Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы применительно к лечению поперечной распластанности 11
1.2. Этиопатогенез поперечной распластанности стопы 16
1.3. Методы исследования стопы, применяющиеся для диагностики поперечного распластывания 22
1.4. Методы лечения поперечной распластанности стопы 26
1.5. Методы оценки оперативного лечения поперечной распластанности стопы 35
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинического материала 38
2.2. Методы исследования и диагностики .41
ГЛАВА 3. Анатомо-биомеханические нарушения поперечного свода стопы и обоснование хирургических методов лечения поперечной распластанности стопы 46
3.1. Анатомо-биомеханические нарушения поперечного свода стопы у больных с поперечной распластанностью стоп по данным КТ исследования 46
3.2. Хирургическое лечения больных с поперечной распластанностью стоп 63
3.3. Особенности послеоперационного ведения больных 91
ГЛАВА 4. Результаты оперативного лечения 93
4.1 Индивидуальная комплексная система оценки результатов хирургического лечения больных с поперечной распластанностью стоп 93
4.2. Результаты оперативного лечения больных с поперечной распластанностью стоп 100
Заключение 118
Выводы 131
Список литературы 135
- Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы применительно к лечению поперечной распластанности
- Общая характеристика клинического материала
- Анатомо-биомеханические нарушения поперечного свода стопы у больных с поперечной распластанностью стоп по данным КТ исследования
- Индивидуальная комплексная система оценки результатов хирургического лечения больных с поперечной распластанностью стоп
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Поперечная распластанность переднего отдела стопы с вальгусной деформацией первого пальца является одним из наиболее распространённых ортопедических заболеваний. По данным разных авторов эта патология встречается среди населения от 12 до 64% (Крамаренко Г.Н., 1970; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995; Савинцев A.M., 2006; Themar N.C., 1991; Salamao О., 2005; TrnkaHJ., 2005).
Данное заболевание возникает у лиц наиболее трудоспособного возраста и характеризуется прогрессирующим течением. Распластанность переднего отдела стопы с вальгусной деформацией первого пальца сопровождается болевым синдромом, нарушает опорную функцию конечности, затрудняет пользование стандартной обувью, а в тяжёлых случаях приводит к снижению трудоспособности и нарушению социальной адаптации (Мусалатов Х.А. с соавт., 2004; Истомина И.С. с соавт., 2006; Карданов А.А. с соавт., 2008; Beskin J.L., 2001; Robinson А.Н., Limbers J.P., 2005; Coughlin M.J., Jones СР., 2007).
К настоящему времени предложено свыше 400 методов хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стопы (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995; Михнович Е.Р., 1997; Истомина И.С. с соавт., 2000; Герцен Г.И. с соавт., 2003; Карданов А.А. с соавт., 2008). Существующее множество способов свидетельствует о том, что зачастую хирурги и ортопеды не удовлетворены, имеющимися на сегодняшний день методами оперативного лечения этой патологии. Количество неудовлетворительных результатов лечения остаётся достаточно высоким и колеблется от 3,8 до 48,9 % (Крамаренко Г.Н, Истомина И.С, 1979; Тлока В.А., 1982; Михнович Е.Р., 1997; Костюшев СМ. с соавт., 2002; Кулова Е.И., 2007; Ежов М.Ю., 2008; Kristen К.Н. et al., 2002; Vienne P., 2006).
В клинической практике при выборе и проведении оперативного вмешательства недостаточно внимания уделяется изменениям в области первого плюсне-сесамовидного сустава, который принимает на себя
основную тяжесть тела при передвижении, что определяет наиболее значительную нагрузку этого сустава на протяжении всей жизни человека (Батенкова Г.И., 1975; Левченко В.А., 1988; Bride E.D., 1967; Carpenter В., Motley А., 2004). Нерешённым остаётся вопрос фиксации остеотомированных фрагментов первой плюсневой кости, что подтверждается многообразием используемых фиксаторов (Романов О.А., 2006; Шевцов В.И. с соавт., 2007; Гохаева А.Н., 2007; Шибанов М.В., 2007; Бурков Д.В. с соавт., 2008; BaroukL.S., 1992).
