Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение язвенных гастродуоденаль-ных кровотечений у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика обследованных больных 28
2.2. Методика определения степени кровопотери и характера кровотечения 30
2.3 Методика определения характера и тяжести сердечно-сосудистых заболеваний и параметров атмосферного давления 34
2.4. Характеристика консервативных методов лечения 35
2.5. Результаты сравнительного анализа оперированных и неоперированных больных 38
2.6. Анализ статистических данных 40
Глава 3. Клинические особенности язвенных кровотечений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 43
3.1. Общая структура сопутствующих язвенному кровотечению заболеваний 43
3.2. Особенности клинической картины язвенного кровотечения в условиях сочетания с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 46
3.3. Особенности диагностики язвенных кровотечений на фоне сердечно-сосудистых заболеваний 48
3.4. Особенности эндоскопической диагностики источника гастродуоденального кровотечения 51
3.5. Клинико-анатомические параллели между характером язвенного процесса и видом сопутствующего заболевания 54
3.6. Клинико-лабораторные параллели между степенью кровопотери и видом сопутствующего заболевания 57
3.7. Соотношения между рецидивами кровотечения в стационаре и видом сопутствующего заболевания 62
3.8. Влияние сопутсвующих сердечно-сосудистых заболеваний на результаты лечения больных ЯК 64
3.9. Влияние изменений атмосферного давления на возникновение кровотечений из хронических гастродуоденальных язв на фоне сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 66
3.10. Заключение по главе 72
Глава 4. Лечебная тактика при сочетании язвенного кровотечения и сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний и результаты ее применения 76
4.1. Общая сравнительная характеристика больных, получавших оперативное лечение в течение двух последних десятилетий 76
4.1.1. Анализ характера выполненных оперативных вмешательств 79
4.1.2. Анализ результатов оперативного лечения больных с язвенным кровотечением и сердечно-сосудистыми заболеваниями в различные временные периоды 83
4.2. Общие принципы хирургической тактики при язвенном кровотечении с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 90
4.2.2. Определение сроков операции 94
4.1.3. Выбор метода хирургического вмешательства 96
4.3. Отдаленные результаты лечения 97
4.4. Резюме 98
Заключение 101
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 109
Приложения 127
- Хирургическое лечение язвенных гастродуоденаль-ных кровотечений у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями
- Общая характеристика обследованных больных
- Общая структура сопутствующих язвенному кровотечению заболеваний
- Общая сравнительная характеристика больных, получавших оперативное лечение в течение двух последних десятилетий
Введение к работе
Актуальность исследования. Значительные успехи, достигнутые в лечении больных, страдающих кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, благодаря внедрению фиброгастроскопии, новых противоязвенных препаратов подтверждаются многочисленными публикациями, в которых средняя летальность остается на уровне 10% (Курыгин А.А., 1990; Jensen D.M., 2001; Kasem A.M., 2006). Однако эти показатели относятся к пациентам среднего и молодого возраста. У больных старшей возрастной группы, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, проблема лечения язвенных кровотечений далека от своего разрешения. Летальность в этой группе возрастает в 10 раз и составляет от 37 до 70% как при консервативном, так и при оперативном лечении (Горбашко А.И., 1993; Топузов Э.Г., 1995; BanicM., 2005).
Столь высокий показатель летальности, не имеющий тенденции к снижению в течение последних лет, во многом связан со сложностью лечения больных, отягощенных сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, основные средства профилактики и лечения болезней сердца и сосудов - нестероидные противовоспалительные средства обладают ульцероген-ным действием и приводят к язвенным кровотечениям (Hagenmuller F., Fiore F., 2005).
На фоне хорошо известного факта весенне-осеннего обострения язвенной болезни вопрос об условиях возникновения язвенных кровотечений долгое время оставался в тени. Появившиеся в последние годы публикации демонстрируют существенное влияние метеорологических факторов (температура, влажность воздуха, атмосферное давление) на больных с язвенным кровотечением (Мерков Б.П., 1985; Bendahan J., 1995; Budzynski P., 2000). В этом направлении открывается большая перспектива научных исследований в экстренной хирургии.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения кровотечений из хронических гастродуоденальных язв при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях.
