Содержание к диссертации
Стр.
Список используемых сокращений 7
Введение 9
Глава 1. Эффективность комплексного (хирургического и
медикаментозного) лечения осложненной язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки и ее предикторы (обзор
литературы) 16
Хирургический этап лечения больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 17
Противорецидивная терапия у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в послеоперационном
периоде 26
1.2.1.Эрадикационная терапия у больных осложненной язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки 26
1.2.2 Антисекреторная терапия у больных осложненной язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки 29
1.2.3. Селективная проксимальная ваготомия - хирургический
метод противорецидивного лечения осложненной язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки 31
1.3. Комплаентность и кооперативность больных осложненной
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при проведении
реабилитационных мероприятий 35
1.4. Резюме 67
Глава 2. Материалы и методы исследования 68
2.1. Общая характеристика обследуемых групп 68
Контрольная группа 69
Клиническая характеристика обследуемых больных : 69
2.2. Специальные методы исследования 73
Основные клинические параметры 73
Эзофагогастродуоденоскопия 73
Диагностика Helicobacter pylori 74
Аспирационно-зондовое исследование секреторной функции желудка..., 74
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 75
Психологическая диагностика типов отношения к болезни 75
Оценка уровня депрессии 77
Оценка качества жизни 78
Оценка кооперативности 80
Схемы эрадикации пилорического хеликобактериоза 94
Антисекреторная терапия 94
Количественная характеристика проведенных исследований 95
Статистическая обработка материала 95
Резюме 96
Глава 3. Комплексное хирургическое и медикаментозное лечение больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки и его эффективность 97
3.1. Предоперационное обследование больных осложненной
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 99
Предоперационная подготовка больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 107
Оперативное лечение больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 111
Ранняя послеоперационная реабилитация больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 130
3.5. Диспансерное наблюдение за больными осложненной язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки в послеоперационном
периоде 136
3.5.1. Диспансерное наблюдение за пациентами после
изолированной радикальной дуоденопластики 138
3.5.1.1. Эндоскопическая оценка состояния гастродуоденального
\ комплекса у пациентов, перенесших изолированную радикальную
дуоденопластику . л. 141
3.5.1.2. Нр-статус у пациентов, перенесших изолированную
радикальную дуоденопластику 143
3.5.1.3. Секреторная функция желудка у пациентов, перенесших
изолированную радикальную дуоденопластику
3.5.2. Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими
радикальную дуоденопластику и селективную проксимальную
ваготомию 147
3.5.2.1. Эндоскопическая оценка состояния гастродуоденального
комплекса у пациентов, перенесших радикальную
дуоденопластику и селективную проксимальную ваготомию 149
3.5.2.2. Нр-статус у пациентов, перенесших радикальную
дуоденопластику и селективную проксимальную ваготомию 151
3.5.2.3. Секреторная функция желудка у пациентов, перенесших
радикальную дуоденопластику и селективную проксимальную
ваготомию 153
Качество жизни больных до и после оперативного лечения 155
Трансформация психоэмоционального статуса у пациентов на этапах послеоперационной реабилитации 158
Внутренняя картина болезни у пациентов с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после операции 158
Депрессия у пациентов с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после операции 160
3.8. Резюме 162
Глава 4. Кооперативность больных осложненной язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки и ее предикторы 164
4.1. Опросник «Индекс кооперации при осложненной язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки» (ИкЯб-49) - метод оценки
кооперативности больных 165
4.1.1 .Оценка надежности опросника ИкЯб-49 167
4.1.2. Оценка валидности опросника ИкЯб-49 171
4.2. Сравнительный анализ медико-социальных факторов
кооперативности больных 174
4.2.1. Социально-экономические факторы кооперативности
больных 180
4.2.2. Факторы кооперативности пациентов, связанные с течением
заболевания 186
4.2.3. Факторы кооперативности пациентов, связанные с
препаратом и схемой лечения 195
4.2.4.Факторы, связанные с взаимодействием «пациент - врач» 198
4.2.5. Факторы кооперативности, связанные с пациентами 199
Внутренняя картина болезни и кооперативность больных... 199
Депрессия и кооперативность больных 206
Качество жизни и кооперативность больных 207
Гастро-школа - способ повышения кооперативности больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику 208
4.5. Алгоритм выбора медикаментозной и/или хирургической
профилактики рецидивов дуоденальной язвы после изолированной
радикальной дуоденопластики 216
4.6. Резюме 221
Глава 5. Пути оптимизации реабилитационных мероприятий у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику (обсуждение
полученных результатов) 223
Выводы 238
Литература 240
Приложение
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Б - боль
БДС - большой дуоденальный сосочек
БПК - базальная продукции кислоты
