Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность изучения синдрома портальной гипертензии обусловлена как ростом хронических вирусных гепатитов - основной этиологической причины портальной гипертензии, так и неудовлетворенностью результатами хирургического лечения этой тяжелой категории больных.
Многие вопросы диагностики цирроза печени и синдрома портальной гипертензии продолжают оставаться нерешенными. Появились новые методы обследования пациентов. Расширились требоваїшя к дифференциально-диагностическому алгоритму.
Изучение гемодинамических нарушений при портальной гипертензии является одной из важных задач в гепатологий. В условиях портальной гипертензии происходит сложная гемодинамическая перестройка под влиянием нейро-гуморальных, водно-электролитных, метаболических нарушений. Многие из гемодинамических параметров могут рассматриваться как прогностические факторы при циррозе печени, а хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии в большинстве случаев предусматривает коррекцию гемодинамических нарушений (Paquet K.J., 1995, Борисов А.Е. и соавт. 1999).
Одним из проявлений гемодинамических нарушений при циррозе печени является формирование варикозно расширешшых вен (ВРВ) пищевода и желудка. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после выявления ВРВ пищевода составляет 30 %, а летальность при первом кровотечении - от 35 до 70 % (Frank В., Zoller W. G., 1996; Burroughs А. К., 1993, Paquet K.-J., 1983). Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечение . в прошлом. Частота развития рецидивов геморрагии составляет от 50 до 90 % (Nolte W., Hartman Н., 1994).
При изучении гемодинамических нарушений, в особенности на системном уровне, нельзя не учитывать гуморальных механизмов регуляции кровообращения. Вместе с тем, данные о гормональных нарушениях при циррозе печени противоречивы.
Одной из неблагоприятных тенденций последнего десятилетия следует считать «омоложение» цирроза печени. Увеличилось число детей и подростков с внутрипеченочной портальной гипертензией. Поскольку механизмы регуляции гемодинамики претерпевают определенное развитие с возрастом (Берг М.Д.,1998), большое значение приобретает учет возрастных особенностей гормональных и гемодинамических нарушений при портальной гипертензии. Остаются нерешетшми многие вопросы диагностики, прогнозирования и хирургического лечения осложнений портальной гипертензии в различных возрастных группах.
Все вышеперечисленное и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: выявить клинические особенности течения синдрома портальной гипертензии и факторы, влияющие на его прогноз в различных возрастных группах.
Задачи ііеімедопаїшіі
1. Изучить клинические особенности синдрома портальной пшсртеїшш n различных возрастных группах.
ііиі/шїі^іраліи при опепеченичнии ииріальнои гипертензии.
-
Оценить изменения гормональных показа і слеіі у больных циррозом печени различного возраста.
-
Выявиіь факторы, влияющие на прогноз портальной іипептенчии и
структуру источников шпцеводно-желудочного кровотечения при циррозе печени в различных возрастных группах.
7. Провести анализ результатов эндоскопического лечения больных с кровотечениями портального генеза г, различных возрастных группах.
Научная новизна
Проведено, комплексное исследование клинических особенностей и прогноза портальной гипертензии в различных возрастных группах.
Получены новые данные о патофизиологических изменениях при портальной пшертеюии в различных возрастных группах. Установлено преобладание ультразвуковой визуализации гастоэзофагсальных коллатсралей у больных циррозом печени молодого возраста по сравнению с пациентами старших возрастных групп. Выявлены возрастные особенности регионарного кровообращения при различном уровне блока.
Проведен сравнигельнын анализ течения цирроза печени в различных возрастных группах. Впервые проведен комплексный анализ факторов риска развития пищеводно-желудочного кровотечения и летального исхода при портальной гипертензии в различных возрастных группах. Установлено, что частота развития;.кровотечений портального генеза не изменяется с возрастом,
i/i4,u.(AJ і икании и' лширивания варикозных вен пишевода. Установлено что
I jll'.K ill'lli l,',:',i ІН'ШІї'.
ікжазана целесоооразность использования метопов ппеики пегигшяпнпМ н
Сформулированы дополнительные допплерографические критерии внепеченочной и внутрипеченочной форм портальной гипертензии.
Выделены факторы угрозы развития пищеводно-желудочпого кровотечения в различных возрастных группах.
