Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Этиология и патогенез эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, осложненных кровотечением у больных на фоне неотложной патологии и заболеваний различного профиля 9
1.2. Проблема лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных на фоне неотложной патологии 18
1.3. Биологически активные гранулированные сорбенты и их применение в гастрохирургии 25
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
Глава III. Использование биологически активных дренирующих сорбентов для комплексного лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных многопрофильного стационара 45
3.1 Комбинированные инсуффляции местных гемостатиков и сорбентов для эндоскопического лечения больных с состоявшимся (FIIC) кровотечением и невысоким риском его рецидива 48
3.2. Применение анилодиовина у больных с вероятной угрозой возобновления кровотечения (FIIA, FIIB) для профилактики его рецидива 56
3.3. Возможности сочетания эндоскопических методов гемостаза с инсуффляцией биологически активных дренирующих сорбентов у больных с продолжающимся (FIA, FIB, FIC) кровотечением 65
Заключение 72
Выводы 81
Практические рекомендации 85
Список литературы 87
- Проблема лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных на фоне неотложной патологии
- Биологически активные гранулированные сорбенты и их применение в гастрохирургии
- Применение анилодиовина у больных с вероятной угрозой возобновления кровотечения (FIIA, FIIB) для профилактики его рецидива
- Возможности сочетания эндоскопических методов гемостаза с инсуффляцией биологически активных дренирующих сорбентов у больных с продолжающимся (FIA, FIB, FIC) кровотечением
Проблема лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных на фоне неотложной патологии
В последние годы увеличилось количество больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, увеличилась и частота осложненных острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки [13, 17, 23, 25, 36, 39, 42, 47, 54, 55, 56].
Возникновение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с неотложными состояниями, в том числе и в послеоперационном периоде, являются следствием имеющихся мультисистемных нарушений, что ухудшает прогноз жизни больных [39, 47, 88, 99].
Острые эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) развиваются в течение ближайших 3-5 суток под воздействием провоцирующих факторов (травма, операции, шок, сепсис и т.д.) [23, 39].
По данным M. Fennerty [108] эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области возникают в 75% (40-100%) случаев уже в первые сутки после поступления больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является одним из частых осложнений неотложных состояний и заболеваний различного профиля: черепно-мозговые травмы, оперативные вмешательства, острые заболевания сердца и сосудов и т.д. [8, 10, 47, 66, 70, 77, 90]. Распространенность желудочно-кишечных кровотечений в последние десятилетия не только не уменьшилось, но и возрастает в связи с общим старением населения и увеличением частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами, антикоагулянтами и антиагрегантами [12, 15, 28, 77, 94].
Летальность среди больных с неотложными состояниями, осложненными эрозивно-язвенным кровотечением, сохраняются на высоком уровне и составляет от 40% до 90% [39, 88, 99]. Общая летальность у оперированных больных при развитии у них гастродуоденального кровотечения достигает 80% [26, 39].
Верхний отдел желудочно-кишечного тракта является одной из мишеней постагрессивной реакции при неотложных состояниях. Наиболее выраженные изменения происходят в желудке и двенадцатиперстной кишке. Они проявляются чаще всего отеком и повреждением целостности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением моторики (парезом) желудка. Объясняется это патофизиологическими механизмами, возникающими в желудке и двенадцатиперстной кишке у больных в критических состояниях: нарушается микроциркуляция в слизистой оболочке, возникают участки локальной ишемии, отмечается гибель эпителиальных клеток и угнетается процесс их регенерации, нарушаются защитные свойства слизистого барьера, снижается его устойчивость к патологическому действию соляной кислоты [102].
Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития нарушений: повреждение целостности слизистой оболочки (стресс-эрозии, стресс-язвы), отек слизистой (гипоальбуминемия), нарушение моторики позволяют некоторым авторам объединить их в синдром острого повреждения желудка [65, 66].
