Клинические аспекты ущемленных грыж Абакшин Николай Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 12

1.1 Определение, эпидемиология и частота ущемленных грыж 12

1.2 Нарушение гомеостаза при ущемленных грыжах 16

1.3 Хирургическая тактика при ущемленных грыжах и результаты лечения 23

Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 31

II. 1 Характеристика клинических наблюдений 31

II.2 Методы исследования 41

Глава III. Особенности клинического течения ущемленных грыж 52

III. 1 Показатели центральной гемодинамики 52

III.2. Показатели лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации 55

III.3. Уровень интраабдоминальной гипертензии 57

III.4.Функция внешнего дыхания 59

III. 5. Состояние иммунитета 61

Заключение 104

Выводы 113

Практические рекомендации 115

Список литературы 116

• Определение, эпидемиология и частота ущемленных грыж
• Нарушение гомеостаза при ущемленных грыжах
• Характеристика клинических наблюдений
• Показатели центральной гемодинамики

Введение к работе

Актуальность проблемы

Ущемленные грыжи на протяжении многих десятилетий постоянно находятся под пристальным вниманием хирургов (Тихов П.И., 1914; Крымов А.П., 1929; Воскресенский Н.В. с соавт., 1965; Кукуджанов Н.И., 1969; Савельев В.С., 2004; Лобаков А.И., 2005; Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Williams E.H. 1985; Sinha R. et al., 2007; Legutko J. et al., 2008). Вопросы диагностики и лечения ущемленных грыж неоднократно обсуждались на съездах российских хирургов и научно-практических конференциях различного уровня (Беркутов А.З. с соавт., 1986; Луцевич Э.В. с соавт., 1991; Байдо С.В. с соавт., 2001; Ермолов А.С. с соавт., 2009; Кукош М.В. с соавт., 2009; Чумаков А.А. с соавт., 2009). Это связано, прежде всего, с высокой частотой данной патологии. В структуре ургентных хирургических заболеваний ущемленные грыжи по своей частоте уступают только острому аппендициту, острому панкреатиту и холециститу (Савельев В.С., 2004). Следует отметить, что ущемление может развиться у 20% больных с грыжами, а число грыженосителей составляет около 2% населения (Крымов А.П., 1950; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1993;Савельев В.С., 2004; Ветшев П.С. с соавт., 2005).

Однако, несмотря на постоянный интерес к данной проблеме, результаты лечения нельзя считать удовлетворительными (Самойлов М.А. с соавт., 1975; Тоскин К.Д., 1990; Савельев В.С., 2004; Стойко Ю.М. с соавт., 2009; Alvarez-Perez J.A. et al., 2005). Частота послеоперационных осложнений достигает 25%, а рецидивов 35% (Антонов А.В. с соавт., 2001; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Белоконев В.И. с соавт., 2008; Климиашвили А.Д. с соавт., 2008; Nyhus L.M. et al., 1995). Послеоперационная летальность, к сожалению, также не имеет устойчивой тенденции к снижению и в ряде случаев превышает 20% (Sowula A. et al., 2003; Ohana G. et al., 2004). У больных пожилого и старческого возраста уровень летальности, особенно при поступлении в стационар позднее 24 часов, может достигать 35% (Тараненко Л.Д. с соавт., 1982; Гринберг А.А. с соавт., 1984; Мирошников Б.И. с соавт., 1988; Williams S.J. et al., 1966; Sowula A. et al., 2003; Cherney D.Z. et al., 2004).

Решение проблемы, по-видимому, должно быть комплексным и включать в себя как медицинские, так и социальные аспекты (Коновалов О.Н., 1999).

Следует признать, что за последние годы интенсивность научных исследований в этом направлении значительно возросла, особенно в связи с внедрением в клиническую практику новых аллопластических индифферентных материалов (Ермолов А.С. с соавт., 2009; Никуленков С.Ю. с соавт., 2009; Mayagoitia J.C. et al., 2006; Elsebae M.M. et al., 2008). К сожалению, при ущемленных грыжах они не получили должного развития. Определенный прогресс достигнут при выполнении плановых грыжесечений.

