Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Лечение больных остеохондрозом позвоночника приналичии смещения и нестабильности позвонков, грыж межпозвонковых дисков (обзор литературы) 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .
2.1 Общая характеристика. 26
2.2 Результаты клинического обследования 28
2.3 Результаты рентгенологического обследования 38
ГЛАВА 3. Воздействие лазерного излучения на межпозвонковые диски в эксперименте . 50
ГЛАВА 4. Хирургический метод поликанального лазерного воздействия на межпозвонковый диск . 55
ГЛАВА 5. Результаты оперативного лечения .
5.1 Реабилитация больных после лазерной операции . 62
5.2 Данные клинических результатов и рентгенологического контроля в ближайшие и отдаленные периоды после лазерной операции 63
5.2 Результаты дополнительных исследований 84
Обсуждение полученных результатов лечения 88
Выводы 93
Литература 94
- Результаты клинического обследования
- Результаты рентгенологического обследования
- Реабилитация больных после лазерной операции
- Данные клинических результатов и рентгенологического контроля в ближайшие и отдаленные периоды после лазерной операции
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время интенсивно развивается вертеброневрология — учение об остеохондрозе позвоночника и его неврологических проявлениях. Это обусловлено широким распространением этой патологии. Свыше 80% населения страдают болями в спине. Высока частота обращаемости за медицинской помощью в связи с утратой трудоспособности и ограничением физической активности людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет. Лечением болевого синдрома занимаются врачи разных специализаций: неврологи, реабилитологи, мануальные терапевты, нейрохирурги, травматологи, ортопеды, хирурги, что осложняет выбор единой тактики, а по многим теоретическим и практическим вопросам до настоящего времени имеются противоречивые взгляды. Все это диктует необходимость дифференцированного лечения неврологических осложнений и анатомических изменений в позвоночнике при дегенерации межпозвонковых дисков. На начальном этапе лечения болей в спине предпочтение отдают различным способам консервативной терапии. При выявлении грыж межпозвонковых дисков, смещении позвонков II-IV степени выбор падает на открытые оперативные вмешательства. Традиционные хирургические методы лечения имеют ряд недостатков: высокую травматизацию окружающих тканей, необходимость глубокой анестезии, риск повреждений корешков спинного мозга и твердой мозговой оболочки, спинальных и корешковых сосудов, кровопотерю, развитие рубцово-спаечных процессов, инфекционные осложнения.
Основной задачей операций на позвоночнике является устранение сдавливания корешков спинного мозга и стабилизация позвонков. В последние годы взгляды многих ученых обращены на различные пункционные методы воздействия на межпозвонковые диски.
Особого внимания при выборе тактики лечения заслуживает дегенеративный спондилолистез поясничного отдела позвоночника. Смещение позвонков, как правило, достигает лишь I—II степени, но возникают значительные статико-динамические, неврологические, висцеральные нарушения, часто приводящие к длительной утрате трудоспособности и инвалидности. Пациентам, имеющим смещение позвонков до 5-6 мм, небольшие пролапсы и протрузии межпозвонковых дисков, при болевом синдроме в пояснице и в нижних конечностях назначают различные виды консервативной терапии, которые не дают существенного эффекта. Это обусловлено, как правило, наличием нестабильности позвоночных двигательных сегментов. На сегодняшний день способы лечения дегенеративного спондилолистеза не могут быть признаны универсальными. Продолжается поиск новых, в том числе малоинвазивных, технологий для стабилизации позвонков и устранения компрессии корешков спинномозговых нервов.
Цель исследования
Разработать методику малоинвазивной хирургической стабилизации позвонков с помощью воздействия диодного лазера на межпозвонковые диски при дегенеративном спондилолистезе для устранения клинических проявлений заболевания.
Задачи исследования
1. Изучить клинические проявления и рентгенологические особенности
при смещении и нестабильности поясничных позвонков.
2. В эксперименте исследовать морфологические изменения в
межпозвонковом диске после воздействия излучения полупроводникового
(диодного) лазера с длиной волны 970 нм
3. Разработать малоинвазивный метод пункционного воздействия на
межпозвонковый диск, применяя диодный лазер средней мощности с длиной
волны 970 нм, для восстановления его фиксирующей функции и устранения компрессии спинномозговых корешков.