Согласно современным представлениям, сущность патогенеза язвенной болезни формируется как несоответствие между агрессивными факторами и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и ДПК [3, 11]. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, желчь, нарушение двигательной активности, никотин, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, к защитным – простогландины, бикарбонаты, слизь, фосфолипиды (сурфактант), микроциркуляцию в слизистой оболочке, регенерацию покровного эпителия [3, 11, 23]. Этиологическими могут считаться определенные факторы, способствующие либо усилению, либо ослаблению защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Дисбаланс между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и ДПК и является пусковым моментом язвообразования. Сформулированное в 1910 году положение Schwartz: «без кислоты нет язвы» остается незыблимым и до настоящего времени [11, 23]. Многочисленные данные о гиперсекреции соляной кислоты при язвенной болезни ДПК позволяют утверждать, что гиперхлоргидрия является ключевым патофизиологическим механизмом этого заболевания [3, 11, 23]. Это подтверждается результатами исследований желудочной секреции, которые показали, что у 70-80 % больных с дуоденальными язвами наблюдается усиление ночной секреции соляной кислоты в 3,5-4 раза по сравнению со здоровыми людьми. Уровень кислотной продукции оказывает существенное влияние на течение и прогноз данного заболевания. Частота обострений, осложнений и сроки заживления язв оказывается более высоким у больных с непрерывным и интенсивным кислотообразованием [3, 11, 23].
У больных язвенной болезнью ДПК наблюдается нарушение практически всех механизмов регуляции кислотообразования, что в сочетании с увеличением массы обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту, в конечном итоге приводит к повышению продукции соляной кислоты и пепсина и агрессивности желудочного содержимого. Обобщая значение агрессивных факторов в патогенезе язвенной болезни ДПК, можно выделить следующие патофизиологические расстройства и их последствия:
Биологически активные гранулированные сорбенты и их применение в гастрохирургии
Говоря о язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта следует отметить что у 24 (22,9 %) чел. язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, а у 33 (31,4 %) чел. они располагались в желудке. Острые кровоточащие язвы чаще возникали в желудке. В отличие от хронических язв острые язвы желудка располагались на всех стенках. Размеры язвенных дефектов колебались от 0,2 до 3,0 см в диаметре. Множественные язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке наблюдались у 12 (11,4%) чел., сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались у 6 (5,7%) чел.
Cогласно эндоскопической классификации кровотечений [110] на момент проведения экстренной ФГДС больные распределились следующим образом: FIA, FIB 9 (8,6 %)чел., FIC 6 (5,7 %) чел. (из них 9 больных основной группы, 6 - группы сравнения), FIIA 28 (26,7 %) чел., FIIB 36 (34,3 %) чел. (из них 32 больных основной группы, 32 - группы сравнения), FIIC 26 (24,7 %) чел. (из них 13 больных основной группы, 13- группы сравнения) (табл.5, рис.3).
Все больные в зависимости от применяемого комплекса лечебных мероприятий были разделены на две равнозначные группы: основную (54чел.) и группу сравнения (51 чел.). В лечении больных основной группы были использованы индивидуальные комбинированные методы эндоскопического гемостаза с последующим местным лечением биологически активными гранулированными сорбентами нового поколения. 1) У больных с продолжающимся кровотечением (FIA, FIB, FIC) эндоскопический гемостаз осуществляли вначале обкалыванием кровоточащего дефекта -аминокапроновой кислотой до создания плотного инфильтрата с помощью инъекционной иглы в подслизистый слой по диаметру кровоточащего дефекта из двух-четырех точек. Раствор аминокапроновой кислоты можно сочетать с предварительным введением 1-4 мл 0,001% раствора адреналина вместе с 1-3 мл 70% раствора медицинского спирта также в подслизистый слой у основания сосуда. Созданный таким образом плотный инфильтрат в подслизистом слое сдавливает сосуд, прекращая тем самым кровотечение. Для осуществления надежного, окончательного гемостаза из острых эрозий и острых язв на область дефекта инсуффлировали анилодиовин, наделенный гемостатическими, антибактериальными и анальгезирующими свойствами, в количестве 0,5 г (рац. предложение № 1411). Инъекция -аминокапроновой кислоты создает в области кровоточащего дефекта плотный инфильтрат и сдавливает пораженную стенку кровоточащего сосуда в окружающих тканях, раствор адреналина вызывает сосудосуживающий дефект, а медицинский спирт – дегидратацию тканей. Это приводит к образованию тромба в пораженной стенке кровоточащего сосуда. Для защиты образовавшегося тромба от действия соляной кислоты и пепсина производится нанесение анилодиовина. Сразу после его инсуффляции сорбент набухает и превращается в области дефекта в слой эластичного геля, надежно предохраняющего от воздействия желудочного и дуоденального содержимого. Все это в конечном итоге помогает осуществить окончательный гемостаз.