Что касается лечения ущемленных грыж, то до сих пор выбор оптимальной хирургической тактики остается открытым, особенно при длительном ущемлении с некрозом кишки (Ратнер Ю.А., 1965; Стручков В.И. с соавт., 2003; Егиев В.Н., 2003; Швачко С.А., 2008; Никитин Н.А. с соавт., 2009; Счастливцев И.В. с соавт., 2009; Васильев М.Н. с соавт., 2009). Это относится, прежде всего, к выбору хирургического доступа и варианту наложения межкишечных анастомозов (Ратнер Ю.А., 1965; Авакимян В.А. с соавт., 2000; Стручков В.И. с соавт., 2003; Егиев В.Н., 2003; Швачко С.А., 2008; Никитин Н.А., с соавт., 2009; Счастливцев И.В. с соавт., 2009; Васильев М.Н. с соавт., 2009; Винник Ю.С. с соавт., 2009).

Не получили должного освещения вопросы интраабдоминальной гипертензии, иммунитета и функции внешнего дыхания, которые самым непосредственным образом влияют на течение послеоперационного периода, его исходы и частоту рецидивов.

Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с ущемленными грыжами.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту ущемленных грыж и особенности их течения.

2. Изучить зависимость уровня интраабдоминальной гипертензии, состояния иммунитета, гемодинамики и функции внешнего дыхания от продолжительности ущемления.

3. Изучить в эксперименте морфологические изменения в стенке кишки при ее ущемлении.

4. Изучить влияние хирургической тактики на течение послеоперационного периода и уровень летальности.

5. Изучить степень целесообразности выполнения ненатяжной герниопластики при ущемленных послеоперационных грыжах.

Научная новизна:

1. Установлено, что при ущемленных грыжах развивается интраабдоминальная гипертензия. Повышение уровня внутрибрюшного давления сохраняется в раннем послеоперационном периоде. При резекции кишки его величина возрастает, при герниоаллопластике снижается.

2. Определено, что интраабдоминальная гипертензия сопровождается нарушениями в системе иммунитета. Дифференцировка Т-лимфоцитов в послеоперационном периоде и процент фагоцитоза снижаются, концентрация циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови возрастает на фоне диспропорции содержания иммуноглобулинов.

3. При ущемлении тонкой кишки существенные изменения в приводящем отделе появляются через 12 часов. Это проявляется повышением митотического индекса, уровня внутриэпителиальных лимфоцитов на фоне нарастания признаков дистрофии и некроза слизистой.

4. Выявлено, что объем оперативного пособия при ущемленных грыжах оказывает значительное влияние на степень развивающихся нарушений. При выполнении резекции кишки из лапаротомного доступа интраабдоминальная гипертензия менее выражена, восстановление функции внешнего дыхания ускоряется.

Практическая значимость:

1. Установлено соотношение между выполнением плановых и экстренных грыжесечений. Выявлено, что продолжительность грыженосительства при ущемленных грыжах превышает 8 лет.

2. Определена частота резекции кишки при ущемленных грыжах. При паховых грыжах она составила 22,7%, при бедренных 17,6%, при пупочных 6,7% и при послеоперационных 9,9%.

3. Выявлено, что при наличии показаний для резекции кишки частота несостоятельности при концевых анастомозах менее значительна по сравнению с боковыми.

4. Установлено, что ненатяжная герниоаллопластика при ущемленных послеоперационных грыжах улучшает течение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные результаты.

5. Показано, что замещение аллотрансплантата соединительной тканью с формированием фиброзного рубца завершается через 2 месяца с момента его установки.

6. Установлено, что при устранении ущемления продолжительностью до 12 часов в стенке кишки появляются предпосылки для ее перфорации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ущемленная грыжа чаще наблюдается у больных старше 60 лет. Значительная часть пациентов поступает в стационар через сутки от начала заболевания. В структуре ущемленных органов доминируют тонкая кишка и сальник.

2. При паховых и бедренных грыжах с некрозом кишки ее резекцию целесообразно выполнять из лапаротомного доступа. При наличии выраженной дилятации проксимального отдела кишки операцию следует завершать ее трансназальной интубацией.

3. При ущемленных послеоперационных грыжах с размером грыжевых ворот более 10 см операцией выбора может являться ненатяжная герниоаллопластика.