Задачи исследования:
Изучить влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на результаты хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.
Изучить клинические особенности язвенной геморрагии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяющие высокую летальность.
Изучить влияние изменений атмосферного давления на развитие язвенной геморрагии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Определить способы предупреждения отрицательного влияния сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и атмосферного давления на результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Научная новизна исследования. Впервые установлены особенности язвенных кровотечений при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях: бессимптомные начало; снижение величины допустимой кровопотери до 30 мл/кг; частое осложнение пенетрацией (42,4%); зависимость от колебаний атмосферного давления. Выявлены факторы риска рецидива кровотечения и летального исхода. Предложены новые инструменты для эндоскопических манипуляций: свидетельства на полезную модель № 3687 от 22. 02.1996 и № 7833 от 12.02.1998.
Практическая значимость исследования. Разработанные принципы выявления наиболее опасных сопутствующих заболеваний и применения для них особой тактики лечения позволяют снизить летальность при язвенных кровотечениях. Использование нового метода прогнозирования возобновления кровотечения дает возможность хирургам уменьшить число рецидивов гемор-
рагии в стационаре. Применение разработанного программного обеспечения значительно упрощает научную работу с медицинской информацией. Основные положения, выносимые на защиту:
Из всех сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих язвенному кровотечению, только диабетическая ангиопатия и наличие перенесенного инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения создают наиболее неблагоприятные условия для больных с язвенным кровотечением.
Снижение фона атмосферного давления на 5 мм рт. ст. и более способствует развитрію кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это подтверждается пиком поступления таких больных в стационар в периоды снижения атмосферного давления.
Хирургическая тактика с использованием принципов метеопрофилактики является одним из способов снижения негативного влияния сердечнососудистых заболеваний и изменений атмосферного давления и позволяет снизить летальность на 6%.
Личный вклад автора. Автор лично занимался оперативным и консервативным лечением 79 пациентов исследованной группы, владеет широким спектром необходимых хирургических операций. Автором разработаны и внедрены устройства, облегчающие эндоскопический гемостаз. Автор провел подбор и анализ данных литературы. Им обработана и представлена компьютерная база данных о больных с изучаемым сочетанием заболеваний, внедрена новая программа ввода и вывода данных о пациентах.
Апробация результатов исследования. Результаты диссертационной работы доложены на хирургической конференции СПбГПМА (Санкт-Петербург, 1995 г.); научной конференции больницы № 23 Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2001 г.); медицинской комиссии Русского Географического общества при РАН (Санкт-Петербург, 1998 г.); хирургическом обществе им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1999 г., протокол №42); проблемной комиссии
Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, протокол от 14 04 2008).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Внедрение. Основные научные положения диссертации используются в работе хирургических отделений городской больницы Святого Великомученика Георгия № 4 ГУЗ Санкт-Петербурга, городской Мариинской больницы № 16 ГУЗ Санкт-Петербурга, клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России г. Санкт-Петербурга; используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, кафедры хирургических болезней с курсом малоинва-зивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова.
Разработаны и внедрены практические рекомендации для врачей по лечению тематических больных в клинической больнице № 122 ФМБА России (СПб, 2008). По теме диссертации получены два авторских свидетельства: «Униполярный электрод для электрокоагуляции» (свидетельство на полезную модель № 3687 от 22. 02.1996) и «Клипса для скрепления тканей при эндохи-рургических операциях» (свидетельство на полезную модель № 7833 от 12.02.1998).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация содержит 24 таблицы и 8 рисунков. В работе использовано 115 отечественных и 54 иностранных источников литературы.