2) У больных с вероятной угрозой возобновления кровотечения (FIIA, FIIB) на область дефекта эндоскопически наносили анилодиовин в количестве 0,5 г с целью профилактики рецидива кровотечения. Если на повторной фиброгастродуоденоскопии на язвенном дефекте появлялся фибрин, то у больных с большими язвенными дефектами (1,0 см в диаметре и более) производили сочетанную инсуффляцию биологически активных дренирующих сорбентов: в начале на дно язвы наносился диотевин 0,2 г, а затем на весь язвенный дефект – диовин 0,4 г (патент РФ на изобретение №2532492). У больных же с язвенными дефектами меньше 1,0 см в диаметре местное лечение проводили инсуффляциями одного анилодиовина.
3) У больных основной группы с состоявшимся кровотечением и невысоким риском рецидива геморрагии (FIIC) был также применен усовершенствованный метод местного гемостаза: первая лечебная эндоскопия заключалась в инсуффляции полигемостата 0,2 г с последующим нанесением аниловина 0,4 г. На 3-4 сутки во время второй и последующих лечебных эндоскопий на язвенные дефекты инсуффлировали анилодиовин 0,5 г до полного их заживления (рац. предложение № 1410).
В группе сравнения использовали общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (моно- и биполярная диатермокоагуляция, обкалывание источника кровотечения сосудосуживающими препаратами, -аминокапроновой кислотой и др.) без применения биологически активных дренирующих сорбентов.
В остальном лечении больных основной группы и группы сравнения было одинаковым. Больные обеих групп в комплексном лечении получали ингибиторы протонной помпы, инфузионно-трансфузионную, общую гемостатическую, патогенетическую, симптоматическую терапии.
Больные основной группы и группы сравнения были сопоставлены по полу, возрасту, размерам кровоточащих дефектов, тяжести состояния, степени тяжести кровотечения, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдений.
Распределение больных по группам и характеру осложнения представлено в таблице 7.
Всем больным при появлении первых признаков гастродуоденального кровотечения производилось эндоскопическое исследование. Выполнялись и другие инструментальные методы обследования: ЭКГ, Ro-графия грудной клетки, компьютерная томография головного мозга, эхоэнцефалоскопия.
Из лабораторных методов обследования использовались общий развернутый анализ крови и общий анализ мочи, состояние свертывающей системы крови, биохимическое исследование на белок и белковые фракции, мочевину и креатинин, трансаминазы и электролиты. Проводились морфологические и бактериологические исследования биопсийного материала области дефектов, Ph-метрия.
Применение анилодиовина у больных с вероятной угрозой возобновления кровотечения (FIIA, FIIB) для профилактики его рецидива
У больных основной группы с вероятной угрозой возобновления кровотечения (FIIA, FIIB) на область дефекта эндоскопически наносили анилодиовин в количестве 0,5 г с целью профилактики рецидива кровотечения. Если на повторной фиброгастродуоденоскопии на язвенном дефекте появлялся фибрин, то у больных с большими язвенными дефектами (1,0 см в диаметре и более) производили сочетанную инсуффляцию биологически активных дренирующих сорбентов: в начале на дно язвы наносился диотевин 0,2 г, а затем на весь язвенный дефект – диовин 0,4 г (патент РФ на изобретение № 2532492). У больных же с язвенными дефектами меньше 1,0 см в диаметре местное лечение проводили инсуффляциями одного анилодиовина.
У больных основной группы с состоявшимся кровотечением и невысоким риском рецидива геморрагии (FIIC) был также применен усовершенствованный метод местного гемостаза: первая лечебная эндоскопия заключалась в однократной инсуффляции полигемостата 0,2 г с последующим нанесением аниловина 0,4 г. На 3-4 сутки во время второй и последующих лечебных эндоскопий на язвенные дефекты инсуффлировали анилодиовин 0,5 г до полного их заживления (рац. предложение № 1410).