4. Уровень летальности при ущемленных грыжах снижается при наложении концевых межкишечных анастомозов из лапаротомного доступа.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации внедрены в работу первого и второго хирургических отделений МУЗ КБ №9 и хирургического отделения МКУЗ МСЧ «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами V и VI курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Публикация и апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2006); III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгород, 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Ярославль, ноябрь 2009).

По результатам исследования опубликовано 9 работ, из них - 8 в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Определение, эпидемиология и частота ущемленных грыж

Грыжи живота встречаются у 3 - 7% населения, при этом заболеваемость составляет более 50 случаев на 10 000 человек [38]. Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу [25,43,88,102,124]. Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. [25,37,43,88,102,124]. При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах [25,37,43,88,102,124]. Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже - толстая кишка. Гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка». В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -образное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре. Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него [25,37,43,88,102,124]. Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера [25,88,227]. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка. Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки [25,88,204]. Изучение ущемленных грыж в историческом аспекте свидетельствует, что они находятся под постоянным вниманием отечественных и зарубежных хирургов [10,25,56,59,88,113,194,226,246]. Вопросы диагностики и лечения ущемленных грыж обсуждались в 1903, 1906, 1928 годах на III, IV, XX съездах российских хирургов, научно-практических конференциях в 1957, 1960, 1972, 1978, 1986, 2009 годах. Симпозиум, на котором, главным образом, рассматривались особенности оперативной техники, проходил в США (1984). В структуре экстренной хирургической патологии, ущемленные грыжи занимают четвертое место после острого аппендицита, панкреатита, холецистита. Ущемление развивается у 8-20% больных с грыжами передней брюшной стенки [88]. На сегодняшний день многие вопросы проблемы лечения ущемленных грыж являются спорными и требуют разрешения. Это наиболее опасное осложнение встречается у 15-20% больных грыжами [21,70], а если учесть, что грыженосители составляют около 2% населения вообще [55,88], то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико [40,143]. Соотношение плановых и ургентных грыжесечений в России составляет по данным ряда авторов 4:1 [21,100], достигая в отдельных районах 6:1 [1,58,99]. В то время как в развитых странах данное соотношение — не менее 15:1 в пользу плановых грыжесечений [208]. В настоящее время частота паховых грыж составляет от 50 до 80%, бедренных 20-30%, пупочных 6-12% наружных грыж живота [21,25,52,72,100,106]. Паховая грыжа занимает третье место по количеству плановых и экстренных оперативных вмешательств [72]. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж неуклонно возрастает. По данным разных авторов, послеоперационные грыжи возникают после 2-15% всех лапаротомий [68,115,173,184], составляя до 25% в общей структуре грыж живота, послеоперационные грыжи в настоящее время прочно удерживают второе место после паховых [43,69,97]. Различие в классификационных подходах привело к тому, что в настоящее время, к сожалению, не существует единой универсальной классификации послеоперационных вентральных грыж, которая бы в полной мере отражала всё многообразие анатомо-физиологических, клинических и лечебных аспектов этой патологии. Одни авторы относят к гигантским грыжами живота дефекты передней брюшной стенки диаметром более 15 см [15]. Другие ученые описывают грыжи живота как гигантские при величине грыжевых ворот более 20-30 см [36,129]. Наиболее распространенными и рекомендуемыми для практического применения и представления научных материалов на международном уровне в России и за рубежом (согласно резолюции юбилейной научной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, 2006 г.) являются классификации К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского [114] и SWR classification [218].

Нарушение гомеостаза при ущемленных грыжах

В настоящее время нарушения гомеостаза при ущемленной грыже мало изучены, и касаются в большей степени уровня внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания.

В последнее время в зарубежной медицинской литературе всё чаще можно встретить определение «Abdominal Compartment Syndrome» [171,216,230, 232,233,236]. При этом внутрибрюшную гипертеизию рассматривают отдельно от Abdominal Compartment Syndrome, потому что она не всегда приводит к его развитию.

Все они отражают суть одного патологического состояния, определяющего развитие полиорганной недостаточности вследствие повышенного внутрибрюшного давления [26,87,88,171,196,197,216,230,232].

