболее часто встречается острый аппендицит (ОА), который наблюдается с частотой в 1 на 500-2000 беременностей и аппендэктомия (АЭ) составляет 25% оперативных вмешательств среди неакушерских операций в период беременности (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; 1999; Mourad J. et al., 2000). Острый холецистит (ОХ) занимает второе место по частоте в общей структуре ОХПОБП у беременных с распространенностью 1 на 1600-10000 беременностей (Swisher S.G. et al., 1994; Lanzafame R.J. et al., 1995). В структуре ОХПОБП у беременных 4-5-е место занимает острая кишечная непроходимость (ОКН).
Диагностические и тактические ошибки при ОХПОБП у беременных в значительной степени обусловлены cтертостью клинической картины острой интраабдоминальной патологии и трудностью интерпретации данных традиционных методов диагностики, что диктует необходимость поиска дополнительных достоверных и более информативных методов исследований (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Крижановский Я.И. и соавт., 2011; Hee Р. и соавт., 1999). Материнская смертность при ОХПОБП у беременных составляет 1-2%, перинатальная – 2-17% (Tracey М., 2000; Andersen B.H. et al., 1999). Перинатальные потери при осложненных формах ОХПОБП возрастают до 19,4-50% (Al-Fozan H.A. et al., 2002). Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивной эндовидеохирургической (ЭВХ) технологии открыло новые возможности и наметило приоритетное направление в абдоминальной хирургии (Сажин В.П. и соавт., 2009; Barnes SW.L. et al., 2004; Wu J.M. et al., 2005; Palanivelu C. et al., 2006). В настоящее время нет единого мнения о безопасности диагностической и лечебной лапароскопии при ОХПОБП во время беременности (Сажин В.П. и соавт., 2009; Andersen B.H. et al., 1999; Chong V.H. и соавт., 2010). Обладая существенными преимуществами перед традиционным способом, ЭВХ-технология является надежным методом диагностики и лечения ряда ОХПОБП у беременных, которая отличается минимальной травматичностью, малой инвазивностью, высоким косметическим эффектом и характеризуется низкими материнскими и перинатальными потерями (Цивьян Б.Л., 2007; Barnes S.L. et al., 2004; Wu J.M. et al., 2005; Moreno-Sanz C. et al., 2007). Однако наряду с неоспоримыми преимуществами ЭВХ-технология имеет ряд недостатков, которые связаны с негативным влиянием карбоксиперитонеума на организм матери и плода, увеличением продолжительности операции и риском развития гнойных осложнений, когда оперативные вмешательства выполняются при осложненных формах ОХПОБП (Al-Fozan H.A. et al., 2002; Ueberrueck Т. et al., 2004).
В специальной литературе отсутствуют четкая стратегия лечения беременных с применением ДЛ и лапароскопических операций в зависимости от сроков беременности и нозологических форм ОХПОБП, не определена оптимальная величина инсуффляционного ВБД, необходимого для выполнения лапароскопических операций, не разработаны достоверные критерии для отбора пациенток, не обоснованы показания и противопоказания к ЭВХ-вмешательствам у беременных (Цивьян Б.Л., 2007). Все это и явилось основанием для проведения настоящей диссертационной работы.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения ОХПОБП у беременных с применением ЭВХ-технологии.
Задачи исследования
-
Сравнить информативность диагностики ОХПОБП у беременных с применением традиционных методик и ЭВХ-технологии (лапароскопии).
-
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения ОХПОБП у беременных с использованием лапароскопии и оценить его эффективность.
-
Определить условия для выполнения лапароскопических операций с минимально возможным колебанием показателей системы гомеостаза у пациенток в различные сроки беременности.
-
Обосновать показания к применению ЭВХ-технологии и оптимизировать методов диагностики и хирургического лечения ОХПОБП у беременных.
-
Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения беременных с ОХПОБП при выполнении лапароскопической и открытой операции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
ЭВХ-технология является надежным и эффективным малоинвазивным методом диагностики ОХПОБП у беременных.
-
Применение видеолапароскопии при оперативных вмешательствах у беременных ведет к снижению степени травматичности операции и является безопасной альтернативой традиционному доступу.
-
Использование ЭВХ-технологии способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения беременных с ОХПОБП.
Научная новизна исследования
1. Разработан и внедрен в клиническую практику оптимальный алгоритм обследования беременных с подозрением на ОА. Обоснованы показания к применению ЭВХ-технологии и доказана высокая разрешающая способность лапароскопии, обеспечивающей достоверность диагностики ОХПОБП у беременных.
2. Обоснован выбор адекватного объема нагнетаемого в брюшную полость углекислого газа и оптимальной величины инсуффляционного ВБД, необходимого для выполнения лапароскопических операций.
3. Установлено, что создание инсуффляционного ВБД в пределах 8-9 и 10-12 мм рт. ст. позволяет минимизировать негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику и максимально приблизить функционирование жизненно важных систем гомеостаза беременных к пределам физиологической нормы.
Практическая значимость работы
Применение ЭВХ-технологии при дифференциальной диагностике ОХПОБП, а так же при проведении ЛА у беременных с ОА позволило сократить продолжительность операции более чем в 1,5 раза и длительность послеоперационного пребывания в стационаре более чем в 2 раза. Частота преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей снизилась с 15,4% при применении традиционных методик до 6,25% при использовании ЭВХ-технологии. Использование ЭВХ-технологии способствовало снижению удельного веса гнойных осложнений до 0% против 11,5% при применении традиционных методик.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составило более 80% и заключалось в выполнении хирургических вмешательств и ассистенции на них у большей части больных, вошедших в исследование; их курацию в послеоперационном периоде, внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты проведенных исследований и разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрены в практическую деятельность I хирургического отделения Городской клинической больницы № 68 г. Москвы, I и II хирургических отделений Городской больницы № 1 Баку (Азербайджан), хирургического отделения Мемориальной Клиники им. Н.Туси г. Баку, а также используются в учебном процессе при подготовке студентов IV-VI курсов и слушателей МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IV Украинской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Украина, г. Святогорск, 12-13 мая 2011 г.), XII Международном конгрессе хирургов и гастроэнтерологов Евразии (Азербайджан, Баку, 13-16 октября 2011 г.), конференции, посвященной 80-летию заведующего кафедрой хирургических болезней № 1 Азербайджанского медицинского университета, заслуженного деятеля науки, профессора Султанова Г.А. (Баку, 15 мая 2012 г.), Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва 29-30 ноября 2012 г.)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 9 журнальных статей и 4 тезиса. 3 работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 177 страницах компьютерного текста формата Times New Roman, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками, 1 схемой. Библиографический указатель включает 254 наименований, среди которых 60 отечественных и 194 иностранных источников, в том числе работы последних лет.
Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии № 2 МГМСУ на базе ГКБ № 68 (гл.врач – К.Б. Галь).