Установлено, что среди больных циррозом печени молодого возраста чаще, чем среди больггьгх старших возрастных групп встречаются кровотечения из вен кардиального отдела желудка, при которых снижается эффективность эндоскопических методов.
Сформулированы особенности ведения больных циррозом печени с эсложнениями портальной гипертензии в различных возрастных группах.
Обоснована целесообразность использования эндоскопических методов в программе профилактике кровотечений портального генеза во всех юзрастных группах.
Полученные данные об особенностях клиники и диагностики портальной тшертензии в различных возрастных группах позволяют оптимизировать іечебную и диагностическую программы.
Положения, выносимые на защиту
-
Гормональные и гемодинамические нарушения у больных циррозом гечени оказывают влияние на клинические проявления синдрома портальной типертензии в различных возрастных группах.
-
Дуплекссснографпя и эндоскопия позволяют выявить возрастные ісобєнности регионарных гемодинамических нарушений и коллатерального ровообращения у больных с синдромом портальной гипертензии.
-
Принадлежность больного циррозом печени к - определенной озрастпой группе влияет на прогноз заболевания и соотношение ищеводных и желудочных кровотечений портального генеза.
-
Возраст пациентов оказывает влияние на выживаемость больных иррозом печени после зндоскоітческого лечения варикозных вен пищевода
желудка, но не определяет частоту и структуру источников рецидивных ровотечений.
Реализация и апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы доложены и бсуждены на научно-практических ежегодных конференциях Ассоциации ирургов Санкт-Петербурга (1999, 2000, 2001, 2002), международной энференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома ортальной гипертензии», посвященной 80-летию профессора М.И.Лыткина Ганкт-Петербург, 1999). По теме диссертации опубликовано 5 печатных збот. Полученные результаты используются в лечебной практике клиники іфедрьі хирургии им. II. Д.Монастырского СПбМАПО, ЦМСЧ-122. ззработки диссертации внедрены в учебный процесс кафедры хирургии им. .Д.Монастырского СПбМАПО.
Объём работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, эактических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 154 р., содержит 28 таблиц. Библиографігческий список представлен 194 уточниками, из них 135-отечественных и 59 - иностранных авторов.
.1
МЛШ'ИЛЛ И Mi/ГОДЫ ІіССЛЕДОІІЛШШ Оіїщаи характеристика fio.rn.iibix
В работе представлены результаты диагностики н лечения 343 больных с синдромом портальной пшертешин за период 1994 - 2001 гг. Пациенты
.. и і,ч ,. : .v .сит ! ,'-К ' ' > ' ' п.-:::,1, . >; н ч:
дооровольцев оез признаков діщнрузньїх заиолсваїши печени.
Среди больных основной группы у 325 установлен цирроз печени (внутрнпсчсночный блок), у 18 - внепеченочная портальная гипсртстия
~ ч і' ' і ' .' і' і : .in v і, і і і.. ,г]іЧ'.,і'!!і 'И 7v" '.ii'iu'i! 11 і і ; . а. іі.іі ч
-
До 20 лет
-
От 20 до 44 лет (молодой возраст)
-
От 45 до 59 лет (зрелый возраст)
-
От 60 до 75 лет (пожилой возраст)
При наличии, пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе проводилось плановое эндоскопическое лечение (51 больной).
г> раооте использовали критерии ^iiiiu-rugu и клипико-морсрологическуто классификацию Смагина-Рысса.
Общая характеристика методой исследования
С целью диагностики, наблюдения за динамикой процесса и результатами лечения всем больным в клинике выполняли комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Обследование выполняли при поступлении, во время госпитализипии, при выписке, а также па сроках 3 и 6 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет. Дополнительное обследование проводили в случае возникновения пищеводно-желудочного кровотечения.
Для оценки параметров регионарной гемоданамики использовали комплекс ультразвуковых методов исследования. Дуплекссопографию выполняли (совместно с соискателем кафедры А.О.Новиченковым) при
lkuijui/Шыс показаіели кривиїика. ^реди сосудов иоріальнии системы
: ". ч : ПІ і !|UV'I|U' !'і>|]і їм.ні l-.i.'lll. * р1!!!.'1 \-рЧН,.'И ."ірі.і лг ."111. ' і' і'. ':! " :ГСЧИІІ ІІМТІ'-І і' : ''М"ІІІІ '' ' >::"'РСЧ'ННН > : 'ЛІ і'і.іо і ,'рн ! і \ нріЧП.ІМЧ ' Ч"1 П.1'!
