Введение к работе
Актуальность проблемы
Рубцовые стриктуры развиваются у 40 -75% больных, перенесших химический ожог щевода (Черноусое АФ. с соавт., 2003; Федотов JLE., 2008; KatzkaD„ 2001; Naidu К. et al, 02; КеЬ S. et al., 2006). Около 85% больных с послеожоговыми стриктурами пищевода -ца трудоспособного возраста (Титов АР., 2006; Булегенов ТА, 2009; Gumaste V., 1992; ;imleye A. et al., 2002; СЫи Н et al., 2003). Послеожоговые стриктуры на втором месте еле рака пищевода среди причин дисфагии и относятся к предраковым заболеваниям рюусов АФ. с соавт., 1998; Мирошников БЛ, 2002; Зафиров АР., 2006; Булынин ВВ., 37; Braghetto I., 2002; KochlarR., 2006).
Основным методом лечения послеожоговых стриктур пищевода остается кирование по металлической струне-направителю под эндоскопическим контролем яукина JLM, 2003; Годжелло ЭА, Галлингер ЮЛ, 2007; Egan J., 2006). Однако, 40% шных после ранее проведенного бужирования, нуждаются в эзофагопластике (Скворцов Б., 1991; Титов АР., 2006; Верещако P.R, 2007; Lew R., 2002; Said A et aL, 2003.; Han Y. 1,2004).
Возникающие у 25^0% больных ранние рестенозы пищевода в зоне стриктуры 1ЯЮТСЯ одной из основных причин изменения тактики лечения в пользу эзофагопластики шахвердян АС, 2004; Said A et aL, 2003.; Poky J. et aL, 2004; Siersema P. et aL, 2009). учение прогностически неблагоприятных факторов, влияющих на результаты шрования послеожоговых стриктур пищевода, позволит оптимизировать показания к фагопластике.
В настоящее время эзефагогастропластика является методом выбора при замещении іцово-измененного пищеюда (Черноусое АФ. с соавт., 1990; Шипулин Ш1 с соавт., 5; Ручкин ДБ., 2006; Collard J-M. et al., 1995; IM W. et al., 2002; Spitz L, 2004; Hartwig et aL, 2008). Послеоперационные осложнения встречаются ylO-42% больных после стики пищевода и нередко приводят к шшалидизации (Черноусое АФ. с соавт., 2002; карова О Л., 2004; Ручкин ДВ., 2006; Федотов JLE, 2008; Agarwal S. et al., 2004; Han Y. et 2004). Послеоперационная летальность колеблется от 3% до 30%, в зависимости от вида ^агопластики (Бакиров АА, 2000; Шипулин ІШ. с соавт., 2005; Оганесян АВ., 2006;
Андрианов В А и соавт, 2008; Верещако Р Л, 2008; Young М, 2000; Zwischenberger J. et; 2002; Botfaereu H, 2006; Keh S. et aL, 2006).
Нередко хирургические вмешательства на желудке (дренирующие операции п сочетанном поражении, гастростомии) выполняются на начальных этапах лечения таю образом, что исключается возможность последующей эзофагогастропластики (Бакир АА., 2001; Черноусов ФА, 2004; Титов АГ, 2006; Мирошников Б Л с соавт, 2008; Call Р, et al, 2000,2001; Munoz-Bongrand N, 2003.; Agarwal S. et al, 2004).
По данным литературы частота несостоятельности шейных анастомозов п эзофагогастропластике составляет около 20-26%, внутригрудных - 7% (Черноусов Ф. 1999,2008; Жерлов Г.К. и соавт, 2005; Lerut Т, 2002; Walther В, 2003; Briel J. et al, 20( Law S, et al, 2005; Martin L.W, 2006; Schubert D, 2010).
Совершенствование тактики и методик операций, обеспечивающ преемственность на этапах лечения посяеожоговых стриктур пищевода в услови дефицита пластического материала с максимальным сохранением физиолог пищеварения, является актуальным направлением хирургии пищевода.
Цель работы - улучшение результатов лечения послеожоговых рубцові стриктур пищевода путем совершенствования хирургической тактики и методі эзофагогастропластики.
Задачи исследования:
-
Оптимизировать показания к эзофагопластике, на основании изучен: прогностически неблагоприятных факторов, влияющих на результат бужирования послеожоговых стриктур пищевода.