В группе сравнения использовали общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (моно- и биполярная диатермокоагуляция, обкалывание источника кровотечения сосудосуживающими препаратами, -аминокапроновой кислотой и др.) без применения биологически активных дренирующих сорбентов.
В остальном лечении больных основной группы и группы сравнения было одинаковым. Больные обеих групп в комплексном лечении получали ингибиторы протонной помпы, инфузионно-трансфузионную, общую гемостатическую, патогенетическую и симптоматическую терапии.
Больные основной группы и группы сравнения были сопоставлены по полу, возрасту, размерам кровоточащих дефектов, тяжести состояния, степени тяжести кровотечения, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдений.
Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере (процессор Intel Corei3) c операционной системой Microsoft Windows 7 с использованием программы Microsoft Excel 2010 и системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое – M, стандартная ошибка среднего – m, среднеквадратическое отклонение – ), критерии Стьюдента (t), Колмогорова-Смирнова, U критерия Манна-Уитни. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p 0,05) [46, 68].
Первым этапом работы явилось изучение причин и анамнеза заболеваемости, оценка результатов традиционного лечения гастродуоденальных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с неотложными состояниями.
В многопрофильном стационаре БУЗ ВО «ВГК БСМП № 1» г. Воронежа под нашим наблюдением в период с 2006 по 2010 гг. находилось 564 больных с неотложной патологией различного профиля, у которых в период пребывания в стационаре были выявлены признаки гастродуоденального кровотечения. Среди причин возникновения у них гастродуоденального кровотечения эрозивно-язвенные источники составили 84,7 %.
За этот пятилетний период ежегодное число больных со стресс-поражениями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложняющих течение неотложных состояний различного генеза, увеличилось: если в 2006 г. количество таких больных составляло 97 чел., то в 2010 г. их число увеличилось до 138 чел., то есть в 1,4 раза.
Наше исследование показало, что общеизвестные методы эндогемостаза не решили проблему рецидивов кровотечения: у 16,7 % больных после эндоскопической остановки кровотечения был отмечен рецидив геморрагии. Этим больным предпринимались попытки повторных эндоскопических остановок кровотечения. Но часть из них была прооперирована на высоте кровотечения: из 564 больных у 90 (16 %) чел. была произведена паллиативная операция – прошивание кровоточащего сосуда.
Проведенное исследование убедительно свидетельствует о важности проблемы и необходимости направления усилений, как на совершенствование методов эндоскопического гемостаза, так и на повышение эффективности консервативного лечения эрозивно-язвенных кровотечений желудочно-кишечного тракта. Этому и посвящено исследование.
Диссертационная работа основана на анализе результатов клинических наблюдений, обследования и лечения 105 больных, страдающих эрозивно язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне неотложных состояний различного генеза в условиях многопрофильного стационара. 54 больных (основная группа) были подвергнуты лечению по разработанной тактике с местным применением в том числе биологически активных дренирующих сорбентов. Учитывая этиологические и патологические особенности больных многопрофильного стационара с неотложными состояниями – травма, нейротравма, агрессивные факторы, вызванные операцией и т.п., осложняющиеся желудочно-кишечным кровотечением, необходимо было выбрать для местного эндоскопического гемостаза такой биологически активный дренирующий сорбент, который обладал бы поликомпонентным действием: гемостатическим, анальгезирующим, антибактериальным, цитопротекторным. Выбор пал на новый биологически активный гранулированный сорбент анилодиовин, который обладает всеми названными многокомпонентными свойствами.
Возможности сочетания эндоскопических методов гемостаза с инсуффляцией биологически активных дренирующих сорбентов у больных с продолжающимся (FIA, FIB, FIC) кровотечением
Было установлено, что из 24 обследованных больных хеликобактерии были выявлены у 16 (66 %) больных. Всем этим больным в комплексном лечении была назначена эрадикационная тройная терапия или терапия первой линии. Эти больные были поделены на 2 группы: 9 больных с выявленной хеликобактерией составили основную группу, которым во время лечебной эндоскопии наносили на эрозивно-язвенные дефекты анилодиовин, обладающий в том числе и антибактериальным действием. 7 больных с выявленной HP-инфекцией составили группу сравнения. Они в комплексном лечении получали тройную антихеликобактерную терапию без эндоскопического лечения анилодиовином.