Б1І1І - базальная продукции пепсина
ВКБ - внутренняя картина болезни
ГДК - гастродуоденальный комплекс
ГДПБК - гастродуоденопанкреатобилиарный комплекс
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ДС - доступность средств
ДЯ - дуоденальная язва
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЖС - жизнеспособность
ИнК - индекс курения
Инф - информированность
ИПП — ингибиторы протонной помпы
ИС - искренность
ИхК - исходная кооперативность
КЖ - качество жизни
МДС - малый дуоденальный сосочек
МРДП - мостовидная радикальная дуоденопластика
МПДП - мостовидная пилородуоденопластика
МПК - максимальная продукция кислоты
МПП - максимальная продукция пепсина
Нр - Helicobacter pylori
ОЗ - общее здоровье
ОИК - общий индекс кооперации
00 - осознание опасности
ПБ - потребность в безопасности
ПЖ - поджелудочная железа
ПЗ - психическое здоровье
ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы
РЖ - резекция желудка
РДП - радикальная дуоденопластика
РФ - роль физических проблем
РЦФХГ - Российский центр функциональной хирургической
гастроэнтерологии РЭ - роль эмоциональных проблем СА - социальная активность СОЖ - слизистая оболочка желудка СРДП - сегментарная радикальная дуоденопластика СПДП - сегментарная пилородуоденопластика СПВ - селективная проксимальная ваготомия ТК - текущая кооперативность ТОБ — тип отношения к болезни УЗИ - ультразвуковое исследование УК - удовлетворенность от кооперации ФА - физическая активность ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЯБ - язвенная болезнь ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность исследования. В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) разработана и внедрена радикальная дуоденопластика (РДП) - комплекс хирургических технологий, направленных на спасение и повышение качества жизни (КЖ) больного, которые предельно локально и максимально радикально устраняют осложненные язвы, рубцово-язвенные деформации и инфильтраты, восстанавливают адекватные морфофункциональные связи гастродуоденального комплекса, желудочное и кишечное пищеварение [В.И.Оноприев, 1971-2007]. За последние два десятилетия были патогенетически обоснованы принципы послеоперационной реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), перенесших РДП [Н.В.Корочанская, 1999; Л.В.Бендер, 1999; Л.И.Клименко, 2001; С.Н.Серикова, 2002; М.Н.Давыденко, 2003; О.Т.Черненко, 2006].
В исследованиях Л.И.Клименко (2001) и М.Н.Давыденко (2003) было показано, что успешная эрадикационная терапия снижает частоту рецидивов дуоденальной язвы и ее осложнений; продемонстрировано, что пациенты, перенесшие изолированную РДП, нуждаются в длительной поддерживающей антисекреторной терапии; подтверждено, что современные поддерживающие антисекреторные схемы позволяют контролировать послеоперационное течение заболевания, однако невыполнение пациентами врачебных рекомендаций существенно снижает эффективность комплексного (оперативного и последующего медикаментозного) лечения больных осложненной ЯБДПК.
В зарубежной литературе показатель, отражающий степень соблюдения пациентом рекомендаций врача, получил название «комплаенс» или «комплаентность» («compliance» - согласие, готовность -англ.). Анализ существующих методов оценки комплаентности
показывает, что большинство из них ориентированы исключительно на медикаментозную терапию [MJJarvis, 1998; G.M.Cochrane, 1998], а между тем лечение любого заболевания, особенно такого как ЯБДПК, предполагает целый комплекс здравоохранительных инициатив.
Для оценки адекватности и полноты проведения комплексного лечения в НИИ Пульмонологии МЗ РФ был предложен и введен в клиническую практику термин «кооперативность», характеризующий готовность и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме. В отличие от комплаентности, кооперативность учитывает не только желание пациента следовать рекомендациям врача, которое определяется множеством психосоциальных факторов, но и учитывает доступность медицинской помощи, что делает данный показатель более актуальным для отечественного здравоохранения [Н.Ю.Сенкевич и соавт., 1999].
До настоящего времени понятие кооперативность больных в хирургической практике не применялось. В доступной нам литературе мы не нашли сведения о методах оценки кооперативности больных осложненной ЯБДПК, учитывающих как выполнение всего комплекса лечебных мероприятий (соблюдение диеты, медикаментозного режима), так и доступность квалифицированной медицинской помощи для пациентов. Кроме того, остаются неизученными факторы, препятствующие эффективному сотрудничеству врача и пациента, выявление и последующее устранение которых способно повысить эффективность лечения и уровень ЮК больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП.
Учитывая вышеизложенное, была определена цель настоящей работы: определить уровень кооперативности и с его учетом разработать алгоритм реабилитации у больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Оценить эффективность хирургического и медикаментозного лечения у больных осложненной ЯБДПК с различным уровнем комплаентности.
Разработать способ оценки кооперативности больных осложненной ЯБДПК и определить его надежность.
Оценить основные медико-социальные факторы, влияющие на кооперативность больных осложненной ЯБДПК.
Разработать и апробировать на практике алгоритм повышения кооперативности больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП.