при дуплексной оценке артериального кровотока рассчитывались индексы пульсапівностн (Ір) и резистентности (Ir) печеночной (a. hepatica) и селезеночной артерий (a.lienalis). Оценку портоситемных коллатералеіі
проводили в режиме цветного допплсровского картирования. Использовали классификацию степени развития гастроэзофагеальных и сготенореналышх анастомозов, разработанную А.О.Новиченковым (2002).
При общем анализе реографических показателей без учета возрастного фактора был использован автоматизированный компьютерный комплекс «РИД-114Д (совместно с Т.Э.Волковой). При оценке возрастных особенностей реографических показателей съемку и обработку реограмм проводили совместно с К.Ю.Красносельским на аппарате «Диамант-Кардиомонитор», работающего в режиме реального времени.
Определялись следующие показатели интегральной реографии: ударный объем кровообращения (УО - мл/м2), ударный индекс (УИ - усл. ед.), сердечный индекс (СИ - усл. ед.), фактический минутный объем кровообращения (МОК - л/мин), коэффициент интегральной тоничности (КИТ - усл.ед.) общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС -дип/с-см"5), количество внеклеточной жидкости - показатель баланса (ПБ -усл.ед.).
Эндоскопические исследования выполняли с использованием фиброгастроскопа фирмы "Olympus" (Япония).
При описании эндоскопической картины и регистрации эндоскопических признаков руководствовались рекомендациями японского научного общества по изучению портальной пшертензии (1991). Рекомендации содержат кригерии оценки изменений варикозных вен: локализация, форма (вид и размер), цвет, «красные маркёры» стенки. В работе использовали классификацию варикозного расширения вен пищевода K.-J. Paquet.(1983)
Лечебные эндоскопические вмешательства проводили при участии Д.В.Распереза и включали дотирование и склеротерапию. Показанием к выполнению эндоскопических вмешательств являлось наличие пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе. Склеротерапию проводили комбигогоованным способом (пара- и интравазальное введение) с использованием в качестве склерозанта 1% раствора полидоканола. Сеансы повторяли с интервалом 5 дней - 2 недели до достижения эффекта эрадикации или исчезновения эндоскопичесгагх факторов риска. Для лигирования использовали устройство фирмы "Olympus" НХ - 21L1, в котором роль эластичного кольца играет мини-петля диаметром 11 мм. Дотирование проводили спиральным методом с установкой не менее 5 лигатур за сеанс. Повторные сеансы выполняли в стандартные сроки.
Из ангиографических методов исследования использовали: целиакографию, селективную артериографиго печени, чрескожную чреспечепочную портографию и портоманометрию, нижнюю кавографию и кавоманометрию, возвратную веногепатографию и измерение окклюзионного давления в печеночных венах. Исследования выполняли проф. Н.А.Борисова и д.м.н. В.К.Рыжков.
В комплексное исследование гормональной системы входили:
і) Опенка ф\іікішп і ипофіпа, проводпма.ч на основании уроьн;» согаїотропното гормона (СТГ), адрснокоріпкоіропного юрмона (АКТІ"), тнреотропного гормона (ТТГ);
2) Оценка МИНепалоісотик-пнлнпіі u піпті-тгл^шітілй ,ц,,„....,.»,
-
иненкауровня гормона эстрадиола в сыворотке крови.
-
Функциональное состояние решш-апгиотензші-альдостероновоіі системы (РЛАС) оценивали па основании определения активности ренина
радиоиммунным методом с помощью соответствующих наборов по инструкциям, прилагаемым к этим наборам.
Морфологические исследования выполняли на патологоанат омических отделениях ЦМСЧ-122 и больницы № 30.
Выживаемость в группах рассчитывали на сроках 6 месяцев, 1 и 3 года, 5 и 1.0 лет.
В ходе статистической обработки использовали вычисление коэффициента линейной корреляции по Пирсону с оценкой достоверности его знака, точный метод Фишера, непараметрический" критерий Унлкоксона.