Вышеизложенное характеризует сложность проблемы и подтверждает актуальность избранного нами исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов хирургического лечения больных с поперечной распластанностью стоп путём повышения качества диагностики и оперативной коррекции данной деформации.
Для достижения поставленной цели определены следующие
задачи:
На основе анализа КТ исследований переднего отдела стопы изучить анатомические изменения плюсне-сесамовидных суставов в процессе прогрессирования поперечной распластанности стопы и уточнить механизмы её развития.
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение патогенетически обоснованные комбинированные способы оперативного лечения больных с различной степенью выраженности поперечной распластанности стопы и вальгусной деформации первого пальца, а также устройство для их осуществления.
Разработать комплексную систему индивидуальной оценки результатов оперативного лечения и систему послеоперационной реабилитации больных с различной степенью вьфаженности поперечной распластанности стопы.
Провести сравнительный анализ отдалённых результатов лечения комбинированным способом и традиционной методикой.
7 НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
На основе анализа КТ исследований переднего отдела стопы изучены анатомические изменения плюсне-сесамовидных суставов в процессе прогрессирования поперечной распластанности стопы и уточнены механизмы её развития.
Обоснована целесообразность использования КТ в предоперационном исследовании пациентов с поперечной распластанностью стоп при планировании оперативного вмешательства.
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение способ диагностики ротации первой плюсневой кости методом компьютерной визуализации (Патент РФ на изобретение № 2328980 от 20.07.2008г.).
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение способ диагностики нарушения переднего поперечного свода стопы методом компьютерной визуализации (получено положительное решение на изобретение по заявке №2006144429/20(048500) от 12.12.2006г).
Разработана классификация стадий нарушения поперечного свода стоп на основе КТ исследования больных с поперечной распластанностью стоп.
Разработан и успешно внедрён в практическое здравоохранение патогенетически обоснованный комбинированный способ оперативного лечения поперечной распластанности стопы и вальгусной деформации первого пальца (Патент РФ на изобретение № 2204349 от 20.05.2003г.).
Разработано и внедрено в практическое здравоохранение устройство и способ для проведения спиц при оперативном лечении поперечной распластанности стопы (Патент РФ на изобретение № 2309695 от 10.11.2007г. (по 2 пунктам формулы)).
Разработан и успешно внедрён в практическое здравоохранение патогенетически обоснованный комбинированный способ оперативного лечения выраженных форм поперечной распластанности стопы и вальгусной
8 деформации первого пальца (Патент РФ на изобретение № 2315578 от 27.01.2008г).
9. Разработан и внедрён в практическое здравоохранение алгоритм
хирургического лечения больных с поперечной распластанностью стоп в
зависимости от стадии нарушения переднего поперечного свода стопы с
использованием предложенных комбинированных методик.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение оригинальная комплексная система индивидуальной оценки результатов оперативного лечения больных с поперечной распластанностью стоп.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение система послеоперационной реабилитации больных, оперированных предлагаемыми способами.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
В процессе распластывания переднего отдела стопы происходит изменение пронационной установки первой плюсневой кости, которое носит фазный характер, причём наибольший угол пронации наблюдается в начальной стадии нарушения свода стопы, что дополняет представление о механогенезе поперечного распластывания стоп.
Разработанная патогенетически обоснованная классификация стадий нарушения переднего поперечного свода стопы и алгоритм хирургического лечения больных с поперечной распластанностью стоп с использованием предложенных комбинированных способов позволяет дифференцированно подходить к выбору оперативных методик.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Теоретическая значимость исследования заключается в уточнении механогенеза поперечной распластанности стопы.
На основе анализа КТ исследований переднего отдела стопы изучены анатомические изменения плюсне-сесамовидных суставов в процессе прогрессирования поперечной распластанности стопы. Отмечено, что в процессе распластывания переднего отдела стопы идёт изменение
9 пронационной установки первой плюсневой кости, которая носит фазный характер, причём наибольший угол пронации наблюдается в начальной стадии распластывания стопы, что необходимо учитывать при выборе методики оперативного вмешательства.
