Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 7
ВВЕДЕНИЕ. 8
ГЛАВА 1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОС
ЛОЖНЕНИЙ КОЛОСТОМЫ (обзор литературы). 15
История вопроса. Классификация, частота и причины осложнений после наложения колостомы. 15
Клиническая картина, диагностика и профилактика ранних и поздних осложнений колостомы. 26
Принципы лечения больных с осложнениями в области колостомы. 37
Осложнения колостомы при травмах и огнестрельных ранениях толстой кишки. 51
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАК
ТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. 55
Общая характеристика клинических наблюдений. 55
Методы клинического исследования больных. 69
Дооперационное обследование больных. 69
Обследование больных после операции. 70
Электромиография брюшной стенки. 72
Бактериологические методы исследования. 78
Морфологическое исследование рубцовой ткани при стриктурах колостомы. 80
ГЛАВА 3. ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ И ПОЗДНИХ ОС
ЛОЖНЕНИЙ КОЛОСТОМЫ. 82
3.1. Частота и характер ранних осложнений колостомы у
больных, оперированных в экстренном и плановом
порядке. 82
Причины и факторы, влияющие на развитие ранних осложнений в области колостомы при различных способах ее формирования. 85
Профилактика ранних осложнений колостомы. 92
Предоперационная подготовка больных. 93
Интраоперационные методы профилактики ранних осложнений колостомы. 95
Послеоперационное ведение колостомированных больных. 99
Обработка швов колостомы антисептическим пленкообразующим раствором. 102
Причины возникновения, частота и характер поздних осложнений колостомы. 105
Влияние функционального состояния мышечной ткани брюшной стенки на развитие поздних осложнений колостомы. 111
Роль предшествующих гнойно-воспалительных процессов в развитии рубцового сужения колостомы. 123
Профилактика поздних осложнений колостомы. 134
3.8. Резюме. 135
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ОСЛОЖ
НЕНИЙ КОЛОСТОМЫ. 137
4.1. Клинические проявления и диагностика ранних ос
ложнений колостомы. 137
4.1.1. Гнойно-воспалительные осложнения. 137
4.1.1.1. Поверхностное нагноение. 138
Параколостомический абсцесс. 142
Параколостомическая флегмона. 144
Некроз стенки выведенной кишки. 145
Ретракция выведенной кишки. 147
Околостомный дерматит. 148
Перфорация кишки у колостомы. 149
Кровотечение из колостомы. 150
Острая кишечная непроходимость. 150
Эвентрация тонкой кишки у колостомы. 151
Особенности лечения гнойно-воспалительных осложнений в области колостомы. 152
Лечение околостомных дерматитов. 157
Хирургическое лечение других ранних осложнений колостомы. 158
Результаты хирургического лечения ранних осложнений колостомы. 161
4.6. Резюме. 163
ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ОС
ЛОЖНЕНИЙ КОЛОСТОМЫ. 165
Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с поздними осложнениями колостомы. 165
Хирургическое лечение параколостомических грыж. 166
Устранение параколостомической грыжи без вмешательства на колостоме. 168
Усовершенствованный способ пластики грыжевых ворот при параколостомических грыжах. 171
Реконструктивные операции при параколостомиче-
ских грыжах. 177
Особенности восстановления непрерывности толстой кишки у больных с параколостомическими грыжами. 179
Ущемления параколостомических грыж и их хирургическая коррекция. 180
5.3. Хирургическое лечение выпадений толстой кишки
через колостому. 184
Способы устранения пролапсов. 186
Особенности восстановительных операций у коло-стомированных больных с выпадением кишки через колостому. 191
Хирургическое лечение осложнений, возникающих
при выпадении толстой кишки через колостому. 193
5.4. Хирургическое лечение стриктур колостомы. 195
Методы оперативных вмешательств при рубцовом сужении колостомы. 197
Особенности восстановительных операций на толстой кишке у больных со стриктурами колостомы. 201
Осложнения при рубцовом сужении колостомы и их хирургическое лечение. 203
5.5. Хирургическое лечение редких поздних осложнений
колостомы. 205
5.6. Резюме. 207
ГЛАВА 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКО
ГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛО
СТОМЫ. 209
6.1. Отдаленные результаты хирургического лечения
больных с параколостомическими грыжами. 212
6.2. Отдаленные результаты реконструктивных операций
при стриктурах колостомы. 219
6.3. Отдаленные результаты оперативных вмешательств
при выпадении толстой кишки через колостому. 226
Отдаленные результаты хирургического лечения редких параколостомических осложнений. 231
