Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о патогенезе и способах лечения длительно незаживающих ран 11
1.2. Изменения процессов свободно-радикального окисления при развитии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и длительно незаживающих ранах
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика групп больных 31
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 35
2.2.2. Планиметрические исследования 39
2.2.3. Бактериологические исследования 40
2.2.4. Гистологические исследования 40
2.2.5. Исследование кислотности раневого отделяемого 41
2.2.6. Цитологические исследования 42
2.3 Материалы и методы исследования свободно-радикального окисления 43
2.3.1. Приготовление модельных систем и методы изучения состояния свободно-радикального окисления in vitro 44
2.3.2. Методы исследования свободно - радикального окисления у больных с гнойными ранами 46
2.4 Статистическая обработка материала и оценка достоверности полученных данных 46
2.5. Характеристика перевязочного материала «Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран»
2.6 Способ точного нанесения клеевой композиции в хирургической практике 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Исследование процессов СРО у больных с обширными и длительно незаживающими ранами 51
3.2. Результаты клинических исследований 54
Глава 4 Результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования 65
Заключение 75
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Изменения процессов свободно-радикального окисления при развитии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и длительно незаживающих ранах
- Клинические методы исследования
- Методы исследования свободно - радикального окисления у больных с гнойными ранами
- Результаты клинических исследований
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В ходе лечения ряда травматических повреждений и гнойных заболеваний нередко образуются раневые дефекты, требующие хирургических вмешательств для восстановления целостности кожных покровов (Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под.ред. В.С.Савельева М., 2009. 90с.).
Особенностями течения хирургической инфекции в современных условиях являются увеличение числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний, учащение случаев атипичного и длительного течения заболевания. На первичные этиологические факторы, при длительном существовании раны, наслаиваются другие патогенетические механизмы: развитие антибиотико-резистентной микрофлоры, микробная и медикаментозная аллергизация, изменение иммунологической резистентности, фиброзные изменения в краях и дне раны, приводящие к нарушению микроциркуляции в зоне раны и некоторые другие факторы. Это приводит к снижению репаративных процессов, увеличивает сроки эпителизации. (Избранный курс лекций по гнойной хирургии. Под.ред. В. Д. Федорова, А. М. Светухина. М.: Миклош, 2007, 368 с.).
Оценить динамику гнойно-воспалительного заболевания, спрогнозировать тяжелое течение хирургической инфекции и вероятность неблагоприятного исхода позволяет изучение состояния процессов свободно-радикального окисления и иммунного статуса у больных с длительно незаживающими ранами. (Иммунотерапия. Руководство для врачей. Под.ред. Р.М.Хаитова М.: Гэотар-Медиа.2012.669с., Gasparyan L.V., Makela A.M., Brill G.E. Lasers in stem cell activation, homing and differentiation// 13 th International Congress of EMLA. Helsinki 2008, р.52).
В настоящее время нет чётких общепринятых критериев для разделения длительно незаживающей раны и трофической язвы. Ряд авторов считают, что временным критерием, разделяющим эти формы является срок 1 месяц, другие приводят срок 4-6 месяцев. Необходимо отметить, что имеются отдельные функционально активные участки конечностей (кисть, пальцы, суставы), где даже незначительная по размерам рана, после заживления может привести к значительной рубцовой контрактуре. По этой причине требуется более частое и раннее использование пластических способов закрытия ран (Т.З. Закиев Стационарзамещающие технологии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у работников предприятия нефтехимического комплекса. дис.к.м.н. Челябинск 2008.).
Наиболее адекватным способом закрытия ран являются вторичный шов. При невозможности наложения швов единственным оперативным вариантом окончательного закрытия раны является аутодермопластика (П.И.Толстых и соавт. Длительно незаживающие раны и язвы. Патогенез, клиника, лечение М.: Дипак, 2009, 168 с.).