Практическая значимость исследования заключается в повышении эффективности предоперационного исследования, хирургического лечения и реабилитации больных с поперечной распластанностью стоп.
Разработанная и успешно используемая в практическом здравоохранении классификация стадий нарушения поперечного свода стоп помогает практическому врачу дифференцированно подходить к выбору оперативных методик при лечении больных с поперечной распластанностью стоп.
Разработанные и внедренные в практическое здравоохранение способы оперативного лечения поперечной распластанности стопы и вальгусной деформации первого пальца с использованием устройства для проведения спиц, способ фиксации остеотомированной первой плюсневой кости, индивидуальная система комплексной оценки результатов оперативного лечения и комплексная система послеоперационной реабилитации улучшают результаты лечения данной патологии.
Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с поперечной распластанностью стоп позволяет дифференцированно подходить к выбору оперативных методик в зависимости от стадии нарушения переднего поперечного свода стопы.
ВНЕДРЕНИЕ
Разработанные комбинированные способы поперечной распластанности стопы, а также устройство и способ для проведения спиц при оперативном лечении поперечной распластанности стопы и вальгусной деформации первого пальца внедрены в практику в травматолого-ортопедическом отделении областной клинической больницы Святителя Иоасафа, в травматологическом отделении МУЗ городской больнице №1 г. Белгорода, а также включены в учебные программы кафедры хирургических болезней по
10 курсу травматологии, ортопедии и ВПХ медицинского факультета Белгородского і государственного университета и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Курского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены на:
- VI, Российском национальном конгрессе с международным участием
«Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001);
- Заседаниях хирургического обществаБелгородской области
(г. Белгород 2002, 2006);
- Всеукраинской научно-практической конференции. «Спондилодез.
Патология стопы и голеностопного сустава» (г. Харьков 2003).
- 74-ой итоговой научной конференции сотрудников Курского
государственного медицинского университета, Центрально-Черноземного
научного центра' РАМН и отделения РАЕН. Институтская наука: теория,
практика, инновации»(г. Курск 2009).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме проведенных исследований опубликовано Ь2Г научных работ, из них 2 в журналах, определённых ВАК.
Получены 4 Патента РФ^ на изобретение (№' 2204349 от 20.05.2003г; №2309695 от 10.11.2007г; № 2315578 от 27.01.2008г; № 2328980 от 20.07.2008г.). Получено положительное решение на изобретение по заявке №2006144429/20(048500) от 12.12.2006г.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения; выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, изложена на 158 страницах, набранных на компьютере. Список литературы содержит 112 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация содержит 17 таблиц, иллюстрирована 49 рисунками:
Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы применительно к лечению поперечной распластанности
Стопа человека является дистальным сегментом нижней конечности и при ходьбе выполняет опорную или толчковую, рессорную и балансировочную функции. Здоровая стопа имеет с точки зрения биомеханики ходьбы функционально целесообразное анатомическое строение, поэтому от её состояния зависят плавность, лёгкость ходьбы и экономичность энергозатрат. Стопа человека, являясь органом с поздним развитием в процессе филогенеза, представлена значительным числом вариантов. Большое количество образующих стопу костей и суставов, а также сводчатое её строение позволяют ей выполнять рессорную и балансировочную функции.
Стопа человека, являясь опорой нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку. Стопа построена по типу получаши: внутренний костный край ее приподнят над плоскостью опоры, наружный край стопы является опорным.
Стопа в продольном направлении образует пять продольных сводов, построенных в заднем отрезке по дугам кругов различных радиусов, в переднем - по параболе, в поперечном направлении свод представляет собой гиперболу (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995). В норме пять головок плюсневых костей составляют во фронтальной плоскости арку, вершиной которой является головка второй плюсневой кости. В реальности при вертикальной нагрузке на стопу поперечный свод уплощается, происходит распределение осевой нагрузки, при этом на головку первой плюсневой кости в норме падает вдвое большая нагрузка, чем на каждую последующую. Во время ходьбы вес тела переносится на латеральный край стопы, и только в финальной фазе шага нагружается медиальный отдел (Зоря, В.И. с соавт., 2005; Карданов, А.А. с соавт., 2008).