Хирургическое лечение язвенных гастродуоденаль-ных кровотечений у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями
Вопросы хирургического лечения язвенных геморрагии хорошо освещены в литературе. Четко прослеживаются две основные тактики — активная и активно-выжидательная. Активная тактика основана на том, что, существующие способы консервативного гемостаза не гарантируют остановку продолжающегося кровотечения и не могут надежно предупредить рецидив при уже остановившемся кровотечении [87, ПО, 119, 127]. Установлено, что слишком часты неудачи консервативного гемостаза при профузных кровотечениях, достигающие 30-40% [2, 37, 106]. В связи с этим считается, что единственно надежным методом остановки кровотечения и предупреждения его рецидива может быть только ранняя операция [28, 36, 43, 44, 63, 86].
Активно-выжидательная тактика базируется на противоположных положениях: летальность при операциях «на высоте» кровотечения и в ранние сроки после его остановки слишком высока [10, 16, 17, 29]. Это заставляет в первую очередь использовать консервативные гемостатические средства [16, 94, 103]. Экстренная операция показана лишь в случаях неудачи медикаментозного гемостаза [30, 71, 104]. Очевидно, что оба подхода в чистом виде неабсолютные. Вероятно, более правильной будет активная избирательная тактика [20, 53, 68], учитывающая вероятность рецидива кровотечения. Для этой цели в клиническую практику внедрено использование эндоскопических характеристик источника кровотечения и устойчивости гемостаза [70, 93, 95, 96, 128]. Преимущества дифференцированного подхода были особо отмечены на VIII съезде Российских хирургов 1995г., который признал классическую активно-выжидательную тактику не удовлетворяющей современным требованиям и возможностям [63, 64].
Необходимым условием успешного осуществления активной тактики являются достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого запаса крови и кровезаменителей. В рамках активной тактики (в зависимости от сроков оперативного вмешательства) выделяют: экстренные операции (до 2-х часов от поступления); срочные, выполняемые в течение суток после поступления; отсроченные, произведенные на вторые-третьи сутки после поступления, и плановые операции [44].
Дифференцированная тактика основывается на определении степени кро-вопотери, характеристике источника кровотечения и резистентности больного к кровопотере [17, 19, 46]. При этом, консервативное лечение показано больным с изначальной декомпенсацией функций жизненно важных органов - сердца, легких, печени, почек и острым инсультом. Под декомпенсацией понимается недостаточность или срыв механизмов восстановления функциональных и структурных параметров организма [113]. Хирургическое лечение показано во всех остальных случаях [44]. Для уточнения сроков выполнения операции в ряде работ использовался дополнительный параметр - скорость кровотечения [82, ПО]. В.Н.Горбачев предложил определять его как результат деления объема кровопотери на количество клинически выраженных волн (эпизодов) кровотечения [42].
Детально отработанный методический подход, как следует из публикаций последних лет, в ряде случаев уменьшал среднюю летальность при лечении язвенного кровотечения с 10% до 3 % [47, 54, 55, 63, 132].
На сегодняшний день сложной проблемой остается оказание помощи больным с сочетанием язвенного кровотечения и сопутствующих заболеваний у пациентов в возрасте старше 60 лет [8, 9, 12, 29, 30, 56, 60, 67, 101, 105]. У таких пациентов высокая (от 20 до 60%) летальность отмечается как при консервативном, так и оперативном лечении [10, 14, 15, 20, 26, 30, 61, 150]. Большинство авторов, изучающих эту проблему на основе анализа результатов работы крупных хирургических центров, отмечает эффективность современной активно-избирательной тактики [17, 64], но даже использование такого подхода приводит к частым послеоперационным осложнениям и смерти каждого четвертого из таких больных [65, 67].
Частота сопутствующих заболеваний, встречающихся при язвенных ге-моррагиях, зависит от возраста больных и превышает 90% (от 93% до 98% по данным [25, 26, 56] у пациентов старше 60 лет). При этом наиболее часто обнаруживаются сердечно-сосудистые заболевания — их частота достигает 74% [83]. Из анализа литературы следует, что различия между показателями летальности в группах с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и без них настолько велики [2, 6, 8, 9, 14, 15, 27, 29, 54, 67], что без устранения негативного влияния ССЗ заболеваний решить проблему желудочного кровотечения невозможно [78].
