Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные инструментальные методы диагностики механической желтухи . 9
1.1.2. Лучевые методы диагностики 12
1.1.3. Эндоскопические методы диагностики 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Общая характеристика больных 21
2.2. Методы исследования 23
Глава 3. Методы совершенствования ин-траоперационной холангиоскопии в лечении механической желтухи 30
3.1. Интраоперционная холангиоскопия в диагностике и лечении холангита 32
3.2. Интраоперционная холангиоскопия в диагностике и лечении стенозов желчных протоков 35
3.3. Особенности технических приемов интраоперациной холангиоскопии прихоледохолитиазе 38
3.4. Особенности ихс через минилапаротомный доступ 60
3.5. Особенности интраоперционнои холангиоскопии в нестандартных ситуациях 63
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных механической желтухой с применением интраоперационной холангиоскопии 69
Заключение 74
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 89
- Современные инструментальные методы диагностики механической желтухи
- Эндоскопические методы диагностики
- Интраоперционная холангиоскопия в диагностике и лечении холангита
- Особенности технических приемов интраоперациной холангиоскопии прихоледохолитиазе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Своевременная диагностика и лечение больных механической желтухой остается до настоящего времени актуальной и окончательно не решенной проблемой абдоминальной хирургии, показатели послеоперационной смертности являются еще достаточно высокими. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6 - 6,3% , а у больных с желтухой опухолевого генеза 30,3 - 33%[39, 117]. При злокачественных образованиях гепатопанкреатодуоде-нальной зоны механическая желтуха часто является первым признаком имеющейся патологии, что одновременно свидетельствует о запущенности заболевания и, в большинстве случаев, об инкурабельности. Радикальные оперативные вмешательства даже в специализированных клиниках выполняются лишь в 5 — 15% случаев. Основной массе больных выполняются паллиативные желчеотводящие операции, а у 25 - 30% вмешательство ограничивается диагностической лапаротомией [23].
Наиболее частой причиной обтурации желчевыводящих протоков являются холедохолитиаз, рубцовые изменения фатерова соска [25, 122], опухолевые поражения билиарных путей и органов панкреатодуоденальной зоны, не редкой причиной механической желтухи является также резиду-альный и рецидивный холедохолитиаз [17, 28, 25, 30, 60]. По данным большинства авторов, частота оставленных при холедохотомии камней, даже при условии выполнения интраоперационных холангиографий, достигает 8-10% [5].
Остаются проблемы в дифференциальной диагностике желтух: больные по-прежнему попадают в хирургические стационары с длительностью заболевания более 1-2 недель. Часть пациентов на первом этапе ошибочно госпитализируется в инфекционные больницы.
С внедрением в хирургию новых технологий были разработаны и применяются различные виды инструментальной диагностики и лечения
данной патологии, освоены разнообразные методы малоинвазивных оперативных вмешательств. Различные способы литотрипсий (ультразвуковая экстракорпоральная, электрогидравлическая, механическая, лазерная), чрез-кожные пункционные манипуляции под рентгенологическим и ультразвуковым контролем, ретроградная и интраоперационная холангиоскопия с литэкстракцией, эндоскопическая папиллосфиктеротомия, балонная сфинк-теродилятация, установление металлических и пластиковых стентов при опухолевых стриктурах холедоха, видеолапароскопические операции, а также оперативные вмешательства через минилапаротомный доступ по М.И.Прудкову - это неполный перечень применяемых сегодня методов восстановления проходимости желчных протоков. В процессе лечения вышеуказанные манипуляции и традиционные хирургические вмешательства производятся как одномоментно, так и многоэтапно [1, 12, 23, 90, 97, 183, 193, 228]. Вопрос о последовательности применения оперативных и инструментальных вмешательств при механической желтухе до настоящего времени на страницах печати остается предметом дискуссий [27, 35, 164, 219].
Большой диапазон инструментальных исследований и способов устранения причин механической желтухи, возможность выбора малоинвазивных операций способствовали улучшению результатов лечения пациентов с патологией желчевыводящих путей. В то же время в литературе нет единого мнения в выборе оптимальных видов диагностики, их сочетания, последовательности и диагностической ценности, не определены четко показания к выбору метода хирургического лечения. Отсутствие единой общепризнанной тактики обследования и лечения механической желтухи, разнообразие методов диагностики и вариантов возможных оперативных вмешательств, как следствие, делают актуальной любую попытку разработки новых методов диагностики, лечения и профилактики этой тяжелой патологии.
б ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью работы явилось улучшение результатов применения интраоперационной холангиоскопии в диагностике и оперативном лечении больных с механической желтухой.
В целях выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:
Провести сравнительную оценку диагностической ценности интраоперационной холангиоскопии при механической желтухе.
Усовершенствовать хирургические и эндоскопические приемы удаления камней из желчных протоков при холедохолитиазе.
Изучить возможности использования холангиоскопии при применении минилапаротомного доступа у больных с механической желтухой.
Определить результаты лечения больных механической желтухой с применением интраоперационной холангиоскопии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучены возможности использования интраоперационной холангиоскопии в диагностике и лечении больных механической желтухой. Исследованы особенности применения интраоперационной холангиоскопии через минилапаротомный доступ. Для литоэкстракции при холедохолитиазе впервые разработаны, изготовлены и использованы новые инструменты, позволяющие удалять камни желчных протоков. Усовершенствованные инструменты впервые применены для решения аналогичных задач при эндоскопическом удалении инородных тел из полых органов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты комплексной диагностики механической желтухи с применением интраоперационной холангиоскопии позволяют выбрать рациональный способ операции. Возможности холангиоскопии расширяют показания к использованию минилапаротомного доступа в лечении механической желтухи.
Применение разработанных эндоскопических инструментов при хо-ледохолитиазе в большинстве случаев позволяет успешно удалить конкременты с помощью холедохоскопа. Инструменты апробированы и улучшают результаты лечения больных с механической желтухой, способствуют снижению показателей послеоперационных осложнений и летальности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Применение интраоперационной холангиоскопии, как лечебноди-агностического метода, является определяющим в выборе методов операции при механической желтухе и способствуют улучшению результатов лечения больных.
При холедохолитиазе интраоперационная холангиоскопия с эндоскопическим извлечением конкрементов является методом выбора.
С применением интраоперационной холангиоскопии через мини-лапаротомный доступ у больных с механической желтухой достигается уменьшение травматизации и снижение частоты послеоперационных осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты работы внедрены в практику работы отделений хирургии клинических больниц №18 и №21 г.Уфы, отделения абдоминальной хиру-
гии РКБ им.Г.Г.Куватова, отделения эндоскопической хирургии Республиканской детской клинической больницы, отделения оториноларингологии муниципальной больницы №5 г.Уфы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 1998), на Республиканской конференции «Роль бактериальной инфекции в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Уфа, 1998), на ассоциации эндоскопистов, посвященной 25-летию эндоскопической службы РБ (Уфа 1998), на Российской научно-практической конференции «Роль инфекции в развитии патологии пищеварительного тракта» (Уфа 1999), региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО (Уфа, 2000), на Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии (Уфа, 2000), на III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы прогнозирования, предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций» (Уфа, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Уфа, 2002). По теме диссертации опубликовано 11 работ, получено 2 патента на изобретение, 3 рационализаторских предложения.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций, занимает ИЗ страниц машинописи. В работе содержится 7 таблиц, 17 рисунков. Указатель литературы включает 235 источника (124 отечественных и 111 иностранных).
Современные инструментальные методы диагностики механической желтухи
Диагностика механической желтухи (МЖ) в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается одной из нерешенных проблем. Задачей проводимого обследования при МЖ является, в первую очередь, проведение дифференциального диагноза между хирургической и нехирургической желтухой, а затем выявление этиологического фактора желтухи и уровня обтурации желчных протоков [14, 16]. Трудности в проведении дифференциальной диагностики механической и паренхиматозной желтухи нередко ведут к длительной задержке с установлением правильного диагноза, что, прежде всего, является причиной высокой летальности от печеночной недостаточности и ограничивает возможности радикального хирургического лечения [25].
Определенное значение в диагностике МЖ имеют биохимические пробы, выявляющие синдром холестаза и функциональное состояние пече-ни. Решающее значение имеют следующие показатели: билирубин, белковые фракции, щелочная фосфатаза (ЩФ), аспартат-трансфераза (ACT), ала-нин-трансфераза (АЛТ). Было установлено, что частота камней холедоха у больных с нормальными биохимическими показателями составляла 13%, при измененных анализах и уровне повышения ЩФ в 1,5 раза - 50%, при значительном увеличении всех показателей - 94% [59]. Однако определение этих показателей не позволяет с уверенностью установить характер желтухи, не указывают на причину МЖ и уровень обтурации желчных протоков. Биохимические тесты имеют значение для комплексной оценки функционального состояния печени и могут использоваться с дифференциально-диагностической целью, но не играют решающей роли в выборе тактики оперативного лечения. Поэтому в современных условиях большое значение приобрели аппаратные и инструментальные методы диагностики. В то же время применение множества инструментальных исследований у одного пациента вредит больному, чревато осложнениями, удлиняет предопераци-онный период [27].
