Введение к работе
Актуальность проблемы.
Геморрой, занимая первое место в структуре проктологических заболеваний, продолжает оставаться одной из сложных и до конца не решенных проблем современной колопроктологии. Его распространенность составляет 130-145 случаев на 1000 взрослого населения (Воробьев Г.И. и соавт., 1995, 1997, 1999, 2002; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Богомазов Ю.К., Туманов А.Б., 2007).
Несмотря на ряд имеющихся консервативных и хирургических способов лечения геморроя, процент послеоперационных осложнений и среднее пребывание на койке по сей день не уменьшается (Бушуев С.Л., 1997; Александров В.Б. и соавт., 1998; Бебезов Х.С. и соавт., 2000).
В настоящее время существует более 300 способов хирургических вмешательств при геморрое. Традиционным методом является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй модификации Государственного научного центра (ГНЦ) колопроктологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ). Однако ни один из них нельзя признать в достаточной степени оптимальным, лишенным как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений. Очевидно, этим объясняется, что в публикациях до сих пор нередко встречаются весьма противоречивые данные о результатах хирургического лечения геморроя (Козубенко М.Ю., 1996; Кожин Д.Г., 2005; Boccasanta P., 1998; Acheson A.G., 2008).
Лечение аноректальных ран после геморроидэктомии является одной из сложных проблем колопроктологии. Оперативные вмешательства при геморрое выполняются на фоне имеющегося хронического воспаления в тканях, кроме того, происходит постоянное бактериальное обсеменение послеоперационных ран (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981; Проценко В.М. и соавт., 2002; Кузнецов Н.А., Родман Г.В. 2002; Gastinger I., 1999). И даже при отсутствии клинических проявлений воспалительных осложнений, небольшие по объему оперативные вмешательства приводят к замедлению репаративных процессов и достаточно длительной потере трудоспособности пациентов (Проценко В.М. и соавт., 2002; Moore B.A. 2002).
Существующие способы хирургического лечения геморроя и методы послеоперационного ведения больных сопровождаются довольно большим числом послеоперационных осложнений. По данным Воробьева Г.И. и соавт. (2002), независимо от метода вмешательства после геморроидэктомии у 34-41% пациентов возникает выраженный болевой синдром в области послеоперационных ран. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде у 15-26% пациентов наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания, у 2-7% - кровотечения из послеоперационных ран анального канала, гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 2% оперированных больных.
При ранее предложенных операциях по поводу смешанного геморроя 3-4 стадии клинического течения, когда внутренние и наружные геморроидальные узлы сливаются между собой, зачастую рассекается зубчатая линия анальной области, при этом повреждаются перианальные нервные окончания, это впоследствии приводит к нарушению иннервации и слабости анального жома. Поэтому возникла необходимость разработки новой методики оперативного вмешательства при смешанных формах геморроя 3-4 стадии клинического течения.
В то же время, проведенными клинико-лабораторными исследованиями, установлено, что при геморрое происходит нарушение биоценоза толстого кишечника в виде резкого снижения уровня бифидофлоры с параллельным увеличением числа условно патогенных микробов в кишечном тракте, что усугубляет течение послеоперационного периода и увеличивает количество осложнений (Зорин А.Ю. и соавт., 1998; Матвеев В.А. и соавт., 1998). В связи с этим назрела необходимость разработки мероприятий послеоперационного ведения аноректальных ран после геморроидэктомии с учетом нарушенного биоценоза толстого кишечника.
Таким образом, изучение причин развития осложнений после геморроидэктомии, своевременная коррекция нарушенного биоценоза толстого кишечника и разработка оптимального, анатомо-физиологически обоснованного метода оперативного лечения смешанного геморроя 3-4 стадии клинического течения может способствовать благоприятному течению раневого процесса, сократить число послеоперационных осложнений, сократить среднее пребывание больных на койке, что является важной и актуальной проблемой колопроктологии как в научном, так и практическом плане.