Современная тактика местного лечения длительно незаживающих ран и трофических язв предполагает дифференцированный подход, т.е. выбор лекарственного средства соответствующего стадии раневого процесса. Вместе с тем, особенностью незаживающих трофических язв является наличие в клинической картине одновременно признаков, характерных для разных стадий раневого процесса. В связи с этим, для их лечения используют препараты, обладающие многонаправленным действием. (Галимов О.В. и соавт. Применение комбинированных повязок в профилактике и хирургическом лечении гнойных заболеваний //Актуальные вопросы хирургии Сб.научн-практ.работ. Вып.9 Челябинск.2012. -С. 172-174.). Однако вопрос об эффективности применения комбинированных перевязочных материалов в комплексном лечении больных хирургической инфекцией остается открытым.
Таким образом, лечение обширных и длительно незаживающих ран является актуальной проблемой современной медицины.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с обширными и длительно незаживающими ранами.
Задачи исследования
-
Изучить структуру и частоту встречаемости в клинической практике обширных и длительно незаживающих ран.
-
Исследовать активность свободно-радикального окисления по показателям люминол-зависимой хемилюминесценции крови у больных с длительно незаживающими ранами.
-
Провести комплексное исследование иммунного статуса (клеточного и гуморального факторов врожденного и адаптивного иммунитета) у больных с обширными и длительно незаживающими ранами.
-
Обосновать применение новых комбинированных перевязочных материалов в комплексном хирургическом лечении больных с обширными и длительно незаживающими ранами.
-
Проанализировать результаты комплексного лечения больных с обширными и длительно незаживающими ранами.
Методология и методы исследования
Настоящая диссертационная работа носит характер ретро - проспективного исследования, на основании клинического и архивного материалов хирургических стационаров г. Уфы. Методология исследования базировалась на интегральном подходе, опирающемся на клинико-статистический анализ, а также базовые исследования развития патофизиологии гнойно-воспалительных изменений в мягких тканях, возможностей медикаментозного воздействия на процессы дезадаптации альтеративных факторов и ускорения репаративных процессов в ране. Исследование возможностей улучшения результатов лечения раневых осложнений представлено с позиции диалектического материализма, философском понимании влияния раневой инфекции на патологические процессы в ране (Шевченко Ю.Л. Философия медицины: учебник. М.:ГЭОТАР-Медиа. 2004. 480с.).
Методология исследования является многокомпонентной и включает в себя: разработку протокола исследования, обследование больных, формирование базы данных, статистическую обработку полученных материалов, анализ и интерпретация результатов, что и было проведено в рамках настоящего исследования. В соответствии с целью и задачами нашего исследования применялись следующие методы: общеклинический метод (сбор анамнеза, оценка объективного статуса пациентов), лабораторные методы (общеклинический и биохимический анализ крови), гистологический (исследование раневых биоптатов и кислотности раневого отделяемого), иммунологический (оценка клеточного и гуморального звеньев иммунитета), хемилюминисцентный (изменение спонтанной и индуцированной хемилюминесценции цельной крови). После формирования базы данных проводилась статистическая обработка результатов с помощью пакета биостатистики.
Исследование одобрено локальным комитетом по этическим вопросам при ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравохранения РФ, протокол № 10 от 21 ноября 2010г.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций исследования базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программ.
Основные положения диссертации доложены на 72-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2007), на VIII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007), на заседаниях ассоциации хирургов республики Башкортостан (Уфа, 2009) на проблемной комиссии “Основные хирургические заболевания” (Уфа, 2009), на 77-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2012), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2012), на I международной конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2012).
Личный вклад соискателя состоит в его участии на всех этапах исследования: проведении сбора и анализе архивного материала, обобщении трудов отечественных и зарубежных ученых по теме диссертации, в предложении основной идеи и цели исследования, в разработке необходимых методологических подходов, в проведении 95% всех диагностических исследований и внедрении в клиническую практику основных положений работы, проведении статистической обработки, написании научных статей, тезисов, участии в научно-практических конференциях и конгрессах, написании и оформлении диссертации.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных с обширными и длительно незаживающими ранами угнетено состояние иммунного статуса, что проявляется снижением общего числа популяции лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, наблюдается картина незавершенного и извращенного фагоцитоза, уменьшением количества сывороточных иммуноглобулинов класса A,G,M.