Выбор метода оперативного вмешательства при параколостомических грыжах, пролапсах и стриктурах колостом. 232
Качество жизни больных с поздними осложнениями колостомы. 233
6.7. Резюме. 235
ГЛАВА 7. ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛОСТОМЫ ПРИ ОГНЕ
СТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ. 237
Общая характеристика клинических наблюдений. 237
Профилактика и лечение ранних осложнений колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки. 241
Лечение поздних осложнений колостомы у раненых. 255
Реабилитация колостомированных больных после огнестрельных ранений толстой кишки. 256
7.5. Резюме. 258
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 259
ВЫВОДЫ. 272
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 275
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 277
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема создания хорошо функционирующей колостомы с минимальным числом осложнений при хирургическом лечении заболеваний и травм толстой кишки давно привлекает внимание хирургов. К настоящему времени известно свыше 200 методов колостомии, однако ни один из них не отвечает всем необходимым требованиям из-за большого числа осложнений, возникающих в области колостомы как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки наблюдения. Частота осложнений в области колостомы, по данным разных авторов, колеблется от 6,5 до 90,9% (Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., 1981; Федоров В.Д., 1987; Топузов Э.Г. и соавт., 1997; Петров В.П., Михайлова Е.В., 1998; Воробьев Г.И. и соавт., 2003; Baumel Н. et al., 1993; Andivot Т. et al., 1996; Patwardhan N. et al, 2001; Law W.L. et al., 2002).
Развитие осложнений не только оказывает существенное влияние на непосредственный исход хирургических вмешательств, но и значительно ухудшает отдаленные результаты лечения. Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение современных средств и методов консервативной терапии, результаты лечения больных с осложнениями в области колостомы остаются неудовлетворительными (Воробей А.В., Щепковски М., 1996; Кашников В.Н., 1997; Еропкин П.В. и соавт., 2000; Londono-Schimmer Е.Е. et al., 1994; Rubin M.S. et al., 1994; Kohler L., 1997). Осложнения колостомы являются одной из основных причин выраженных функциональных нарушений деятельности кишечника, они затрудняют медицинскую и социальную реабилитацию колостомированных больных (Афендулов С.А., Цхай Б.В., 1997; Воробьев Г.И. и соавт., 1998; Cheung М.Т., 1995; Gooszen A.W. et al., 2000; Edwards D.P. et al., 2001).
Особенно актуальна эта проблема для Вооруженных Сил. По материалам медицинского обеспечения ограниченных военных конфликтов последних лет, при ранениях толстой кишки около 70% операций заканчивается формированием колостомы (Зубарев П.Н., 1989; Клипак В.М., 1997; Курицын А.Н., 1997; Ефименко Н.А. и соавт., 1999; Колтович П.И., Курдо С.А., 2001; Петров В.П. и соавт., 2001). При этом у каждого второго раненого после операции наблюдаются различные осложнения в области колостомы, которые требуют хирургической коррекции, удлиняют сроки лечения, а в некоторых случаях приводят к неблагоприятным исходам (Коса-чев И.Д., Кудрявцев Б.П., 1989; Ревской А.К. и соавт., 1997; Хрупкий В.И. и соавт., 1997; Тотиков В.З. и соавт., 2002; Thomson S.R. et al., 1996; Jacob-son L.E. et al., 1997; Singer M.A., Nelson R.L., 2002).
Изучению различных аспектов проблемы параколостомических осложнений посвящено много работ, результаты которых неоднозначны, а зачастую противоречивы. К настоящему времени остаются нерешенными некоторые вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения осложнений у данной категории больных (Лёнюшкин А.И., 1999; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2001; Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Мехдиев Д.И. и соавт., 2003; Makela J.T. et al., 1997; Shellito P.C., 1998; Park J.J. et al., 1999; SakaiY. etal.,2001).
Всё вышеизложенное, а также необходимость обобщения и научного анализа отдаленных результатов хирургической коррекции поздних осложнений колостомы определяют актуальность настоящей работы.
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложнениями колостомы.
В ходе работы решались следующие задачи:
1. Изучить частоту и характер ранних и поздних осложнений колостомы у больных, оперированных в экстренном и плановом порядке.
2. Выявить причины и факторы, влияющие на развитие осложнений
в области колостомы при различных способах формирования ее.