По данным Х.З. Гафарова (1990) помимо сводчатого строения стопы амортизационный механизм обеспечивается мобильностью и анатомическим строением подтаранного сустава, который позволяет изменять свод стопы при нагрузке в процессе ходьбы, за счёт ротационных движений в нём. В фазах опоры и заднего толчка передний отдел стопы приводится и пронируется, а кости голени с таранной костью ротируются кнаружи. В фазе переноса и переднего толчка таранная кость находится в положении максимальной внутренней ротации, а передний отдел стопы отводится кнаружи. Это обеспечивает не только повышение свода стопы и рессорные свойства, но и усиление заднего толчка, что необходимо при значительных функциональных нагрузках. Таким образом, на передний отдел стопы в процессе ходьбы действуют пронирующим образом статико-динамические силы, появляющиеся в фазах опоры и заднего толчка.
Упругое сводчатое строение главных опорных частей скелета стопы и их подвижность, способствуя уменьшению сотрясений, одновременно дают возможность легко и плавно приспосабливать стопу к неровностям поверхности.
Итак, опорные и рессорные своды стопы представляют собой пружинящий аппарат, облегчающий ходьбу, определяя ее плавность, поглощая качания и дрожания тела.
Составными частями свода стопы являются связки, апоневрозы и мышцы. Роль мышечного окружения в формировании сводов определяется тем, что при их сокращении удерживается основание сводов (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995), а также то, что, прикрепляясь к апоневрозу и связкам, мышцы натягивают их, обеспечивая дополнительную прочность.
Стопа человека на ранней стадии развития являлась опорно-хватательным органом, а при переходе к прямохождению стала опорным. Поэтому у человека в отличии от обезьяны первая плюсневая кость фиксирована поперечной связкой в один ряд с остальными, а I плюсне- клиновидный сустав не шарнирный, а по типу амфиартроза и имеет поперечное расположение (Годунов С.Ф., 1962).
На нижней поверхности головки первой плюсневой кости имеются две небольшие вогнутые суставные площадки, соответствующие примыкающим к ним суставным поверхностям двух сесамовидных костей. Суставные площадки разделены между собой межсесамовидным гребнем, длина которого колеблется от 12,7 до 14,8 мм, а высота изменяется в пределах от 3,6 до 6,2 мм в дистально-проксимальном направлении и зависит от пола и возраста человека (Кокорева Т.В., 2005). Головка первой плюсневой кости включается в опору посредством указанных двух постоянных сесамовидных костей, образуя с ними плюсне — сесамовидные суставы (Aseyo D., Nathan Н., 1984). Между сесамовидными костями и ниже проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которое крепится к основанию дистальной фаланги первого пальца. Суставная капсула представлена фиброзным хрящом, при этом сесамовидные кости находятся в толще капсулы и вместе с последней представляют собой площадку (сесамовидный гамак) для беспрепятственного скольжения головки первой плюсневой кости при движениях. Дистально с подошвенной поверхности капсула фиксирована к основанию проксимальной фаланги первого пальца, проксимально она вплетается в нижнюю поверхность основания головки первой плюсневой кости. Боковые отделы капсулы укреплены коллатеральными связками. С медиальной стороны к тканям сесамовидного гамака фиксируется сухожилие мышцы, приводящей первый палец и медиальная головка сухожилия короткого сгибателя первого пальца. С латеральной стороны в капсулу вплетаются сухожилия мышцы, отводящей первый палец, и латеральная головка сухожилия короткого сгибателя первого пальца. Плюсне-сесамовидный сустав имеет тройную функцию (Nawoczenski D. et all., 1999): сесамовидный гамак обеспечивает наделшую связь между элементами сустава, сесамовидные кости служат опорой в толчковой фазе шага, комплекс, включающий сесамовидные кости, способствует равномерному распределению нагрузки и позволяет сделать шаг максимально эффективным.