Для определения понятия «Abdominal Compartment Syndrome» больше подходит определение «синдром абдоминальной компрессии» (САК), поскольку оно в большей степени отражает смысл и содержание дайной патологии [26]. К одной из ведущих причин САК относят [26,213] парез и паралич желудочно-кишечного тракта, который развивается на фоне основной патологии и требует срочного его разрешения.

В клинической практике имеется большое количество примеров развития САК у больных при самой различной патологии. Общие проявления таких состояний сводятся к одному: резкое увеличение давления в ограниченном пространстве брюшной полости ведёт к нарушению кровообращения, гипоксии и ишемии, расположенных в этом пространстве органов и тканей, способствуя выраженному снижению их функции [26,236].

С дислокацией диафрагмы в грудную полость и повышением внутрибрюшного давления (ВБД) связаны все изменения, происходящие в системе дыхания. Именно они в клиническом плане являются самыми ранними изменениями, происходящими при развитии и прогрессировании абдоминального компартмент синдрома (АКС). При этом происходит существенное уменьшение функциональной остаточной ёмкости лёгких, коллапс альвеол и ателектазиро-вание ткани лёгких [45,157,198,209]. Нарастающее ухудшение вентиляционно-перфузионных соотношений, прогрессирование легочного шунтирования приводят к выраженному снижению эффективности дыхания и нарастанию тяжёлых метаболических сдвигов. Прогрессирующие гипоксемия и респираторный ацидоз, быстро происходящая декомпенсация дыхательной функции очень часто заставляют лечащих врачей переводить такого больного на искусственную вентиляцию легких [198,231].

Внутрибрюшная гипертензия ведет к нарушению кровообращения, изменения функции дыхания и мочеотделения [26,87,148,153,156,176,180,197,198].

В 1931 г. предложен способ прямого определения давления в брюшной полости [213]. Внутрибрюшиое давление в норме близко к нулю [3], или имеет небольшое отрицательное значение (ниже атмосферного). Внутрибрюшиое давление составляет 0-7 мм. вод. ст. и оно повышается практически после любой лапаротомии до 5-12 мм. вод. ст. [237].

Несмотря на то, что в последние десятилетия САК придаётся огромное значение, точных сведений о частоте его развития у больных в критическом состоянии нет [187]. У больных после абдоминальных операций внутрибрюшная гипертензия развивается более чем у 30% больных, а САК возникает приблизительно у 5,5% пациентов [168,196,251]. Летальность при САК достигает очень высоких цифр - 42-68%, без лечения этот показатель приближается к 100%) [187].

В настоящее время общепризнанным является следующий перечень заболеваний и состояний, приводящих к развитию САК [26,197]. 1. Послеоперационные болезни (связанные с оперативным вмешательством): а) кровотечение в брюшную полость и забрюшинное пространство; б) ла-паротомия или герниотомия со стягиванием брюшной стенки во время ушивания; в) распространённый перитонит или абсцесс брюшной полости; г) послеоперационная инфильтрация или отёк внутренних органов; д) пневмоперитоне-ум во время лапароскопии; е) послеоперационная кишечная непроходимость; ж) острое расширение желудка з) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. 2. Как осложнение при внутренних болезнях: а) перитонит; б) массивная инфузионная терапия; в) декомпенсированный (напряжённый) асцит при циррозе печени или опухолях; г) острый панкреатит; д) острая кишечная непроходимость; е) разрыв аневризмы брюшной аорты.

При достижении интраабдоминальной гипертензии уровня 25 мм рт. ст. и выше наступают значительные нарушения кровообращения внутренних органов, что способствует развитию печеночно-почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности [144,222].

Таким образом, только своевременное выявление интраабдоминальной гипертензии, профилактические мероприятия и лечение САК могут служить залогом успешной терапии и предотвратить неблагоприятное развитие заболевания [153,177,216].

Рассматривая патофизиологию данного патологического синдрома, следует помнить, что повышение давления в замкнутой брюшной полости зависит от эластических свойств её стенок и объема её содержимого [26,229].