С учетом уровня кооперативности больных осложненной ЯБДПК прогнозировать рецидивы ДЯ и ее осложнения после РДП, определить показания ко второму этапу хирургического лечения — селективной проксимальной ваготомии (СПВ).
Новизна исследования. В настоящей работе впервые:
Выявлены особенности течения ЯБДПК, предоперационной подготовки, интраоперационной картины, выполнения РДП и послеоперационного ведения у больных осложненной ЯБДПК с различным уровнем их комплаентности.
В хирургии и гастроэнтерологии впервые применено понятие «кооперативность», а также разработан способ оценки кооперативности больных осложненной ЯБДПК, позволяющий выявить факторы, прогнозирующие эффективное сотрудничество врача и пациента.
Определены общие закономерности влияния медико-социального статуса больных осложненной ЯБДПК на уровень их кооперативности.
Разработан и апробирован на практике алгоритм повышения кооперативности больных, позволяющий влиять на течение осложненной ЯБДПК после органосохраняющего хирургического лечения.
С учетом уровня кооперативности больных осложненной ЯБДПК определены показания ко второму этапу хирургического лечения (СПВ).
6. Разработан алгоритм реабилитации больных осложненной ЯБДПК, перенесших изолированную РДП, с учетом варианта послеоперационного течения ЯБДПК и уровня кооперативности больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Комплаентность является одним из основных факторов, влияющих на течение ЯБДПК и эффективность хирургического и медикаментозного лечения больных как до, так и после РДП. У некомплаентных пациентов, по сравнению с комплаентными, чаще выявляются эрозивное воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и рецидивы дуоденальной язвы (ДЯ), выше степень Нр-контаминации и кислото- и ферментовыделительная функция желудочных желез. У пациентов после РДП в сочетании с СПВ комплаентность существенно влияет на эффективность эрадикационной терапии.
Впервые в хирургической гастроэнтерологии введено понятие «кооперативность» больных, которое отражает степень желания и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме, а также изучены медико-социальные предикторы кооперативности у пациентов с осложненной ЯБДПК.
Внедренная «Гастро-школа» позволяет уменьшить частоту рецидивов ДЯ и ее осложнений, частоту выполнения повторных операций (реДП) и СПВ как второго этапа хирургического лечения, а также является эффективным способом повышения информированности, кооперативности и качества жизни больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП. Предложенный способ реабилитации у больных после РДП, учитывающий объективную тяжесть послеоперационного течения ЯБДПК и уровень кооперативности, позволяет индивидуализировать тактику послеоперационного ведения пациентов.
Теоретическая значимость исследования
Изучено влияние объективных и субъективных факторов на течение осложненной ЯБДПК. Основными объективными факторами, определяющими течение ЯБДПК, являются хирургические технологии, восстанавливающие нормальную структуру гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (ГДПБК), гиперсекреция хлористоводородной кислоты и пепсина, Нр-контаминация СОЖ. К субъективным факторам относятся нарушения психологического статуса и социально-психологической адаптации, комплаентность и кооперативность пациентов.
В хирургии и гастроэнтерологии разработано и внедрено понятие «кооперативность», которое отражает степень желания и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме.
Оценено влияние кооперативности на течение осложненной ЯБДПК в послеоперационном периоде. Изучены медико-социальные предикторы кооперативности больных осложненной ЯБДПК после РДП. Практическая значимость исследования
Разработан и внедрен в практику способ оценки кооперативности больных осложненной ЯБДПК, чья надежность и валидность доказаны в ходе клинических испытаний.
Дифференцированный подход с использованием показателя кооперативности позволяет определить показания для хирургической антацидной операции (СПВ) у конкретного пациента.
Предложенный и апробированный на практике способ повышения кооперативности больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП, -«Гастро-школа» позволяет уменьшить частоту рецидивов ДЯ и ее осложнений, частоту выполнения повторных операций (реДП) и СПВ как второго этапа хирургического лечения.
Разработан алгоритм индивидуализации реабилитации больных осложненной ЯБДПК, перенесших изолированную РДП, включающий оценку объективной тяжести послеоперационного течения ЯБДПК и уровеня кооперативности больных.
Сведения о практическом использовании результатов исследования. На основании полученных фактов предложены практические рекомендации, используемые для оценки кооперативности и реабилитации больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП, в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии и Краевой клинической больнице №1. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации представлены на: XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» [Сочи, 2004]; XXI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» [Сочи, 2006]; XIII Российской гастроэнтерологической неделе [Москва, 2007].
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить благодарность своим научным руководителям: доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву и доктору медицинских наук профессору Наталье Всеволодовне Корочанской за предоставленную тему научной работы, создания условий для ее выполнения и систематическое руководство.
Выражаю искреннюю признательность заведующим отделами ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» и сотрудникам отделов за участие и помощь в выполнении настоящей диссертации, а также деловое обсуждение полученных результатов.
