Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкое распространение среди населения многих стран различных форм гипо- и гипертиреоза, аутоиммунных и опухолевых поражений щито-видной железы (ЩЖ) придает тиреоидным заболеваниям общеклиническое значение [Анчикова Л.И., Кривошеев С.С., Поздняк А.О., 2001; Зинкевич О.И., Зинкевич И.В., Кудинов В.И., 2001; Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Аристархов А.А. и соавт., 2001; Schlumberger M., Pacini F., 1999; Tuttle R.M., Becker D., 2000]. Особое место в структуре патологии ЩЖ занимает узловой и многоузловой нетоксический зоб (УНЗ, МНЗ). По некоторым данным, опухо-левидные образования в тиреоидной ткани при обследовании выявляются у 40% женщин и 28% мужчин [Валдина Е.А., 2006; Grodski S., Brown T., Sidhu S. et al., 2008]. По данным ВОЗ, в нашей стране зарегистрировано более 1 млн. больных с данной патологией ЩЖ [Валдина Е.А., 2006].
С увеличением числа больных с УНЗ и МНЗ расширяется и арсенал методов лечения данной патологии. Выбор способа, начиная с консервативной тактики и заканчивая классическими оперативными вмешательствами, пред-ставляет серьезную проблему при определении вида лечебного пособия [Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Варданян А.В. и соавт., 2011; Agha A., Glockzin G., Ghali N. et al., 2008; Cavicchi O., Piccin O., Caliceti U. et al., 2007].
Признавая в ряде случаев необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства, многие хирурги в последние годы все чаще используют малоинвазивные технологии, при этом все большее распростра-нение получают методики деструкции узловых образований ЩЖ с пункцион-ным подведением этанола или лазерного излучения (ЛИ) к очагу поражения под контролем ультразвука [Ильин А.А., Румянцев П.О., Исаев П.А. и соавт., 2003; Ильин А.А., Терентьев Р.О., Румянцев П.О. и соавт., 2000]. Применение этих способов особенно актуально при небольших размерах узловых обра-зований в тиреоидной ткани в тех случаях, когда традиционное радикальное вмешательство еще не показано или невыполнимо из-за выраженных сопут-ствующих заболеваний [Cеливерстов О.В., Васильев С.А. и соавт., 2009; Dоssing H., Bennedbaek F.N., Bonnema S.J. et al., 2007; Moan J., Berg K.].
Принципиально новым методом лечения новообразований преимущест-венно злокачественного генеза является фотодинамическая терапия (ФДТ) [Dоssing H., Bennedbaek F.N., Karstrup S. et al., 2002; Kochneva E.V., Filonenko E.V., Vakulovskaya E.G. et al., 2010], которая представляет собой метод локаль-ной активации световой энергии, накопившейся в новообразовании фотосен-сибилизатора (ФС), что в присутствии кислорода в ткани приводит к фотохи-мической реакции, разрушающей опухолевые клетки [Spikes J.D., 1989, 1991].
Фотодинамическое воздействие (ФДВ) нашло широкое распространение в онкологии, офтальмологии, оториноларингологии [Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. 2000; Burns P., Doody J., Timon C., 2008], дерматологии. Нам представ-ляется возможным применение данного современного высокотехнологического способа при лечении больных с опухолевидными образованиями ЩЖ. Среди них лидирующее положение по распространенности в популяции и по количеству спорных вопросов при выборе тактики лечения занимают пациенты с УНЗ и МНЗ.
В доступной литературе недостаточно сведений о методе ФДВ в лечении патологии ЩЖ. Совершенствование диагностического процесса с уточнением локальных изменений в тиреоидной ткани и возможность подведения ЛИ к патологической зоне под ультразвуковым контролем позволяют расширить арсенал малоинвазивных технологий в тиреоидологии. Создание новой мало-инвазивной методики хирургического лечения с применением ФС и ЛИ может дать возможность адекватно лечить тех больных с УНЗ и МНЗ, у которых невозможна консервативная терапия, но в то же время еще не требуются радикальные оперативные вмешательства. Кроме того, указанная методика ФДВ позволяет предотвратить традиционное оперативное вмешательство и сохранить качество жизни у многочисленных больных с УНЗ и МНЗ.
