Введение к работе
Актуальность проблемы.
Злокачественные новообразования слизистой желудка развиваются на фоне предшествующих «предраковых» изменений, к которым в первую очередь относится хронический атрофический гастрит (ХАГ) (1). При раке желудка в 61% случаев выявляется атрофия эпителия(86). При длительном динамическом наблюдении за больными с ХАГ обнаружено, что через 10 лет после диагностирования гастрита, рак желудка развивается у 1 из 150 наблюдаемых пациентов, а через 15 лет - около 10% больных заболевают раком (51,52). Ежегодная частота возникновения ХАГ в популяции составляет 1-3% (27). Существует параллелизм между распространенностью атрофического гастрита, кишечной метаплазией и аденокарциномой (76). Наличие кишечной метаплазии увеличивает вероятность развития рака желудка в 10 раз (34). Риск появления рака желудка повышается параллельно тяжести атрофического гастрита.
Стандартная диагностика ХАГ основана на эндоскопии и морфологическом исследовании биопсийного материала. Трудность морфологической диагностики атрофии связана с возможностью её имитации при воспалительном процессе в СОЖ. Достоверность диагностики основана на повторном исследовании биоптатов после курса противовоспалительной терапии(Аруин Л.И). Однако заключение носит локальный характер и отражает состояние СОЖ в точке биопсии. Поэтому возникает необходимость в получении информации о функциональной активности и структуре слизистой оболочки желудка в целом.
Новое поколение эндоскопов позволяет оценивать на субгистологическом уровне строение СОЖ за счет оптического увеличения до 115 раз. С помощью эндоскопической оптической когерентной томографии проводится лазерное сканирование и получение изображения структур стенки желудка. Основной упор при применении этих методов делается на диагностику локальных поражений, их дифференцировку для выявления ранних форм рака. Вопросы идентификации ХАГ этими новыми методами не достаточно изучены.
Соотношение функциональных и морфологических нарушений при атрофии слизистой желудка определяется по уровню выделения соляной кислоты, ферментов и гормонов слизистой желудка. Основными из них являются гастрин17, выделяемый G клетками антрального отдела, пепсинегены I и II, синтезируемые главными клетками желудочных желез (8). Установлена корреляция титров пепсиногенов и гастрина17, соответствующая ХАГ, аутоиммунному или неатрофическому гастриту с их морфологическим подтверждением. Применение этой лабораторной методики в сочетании с определением Нр инфекции позволило назвать этот метод «серологической биопсией» (Siponen Р.at el). Сбой гуморальной регуляции является первой фазой нарушений «клеточного пути», приводящего к запуску звеньев канцерогенеза в слизистой желудка .
Определение диагностической ценности «серологической биопсии» и других современных эндоскопических методик в сравнении со стандартной эндоскопией с исследованием биоптатов; изучение последовательности и необходимости такого многопрофильного обследования, для раннего выявления атрофического гастрита и рака, в доступной научной литературе не представлено или объективно не изучено, что ограничивает их практическое применение.
Цель исследования.
Улучшить и оценить эффективность современной комплексной эндоскопической и серологической диагностики атрофического гастрита.
Задачи исследования.
1.Определить информативность диагностики атрофии СОЖ по уровню сывороточного Пг1и стимулированного Г17, в сравнении со стандартной эндоскопией исследованием биоптата при Hp-инфицированности желудка.
2.Выявить частоту определения атрофии СОЖ при АИГ, а так же в сочетании с аутоиммунноым тироидитом по серологическим показателям и эндоскопическим признакам.
3.Установиить особенности микроструктурного строения СОЖ при атрофии с помощью эндоскопической оптической когерентной томографии и определить их прогностическую значимость.
4.Определить признаки строения СОЖ при атрофии с помощью эндоскопии с оптическим увеличением, оценить их значимость.
Научная новизна.
Проведена комплексная оценка возможности диагностики атрофического гастрита с помощью серологических показателей экскреторной функции желудка, эндоскопии с оптическим увеличением и эндоскопической оптической когерентной томографии.
Определены характерные для атрофического гастрита микроструктурные изменения строения желудочных желез, визуализируемые при эндоскопии с оптическим увеличением.
Методом эндоскопии с оптическим увеличением выявлены особенности строения желудочных желез при атрофии СОЖ, подтвержденные серологическим и морфологическим методами.
Практическая значимость.
Результаты проведенной работы позволили повысить выявляемость больных атрофическим гастритом, сформировать алгоритм комплексного обследования и наблюдения за этими больными, сформировать группы риска по развитию рака желудка.
Сочетание атрофического аутоиммунного гастрита с другими аутоиммунными внежелудочными заболеваниями, позволило оптимизировать комплексное лечение, мониторировать процесс регрессирования атрофических изменений при восстановлении ферментной и гормональной активности слизистой оболочки желудка.
Разработка критериев диагностики атрофического поражения СОЖ при эндоскопии с оптическим увеличением, позволило оценить регресс атрофии СОЖ в результате адекватного этиопатогенетического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Серологический метод определения атрофии слизистой желудка по уровню стимулированного Пг1 и Г17 (серологическая биопсия) является чувствительным и специфичным, дает возможность комплексно оценить морфо-функциональное состояние слизистой и распространение атрофии по отделам желудка.
Эндоскопия с оптическим увеличением позволяет диагностировать атрофию слизистой оболочки желудка. Диагностика основана на визуальном выявлении строения желудочных желез по тубулярному типу и нерегулярному рисунку собирательных венул, исчезновению типичного для этого отдела строения желез.
Атрофический аутоиммунный гастрит связан с развитием очаговых гиперпластических поражений слизистой с высокой пролиферативной активностью и дисплазией и требует активного эндохирургического лечения.
Комплексное сочетание серологического и эндоскопического методов диагностики позволяет улучшить выявляемость атрофического гастрита, который требуют динамического эндоскопического наблюдения и комбинированного лечения.
Реализация результатов работы.
Разработанный комплексный подход к диагностике атрофического гастрита внедрен в клиническую практику филиала «Мединцентр» Глав УпДК при МИД России.
Апробация работы.
Диссертация обсуждена и апробирована на совместном заседании клинического и медико-биологического отделов ФГУ « ГНЦ лазерной медицины Росздрава» и врачей городской клинической больницы № 51 от 25 июня 2008г. Работа выполнена в ФГУ « ГНЦ лазерной медицины Росздрава» и филиале «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России.
Объём и структура диссертации.
Работа написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследования, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 102 страницах компьютерной печати, содержит 27 таблиц и 24 рисунков. Список литературы включает в себя 14 отечественных и 88 зарубежных авторов.
