Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время больные с острым панкреатитом по данным различных авторов составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля (В.К. Гостищев и соавт., 2003). Благодаря разработке и внедрению эффективных методов диагностики, лечения и профилактики острого панкреатита в последние годы результаты его лечения несколько улучшились. Общая летальность в настоящее время колеблется в пределах 6—21 %, достигая 50—85 % при его деструктивных формах и 98—100 %— при «молниеносном» течении заболевания (А.А. Шалимов и др., 2000; В.С. Савельев и др., 2002; В.К. Гостищев, В.А. Глушко, 2003). В 97% случаев летальность обусловлена осложненными формами болезни. У 40-70% больных с панкреонекрозом происходит инфицирование очагов деструкции. Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную в диагностическом и лечебном аспекте группу больных.
Без ясного представления хирургом характера патологического процесса в поджелудочной железе и вариантов дальнейшего его развития выработка правильной хирургической и консервативной тактики лечения и прогнозирование возможных осложнений крайне затруднительны.
Антибактериальная терапия занимает особое место в лечении больных с панкреонекрозом. За последние 35 лет открыты большое количество антибиотиков с различными спектрами действия, однако в клинике применяется ограниченное число препаратов, удовлетворяющих требованиям практической медицины. Концентрация антибиотиков в тканях и жидкостях организма, как и их антимикробная активность, относится к основным параметрам, определяющим эффективность антибиотикотерапии. Всасывание антибиотиков зависит от ряда факторов, причем некоторые из этих факторов обусловлены свойствами самого препарата (скорость высвобождения активного начала из лекарственной формы, растворимость препарата в воде и липидах и др.) и определяются рядом параметров (объем и рН желудочного сока, скорость перистальтики, поверхность зоны всасывания и др.), эти показатели следует учитывать при выборе антибиотика и способа его применения.
В данной работе изучена концентрация антибиотиков в парапанкреатическом экссудате и сыворотке крови у больных с распространенными инфицированными формами острого деструктивного панкреатита на фоне программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости с оценкой эффективности лечения в сравнении с неотложными релапаротомиями «по требованию».
Цель исследования - повысить эффективность антибактериальной терапии у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости с проведением сравнительной оценки с тактикой релапаротомии «по требованию».
Задачи исследования:
1. Изучить характер поражения поджелудочной железы у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита.
2. Выявить особенности течения гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита на фоне программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости в сравнении с тактикой релапаротомии «по требованию» с оценкой результатов лечения.
3. Изучить микробный пейзаж и чувствительность к антибактериальным препаратам микробов, высеянных из гнойно-некротических очагов при инфицированном панкреонекрозе.
4. Определить в динамике концентрацию антибиотиков в сыворотке крови и парапанкреатическом экссудате у больных с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита при программированных санациях сальниковой сумки и брюшной полости.
5. Обосновать целесообразность применения антибактериальных препаратов при гнойно-деструктивных осложнениях острого панкреатита с учетом особенностей их фармакокинетики, возникающих в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости.
Научная новизна исследования. Изучен характер поражения поджелудочной железы у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита в Ставропольском крае с 2005 по 2011г. Изучены особенности течения гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита на фоне программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости в сравнении с тактикой релапаротомии «по требованиию». Впервые в Северо-Кавказском регионе изучен состав микроорганизмов, участвующих в развитии острого деструктивного панкреатита, а также определена чувствительность микробов, высеянных из гнойно-некротических очагов в условиях этапных программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости. Проанализированы причины недостаточной эффективности стандартной антибактериальной терапии в регионе при лечении больных с распространенными осложнениями острого деструктивного панкреатита, в том числе обусловленных особенностями фармакокинетики антибактериальных средств.
Соответственно, у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита впервые показана необходимость учета особенностей фармакокинетики антибактериальных препаратов при проведении программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Изученные особенности клинического течения острого деструктивного панкреатита у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости дают возможность адекватно оценивать и более эффективно контролировать гнойно-воспалительный процесс в сложных топографо-анатомических областях живота и своевременно корригировать лечебно-диагностическую тактику. Показана необходимость проведения интенсивной антибактериальной терапии с учетом выявленных особенностей фармакокинетики противомикробных препаратов в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита, что позволило обосновать необходимость пересмотра дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов для достижения постоянной терапевтической концентрации в сыворотке крови. При неоднократных программированных санациях брюшной полости и сальниковой сумки у больных с острым деструктивным панкреатитом не удается в условиях стандартной антибиотикотерапии достичь минимально подавляющей концентрации антибактериальных препаратов в парапанкреатическом экссудате, вместе с тем, обеспечивая эффективный контроль и адекватную санацию гнойно-некротических очагов в брюшной полости.
Личный вклад автора в исследование
Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы диагностики и лечения больных с распространенными инфицированными формами острого деструктивного панкреатита, представлены современные взгляды на вопросы лечебной тактики. Диссертантом лично проведены сбор и анализ архивного материала клиники, он активно участвовал в 2005-2011гг. в проспективном изучении методов диагностики и хирургического лечения больных госпитализированных в клинику. Автором лично проведены анализ полученных результатов и их статистическая обработка, сделаны выводы и выработаны практические рекомендации, логично вытекающие из полученных результатов и полностью соответствующие содержанию работы.
Внедрение результатов исследования. Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый подход к лечению распространенных гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита, включающий современные хирургические технологии с учетом фармакокинетики антибактериальных препаратов используемых в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости, позволяющий существенно повысить контроль за гнойно-воспалительным процессом в брюшной полости и улучшить результаты лечения больных с столь тяжелой патологией. Разработанная тактика этапного хирургического лечения распространенных гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита в сочетании с целенаправленной антибактериальной терапией внедрена в практику работы отделения гнойной хирургии ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинских помощи», хирургических отделений МБУЗ «2-я Городская больница». Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, студентами кафедры госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изучена в динамике микробная флора и чувствительность микробов, высеянных из гнойно-некротических очагов при остром деструктивном панкреатите в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости.
-
Исследования фармакокинетики, используемых при распространенных гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита антибактериальных препаратов, в условиях программированных санаций брюшной полости и забрюшинного пространства свидетельствуют об их недостаточной концентрации в сыворотке крови и парапанкреатическом экссудате, что требует изменения технологии антибиотикотерапии для достижения адекватной антибактериальной терапии.
-
Применение комплексного подхода с использованием программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных с наиболее тяжелыми формами панкреонекроза.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования опубликованы в 25 печатных работах, в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XV-XIX итоговых научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007-2011); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006); V Всероссийской научной конференции общих хирургов «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008); XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009); втором съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на научно-практической конференции анестезиологов и хирургов Северо-Кавказского федерального округа с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии» (Беслан-Владикавказ, 2011); конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» (Ростов-на-Дону, 2011); XI съезде хирургов России «Актуальные проблемы медицины» (Волгоград, 2011); на научно-практической конференции «15 ежегодная неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2011).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 207 источника из них 137 отечественных и 70 иностранных. Работа изложена на 141 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 15 рисунками. Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствие с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации 01201167796.