Таким образом, представляется интересным и целесообразным поиск новых путей хирургического лечения больных с УНЗ и МНЗ, что делает выбранную тему диссертации актуальной в научно-практическом отношении.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с УНЗ и МНЗ путем разработки, научного обоснования и внедрения в клиническую практику контролируемого малоинвазивного хирургического метода с ФДВ.
Задачи исследования
1. Изучить особенности влияния ФДВ на железистую ткань в экспери-менте с определением ПДД.
2. Разработать методику контролируемого малоинвазивного хирургического лечения с ФДВ у больных с УНЗ и МНЗ, включающую пункционное внутритканевое подведение ФС и ЛИ к патологическому очагу под ультразвуковым наведением.
3. Определить показания и противопоказания к использованию контролируемого малоинвазивного хирургического метода лечения с ФДВ у больных при УНЗ и МНЗ.
4. Оценить эффективность контролируемого малоинвазивного хирургического метода лечения с ФДВ у больных при УНЗ и МНЗ.
5. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных при УНЗ и МНЗ с применением контролируемого малоинвазивного хирургического метода с ФДВ.
Научная новизна исследования
1. Разработан новый малоинвазивный контролируемый хирургический метод с ФДВ для лечения больных при УНЗ и МНЗ.
2. Определены предельно допустимая доза (ПДД) (на основании экспериментальных данных) и варианты наилучших частотных, мощностных и временных характеристик для ЛИ в красном и инфракрасном диапазоне (КД, ИКД) при ФДВ.
3. Установлен оптимальный режим ФДВ на ткань ЩЖ при УНЗ и МНЗ.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику контролируемого малоинвазивного хирургического метода с ФДВ дает возможность при лечении больных с УНЗ и МНЗ обойтись без традиционных хирургических вмешательств.
Разработанный контролируемый малоинвазивный хирургический способ с ФДВ может быть применен при лечении больных при УНЗ и МНЗ как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Данный контролируемый малоинвазивный хирургический метод с ФДВ не имеет противопоказаний к использованию кроме индивидуальной непереносимости ФС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Особенности использования малоинвазивного контролируемого хирур-гического метода ФДВ с внутритканевым подведением ФС и ЛИ к очагу поражения под ультразвуковым наведением у больных с УНЗ и МНЗ.
2. Возможности малоинвазивного контролируемого метода ФДВ в хирур-гическом лечении больных с УНЗ и МНЗ.
3. Целесообразность применения малоинвазивного контролируемого хирургического метода ФДВ при лечении больных с УНЗ и МНЗ.
Внедрение в практику
Контролируемый малоинвазивный хирургический способ с ФДВ при лечении больных при УНЗ и МНЗ с внутритканевым подведением ФС и ЛИ к очагу поражения внедрен в клиническую практику ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина», КДЦ № 4 (филиал № 2) и ГБУЗ ДЗ Москвы городскую поликлинику № 180.
Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры хирургии (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Р.Б. Мумладзе) ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора
Диссертантом проанализировано 162 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.
Автор лично участвовал в разработке идеи работы, выборе методов исследования, постановке задач, получении исходных данных и научных экспериментах, апробации результатов исследования, экспериментальных исследованиях, внедрении контролируемого метода ФДВ на ткань ЩЖ в клинике, обработке и интерпретации как экспериментальных, так и клини-ческих данных, подготовке к печати основных публикации по выполненной работе.
Апробация материалов диссертации
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-клинической конференции кафедры хирургии ГБОУ ДПО РМАПО ДЗ МЗ РФ.
Основные положения диссертации изложены:
- на научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2007);
- на международном симпозиуме, посвященном 50-летию использования лазерного излучения (Москва, 2010);
- на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине», посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» (Москва, 2011).
- на I междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, посвященном 50-летию использования лазерного излучения (Москва, 2013);
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 – в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Изобретения
По результатам исследования получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом» – Патент РФ на изобретение № 2010123811 от 11 июня 2010 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162 источников (70 отечественных и 92 зарубежных автора). Работа иллюстрирована 7 табли-цами и 33 рисунками.