3. Исследовать особенности влияния предшествующих гнойно-
воспалительных процессов на формирование рубцовой ткани при стрикту
рах колостомы.
Разработать и дать обоснованную оценку способу профилактики гнойно-воспалительных параколостомических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Определить показания, противопоказания и выбор метода оперативного вмешательства у больных с поздними осложнениями колостомы.
Оценить эффективность различных способов хирургической коррекции поздних осложнений колостомы.
Разработать и внедрить в клиническую практику способы хирургического лечения параколостомических грыж, пролапсов и стриктур колостомы, сочетающие в себе техническую простоту и надежность.
Изучить особенности клинической картины, диагностики и лечения осложнений колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования разработан комплекс эффективных средств и методов профилактики параколостомических осложнений и лечения больных с развившимися осложнениями в области колостомы. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде внедрено применение антисептического пленкообразующего раствора в виде обработки швов по окружности колостомы жидкостью, содержащей бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий. Изучено влияние функционального состояния мышечной ткани брюшной стенки на развитие поздних осложнений колостомы, а также влияние предшествующих гнойно-воспалительных процессов на формирование рубцовой ткани при стриктурах колостомы.
Разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные способы хирургического лечения параколостомических грыж, пролапсов и стриктур колостомы. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных, включая предложенные способы коррекции поздних осложнений колостомы. Изучены особенности клинических проявлений, профилактики и лечения осложнений колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки.
Практическая значимость.
Данные, полученные в ходе исследования, позволили снизить частоту возникновения осложнений при наложении колостомы и выбрать наиболее рациональные методы хирургического вмешательства при развившихся осложнениях колостомы. Внедрение полученных разработок улучшило результаты лечения колостомированных больных; уменьшился риск развития рецидивов поздних параколостомических осложнений, повысилось качество жизни данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
В структуре ранних параколостомических осложнений в неотложной и плановой хирургии преобладают гнойно-воспалительные процессы в области колостомы.
Частота развития ранних параколостомических осложнений зависит от многих факторов, в том числе от технических погрешностей во время операции, инфицирования тканей вокруг колостомы и конструктивных недостатков некоторых методов колостомии.
Предшествующие гнойно-воспалительные процессы в области колостомы являются одной из основных причин развития поздних параколостомических осложнений.
Применение антисептического пленкообразующего раствора, содержащего бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и
коллодий, позволяет снизить число гнойно-воспалительных параколосто-мических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
5. Предложенные способы хирургического лечения параколостоми-ческих грыж, пролапсов и стриктур колостомы снижают риск развития рецидивов поздних осложнений колостомы.
Реализация и апробация работы.
Результаты исследования внедрены и используются в научной, педа
гогической и лечебной работе на клинических базах кафедры хирургии
(усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-
медицинской академии: в Санкт-Петербургском научно-
исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, го
родских больницах №№ 3 и 20, Ленинградском областном и Санкт-
Петербургском городском онкологических диспансерах.
По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе глава монографии «Неотложная хирургическая гастроэнтерология» под редакцией профессоров А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко (Санкт-Петербург, 2001). Издано учебное пособие для слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии и клинических ординаторов «Методы колостомии (показания, техника выполнения, послеоперационные осложнения и их хирургическая коррекция)» (Санкт-Петербург, 2003). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи» (Красногорск, 1998); совместной II республиканской и всеармейской конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999); IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Иркутск, 1999); V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург,
2001); Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); III Украинской конференции молодых ученых, посвященной памяти академика В.В. Фролькиса (Киев, 2002); научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения Сухопутных войск» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (Санкт-Петербург, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003); IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата, избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара, 2003); Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004); научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004).
По результатам исследования получены три приоритетные справки на изобретения, три удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических реко-
мендаций. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает 162 отечественных и 143 иностранных источников.
Большую помощь при проведении исследования оказывали сотрудники кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, городской больницы № 20, специалисты бактериологической лаборатории Московского района г. Санкт-Петербурга и отделения функциональной диагностики Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена.
Особую благодарность приношу своему научному консультанту профессору Юрию Михайловичу Стойко, профессору Анатолию Алексеевичу Курыгину, профессору Михаилу Дмитриевичу Ханевичу и начальнику кафедры профессору Георгию Ивановичу Синенченко, определившим направление работы. Повседневная помощь и ценные советы научного консультанта и профессоров кафедры позволили завершить данный труд.
![Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4278/192206.png "Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс] Харитонов Дмитрий Анатольевич")