Особое место в диагностике и лечении МЖ занимает проблема ге-риартрии. МЖ в основном является уделом больных зрелого и пожилого возраста [7, 8, 124, 218]. У значительного числа данной категории больных наблюдаются сопутствующие заболевания, чаще всего со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, увеличивающие возможность неблагоприятного исхода операции. У данной категории больных сокращение сроков дооперационного обследования, применение мало-инвазивных диагностических и оперативных вмешательств является определяющими факторами в исходе лечения [15,94].
В решениях и резолюциях хирургических съездов и конференций основной рекомендацией звучит необходимость широкого внедрения современных малотравматичных методов диагностики и лечения, которые позволяют добиться значительного улучшения результатов лечения больных механической желтухой [6]. С достижениями научно-технического прогресса, развитием в 70 - 80 годы эндоскопической техники, методов лучевой диагностики и мониторинга в последнее время значительно расширился арсенал диагностических исследований. Вместе с тем практическому врачу трудно ориентироваться среди многообразия специальных инструментальных исследований, оценить их эффективность и достоверность [217]..
Основной определяющей в лечении МЖ являлось и остается установление этиологии, локализации и распространенности обтурации желче-выводящих путей. Данные только анамнеза, общеклинических исследований не решают этих задач, поэтому на первый план выходят инструментальные методы диагностики [91]. Каждый из этих методов в последнее время нашел достойное применение на этапах диагностики патологии жел 11 чевыводящих протоков, имеет свои показания, противопоказания, степень достоверности.
Методы исследования желчных протоков, в зависимости от применяемой аппаратуры и этапов лечения МЖ, условно разделяют на несколько видов. Многие из них, кроме установления диагноза, на заключительном этапе позволяют также проводить лечебные манипуляции по восстановлению проходимости желчных протоков.
В последнее время принято классифицировать исследования в зависимости от физического явления используемого для наблюдения патологических изменений.
ЛУЧЕВЫЕ методы, к ним относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), холангиография под рентгенологическим контролем (ХГ), компьютерная томография (КТ), применение ядерно-магнитного резонанса (ЯМР);
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ методы - фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), ретроградная холангиопанкреатоскопия (РХПС), комбинированный метод - ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), лапароскопия (ЛС), интраоперационная холангиоскопия (ИХС). На основании целей, сроков и характера исследования предложено также различать: по времени исследования на этапах лечения: плановые, экстренные, отсроченные, дооперационные, интраоперационные, послеоперационные; по цели исследования: диагностические, лечебные, контрольные: по характеру выполнения: стандартные, комбинированные, сочетанные. В зависимости от способов проведения, исследования делят на две большие группы: инвазивные и неинвазивные. В диагностически неясных случаях, когда одному больному с целью установления диагноза бывают вынуждены проводить несколько инвазивных манипуляций, в сумме резко возрастает риск развития осложнений [218].
Следует так же отметить исследования, которые не нашли повсеместного применения и используются в некоторых специализированных клиниках, это трансиллюминация — интраоперационный осмотр стенок холедоха и его содержимого в лучах проходящего света [65], дебитоманомет-рия- определение количества поступающей желчи и ее давления в желчных протоках [41, 115], кинезимометргш- определение сократительных свойств мышечного аппарата холедоха [71]. Многие вышеперечисленные методы исследований желчевыводящих путей с применением эндоскопического, рентгенотелевизионного, ультразвукового мониторинга позволяют одновременно, кроме диагностических процедур, проводить манипуляции с целью восстановления проходимости желчевыводящих протоков. При условии восстановления проходимости протоков, их наружного или внутреннего дренирования при некоторой патологии эти манипуляции носят заключительный характер[12,15, 35,42].