При контольных исследованиях на 8-9 день лечения в основной группе после местного лечения анилодиовином бактерия Helicobacter pylori не была выявлена ни у одного из 9 больных. В то время как в группе сравнения у 2 больных повторно была выявлена бактерия Helicobacter pylori. Этим больным лечение было продолжено квадротерапией.
Проведенные клинические исследования в этой группе больных обратили наше внимание на три особенности местного лечения анилодиовином: болевой синдром исчезал у всех больных в течение первых суток после эндоскопического лечения этим сорбентом; заживление острых язв и эрозий в основной группе происходило путем эпителизации дефектов без образования рубца и ни у одного больного основной группы не было отмечено рецидива кровотечения. При этом в группе сравнения из 13 больных со стабильно остановившемся кровотечением (FIIC) рецидив кровотечения был отмечен у одного пациента, которому потребовалось неотложное оперативное вмешательство. Летальных исходов в обеих группах отмечено не было.
В группе с нестабильно остановившимся кровотечением и высоким риском его возобновления (FIIA, FIIB) было 64 (60,9 %) больным. У них при фиброгастродуоденоскопии были выявлены тромбированные сосуды или сгустки на дефектах.
В основной группе (32 больных) согласно разработанного протокола лечения на фоне общей гемостатической терапии проводилась эндоскопическая профилактика рецидива кровоточения путем инсуффляции анилодиовина.
В группе сравнения (32 больных) проводилась гемостатическая терапия без эндоскопической профилактики геморрагии.
Как показали клинические наблюдения, у 2 из 32 больных основной группы с FIIA, FIIB был отмечен рецидив кровотечения.
В основной группе умерла одна больная умерла от основного неврологического заболевания.
В группах сравнения из 32 больных с кровотечением типа FIIA, FIIB рецидив кровотечения был отмечен у 5 пациентов. Все больные были прооперированы на высоте кровотечения, из них умерло 3 человека. В группе больных с продолжающимся гастродуоденальном кровотечением (FIA, FIB, FIC) было 15 (14,3 %) больных. В основной группе (9 больных) эндоскопический гемостаз осуществлялся с использованием комбинации предложенных эндоскопических методов с комплексным участием биологически активных гранулированных сорбентов. В группе сравнения (6 больных) использованы традиционные способы эндоскопического гемостаза без гранулированных сорбентов. При наблюдении за больными основной группы было отмечено, что первичный гемостаз был достигнут у всех 9 больных, ни у кого не было за все время лечения признаков рецидива кровотечения. Летальных исходов в основной группе больных не было.
У больных группы сравнения с кровотечением типа FIA, FIB, FIC первичный гемостаз также был достигнут у всех, но рецидив кровотечения наблюдался у одного больного на 3 сутки после эндогемостаза. Кровотечение у него удалось остановить без операции эндоскопическими методами. Летальных исходов в этой группе не отмечалось.
Таким образом, окончательный гемостаз в основной группе больных с использованием разработанной программы лечения был достигнут у 52 из 54 (96,3 %) больных. Рецидив кровотечения в основной группе наблюдался у 2 (3,7 %) больных. Экстренных операций в этой группе не было. Умер в основной группе один больной от основного заболевания, не связанного с гастродуоденальным кровотечением.
В группе сравнения окончательный гемостаз был отмечен у 44 из 51 (86,3 %) больных. Рецидив кровотечения наблюдался у 7 из 51 (13,7 %) больных. Экстренная операция понадобилась 6 из 51 (11,8 %) больных. Летальность в группе сравнения составила 5,9 % (3 из 51 больного).
Подводя итог полученным данным можно заключить, что разработанная программа лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложной патологией различного генеза, базирующаяся на мультидисциплинарном подходе к лечению больных с применением индивидуальных методов комбинированного эндоскопического гемостаза с последующей местной терапией биологически активными гранулированными сорбентами нового поколения, позволяет повысить надежность гемостаза, сократить частоту рецидивов кровотечения, уменьшить число экстренных операций и снизить летальность.