Основная особенность патогенеза язвенных гастродуоденальных кровотечений, при наличии сопутствующих заболеваний, заключается во-первых, в том, что под воздействием ССЗ развивается «синдром взаимного отягощения», между кровопотерей и нарушением функции больного органа [44, 50]; во-вторых, в результате влияния препаратов, использующихся для базовой терапии ССЗ (антикоагулянты, антитромботические и фибринолитические препараты) происходят изменения в свертывающей системе крови, значительно ухудшающие состояние больных с ЯК [112]. Второй механизм патогенеза выходит за рамки нашей работы и целенаправленно не изучался.
Таким образом, при наличии у больного сопутствующего сосудистого заболевания, кровообращение желудка в условиях язвенной болезни еще более ухудшается, и наоборот, язвенное кровотечение усугубляет степень ишемии других органов при недостаточности кровообращения.
Общая характеристика обследованных больных
Изучаемая группа состояла из 449 больных. Из них было 230 мужчин (51,2 %) и 219 женщин (48,8 %), то есть соотношение мужчин и женщин практически составляло 1 : 1. В то же время, по данным литературы, язвенной болезнью, осложненной кровотечением, чаще страдают мужчины. По нашему представлению, увеличение удельного веса женщин в исследуемой группе связано с тем, что тяжелые ССЗ чаще отмечаются у больных пожилого и старческого возраста, когда частота язвенных кровотечений уже не зависит от полового признака, а продолжительность жизни женщин больше. Средний возраст пациентов составил 63,6 ± 5,7 лет. В молодом и среднем возрасте (менее 60 лет) находилось 133 пациента (29,6 %) (табл. 1), а большинство больных относилось к старшей возрастной группе - 209 пациентов (46,5 %) было пожилого (от 60 до 74 лет) и 107 (23,9 %)-старческого (от 75 до 90 лет) возраста. Следует отметить, что среди исследуемых больных почти каждый четвертый был старческого возраста.
Среди больных преобладали жители города - 87,5 %. Подавляющее большинство (328, или 73 %) были пенсионерами.
При поступлении лишь у 131 пациента (29 %) общее состояние было расценено как удовлетворительное. Основное число больных (267 пациентов или 60 %) поступили в стационар в тяжелом состоянии или средней тяжести. В крайне тяжелом состоянии поступили 56 больных.
Общая летальность составила 13,5 % (умер 61 больной). Основные причины смерти - прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность (25 случаев), несостоятельность швов (17 случаев) и продолжающееся или возобновившееся кровотечение (16 случаев).
Средний койко-день составил 15,2 суток. У оперированных больных длительность нахождения в стационаре составила в среднем 17,2 ±2,1 суток, а при использовании консервативной терапии срок лечения был меньше- 11,0± 1,4 суток.
Для лечения больных, поступающих с гастродуоденальными кровотечениями, нами использовалась активная хирургическая тактика лечения. Она определяется с учетом степени кровопотери, отражающей характер кровотечения и вероятность развития его рецидива, характера сопутствующих ССЗ и тяжести состояния пациентов, а так же параметров атмосферного давления.
Наибольшее распространение получили непрямые методы определения ОЦК, основанные на получении клинических и лабораторных данных или на определении соотношений истинного ОЦК и должного. Последние основаны на разведении известного объема индикатора в неизвестном объеме крови. В качестве индикатора используются синька Эванса, полиглюкин, альбумин, меченный 1131, эритроциты, меченные Сг 54 [38, 59]. Особенность методики определение не истинного ОЦК, а лишь той его части, которая, участвует в циркуляции, а также необходимость использования сложной и дорогостоящей аппаратуры в течение длительного времени, что затруднительно в условиях ургентной хирургии. Более практичными можно считать способы определения ОЦК, основанные на клинических признаках [46,47, 50, 53], но их точность вызывает обоснованные сомнения.