Эндоскопические методы диагностики
Эндоскопические методы диагностики, так же как и УЗИ, в настоящее время являются наиболее широко применяемыми и высокоинформативными методами в выявлении патологии гепатопанкреатодуоденальнои зоны, имеют относительно мало проивопоказаний. Все эндоскопические исследования относятся к инвазивным и, как следствие, имеют определенную вероятность развития осложнений, особенно при применении нескольких видов исследований у одного больного [48, 52].
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) у пациентов гастроэнтерологических клиник в общем объеме проводимых эндоскопических исследований является наиболее широко применяемым информативным методом установления причины МЖ.
При ФГДС желчные протоки, за исключением фатерова соска, для непосредственного осмотра недоступны, поэтому выводы чаще делаются на основании косвенных признаков [27]. Из них рекомендуется принимать во внимание следующие: варикозные изменения вен нижней трети пищевода и дна желудка, выявляемые при смешанном генезе желтухи при циррозах печени; опухоли желудка, экзогастральные деформации задней стенки желудка при объемных образованиях поджелудочной железы со сдавлением желчных протоков; при дуоденоскопии - экзодуоденальные деформации стенок 12-ти п. кишки при опухолях в области головки поджелудочной железы; при осмотре области фаттерова соска обращают внимание на размеры продольной складки, увеличение размеров которой указывает на наличие препятствия в просвете соска (конкремент, аденома, полип, опухоль), наличие и характер поступающей из соска желчи [96]. Присутствие в желчи мутных примесей, хлопьев фибрина является косвенным признаком холан-гита [86]. Нередко, как сопутствующее или осложения основного заболевания, в 8-13 % случаев выявляются эрозивноязвенные изменения желудка и 12-ти п.кишки, влияющие на дальнейшую тактику обследования и лечения [43,53].
Ретроградная холангиопанккреатоскопия (РХПС) из-за использования дорогостоящей аппаратуры, сложности методики исследования применяется в основном в специализированных клиниках [44, 89]. Является высокоинформативным методом, позволяет визуально через дочерний эндоскоп, введенный ретроградно через фаттеров сосок, выявить патологию хо-ледоха, долевых печеночных протоков, вирсунгова протока, при выявленных желчных камнях произвести электрогидравлическую или ультразвуковую литотрипсию [128,168, 190, 204, 205]. Сверхтонкий диаметр дочерних эндоскопов (2-2,4мм), применяемых при РХПС, позволяет производить осмотр не только гепатикохоледоха, но и начальных отделов панкреатического протока.
Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) является комбинированным методом, т.к. кроме визуального контроля продвижения эндоскопа для оценки состояния желчных протоков применяется рентгенотелевизи-онный мониторинг. Из многообразия эндоскопических исследований РПХГ является сугубо специфической, направленной на выявлении патологии желчных и панкреатических протоков [91, 139, 152]. Информативность исследования в диагностике МЖ вполне сопоставима с результатами интрао-перационной холангиографии и составляет от 82 до 94% [140, 210]. На заключительном этапе РХПГ, после установления диагноза, нашли широкое применение оперативные вмешательства на фатеровом соске, выполняемые через дуоденоскоп [2, 42, 47, 77]. Применяемые сегодня эндоскопические приспособления позволяют выполнить такие виды манипуляций, как эндоскопическая транспапиллярная и супрапапиллярная (ЭПСТ), различные виды литотрипсий (механическая, электрогидравлическая, ультразвуковая, лазерная) с низведением конкрементов в 12 п. кишку [54, 57, 102]. В настоящее время продолжается дискуссия о роли ЭПСТ в лечении холедохоли-тиаза и патологии фатерова соска. Некоторые авторы рассматривают ЭПСТ как панацею, рекомендуют ее широкое применение, особенно у пациентов молодого возраста [1, 32, 116], доводя количество сфинктеротомий до 64% от всех случаев выявленного холедохолитиаза; противопоказаниями к ЭПСТ могут являться только следующие факторы: органические изменения 12 п. кишки, выраженные нарушения свертываемости крови, тубулярный стеноз терминального отдела холедоха, острый панкреатит, не обусловленный закупоркой фатерова соска камнем, аномалии желчных путей. По мнению другой стороны [66], применение ЭПСТ должно иметь ограниченный характер, выполняться строго по показаниям, только в случаях неэффективности консервативных способов лечения (бужирование, баллоная дилятация фатерова соска). В отдаленном периоде ЭПСТ приводит к развитию восходящего холангита до 19,5% из общего количества прооперированных больных [44].