Обе половины первого плюсне - сесамовидного сустава зеркально симметричны по отношению к воображаемой оси симметрии, проходящей перпендикулярно линии плоскости опоры. Кратчайшее расстояние от подошвенного контура медиальной и латеральной сесамовидных костей до линии плоскости опоры одинаково (Донсков В.И., 2000; Корж А.А., Яременко Д.А. с соавт., 2004; Степина Э.А., 2003). Первые плюсне-фаланго-сесамовидные суставы принимают на себя основную тяжесть тела в вертикальном положении в течение 85% контактного времени переката и отталкивания при передвижении, что определяет наиболее значительную нагруженность этого сустава на протяжении всей жизни человека (Шугалова А.Б., 2000).
Расположение суставной щели первого плюсне-сесамовидного сустава в плоскости, близкой к горизонтальной, ряд анатомических предпосылок ведут к первопричинному приведению первой плюсневой кости при прочной фиксации сесамовидных костей в мощном сухожильном конгломерате подошвенных мышц стопы, что обуславливает первоочередную уязвимость первого плюсне-сесамовидного сустава при поперечной распластанности стопы. Особенности строения сухожильно-мышечного комплекса, принимающего участие в стабилизации и амортизации переднего отдела стопы, создаёт основу для уязвимости первого луча стопы.
Общая характеристика клинического материала
Работа основана на изучении результатов хирургического лечения 126 больных (171 стопа), оперированных за период с 1999 по 2007гг. в лечебных учреждениях города Белгорода в возрасте от 17 лет до 71 года по поводу поперечной распластанности стоп. Из них в травматолого-ортопедическом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (БОКБСИ) оперировано 75 пациентов (98 стоп), в травматологическом отделении МУЗ ГБ № 2 г. Белгорода оперировано 34 больных (56 стоп), в травматологическом отделении МУЗ ГБ № 1 г. Белгорода - 17 больных (17 стоп). При изучении распределения больных по возрастному составу было установлено, что наибольшую группу составили больные трудоспособного возраста от 30 до 60 лет (81%), причём подавляющее количество больных составили женщины 94,5% (табл.1). При определении степени деформации руководствовались классификацией Д. А. Ярёменко (1990г), по которой распластанность стопы і подразделяется на четыре степени. Показанием для операции служили больные со П - IV степенью деформации. При исследовании больных по 39 степени деформации в разных возрастных группах установлено, что в группе больных от 18 до 30 лет преобладают больные со II степенью деформации, в группе больных от 41 до 50 лет растёт общее количество пациентов, причём преобладают Ш и IV степени деформации (рис.1). После 50 лет превалируют пациенты с IV степенью деформации, причём количество пациентов со П степенью деформации резко снижается. Полученные данные свидетельствуют о медленном прогрессирующем течении заболевания, которое достигает значительного развития в период 40-50 лет, когда возникают выраженные изменения, проявляющиеся многокомпонентной деформацией переднего отдела стопы. Длительность болезни до поступления в стационар составила от 3 до 36 лет. Подавляющее число пациентов (82%) обратилось за помощью позже 5 лет с начала заболевания. До поступления в стационар за консультацией к ортопедам обращались лишь 20% пациентов. Кроме того, 100 больных (79%) имели запущенную III и IV степень деформации. Нами была отмечена наследственная предрасположенность у 58% больных. У большинства обследованных патологические изменения наблюдались на обеих стопах, и только у 15 пациентов (12%) локализация процесса была односторонней. До операции 52 пациента (42 %) занимались трудовой деятельностью; работа которых не была связана с тяжелым физическим трудом. Все пациенты были распределены на две группы. В исследуемую группу вошли 73 пациента (96 стоп), которым проводились комбинированные реконструктивные операции (табл.2). Контрольная группа составила 53 пациента (75 стоп). Этим больным применялась традиционная методика по Крамаренко. У всех больных была фиксированная форма деформации. Категории пациентов были практически однородны по половозрастному составу, характеру и стадиям поперечной распластанности стопы. Средний возраст в группе больных, лечившихся комбинированной методикой составил 47,9 ± 7,5 лет, в группе лечившихся традиционной методикой 47,1 ± 8,6 лет.