-
Определение хемилюминесценции крови у больных с длительно незаживающими ранами позволяет прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проведенного хирургического лечения.
-
Комплексное лечение больных с обширными и длительно незаживающими ранами должно включать: адекватную подготовку раны к аутодермопластике, применение атравматических перевязочных материалов, назначение иммуномодуляторов.
Научная новизна
На основании проведенного анализа клинического материала изучена структура и частота встречаемости обширных и длительно незаживающих ран.
У больных с длительно незаживающими ранами отмечается снижение показателей люминол-зависимой хемилюминесценции клеток крови. Исследования индуцированной хемилюминесценции цельной крови больных выявило, что индукция возрастает, но в меньшей степени, чем в контрольной группе, что свидетельствует об истощении фагоцитарной активности макрофагов. В этой группе больных отмечается угнетение кислород-зависимого метаболизма, снижение функциональной активности клеток крови, что вместе с клиническими особенностями указывает на наличие у них длительного вялотекущего воспалительного процесса.
Изучено состояние иммунного статуса, определена активность фагоцитоза, лейкоцитарный индекс интоксикации. Проведено исследование гнойного отделяемого больных на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Обоснована эффективность применения при обширных и длительно незаживающих ранах иммуномодулятора, который воздействует на основные звенья иммунитета.
Показано, что свободно-радикальные процессы, протекающие в крови больных с гнойными ранами, тесно связаны с развитием патологического процесса и достоверно меняются при проведении комплексной патогенетической терапии, что в совокупности с традиционными клинико-лабораторными методами исследования может иметь диагностическое значение.
Предложен оригинальный способ точного нанесения клеевой композиции в хирургической практике (Патент № 2449812). Впервые при лечении обширных и длительно незаживающих ран применено «Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран» (Патент №88270), которое уменьшает сроки заживления раны за счет иммуномодулирующих, противовоспалительных, регенерирующих, репаративных свойств.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость исследования основана на том, что показаны причины возникновения обширных и длительно незаживающих ран у пациентов хирургического отделения общего профиля. Определен характер микрофлоры, превалирующей при различных формах длительно незаживающих ран. Изучена чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Изучение иммунологического статуса и показателей гуморального иммунитета показывает необходимость применения в комплексном лечении длительно незаживающих ран иммуномодулятора.
Предложено в практику лечения длительно незаживающих ран «Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран». Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения обширных и длительно незаживающих ран. Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов и оперативных приемов лечения позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности. Значение полученных соискателем результатов исследования для практики подтверждается тем, что полученные данные могут быть использованы при разработке стратегии лечебных и профилактических мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи больным с обширными и длительно незаживающими ранами.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе хирургических отделений, а также при обучении в медицинском ВУЗе, включающем обучение интернов, ординаторов, курсантов факультетов повышения квалификации врачей и последипломной переподготовки специалистов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений клиники БГМУ, ГКБ №21, ГКБ №3 г.Уфы, Отделенческой клинической больницы на ст. Уфа.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 115 страниц машинописи. В работе содержится 17 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы включает 228 источник (172 отечественных и 56 иностранных).
Изменения процессов свободно-радикального окисления при развитии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и длительно незаживающих ранах
В ходе лечения ряда травматических повреждений и гнойных заболеваний нередко образуются раневые дефекты, требующие хирургических вмешательств для восстановления целостности кожных покровов. Оперативное лечение показано при значительных размерах раны или замедленной эпителизации любого генеза [54, 67].
По мнению ряда хирургов: раны площадью более 50см следует считать обширными. При значительных размерах раны процесс заживления затруднен в первую очередь вследствие значительных раневых потерь. По данным М.И.Кузина, Б. М. Костюченок (1990г.), у больных при площади раны более 200см отмечены значительные нарушения электролитного баланса, анемия, гипопротеинемия, требовавшие проведение интенсивной терапии, тем более энергичной, чем большим оказывался раневой дефект. Подсчитано, что при ожогах П-Ш степени на площади 10% поверхности тела у человека весом 70 кг потеря жидкости составляет в среднем 2,5 литра в сутки, а затраты энергии на испарение - ІЗООккал в сутки. Кроме того, обширная раневая поверхность является источником интоксикации организма продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов, приводит к большой потере иммунокомпетентных факторов. Клинически это проявляется в снижении массы тела, атрофии мышц, дистрофии слизистой желудочно-кишечного тракта, печени, почек, образовании пролежней [69, 179].