При этом трудно установить линейную зависимость внутрибрюшного давления от объема брюшной полости. Способность к растяжению брюшной стенки уменьшается по мере увеличения содержимого живота (кровотечение, паралич и парез кишечника, скопление в нём газов или содержимого, асцита и т.д.). При этом внутрибрюшное давление возрастает непропорционально резко в ответ на одинаковый прирост объема живота [222]. На растяжимость брюшной стенки влияют также степень развития мышц живота, подкожного жирового слоя, ригидность брюшины и внутрибрюшной фасции.

Характеристика клинических наблюдений

Основу настоящей работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 1540 больных с ущемленными грыжами, которые находились на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии с 1990 по 2006 годы. За этот период времени плановые грыжесечения выполнены у 4741 больного.

Среди ущемленных грыж частота паховых составила 19,5% (300), бедренных 22,1% (340), пупочных 24,2% (373), послеоперационных вентральных 34,2% (527). Все больные, поступившие с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами, были разделены нами на две группы, учитывая классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского и J. Chavrei и A. Rath по размерам грыжевых ворот до 10 см и более 10 см. Во всех случаях имела место срединная локализация, у 16,5% [87] отмечен рецидив грыжи от 2 до 4 раз, у 72,6% [382] больных размер грыжевых ворот был менее 10 см (табл. 1).

Как свидетельствуют представленные данные наиболее оптимальное соотношение между частотой экстренных и плановых грыж установлено при паховых грыжах (1:4), при остальных разновидностях ущемленных грыж этот показатель колеблется от 1:2,6 до 1:3.

Полученные данные свидетельствуют об относительном неблагополучии в хирургии грыж, обусловленном незначительным преобладанием плановых грыжесечений над экстренными. По-видимому, в этом направлении предстоит определенная работа, основу которой должна составить активизация поликлинической службы.

Среди поступивших мужчин было 27,1%), женщин 72,9%о. Возраст пациентов колебался от 21 до 95 лет. Средний возраст пациентов составил 62±12,7 лет. Удельный вес больных пожилого и старческого возраста превысил 80% (1257 пациентов) (табл. 2).

Хронические сопутствующие заболевания имели место у 59,0% (986) больных. Наиболее распространенными являлись болезни сердечно-сосудистой системы (более 50% пациентов; табл. 3). У 37,2% пациентов имелось одно сопутствующее заболевание, у 44,7% - два, у 16,3% - три, в 6,4%о случаев количество сопутствующей патологии было более значительным.

Продолжительность грыженосительства до момента поступления в стационар колебалась от 2 до 14 лет. Чаще всего ущемление отмечалось у лиц уже имевших грыжу в анамнезе. В среднем продолжительность грыженосительства составила 8,25±1,3 года. За этот период была упущена возможность планового излечения этих больных. Диагноз ущемленной грыжи ставился на основании следующих симптомов (табл. 4).

Представленные данные свидетельствуют о том, что основными симптомами ущемления являются наличие болезненного невправимого, напряженного грыжевого выпячивания, которое обнаружено у 97,8% (1506) пациентов, отрицательный симптом кашлевого толчка - у 64,1% (707) больных. Остальные симптомы встречаются реже и не являются определяющими для постановки диагноза ущемленной грыжи. На тошноту жаловались 45,9% (465) больных, на рвоту — 23,1 % (234), отсутствие стула, затруднение отхождения газов отмечали 12,6% (128) пациентов. Такие признаки, как изменение цвета кожи над грыжевым выпячиванием, повышение температуры тела и симптомы раздражения брюшины у обследованных больных встречались соответственно только в 8,0%, 7,9% и 4,6% случаев.

Ультразвуковое исследование в диагностике ущемленной грыжи было использовано всего у 7,8% (120) больных. Незначительный удельный вес данного метода был связан с невозможностью его проведения в ночное время.

Одним из важных вопросов является срок госпитализации. Больные с ущемленными грыжами доставлялись в приемное отделение преимущественно бригадой скорой медицинской помощи (табл. 5).