5. Оценить эффективность метода лазерного лечения нестабильности
поясничных позвонков в ближайшие и отдаленные сроки по клинико-
неврологическим и рентгенологическим данным.
6. Разработать тактику реабилитации больных после лазерного
воздействия на межпозвонковые диски.
Научная новизна
Изучены в эксперименте морфологические изменения, возникающие в тканях межиозвонкового диска при воздействии лазерного луча с длиной волны 970 нм. Впервые в условиях использования малоинвазивных, атравматичных, лазерных хирургических манипуляций, производимых с помощью полупроводникового лазера средней мощности, достигнута стабилизация позвоночных двигательных сегментов с одновременным устранением компрессии корешков, дурального мешка и, соответственно, клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза (получено решение о выдачи патента на изобретение «Способ лечения спондилолистеза»)
Практическая ценность
Патологическая подвижность поясничных позвонков в результате дистрофических изменений в межпозвонковых дисках, смещение их относительно друг друга способствует появлению длительного выраженного болевого синдрома в пояснице и нижних конечностях. Консервативная терапия часто не приносит облегчения. Полученные результаты лечения больных с нестабильным дегенеративном спондилолистезе в сочетании с протрузией или пролапсом дисков позволяют считать метод пункционного лазерного воздействия на межпозвонковые диски эффективным.
Метод является малотравматичным, выполняется в условиях безопасной анестезии. Позволяет снизить материальные затраты. Значительно сокращаются
сроки послеоперационной реабилитации и возвращения к трудовой деятельности. Учитывая технику исполнения, лечение может проводиться во всех лечебных учреждениях, оснащенных рентгеновской аппаратурой.
Положения, выносимые на защиту:
Нестабильность позвоночных двигательных сегментов является основным патоморфологическим субстратом болевого синдрома и клинических проявлений при дегенеративном спондилолистезе.
Новые отечественные полупроводниковые лазерные устройства средней мощности, генерирующие излучение с длиной волны 970 нм, могут успешно применяться при пункционном лечении дегенерированных межпозвонковых дисков.
Разработанный оригинальный вариант пункционного лазерного воздействия на межпозвонковые диски позволяет избежать тотальных разрушений ткани диска (нуклеотомни), поскольку реализуется механизм, в котором основными физическими носителями воздействия являются разогретый водный раствор и перегретый пар.
4. Действие лазера средней мощности на межпозвонковые диски при
нестабильном дегенеративном спондилолистезе в сочетании с протрузией или
пролапсом диска до 8 мм является эффективным методом лечения, приводит к
реконструкции диска и стабилизации позвоночного двигательного сегмента.
Внедрение в практику
Разработанный метод лазерного воздействия на межпозвонковые диски с использованием полупроводниковых лазерных аппаратов средней мощности с длиной волны 970 нм применяется:
1. В отделения амбулаторной хирургии ГУЗ ПКДЦ г. Владивостока;
2. В отделение травматологии ФГУ «СЗОМЦ» Росздрава г. Санкт-
Петербурга.
3. В неврологическом отделении железнодорожной больницы г.
Хабаровска;
В «Центре Вестибуло-Вертебральной патологии» г. Новосибирска;
В областной больнице г. Самара;
6. В нейрохирургическом отделении областной больницы г.
Благовещенска.
Апробация диссертации Основные материалы доложены:
В сборнике «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова», 2004, том XI, №4.
На Дальневосточной региональной конференции «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии», Владивосток, 30-31 мая, 2005г.
3. На научно-практической конференции «Применение
полупроводниковых лазеров в медицине»- Санкт-Петербург, 25-26 мая, 2006 г.
На III Международном Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине - Владивосток, 12-14 сентября 2006 г.
На научно-практической конференции «Современные технологии в ортопедии и нейрохирургии» - Владивосток, 19 апреля 2007
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, 1 монография. Получен решение о выдачи патента на изобретение «Способ лечения спондилолистеза».
Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов лечения, выводов, списка литературы и публикаций. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 37 рисунками, 3 графиками. Список литературы включает 123 отечественных и 124 зарубежных источника.
Результаты клинического обследования
Продолжительность заболевания пациентов до оказания хирургической помощи в виде рецидивирующих болей в поясничном отделе позвоночника и в нижних конечностях колебалась в широких пределах: от нескольких месяцев до 20 лет. Более половины (55,0 + 4,1%) считали себя больными на протяжении от 3 до 10 лет. У 36 пациентов (24,0 + 3,5%) анамнез заболевания превышал 10 лет.