На первичные этиологические факторы, при длительном существовании раны, наслаиваются другие патогенетические механизмы: развитие антибиотико-резистентной микрофлоры, микробная и медикаментозная аллергизация, изменение иммунологической резистентности, фиброзные изменения в краях и дне раны, приводящие к нарушению микроциркуляции в зоне раны и некоторые другие факторы. Это приводит к снижению репаративных процессов, увеличивает сроки эпителизации. Консервативное лечение в подобных случаях бывает длительным и сопряжено с потерей трудоспособности на длительное время [46, 82].
Необходимо отметить, что имеются отдельные функционально активные участки конечностей (кисть, пальцы, суставы), где даже незначительная по размерам рана, после заживления может привести к значительной рубцовой контрактуре. По этой причине требуется более частое и раннее использование пластических способов закрытия ран [39, 53, 62, 107, 154].
Имеется несколько категорий больных с выраженной тенденцией к образованию длительно незаживающих ран в связи с сопутствующими заболеваниями. Это больные с сахарным диабетом, с тяжёлой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации (выраженная недостаточность по одной или нескольким органам и системам), с нарушениями микроциркуляции в тканях конечности (лимфедема, варикозное расширение вен), длительно принимающие глюкокортикоидные препараты, больные страдающие ожирением, обречённые на длительную неподвижность (например, в результате нарушения мозгового кровообращения) и т.п. [69, 113]
Основными тактическими ошибками лечения, приводящими к образованию длительно не заживающих ран являются: - недостатки хирургической обработки раны; - преждевременное закрытие неподготовленной раны; - не устраненный отёк мягких тканей конечности; - неполноценная иммобилизация; - нарушение техники кожной пластики и применение неприемлемых в данной клинической ситуации методик; -длительное амбулаторное лечение обширной раны консервативными способами без операции [65, 122];
Наиболее часто длительно незаживающие раны локализуются на нижних конечностях, в том числе на стопе 12,7%, голени 72,3%, бедре 6,2%. Это связано как с частотой травм данной локализации, так и с особенностями кровообращения в нижних конечностях. Актуальность проблемы лечения гнойных ран определяет их большое распространение. Так, по данным различных авторов, доля больных с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей составляет около 20-30% от всех стационарных больных хирургического профиля. Из них в аутодермопластике нуждаются 5-10% больных стационаров хирургической инфекции [133, 140].
С практической и научной целями принято выделять длительно незаживающие раны и трофические язвы. Основным признаком длительно незаживающей раны или трофической язвы являются сроки эпителизации, вне зависимости от причины, вызвавшую её задержку. В настоящее время нет чётких общепринятых критериев для разделения длительно незаживающей раны и трофической язвы. Ряд авторов считают, что временным критерием, разделяющим эти формы является срок 1 месяц, другие приводят срок 4-6 месяцев [139, 161].
Длительно незаживающие раны и трофические язвы отличаются по размерам и выраженности рубцового вала по краям раны. При гистологическом исследовании материала из краёв трофической язвы, в отличие от длительно незаживающей язвы, определяется снижение активности фагоцитоза, изменения клеточной пролиферации, а также коллагена, эластина и других составляющих соединительной ткани [140, 161].