Для облегчения работы дежурного хирурга была разработана специальная карта больного, поступающего в отделение с ЯК (рис. 1). Этот документ вклеивается в историю болезни, что позволяет ускорить процесс оценки степени кровопотери и оформление первичного статуса больного. Заполнение карты отражает в истории болезни наиболее информативные клинические признаки, объективно оценивающие состояние больного в момент поступления на отделение. Кроме того, оформление таких документов может быть полезно в дальнейшем для статистической обработки медицинской информации или проведения научных исследований.
Для оценки характера кровотечения у 32 больных был определен объем кровопотери по методу Г. А. Барашкова при помощи установления удельного веса крови больного в стандартных разведениях раствора медного купороса [7]. Удельный вес крови определялся по методу Филлипса с помощью 15 флаконов емкостью 50 мл с растворами медного купороса различной концентрации. Полученная из вены с помощью одноразового шприца кровь пациента (5 мл) вносилась в каждый из флаконов с расстояния 1 см (табл. 3).
Общая структура сопутствующих язвенному кровотечению заболеваний
При изучении общей структуры ССЗ (табл. 5), выявленных у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, установлено, что наиболее часто встречались различные проявления осложненной и неосложненной ИБС (341 пациент или более 75 % случаев). В частности, стенокардия покоя наблюдалась в 46 случаях, стенокардия напряжения в 229, аритмии в 26, инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе в 40.
Почти у каждого третьего пациента (150 больных или 30 % случаев) выявлена артериальная гипертензия (АГ). У 121 пациента была АГ II стадии, а у 29-III стадии. Хроническая церебро-васкулярная недостаточность с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе имела место у 31 пациента. У 25 из них отмечались остаточные явления гемипареза, у 3 - в той или иной степени выраженные нарушения речи, у 3 - нарушения функций тазовых органов.
Другие заболевания регистрировались значительно реже (табл. 6).
Поскольку у одного больного, более чем в половине случаев, было не менее двух сопутствующих заболеваний, то их общее число оказалось больше, чем число больных в рассматриваемой группе.
Так артериальная гипертензия, тяжелые формы поражения коронарных и мозговых сосудов у 449 больных с кровотечением встретились 522 раза (в среднем 1,16 СЗ на одного больного). Это значительно усложняло лечение пациентов и статистическую обработку историй болезни. Общая структура множественных СЗ представлена в табл. 7.
Важно отметить, что среди 38 больных у которых отмечалось 3 и более сопутствующих заболеваний летальность достигала 48 % (умерло 18 пациентов). В целом, частота различных заболеваний в рассматриваемой группе значительно не отличалась от частоты их в общей группе больных того же возраста. Последнее свидетельствует о том, что язвенная болезнь существенно не влияет на частоту появления других заболеваний.
Следует отметить, что у 43 пациентов (10 %) еще до возникновения кровотечения наблюдалась декомпенсация со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. Недостаточность кровообращения (НК) была выявлена у 34 пациентов (у 22 больных НК II стадии, а у 12 -НК III стадии), дыхательная недостаточность у 9 пациентов.
При анализе летальности оказалось, что не смотря на наличие таких тяжелых ССЗ, как ОИМ и ОНМК в анамнезе летальность в группе не превышала 10%, а в группе с диабетической ангиопатией умер каждый 3 больной (глава 3.8.). Это заставило нас выполнить дополнительное исследование. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что, что ЯК часто сочетаются с тяжелыми ССЗ, среди которых преобладает ишемическая болезнь сердца. Наиболее часто встречалось сочетание двух и более СЗ, что в ряде случаев еще до возникновения кровотечения приводило к декомпенсации функции жизненно важных органов.