Анатомо-биомеханические нарушения поперечного свода стопы у больных с поперечной распластанностью стоп по данным КТ исследования
На основе анализа томограмм 20 нормальных стоп без распластывания и 108 стоп больных с различной степенью выраженности поперечной распластанности стоп нами предложен «Способ диагностики нарушения переднего поперечного свода стопы методом компьютерной визуализации» (Положительное решение на изобретение по заявке №2006144429/20(048500) от 12.12.2006г). Основой для разработки способа были выявленные изменения в первом плюсне-сесамовидном сочленении, а именно смещении сесамовидных костей относительно положения головки первой плюсневой кости. Способ заключается в следующем: компьютерная томография переднего отдела стопы проводится на уровне плюсне-сесамовидных суставов. От точки в центре головки первой плюсневой кости проводим две прямые линии, одну проходящую через межсесамовидный гребень, другую через центр медиальной сесамовидной косточки. По углу, образованному между этими линиями оцениваем степень смещения сесамовидных костей, по которому можно косвенно судить о состоянии поперечного свода стопы. Мы выделяем 4 степени нарушений в первом плюсне-сесамовидном суставе стопы по данным КТ исследования. Норма — нет нарушений в первом плюсне-сесамовидном суставе стопы, угол а более 20, сесамовидные кости занимают симметричное положение под головкой первой плюсневой кости, разделяемые хорошо выраженным межсесамовидным гребнем. Суставная щель плюсне-сесамовидных сочленений хорошо прослеживается на всём протяжении равномерная. Внутренний и наружный отделы капсулы первого плюсне-фалангово-сесамовидного сустава одинаковой длины, не изменены (рис.4). I степень - нарушения в первом пдюсне-сесамовидном суставе стопы, угол а от 20 до 5, головка первой плюсневой кости смещаясь кнутри входит в зацепление межсесамовидным гребнем с медиальной сесамовндной костью, в результате чего начинается плюсне-сесамовидный конфликт с взаимной компрессией, что приводит к началу процесса разрушения (дегенерации) межсесамовидного гребешка. На КТ (СКТ) срезе отмечается резкое сужение, а в некоторых случаях отсутствие рентгенологической суставной щели между межсесамовидным гребешком и медиальной сесамовидной костью, признаки локального субхондрального склероза головки 1-Й плюсневой кости под зоной плюсне-медиально-сесамовидной компрессии и признаки склероза латеральной сесамовидной кости. У латерального края наружной суставной фасетки головки первой плюсневой кости появляются костно-хрящевые разрастания. Отмечается незначительное удлинение медиального и укорочение латерального отдела капсулы первого плюсне-сесамовидного сустава (Рис.5). Ц степень - нарушения в первом плюсне-сесамовидном суставе стопы. угол а от 5 до -10, вследствие продолжающегося взаимодействия медиальной сесамовидной кости с межсесамовидным гребнем происходит значительное разрушение последнего и головка первой плюсневой кости дальше скользит по медиальной сесамовидной кости кнутри. Субхондральный склероз в области межсесамовидного гребня усиливается. Происходит растяжение медиального и укорочение латерального отдела капсулы первого плюсне-фалангово-сесамовидного сустава на 1/2 (Рис. 6). A - центр головки первой плюсневой кости, В - центр медиальной сесамовидноЙ кости, С - вершина межсесамовидного гребня, а - линия проходящая через центр головки первой плюсневой кости и центр медиальной сесамовидноЙ косточки, b - линия проходящая через центр головки первой плюсневой кости и межсесамовидвый гребень, а - угол смещения сесамовидиых костей. Ill степень - нарушения в первом плюсне-сесамовидном суставе стопы. угол а от -10 до -25, головка первой плюсневой кости своим межсесамовидным гребнем полностью соскальзывает с медиальной сесамовидноЙ кости, которая в свою очередь входит в контакт с латеральной суставной фасеткой головки первой плюсневой кости, занимая местоположение латеральной сесамовидноЙ кости в норме. Латеральная сесамовидноЙ кость выскальзывает из под опоры с головкой первой плюсневой кости. Отмечается практически полное разрушение межсесамовидного гребня. Зона склероза в проекции межсесамовидного гребня уменьшается, а в области медиальной сесамовидноЙ кости сохраняется. Растяжение медиального и укорочение латерального отдела капсулы первого плюсне-фалангово-сесамовидного сустава в 2 раза больше нормы (Рис. 7).