Наиболее адекватным способом закрытия ран являются вторичный шов. При невозможности наложения швов единственным оперативным вариантом окончательного закрытия раны является аутодермопластика. Б.А.Петров (1950 г.) показал, что в кожной пластике уже могут нуждаться раны диаметром более 5 см. М.И.Кузин и Б.М.Костюченок (1990г.) расширяют показания к кожной пластике: по их мнению - отсутствие динамики заживления диктует проведение кожной пластики независимо от размеров раны, если невозможно наложить вторичный шов. Ряд авторов: А.А. Алексеев с соавторами 1998г, Р.И. Муразян с соавторами 1983г, Е.Е. Яругский 1987г, и некоторые другие отмечают, что, показания к аутодермопластике определяются характером раны, состоянием больного и динамикой эпителизации. Значительные размеры раны (более 5 см. в диаметре), отсутствие эпителизации в течение месяца после некрэктомии -являются прямыми показаниями к кожной пластике. Необходимость к выполнению кожной пластики возникает при лечении ожогов, отморожений, обширных ран и повреждений [72, 115, 173, 180].
Клинические методы исследования
Регистрацию сверхслабого свечения проводили на хемилюминометре ХЛМ-003 (ТУ-4281-3459-020693 8-95), разработанном Межвузовской лабораторией технических систем Медико-экологических исследований Башкирского государственного медицинского и Уфимского государственного авиационного технического университетов. Прибор включен в отраслевой регистр «Медицинская промышленность России и стран СНГ». Стабильность работы установки проверяли по излучению вторичного эталона СФХМ - 1 (ГОСТ 9411-81), интенсивность свечения которого составляла 5,1х105 квантов в секунду. Эта величина была принята за 1 условную единицу. Показатели ХЛ регистрировались в течение 5 минут и 10 минут. Влияние на процесс СРО оценивалось по характеру изменения ХЛ изучаемого образца: антиоксидантное - по угнетению, прооксидантное -по усилению свечения. Изучение влияния на генерацию активных форм кислорода (АФК) проводили в модельной системе - цитрат-фосфат-люминол (ЦФЛ). Исследование влияния на процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводилось в системах липосом из куриного желтка. Во всех системах процессы СРО инициировали внесением 1 мг 25 мМ сернокислого железа, конечная концентрация Fe2+ в среде инкубации составила 2,5 мМ.
Влияние на генерацию АФК изучали в среде следующего состава [57,217]: фосфатный буфер (105 мМ КС1, 20 мМ КН2Р04, величина рН доводилась до 7,45 титрованием КОН), 0,2 мл люминола (10 5 М), цитрат натрия (50мМ). Образование АФК инициировали введением 1 мл 50 мМ раствора сернокислого железа (FeS04x7H20) в 20 мл среды. Окисление ионов железа в присутствии ортофосфата и цитрата сопровождалось образованием АФК и при этом возникала ХЛ.
Влияние на процессы ПОЛ исследовали в модельной системе, предложенной Г.И. Клебановым [116], которая содержит липидно-белковые комплексы из гомогенизированного куриного желтка, соответствующие по составу липопротеидам крови низкой и очень низкой плотности. В организме человека эти виды липопротеидов, преимущественно, ответственны за свечение плазмы или сыворотки крови [217]. Желточные липопротеиды получали путем гомогенизации куриного желтка в равных объемах с фосфатным буфером без люминола и цитрата. К 0,5 мл приготовленных желточных липопротеидов перед исследованием дополнительно добавляли 19,5 мл фосфатного буфера. Свечение инициировали введением 1 мл 50 мМ раствора сернокислого железа, катализирующего окисление ненасыщенных жирных кислот, входящих в состав липидов, и бразование продуктов перекисного окисления, которые в возбужденном состоянии излучают кванты света.
Препараты в концентрациях, соизмеримых с терапевтическими, добавляли в системы и регистрировали ХЛ. Далее с целью изучения их влияния на интенсивность СРО изменяли концентрацию вещества. В системах цитрат-фосфат-люминол и в липосомах исследовали действие каждого препарата в концентрациях от 1,0 мг/мл. Если наблюдался эффект, то есть увеличение или уменьшение ХЛ, более чем на 5%, то уменьшали дозу в 10, 100 раз, до прекращения эффекта. Если эффект не наблюдался увеличивали дозу до 10.0 мг/мл (максимально допустимая концентрация препарата). Предварительно измеряли собственную хемилюминесценцию системы, принимая эти показатели за контрольные. При введении в модельные системы изучаемые препараты изменяли интенсивность ХЛ. Исследование проводили в течение 5 минут. Показатели ХЛ модельных систем при добавлении препаратов рассчитывали в процентах по отношению к контролю. По изменению ХЛ модельных систем судили об анти- и прооксидантных свойствах изучаемых веществ.