140 (93,3 + 2,0%) больных отмечали постепенное развитие заболевания. Из них 127 (90,7 + 2,6%) пациентов начало заболевания связывали с определенными внешними факторами: 106 (83,5 + 3,3%) указывали на систематические физические перегрузки позвоночника, 21 (16,5 + 3,6%) - на переохлаждения. У большинства больных (90,0+2,4%,) течение заболевания носило хронически-ремитирующий характер. Продолжительность ремиссий колебалось в пределах от нескольких месяцев до 2 лет. Более чем у половины пациентов (64,0 + 3,9%) обострения заболевания развивались по несколько раз в течение года. Большинство пациентов (75,3 + 3,6%) в качестве провоцирующих факторов обострения заболевания называли физические перегрузки (58,0 + 4,0%), резкие повороты тела (9,7 + 2,8%), подъем тяжести (13,2 + 3,2%). Небольшая группа больных связывала обострения заболевания с приемом тепловых процедур, переохлаждением и инфекционными процессами.
В начальный период заболевания ремиссии были продолжительными и полными. В дальнейшем, наряду с заметным сокращением их сроков, некоторые симптомы поражения, такие как ограничение подвижности позвоночника, его рефлекторно-тонические установки, резкая простреливающая боль при разгибании из положения наклона вперед и другие, полностью не разрешались в «светлые» периоды. Заболевание становилось хроническим. Продолжительность хронической фазы колебалась от нескольких недель до 3 лет. І Іаибольшее количество больных достоверно чаще указывали на обострение болевого синдрома в течение 5-7 месяцев (72,0 + 3,7%). Все больные на протяжении этого времени получали консервативное лечение, в том числе мануальную терапию, вытяжение, различные медикаментозные блокады, оставаясь практически полностью нетрудоспособными. Общепринятый в настоящее время рациональный срок проведения консервативного лечения при обострении болевого синдрома составляет от 6 недель до 3 месяцев. Позднее обращение пациентов за помощью указывает на непопулярность хирургического лечения при остеохондрозе позвоночника.
При оценке клинического состояния больных большое значение придавалось жалобам на интенсивность болевого синдрома, учитывались локализация, характер и иррадиация боли, а также факторы, влияющие на ее усиление или уменьшение.
Ведущим статистически достоверным симптомом была боль в пояснице, иррадиирущая в одну (76,0 + 3,5%) или обе (14,6 + 2,9%) нижние конечности, усиливающаяся при ходьбе (88,6 ± 2,6%). Боль при разгибании из положения наклона вперед отмечали 96,6 ± 1,5% больных. В 108 случаях (72,0 ± 3,7%) боль возникала в положении «стоя».
Изменялась походка больных. В результате выраженного болевого синдрома они передвигались осторожно, избегая резких движений. Характерной особенностью при смещении и нестабильности позвонков является симптом нейрогенной перемежающей хромоты (48,6 + 4,1%) или клаудикации. При ходьбе появлялось ощущение тяжести, усталости в ногах, затем резкая боль в одной или двух нижних конечностях, вынуждающая остановиться, присесть, принять позу с наклоном туловища вперед или опереться на поддерживающий предмет. Характер боли при движениях чаще «стреляющий» (46,6 + 4,1%). Более половины больных (57,3 + 4,0%) жаловались на сильные боли по ночам, вследствие чего страдали бессонницей, вынуждены были часто принимать обезболивающие средства. Степень выраженности болевого синдрома оценивалась по 10-ти бальной шкале классификации боли (Mac nab) или визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 - боль отсутствует, 10 баллов - совершенно нетерпимая.
Неврологическую и ортопедическую симптоматику при нестабильном дегенеративном спондилолистезе обуславливают явления раздражения или компрессии нервных корешков, а также нарушение стато-кинетики, изменение тонуса мышц позвоночника и конечностей с возникновением триггерных зон -источника отраженных болей в пределах сегментарной вегетативной иннервации. Это влечет за собой мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические проявления. Нестабильность позвоночного двигательного сегмента в еще большей степени способствует раздражению рецепторов задней продольной связки, ветвей синувертебрального нерва.
Для удобства клинической характеристики больных в картине заболевания выделено три основных синдрома: вертебральный, корешковый и вегетативный, хотя это деление условное.