Цель работы:
Повысить эффективность комплексного лечения аноректальных ран после геморроидэктомии путем совершенствования техники оперативного вмешательства и разработки мер коррекции биоценоза толстого кишечника.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние биоценоза толстого кишечника у больных с геморроем и факторы, влияющие на него.
2. Разработать методику коррекции биоценоза толстого кишечника у больных с геморроем и изучить результаты ее применения в комплексном лечении аноректальных ран после геморроидэктомии.
3. Разработать модифицированный метод геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ у больных со смешанным геморроем.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения геморроя модифицированным методом геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ у больных со смешанным геморроем и традиционным методом геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ.
Научная новизна исследования:
1. Изучено состояние биоценоза толстого кишечника у больных с геморроем и факторы влияющие на него.
2. Разработана методика коррекции биоценоза толстого кишечника жидким бифидумбактерином в комплексном лечении аноректальных ран после геморроидэктомии и изучены результаты ее применения.
3. Разработан модифицированный метод геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ у больных со смешанным геморроем.
4. Результаты сравнительного анализа показали преимущество предложенного метода хирургического лечения геморроя с коррекцией биоценоза кишечника по сравнению с традиционным методом хирургического лечения геморроя.
Практическая значимость полученных результатов:
1. Доказано, что у больных с геморроем, постоянно употребляющим кисломолочные продукты состояние биоценоза толстого кишечника достоверно (р<0,01) лучше чем у больных нерегулярно употребляющих или не употребляющих кисломолочные продукты.
2. Разработанная методика коррекции биоценоза толстого кишечника жидким бифидумбактерином является простым, доступным и эффективным методом в комплексном лечении аноректальных ран после геморроидэктомии, позволяющим улучшить результаты хирургического лечения геморроя.
3. Разработанный и внедренный в клиническую практику модифицированный метод геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ с циркулярным иссечением наружных геморроидальных узлов и с коррекцией биоценоза кишечника рекомендуется к применению в хирургических и колопроктологических отделениях лечебно-профилактических организаций здравоохранения с целью улучшения результатов хирургического лечения смешанных форм геморроя.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. После операции на фоне коррекции биоценоза кишечника жидким бифидумбактерином создаются благоприятные условия для заживления аноректальных ран, снижается частота воспалительных послеоперационных осложнений вследствие снижения бактериальной обсемененности аноректальной зоны после геморроидэктомии.
2. Изучение структуры послеоперационных воспалительных осложнений показало, что применение модифицированного метода геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ у больных со смешанным геморроем позволяет снизить процент воспалительных послеоперационных осложнений с 20,1% до 6,7%.
3. Модифицированный метод геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ с коррекцией биоценоза кишечника у больных со смешанным геморроем обеспечивает благоприятный послеоперационный период, значительно сокращает сроки стационарного лечения больных, снижает число воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, что имеет большое социально-экономическое значение.
Личный вклад автора включает, составление карты исследования больных с геморроем, аналитическую обработку литературных источников, весь процесс обследования, оперативного лечения и наблюдения за больными в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов.
Апробация результатов исследования:
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседании общества хирургов Андижанской области Узбекистана (г.Андижан, 2008); конференции профессорско-преподавательского состава медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (г.Бишкек, 2009); заседании сотрудников кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета (г.Бишкек, 2009).
Внедрение результатов исследования:
Модифицированный метод геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ с циркулярным иссечением наружных геморроидальных узлов с коррекцией биоценоза кишечника у больных со смешанным геморроем внедрен в практику хирургического отделения №2 Ошской областной объединенной клинической больницы, что подтверждено актом внедрения.
Основные положения диссертационной работы также включены в программу обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургии Ошского государственного университета, на кафедре общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета по теме: «Геморрой».
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Библиография включает 284 источника, из них 130 авторов дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 20 рисунками.
![Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс]](/i/i/4231/182938.png "Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс] Миронов Константин Эдуардович")