Также in vitro изучали влияние на спонтанную ЛЗХЛ цельной крови. Известно, что свечение цельной крови, в основном, обусловлено свечением нейтрофильных гранулоцитов, в которых в результате ферментативного окисления возникают активные метаболиты кислорода (гидроксильный радикал, гипохлорид, оксид азота и др.), определяющие их фагоцитарную активность; другие лейкоциты люминесцируют гораздо слабее [61,79,107,195,265,271]. Отбирали 0,1 мл цельной гепаринизированной крови (из расчета 50 ЕД гепарина на 1 мл крови), смешивали с 0,01 мл приготовленного раствора и с физиологическим раствром в том же объеме в качестве контроля, инкубировали в термостате при температуре - 37 в течении 10 минут, разводили в 2 мл физиологического раствора с люминолом. Во время исследования ХЛ температура образца поддерживалась на уровне 37 С.
Методы исследования свободно - радикального окисления у больных с гнойными ранами
В некоторых случаях (у 6 больных (7,41%) группы сравнения и у 23 больных (26,44%) основной группы) наблюдалось разрастание соединительной ткани в периваскулярнои зоне, что является признаком начинающейся фиброзно-рубцовой трансформации (созревания) грануляционной ткани. В отдельных случаях (3 больных (3,35%) группы сравнения и 5 больных (5,75%) основной группы) в биоптатах отмечены очаговые некротические изменения и умеренно выраженное гнойное воспаление. В тканях, прилегающих к зоне повреждения, выявлялось выраженное полнокровие кровеносных сосудов, с явлениями стаза; в некоторых случаях имели место отек стромальных элементов, гиалиноз стенок сосудов, мелкие диапедезные кровоизлияния, скопления клеток воспалительного инфильтрата в периваскулярной зоне.
Воспалительный инфильтрат в большинстве случаев был представлен клетками лимфогистиоцитарного ряда, с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В отдельных случаях (у 17 больных (20,99%) группы сравнения и у 25 больных (28,74%) основной группы) наблюдалось преобладание в воспалительном инфильтрате популяции полиморфно-ядерных лейкоцитов, что свидетельствует о наличии экссудативной реакции в зоне раневого дефекта.
В биопсийных материалах со дна ран, полученных у больных, местное лечение которых проводилось с применением гелевых повязок, выявляются признаки активизации созревания грануляционной ткани: отмечается увеличение калибра кровеносных сосудов с одновременным уменьшением их числа. Участки разрастания соединительной ткани в периваскулярной зоне имеют большую площадь, чем в биопсийных материалах, полученных от больных до начала лечения. Количество клеток воспалительного инфильтрата несколько снизилось; воспалительный инфильтрат представлен в основном лимфогистиоцитарными элементами (рисунок 12).
Морфологическая картина в биопсийных материалах, полученных от больных группы сравнения на 10 сутки традиционного лечения, свидетельствует о начальных этапах инициализации репаративных процессов в ране: отмечается появление фибробластов и разрастание соединительной ткани в периваскулярной зоне, а также формирование соединительнотканных тяжей. Увеличивается калибр кровеносных сосудов грануляционной ткани и отмечается умеренно выраженная пролиферация эндотелия. Отчётливо снижается количество клеток воспалительного инфильтрата с преобладанием в нём клеток лимфогистиоцитарного ряда.
На 10 сутки в большинстве (75 случаев (86,21%)) биопсийных материалах больных, местное лечение ран которых проводилось «Перевязочным средством для лечении обширных ран», выявлялось созревающая грануляционная ткань, представленная крупными кровеносными сосудами, с разрастанием соединительной ткани в периваскулярной зоне. Местами выявлялись очаги, имеющие строение зрелого внеклеточного матрикса дермы. Во всех исследуемых образцах имелось меньшее количество клеток воспалительного инфильтрата. Как, например, на рисунке 13.