Показатели центральной гемодинамики

Параметры общей гемодинамики изучались у 227 больных с ущемленными грыжами. Исследования проводились как до операции, так и в первые двое суток после операции (табл. 8). Состояние гемодинамики больных с ущемленными грыжами определяли по следующим параметрам: частота сердечных сокращений (ЧСС), величина артериального давления (АД) (табл. 8). Исследования показали, что частота сердечных сокращений и величина артериального давления находится в прямой зависимости от продолжительности ущемления. При ущемлении более суток по сравнению с группой больных, где продолжительность ущемления не превышает 6 часов снижение систолического АД составило 22,6%, диастолического АД 29,2%, в то же время ЧСС увеличилось на 34,6%. Более углубленные исследования показали, что аналогичная тенденция прослеживается и при оценке показателей систолического объема сердца (СОС), минутного объема сердца (МОС) и периферического сосудистого сопротивления (ПСС) (табл. 9). Примечание: р 0,05 между сроками ущемления В частности установлено, что при суточном ущемлении СОС снижается на 15,2%, МОС увеличивается в 1,2 раза, на фоне уменьшения ПСС на 79,7%. (рис. 7). Отмеченные моменты, по-видимому, являются отражением нарастания интоксикации и уровня болевого синдрома. Очевидно, у данного контингента больных выполнению экстренной гер-ниотомии должна предшествовать адекватная предоперационная подготовка. Выявленные изменения привели к диспропорции типов гемодинамики (табл. 10). Если при ущемлении продолжительностью до 6 часов в 83% преобладал эукинетический тип гемодинамики, то по мере нарастания продолжительности ущемления его частота закономерно снижается, а после суточного ущемления данный тип гемодинамики отсутствует полностью. Это происходит на фоне увеличения гиперкинетического и гипокинетического типов гемодинамики, частота которых при продолжительности ущемления более суток составляла 59,1%, 40,9% соответственно. По-видимому, полученные изменения можно квалифицировать как интегральные критерии, отражающие сложность нарушений гомеостаза, которые возникают в организме при несвоевременной ликвидации ущемления. Проведено определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), и уровня лейкоцитов периферической крови как наиболее доступных информативных методов. Количество лейкоцитов в крови исследовалось у 128 больных, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у 161 (табл. 11). Примечание: р 0,05 достоверность к предыдущему сроку с момента ущемления Согласно полученным данным уровень лейкоцитоза не отражает продолжительности ущемления. При ущемлении суточной и досуточной давности количество лейкоцитов практически не меняется. В то же время ЛИИ изменяется в зависимости от продолжительности ущемления. Если при ущемлении до 6 часов он превышал параметры контроля в 1,2 раза, то при ущемлении более 24 часов данный показатель увеличился более чем в 2,7 раза. По-видимому, ЛИИ можно использовать как наиболее объективный и доступный клинический по- казатель при верификации диагноза ущемленной грыжи и продолжительности заболевания. (Рис. 8). Уровень внутрибрюшного давления измерялся у 156 пациентов с ущемленными грыжами различной локализации и составил в среднем 28,93±3,95 мм.рт.ст. (табл. 12). Примечание: достоверность между сроками с момента ущемления. Анализ полученных данных показал, что уже через 6 часов с момента ущемления уровень внутрибрюшного давления превышал параметры контроля более чем в 3 раза и составлял в среднем 25,0±1,82 мм.рт.ст. Через 24 часа от начала заболевания уровень внутрибрюшного давления увеличивался более чем в 4 раза. С прогрессированием заболевания уровень внутрибрюшного давления продолжал возрастать и достигал 37,2±1,5 мм.рт.ст (Р 0,05). Представленные данные свидетельствуют, что уже через 6 часов от момента начала заболевания у больных с ущемленными грыжами развивается синдром интраабдоминальной гипертензии. Величина внутрибрюшного давления находится в прямой зависимости от продолжительности ущемления. (Рис. 9-) Уровень ИАГ, по-видимому, может выступать в качестве критерия возможного рецидива грыжи и развития в послеоперационном периоде гипостати-ческой пневмонии.

Похожие диссертации на Клинические аспекты ущемленных грыж

Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенкиМошкова Татьяна Андреевна

Клиническая эффективность и технические аспекты эндовидеохирургической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжахГригоров Дмитрий Петрович

Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс]Майоров Родион Владимирович

Клинико-морфологические аспекты применения полипропиленовой сетки при хирургическом лечении больных с наружными грыжами живота : экспериментально-клиническое исследованиеМухтиар Хуссаин