Диагностическая лапароскопия (ЛС) - инвазивный метод исследования, диагностическая операция, выполняется в тех случаях, когда другие инструментальные методы установления причины МЖ неинформативны. ЛС позволяет также выполнять манипуляции с целью наружного дренирования или контрастирования желчных протоков [78, 89, 212].
Интраоперационная холангиоскопия (ИХС) выполняется на заключительном этапе для уточнения характера обтурации желчных протоков. Как метод исследования, впервые была выполнена в 1908 г., но из-за несовершенства аппаратуры не нашла широкого применения. Внедрение в практику волоконной оптики позволило принципиально изменить конструкцию эндоскопов для холангиоскопии. Достоинства ИХС, как метода интраопераци-онной диагностики патологии желчевыводящих путей, в литературе отражены достаточно широко [11, 41, 79, 85,115, 142, 213], его достоверность в установлении причины МЖ составляет 98 - 99% [161]. Единственным противопоказанием к холангиоскопии является малый диаметр, как правило, не измененного холедоха, не позволяющий ввести эндоскоп. Осложнений, связанных с проведением данного исследования (инфицирование брюшной полости, панкреонекроз при остром панкреатите, увеличение септических осложнений) у авторов с большим опытом проведения холангиоскопии отмечено не было [21, 59,176, 192, 214]. Значение ИХС в лечении МЖ значительно повышается, если во время исследования с применением инструментов удается восстановить проходимость желчных протоков [146]. Возможно применение ИХС не только через лапаротомный доступ, но и в ходе их вмешательств на желчных путях [3,103,225].
Интраоперционная холангиоскопия в диагностике и лечении холангита
Наиболее часто встречаемым осложнением обтурации желчных путей, независимо от ее причины, является развитие холангита. По данным различных авторов распространенность этой патологии по данным ИХС колеблется от 62 до 88 % [85, 97] и встречается значительно чаще, чем это можно было бы предположить. Диагноз этого заболевания по клиническим признакам устанавливается только у 13-20% больных, по данным РХПГ- у 22% больных. Холангит и его осложнения являются одной из основных причин неблагоприятных исходов лечения МЖ [24, 97]. Клинические проявления холангита достаточно широко освещены в медицинской литературе [65, 72, 118]. Эндоскопическая классификация, которой мы так же придерживаемся, носит описательный характер [21, 59], в ее основу положена характеристика степеней патологических изменений слизистой и ее распространенности. Различают следующие формы: катаральный, эрозивный, эро-зивно-язвенный, язвенно-некротический; по распространенности поражения: ограниченный или локальный, диффузный или панхолангит. В дополнение к оценке степени изменений слизистой холедоха некоторые авторы [55, ПО, 114] рекомендуют указывать характеристику желчи (гнойный, фибринозный холангит).
Из общего количества больных эндоскопические холангиты были выявлены в 107 случаях. Форма холангита, его распространенность во многом определялись степенью обтурации желчных протоков, длительностью желтухи, наличия деструктивных изменений со стороны желчного пузыря. При всех формах холангита морфологические изменения прогрессивно были более выражены по нарастающей от печеночных протоков в направлений большого дуоденального соска. Нередко в ретродуоденальной части холедоха определялись белесоватые линейные рубцы полулунной формы. Косвенным признаком активности воспалительного процесса являлась также степень контактной кровоточивости. Случаев диффузных деструктивных форм холангита без наличия препятствия оттоку желчи нами отмечено не было. При бактериологическом исследовании желчи чаще всего высевались следующие культуры или их ассоциации: E.coli, Klebsiella, Enterj coccus. Бактериологический посев желчи с определением чувствительности флоры к антибиотикам произведен в 24 случаях. Данные бактериограмм учитывались при назначении антибиотиков в послеоперационном периоде.
Катаральные формы холангита были выявлены у 51 (47,6%) больного. Для него были характерны следующие изменения слизистой: отечность слизистой оболочки, усиленный сосудистый рисунок, подслизистые петехиаль-ные кровоизлияния.
Эрозивный холангит был отмечен в 39 (36,4%) случаях, эрозивно-язвенный - у 11 (10,2%) больных. При данной форме воспаления на слизистой холедоха на фоне катаральных изменений определялись эрозии с фибринозным зеленоватым налетом. При эрозивных и эрозивно-язвенных формах холангита на стенках холедоха определялась очаговая или сплошная десквамация эпителия с фибринозными наложениями, свисающими в просвет протока, участками грануляций и кровоизлияний. Между язвами и эрозиями определялись сохраненные гиперемированные участки слизистой. В местах длительного контакта с крупными конкрементами отмечались участки поверхностного некроза слизистой в виде плоских язв, покрытых фибрином, с выраженной гиперемией слизистой вокруг, участками внутрисли-зистых кровоизлияний.