В биопсийных материалах, полученных от больных группы сравнения на 20 сутки после начала лечения, обнаруживаются признаки, свидетельствующие о медленно протекающей репаративной регенерации: выявлены признаки созревания грануляционной ткани, в тоже время отмечается сохранение в области раны большого числа мелких кровеносных сосудов, вокруг которых наблюдается выраженная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами. Признаков активной реэпителизации раневого дефекта не выявлено. Что показано на рисунке 14.
Рана на 20 сутки в Рисунок 15. Рана на 20 сутки в группе сравнения. Полутонкии основной группе. Полутонкий срез. срез. Метиленовий синий + Азур 11 Метиленовий синий + Азур II и и основной фуксин. х100. основной фуксин. х200. В исследуемых биопсийных материалах больных, местное лечение которых проводилось гелевыми повязками, выявляются признаки активной реэпителизации раны, однако подлежащие ткани сохраняют черты, характерные для созревающей грануляционной ткани (большое количество мелких кровеносных сосудов в верхних слоях внеклеточного матрикса). (рисунок 15).
У больных, местное лечение которых проводилось с применением гелевых повязок, несмотря на интенсивно протекающую реэпителизацию, в некоторых случаях (12 наблюдений (13,79%)) наблюдалось сохранение воспалительной инфильтрации в области раны.
Однако количество клеток воспалительного инфильтрата, представленного лимфогистиоцитарными элементами, было незначительным, их скопления наблюдались преимущественно в периваскулярной зоне. Проведённые гистологические исследования указывают на клиническую эффективность местного лечения в основной группе.
Таким образом, испытания показали высокую клиническую эффективность, сорбционную, антимикробную, атравматическую и анальгетическую активность «Перевязочного средства для лечения обширных ран», сравнимую, а по некоторым положениям превосходящую, водорастворимые мази.
Эффективность лечения оценивали по показателям люминол зависимой хемилюминесценции цельной крови после применения традиционных перевязочных материалов и применения «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран». Полученные в предыдущих главах данные позволили нам выделить, что у больных длительно незаживающими ранами отмечается снижение показателей ЛЗХЛ клеток крови.
Результаты клинических исследований
При анализе результатов гистологического материала у больных в основной группе и группе сравнения перед началом лечения отмечаются явления воспаления, в дне раны имеется большое количество незрелой грануляционной ткани с тканевыми элементами воспаления. При этом зрелый внеклеточный матрикс в области ран был представлен слабо либо отсутствовал.
В некоторых случаях (у 6 больных (7,41%) группы сравнения и у 23 больных (26,44%) основной группы) наблюдалось разрастание соединительной ткани в периваскулярной зоне, что является признаком начинающейся фиброзно-рубцовой трансформации (созревания) грануляционной ткани. В отдельных случаях (3 больных (3,35%) группы сравнения и 5 больных (5,75%) основной группы) в биоптатах отмечены очаговые некротические изменения и умеренно выраженное гнойное воспаление. В тканях, прилегающих к зоне повреждения, выявлялось выраженное полнокровие кровеносных сосудов, с явлениями стаза; в некоторых случаях имели место отек стромальных элементов, гиалиноз стенок сосудов, мелкие диапедезные кровоизлияния, скопления клеток воспалительного инфильтрата в периваскулярной зоне.
Воспалительный инфильтрат в большинстве случаев был представлен клетками лимфогистиоцитарного ряда, с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В отдельных случаях (у 17 больных (20,99%) группы сравнения и у 25 больных (28,74%) основной группы) наблюдалось преобладание в воспалительном инфильтрате популяции полиморфно-ядерных лейкоцитов, что свидетельствует о наличии экссудативной реакции в зоне раневого дефекта.