Индивидуальная комплексная система оценки результатов хирургического лечения больных с поперечной распластанностью стоп
С целью объективной количественной оценки клинических признаков поперечно-распластанной стопы до и после оперативного лечения, взяв за основу систему оценки клинических признаков деформации стопы разработанную М.Г. Диваковым и B.C. Осочуком (2001), а также проведя ретроспективный анализ результатов лечения этой категории больных, нами предложена индексная шкала, включающая наиболее значимые субъективные, объективные и рентгенологические параметры, выраженные в баллах, которые представлены в таблице 6. Индексная шкала имеет 10 параметров, каждый из которых подразделяется на 5 ступеней, характеризующих степень выраженности заболевания. Показатель оценки стопы без распластывания соответствует 100 баллам. По мере развития деформации идёт уменьшение показателя по каждому параметру по 2 балла на каждой ступени. Стопа с крайней степенью деформации согласно индексной шкале соответствует 20 баллам. Результаты оперативного лечения оценивали индивидуально в зависимости от количества баллов, которым стопа соответствовала до хирургического вмешательства. Недостающее количество баллов делили на три равные ступени: неудовлетворительно, удовлетворительно и хорошо. Количество баллов, которым соответствовала стопа при оценке результатов после операции сравнивали с индивидуальной шкалой конкретного больного. Заполняя индивидуальную карту обследования больного с поперечной распластанностью стоп и вальгусной деформацией первого пальца до и после оперативного лечения получаем индексную оценочную шкалу для данной стопы конкретного больного (Табл. 7). ИБ - индекс боли; ИО - индекс обуви; ИШС - индекс ширины стопы; ИБр -индекс бурсита; ИН- - индекс натоптышен; ИМ - индекс молоткообразной деформации II, III пальцев стопы; ИОД — индекс объёма движений в Г плюснефалапговом суставе (тыльная флексия), ИБО — индекс вальгусного отклонения I пальца стопы; ИВП — индекс варусного отклонения I плюсневой кости; ИТЄ — индекс топографии сесамовидных костей.
Клинический- пример использования предложенной индексной шкалы для оценки результатов оперативного лечения больных с поперечной распластанностыо стоп и вальгусной деформацией первого пальца.
Больная М., 1962 г.р., И/Б № 2475 находилась в травматолого-ортопедическом отделении БОКБСИ с 21.05.07г. по 31.05.07г. по поводу: «Поперечной распластанности обеих стоп, hallux valgus bilateralis обеих стоп Ш степени, молоткообразная деформация II пальца правой стопы I степени».
При обследовании больная жаловалась на боли в переднем отделе обеих стоп при обычной ходьбе, трудности с подбором обуви. Выше указанные жалобы появились около 10 лет назад. Размер обуви с тех пор увеличился на 2 размера с 37 по 39. Длина левой стопы 240 мм., ширина— 102 мм, длина правой стопы 240 мм, ширина— 104 мм. В проекции первых плюснефаланговых суставов имеется гиперемия, потёртость. По подошвенной поверхности в проекции головок Ц-Ш плюсневых костей имеются натоптыши, справа болезненные при пальпации (рис. 41А,В). На правой стопе имеется фиксированная молоткообразная деформация II пальца. Движения в первом плюснефаланговом суставе к тылу на левой стопе 50, на правой - 45. По данным R- грамм №421 от 21.05.07 на левой стопе угол вальгусного отклонения первого пальца 38, угол варусного отклонения первой плюсневой кости 27, медиальная сесамовидная кость находится большей частью латеральнее средней линии, на правой стопе угол вальгусного отклонения первого пальца 37, угол варусного отклонения первой плюсневой кости 25, медиальная сесамовидная кость находится большей частью латеральнее средней линии (рис. 41 С).
Суммируя всё количество баллов, которым соответствует стопа до оперативного вмешательства получаем суммарный клинический индекс (СКИ).
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