Язвенно-некротическая форма холангита нами была выявлена у 6 (5,6%) больных. Стенка холедоха в таких случаях была утолщена до 2мм, эндоскопически слизистая холедоха в проксимальных отделах не дифференцировалась и циркулярно покрыта фибринозными пленчатыми наложениями.. При удалении фибрина обнажалась стенка холедоха в виде диапе-дезно кровоточащих плоских язв.
Применение металлических ложек для извлечения конкрементов в подобных ситуациях нежелательно, т.к. вызывает капилярное кровотечение и делает невозможным проведение качественной ИХС из-за непрозрачности оптической среды.
При выявлении холангита мы соблюдали следующие правила эндоскопической санации. На первом этапе производили промывание и удаление содержимого из гепатикохоледоха. Во вторую очередь повторяли подобную операцию, вводя инструменты в направлении фатерова соска с временной окклюзией желчного протока выше холедохотомического отверстия для препятствования ретроградного заброса конкрементов и инфицированного содержимого. Для промывания протоков использовали растворы фурацил-лина и изотонического натрия, подогретые до 36-38 градусов. При наличии мелких камней и некротического детрита для первичной санации применяли зонд Фогарти, конструкция которого за счет гладкой поверхности и эластичности стенок практически не травмирует слизистую желчных протоков. В заключении производили контрольный осмотр на предмет невыявленных камней, проверяли проходимость фатерова соска пластиковым зондом диаметром Змм.
У нескольких больных (19 случаев) из общего количества с ограниченными эрозивными, эрозивно-язвенными холангитами были выявлены следующие закономерности: процесс локализовался в терминальной части холедоха, имел форму циркулярной, полулунной эрозии или плоской язвы, покрытой фибрином; диаметр холедоха не превышал 12-14 мм; большинство больных поступило в стационар на высоте печеночной колики с явными признаками желтухи, у некоторых, в предоперационном периоде при динамическом контроле анализов крови, отмечалось снижение показателей билирубина. Вероятнее всего, такие формы холангита характерны для транзи-торной желтухи и являются следствием отхождения конкремента в просвет 12 п. кишки, язвенный дефект циркулярной или полулунной формы был сформирован на слизистой холедоха по типу пролежня.
Таким образом, ИХС является практически единственным достоверным методом диагностики холангита, определения его формы и степени распространенности. Данные холангиоскопии являются определяющими в выборе способа завершения холедохотомии.
Особенности технических приемов интраоперациной холангиоскопии прихоледохолитиазе
Опубликованные данные о частоте рубцовых стенозов ЖП, как самостоятельной причине развития МЖ, колеблются по данным различных авторов от 4 до 18%, в большинстве случаев стеноз выявляется при холедо-холитиазе, развитие МЖ при окклюзии конкрементами терминальной части холедоха имеет смешанный характер [26].
Для оценки проходимости фатерова соска у больных основной группы применяли визуальный осмотр терминального отдела холедоха с определением его проходимости калиброванными пластиковыми бужами. Так же, как и некоторые авторы [62], определение степени стеноза фатерова соска посредством интраоперационной холангиографии мы считаем нецелесообразным по следующим причинам: осмотр состояния ЖП через холедо-хоскоп более информативен, инструментальные манипуляции по извлечению конкрементов вызывают отек слизистой в области соска, что приводит к ложноположительным результатам холангиографии. Результаты холан-географии считаем объективными только в тех случаях, когда до введения контрастных веществ внутрипросветные инструментальные манипуляции на желчных протоках не производились.
Из общего количества больных, по результатам ИХС, изолированный стеноз терминального отдела холедоха был выявлен в 7-й случаях, руб-цовые деформации холедоха на протяжении с нарушением проходимости были выявлены у 2-х больных. Все они ранее были оперированы по поводу калькулезного холецистита. В этой нозологической группе больных МЖ характерны следующие признаки: эндоскопически подтвержденная рубцовая деформация ЖП с нарушением проходимости, расширенные желчные протоки, отсутствие других видимых причин нарушения оттока желчи.