В биопсийных материалах со дна ран, полученных у больных, местное лечение которых проводилось с применением гелевых повязок, выявляются признаки активизации созревания грануляционной ткани: отмечается увеличение калибра кровеносных сосудов с одновременным уменьшением их числа. Участки разрастания соединительной ткани в периваскулярной зоне имеют большую площадь, чем в биопсийных материалах, полученных от больных до начала лечения. Количество клеток воспалительного инфильтрата несколько снизилось; воспалительный инфильтрат представлен в основном лимфогистиоцитарными элементами.
Морфологическая картина в биопсийных материалах, полученных от больных группы сравнения на 10 сутки традиционного лечения, свидетельствует о начальных этапах инициализации репаративных процессов в ране: отмечается появление фибробластов и разрастание соединительной ткани в периваскулярной зоне, а также формирование соединительнотканных тяжей. Увеличивается калибр кровеносных сосудов грануляционной ткани и отмечается умеренно выраженная пролиферация эндотелия. Отчётливо снижается количество клеток воспалительного инфильтрата с преобладанием в нём клеток лимфогистиоцитарного ряда.
На 10 сутки в большинстве (75 случаев (86,21%)) биопсийных материалах больных, местное лечение ран которых проводилось «Перевязочным средством для лечении обширных ран», выявлялось созревающая грануляционная ткань, представленная крупными кровеносными сосудами, с разрастанием соединительной ткани в периваскулярной зоне. Местами выявлялись очаги, имеющие строение зрелого внеклеточного матрикса дермы. Во всех исследуемых образцах имелось меньшее количество клеток воспалительного инфильтрата. В биопсийных материалах, полученных от больных группы сравнения на 20 сутки после начала лечения, обнаруживаются признаки, свидетельствующие о медленно протекающей репаративной регенерации: выявлены признаки созревания грануляционной ткани, в тоже время отмечается сохранение в области раны большого числа мелких кровеносных сосудов, вокруг которых наблюдается выраженная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами. Признаков активной реэпителизации раневого дефекта не выявлено.
В исследуемых биопсийных материалах больных, местное лечение которых проводилось гелевыми повязками, выявляются признаки активной реэпителизации раны, однако подлежащие ткани сохраняют черты, характерные для созревающей грануляционной ткани (большое количество мелких кровеносных сосудов в верхних слоях внеклеточного матрикса).
У больных, местное лечение которых проводилось с применением гелевых повязок, несмотря на интенсивно протекающую реэпителизацию, в некоторых случаях (12 наблюдений (13,79%)) наблюдалось сохранение воспалительной инфильтрации в области раны.
Однако количество клеток воспалительного инфильтрата, представленного лимфогистиоцитарными элементами, было незначительным, их скопления наблюдались преимущественно в периваскулярной зоне. Проведённые гистологические исследования указывают на клиническую эффективность местного лечения в основной группе. Эффективность лечения оценивали по показателям люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови после применения традиционных перевязочных материалов и применения «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран».
Полученные данные позволили нам выделить, что у больных длительно незаживающими ранами отмечается снижение показателей ЛЗХЛ клеток крови.
У больных основной группы показатели клеток крови СПХЛ к концу лечения приблизились к показателям здоровых доноров, так СС повысилась до - 16,68±3,34 отн.ед., МС - 1,98±0,69 отн.ед. Показатели ИНХЛ клеток крови у них же повысились соответственно до 39,63±2,24 отн. ед. и 5,48 ±0,97 отн. ед. Напротив на фоне традиционного лечения повысились до: СС -10,22 ± 2,31 отн.ед., МС - 1,69 ± 1,4 отн.ед. Показатели ИНХЛ клеток крови практически оставались на прежнем уровне СС - 19,48± 4,03 отн. ед.и 2,38±1,03 отн. ед.
Следовательно, использование «Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран» в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными ранами с низкими показателями ЛЗХЛ и вялотекущим характером воспалительного процесса способствовало восстановлению активности клеток крови, нормализации процессов ПОЛ, показателей местного иммунитета.
При традиционной терапии наблюдалось дальнейшее угнетение генерации АФК клетками крови, снижение их микробицидной активности, сохранялись нарушения регуляции процессов ПОЛ, в результате чего заболевание приобретало затяжное течение.