Общая сравнительная характеристика больных, получавших оперативное лечение в течение двух последних десятилетий
В лечении больных с ЯК и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний хирургический метод гемостаза активно использовался в течение всего исследованного периода. Не смотря на то, что в условиях тяжелых сопутствующих заболеваний логично было бы, во-первых, чаще использовать консервативные методы гемостаза; во-вторых, при выполнении операции предпочтительно использование хирургических вмешательств минимального объема. Но особенности ЯК в условиях сопутствующих ССЗ, состоят в том, что у большинства пациентов имеется профузное, трудно поддающееся консервативному лечению кровотечение с тяжелой степенью кровопотери из хронической каллезной язвы больших размеров (глава 3.5; 3.6). В таких условиях добиться надежного гемостаза, предупреждающего рецидив ЯК, без применения хирургического вмешательства невозможно.
Для оценки эффективности и выбора предложенной хирургической лечебной тактики, и анализа результатов оперативного лечения были выделены две клинические группы пациентов. Первая группа из больных, лечившихся в клинике с 1975 по 1985 год, то есть до внедрения новой лечебной тактики. Вторая группа, состоявшая из пациентов, получавших лечение в период с 1986 по 1996 годы. В первую группу вошли 152 больных, во вторую - 147. По возрасту обе группы были сопоставимы — в первой группе средний возраст составил 62 года, во второй 64, т.е. пенсионного и предпенсионного возраста, с примерно равным числом мужчин и женщин.
При анализе 299 оперированных больных с кровотечениями из хронических гастродуоденальных язв, поступавших в клинику, существенных отличий частоты и вида ССЗ между выделенными группами пациентов не обнаруживается (табл. 19).
Для второй группы характерно некоторое учащение в сочетании ЯК с ССЗ - гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ОНМК в анамнезе-то есть с теми сопутствующими заболеваниями, которые наиболее неблагоприятно влияют на течение ЯК (глава 3). Подобная тенденция, вероятно, связана с общим увеличением числа пациентов, страдающих целым набором сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемым в последние годы [56]. В локализации кровоточащей язвы выявляется ряд отличий (табл. 20). Так, после 1986 г. в 1,5-2 раза чаще стали обнаруживаться карди-альные и залуковичные язвы, наиболее трудные для хирургического лечения, а пилородуоденальная локализация язвенного процесса встречалась почти вдвое реже.
Возможно, это связано с развитием эндоскопических методов диагностики, позволяющих определять ранее не устанавливаемые особенности язв. При поступлении в стационар общее состояние больных оценивалось как тяжелое у 112 пациентов, как средней тяжести - у 110 больных, как относительно удовлетворительное - у 77 пациентов.
При этом во второй группе пациентов, по сравнению с первой группой, в 1,5 раза чаще при поступлении отмечалось состояние средней тяжести и почти в 2 раза реже относительно удовлетворительное состояние.
Анализ вышеприведенных данных указывает на то, что во втором временном периоде у оперированных больных отмечались более тяжелые ССЗ и более трудные условия выполнения операции, что потребовало применения специальной приспособленной (адаптированной) тактики лечения. Основу этой тактики составляют методы активного хирургического подхода, направленного на достижение окончательного гемостаза и предупреждение рецидива кровотечения.
Одним из важнейших вопросов, определяющих исход лечения больных с ЯК и СЗ является характер оперативного вмешательства. Операция, во-первых, должна обеспечить надежный гемостаз, и, во-вторых, больной должен ее перенести. Первому требованию отвечает резекция желудка, а второму — органосо-храняющие пособия. Какой конкретно вид операции будет использован и эффективен, определяется в результате последовательного анализа различных характеристик язвенного процесса и тяжести состояния больного.
Суть этого подхода отчетливо проявляется в использованных в нашей клинике видах оперативных вмешательств в исследуемой группе больных.
Как следует из анализа, общим для двух изучаемых периодов было применение в основном дистальной резекции желудка. Отличительные особенности операций сводятся к следующему (табл. 21).