При отсутствии патологии, в 11 случаях, просвет холедоха в терминальном отделе был конической формы, диаметр холедоха не превышал 6 -7мм, на слизистой органических изменений не выявлялось. Косвенным признаком отсутствия дилятации, по нашему мнению, является также диаметр долевых печеночных протоков, который составлял 4-5 мм, что не позволяло провести холедохоскоп диаметром 5,6мм выше места бифуркации гепати-кохоледоха. У 21 больного холедохоскоп беспрепятственно проведен через фатеров сосок в просвет 12 п. кишки, что в дальнейшем исключило необходимость инструментальной проверки его проходимости зондами.
В 25-и случаях стеноз был выявлен при холедохолитиазе и расценивался нами как его осложнение. После санации ЖП с удалением конкрементов производили осмотр терминального отдела холедоха на предмет его проходимости. При наличии стеноза просвет терминального отдел холедоха чаще всего имел относительно симметричную бокаловидную форму с сужением в области соска, непроходимость последнего для пластиковых зондов диаметром менее Змм являлось признаком стеноза. Слизистая в месте сужения, как правило, имела признаки атрофии: бледная, матовая окраска, отсутствие четкого сосудистого рисунка, сглаженность складок. Наряду с признаками атрофии определялись характерные рубцовые изменения: в месте максимального сужения соска и выше определялись полулунной формы циркулярные плотные белесоватые тяжи. Нередко по гребням складок, в местах контакта с удаленными камнями, определялись серповидной формы поверхностные эрозии и плоские язвы с фибринозным налетом. После визуальной оценки степени стеноза и подтверждения его рубцового характера через сосок под эндоскопическим контролем пытались провести зонд - ирригатор с наружным диаметром 2мм. В случае прохождения зонда в 12 п. кишку по его сопротивлению в момент введения, отклонению от центральной оси холедоха складывалось впечатление о степени рубцовых изменений слизистой и определялось направление введения бужей. Для восстановления проходимости фатерова соска мы применяли последовательное введение калиброванных термопластичных бужей с наружным диаметром от 2 до 5мм. После бужирования, с целью исключения перфорации холедоха, производили эндоскопический осмотр слизистой в области стеноза. В случае большого сопротивления при попытках бужирования пластиковыми зондами, выраженными Рубцовыми изменениями слизистой в терминальной части холедоха, вынуждены были наложить холедоходуоде-ноанастомоз, в контрольной группе у 7 человек, в основной группе у 9 больных.
Стенозы желчных протоков опухолевого происхождения нами были выявлены из общего количества у 11-ти больных. В 2-х случаях сужение локализовалось в области бифуркации гепатикохоледоха, в 7 - в проекции фатерова соска, из них у двух больных опухоль фатерова соска явилась эндоскопической находкой, т.к. сопровождалась холедохолитиазом и была выявлена только после извлечения конкрементов. По мнению некоторых авторов [191], длительный холедохолитиаз в 18-20% способствует раковому перерождению слизистой холедоха. В двух случаях при опухолях головки поджелудочной железы просвет холедоха в терминальном отделе за счет сдавления извне имел щелевидную форму без видимой опухолевой инфильтрации слизистой. Эндоскопическая картина опухолевого стеноза складывалась по следующим симптомам: сужение просвета протока имело асимметричную коническую или щелевидную форму из-за преимущественной инфильтрации одной из стенок, слизистая - в месте сужения, в отличие от рубцового стеноза, без признаков атрофии, бугристая, с характерным для злокачественного процесса петлистым сосудистым рисунком, контактной кровоточивостью, при инструментальной пальпации стенки холедоха в области стеноза были малоподвижны, хрящеватой плотности. Следует отметить, случаев изъязвления опухоли эндоскопически мы не наблюдали, распространение злокачественного процесса имело инфильтративный характер с подслизистым ростом опухоли. У всех больных с опухолевой патологией через эндоскоп произведена биопсия из ткани образования, в 8-й случаях причиной обтурации желчных протоков явилась аденокарцинома различной степени дифференсации. Гистологическая верификация опухолей составила 72%.
Из примененных нами в обследовании больных МЖ инструментальных исследований ИХС имела решающее значение в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований и доброкачественных форм стеноза терминального отдела холедоха. Результаты холангиоскопии при стенозах желчных протоков определяют метод восстановления их проходимости, позволяют контролировать качество инструментальных вмешательств на большом дуоденальном соске.