-
Разработать схемы выбора методики восстановления пассажа по пищево, при различных вариантах послеожогового рубцового поражения пищевода.
-
Разработать новые методики эзофагогастропластики при различи вариантах послеожогового поражения пищевода.
-
Дать сравнительную оценку результатов применения эзофагопластики бужирования при восстановлении пассажа у больных с послеожоговыми стриктураї пищевода.
Научная новизна
Установлены прогностически неблагоприятные факторы ранних рестенозов гслеожоговых стриктур пищевода после бужирования. Разработаны и внедрены клиническую практику схемы выбора методики восстановления пассажа при гслеожоговых стриктурах пищевода. Оптимизированы показания к одно- и гогоэтапному лечению при рубцовых послеожоговых стриктурах пищевода, аработаны методики эзофагогастропластики при протяженных послеожоговых риктурах пищевода и при сочетанном поражении пищевода и желудка. На :новании изучения отдаленных результатов хирургического лечения дана іавнительная оценка применения бужирования и эзофагопластики у больных с )слеожоговыми стриктурами пищевода.
Научно-практическая значимость
Доказаны преимущества эзофагогастропластики, как метода пластического мещения пищевода, сопряженного с относительно небольшим количеством ложнений в послеоперационном периоде и низкой летальностью.
Даны рекомендации по выбору методик восстановления пассажа при аличных вариантах послеожоговых стриктур пищевода, в частности к офагогастропластике. Оптимизированы показания к эзофагогастропластике при 'бцовых послеожоговых стриктурах пищевода, в том числе при сочетанном >ражении желудка.
Разработанная методика формирования антиперистальтического стебля из шьшой и части малой кривизны желудка с одномоментным восстановлением іссажа из желудка посредством дистальной его резекции, позволяет выполнять що- или многоэтапные реконструктивные операции при послеожоговых риктурах пищевода. Разработанная методика формирования пищеводно-глудочного анастомоза, позволяет успешно выполнять эзофагогастропластику ш дефиците пластического материала, в т.ч. с формированием соустья на шее.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов с
)слеожоговыми стриктурами пищевода, позволяет судить об эффективности
юведенного лечения.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Эзофагогастропластика сопряжена с относительно небольшим числої осложнений, что позволяет активно использовать ее для лечения больных послеожоговыми стриктурами пищевода, в том числе при сочетанном поражены пищевода и желудка.
При выполнении дренирующих желудок операций и гастростоми предпочтение следует отдавать методикам, учитывающим перспективу последующе эзофагогастропластики.
При высоком риске развития ранних рестенозов послеожоговых стрикту предпочтение следует отдавать эзофагопластике.
Больные с удовлетворительными и неудовлетворительными результатам бужирования составляют группу риска по прогрессированию рубцового процесса развитию осложнений. Этим пациентам показано проведение эзофагопластики.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследований и основные положения диссертации доложены обсуждены на: 10-ом Юбилейном Международном Славяно-Балтийском научної форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2008" Санкт-Петербург, 15 мая 2008 года; н Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. Москва. - 5 июня 2008г.; на 13-ом Московском Международном конгрессе п эндоскопической хирургии, г. Москва, 22-24 апреля 2009г.; на Международно: Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2009", Саню Петербург, 20 мая 2009г.; на Московской областной научно-практическо конференции «Актуальные вопросы экстренной хирургии» - г. Коломна, 2 сентября 2009г.; на Московской областной научно-практической конференци «Актуальные вопросы хирургии» - г. Видное.- 20 мая 2010 года; на совместно научной конференции отделений хирургического торакального, абдоминально хирургии, хирургической эндокринологии и кафедры онкологии и торакально хирургии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 18 июня 2010г.
Внедрение результатов исследования
Разработанные в диссертации методики хирургического лечения и олученные результаты внедрены в практическую деятельность хирургического )ракального отделения ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, используются в едагогической деятельности кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ У МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликована 23 научные работы в отечественной гчати, получен патент РФ на изобретение «Способ эзофатогастропластики при у'бцовых сужениях пищевода и антрального отдела желудка» и положительное гшение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ формирования нщеводно-желудочного анастомоза».
Объем и структура работы