Результаты рентгенологического обследования
Всем больным, обратившимся в ПКДЦ с жалобами на боль в пояснице и нижних конечностях, проводилась обзорная рентгенография в переднезадней и боковой проекциях. При наличии спондилолистеза оценка полученных данных проводилась по схеме Мейердинга. Величину смещения определяли по задним краям тел смежных позвонков на профильных снимках в миллиметрах. Для оценки угловых смещений смежных позвонков использовали схему Мешана, а также угол соскальзывания крестца, угол сагиттальной ротации крестца, угол инкринации (наклона) крестца. Выявлялись рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника: выпрямление лордоза, снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластинок, остеофиты тел позвонков, спондилоартроз. Анализ стандартных спондилограмм позволял выявить ряд сопутствующих аномалий в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, факторов «повышенного риска», способствующих развитию и прогрессированию спондилолистеза. С целью определения функционального состояния позвоночных двигательных сегментов, нарушений фиксирующей и амортизационной способностей межпозвонковых дисков всем больным выполнялись функциональные спондилограммы с центрацией на смещенный позвонок. Измерялась величина смещения позвонков в положении максимального сгибания и разгибания туловища в миллиметрах, определялся тип нестабильности позвоночного двигательного сегмента. Для получения информации о состоянии хрящевых и костных структур обязательно выполнялась рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Главной задачей их было выявление деформаций межпозвонковых дисков, размера грыж и протрузий, их формы, направления и взаимоотношения с содержимым спинномозгового канала. А также -определение сужения позвоночного канала в переднезаднем направлении, часто обусловленного спондилолистезом, гипертрофией задней продольной и желтой связок; пороков развития костно-суставного аппарата, воспалительного поражения позвоночника.
При анализе обзорных спондилограмм у всех 150 (100%) анализируемых больных были выявлены признаки дегенеративно-дистрофического поражения поясничного отдела позвоночника, проявляющиеся в большей или меньшей степени. Снижение высоты межпозвонковых дисков отмечалось во всех случаях, даже у пациентов молодого возраста. Более выраженные изменения наблюдались у пациентов с передним смещением позвонков (78,6 + 7,6%), у них чаще развивались остеофиты тел позвонков (67,8 + 8,8%).Особый интерес представляли аномалии развития пояснично-крестцового отдела, обнаруженные у 71 пациента (47,3 ± 4,1%). Высокая частота аномалий развития согласуется с данными Н. И. Хвисюка (103), который установил, что именно у этой группы людей развитие остеохондроза и дегенеративной нестабильности более вероятно, чем у пациентов без врожденной патологии, т. к. снижается статико-динамическая устойчивость позвоночника. Переходный надкрестцовый позвонок или VI поясничный (люмбализация) выявлен у 34 пациентов (22,7 ± 3,4%), сакрализация V поясничного позвонка определялась в 8 случаях (5,3 ± 1,8%). Дефект в межсуставной части дужки смещенного позвонка (спондилолиз) выявлен у 16 больных (10,7 ± 2,5%) в виде узкой полоски просветления с двух сторон у 14 больных и в 2 случаях односторонний. Это небольшое количество наблюдений, т. к. считается, что именно спондилолиз способствует соскальзыванию позвонка с нижележащего. При асимметричном развитии суставных отростков, известного как тропизм, создаются условия для неустойчивого положения туловища. На рентгенограммах поясничного отдела в прямой проекции щель между суставными отростками не симметрична, что выявлено у 25 больных (16,0 ± 3,0%) на уровне LV позвонка. Аномалия развития дужек в виде незаращения задней ее части на уровне I крестцового позвонка определена у 9 больных (6,0 ± 1,9%).
Реабилитация больных после лазерной операции
Принципиальная новизна предлагаемого метода состоит в том, что он не преследует цели создания в диске так называемых «резервных» полостей, куда, как полагают, под действием «отрицательного» давления должна перемещаться ткань грыжевого выпячивания (1, 34, 50, 139, 166, 184, 188, 189, 229). Вместо объемных полостей в диске формируются узкие каналы, объем которых составляет менее 1% объема диска. С этой целью используются новые отечественные полупроводниковые (диодные) лазерные устройства, генерирующие излучение с длиной волны 960-970 нм. Выбор данной длины волны оптимален, поскольку в этом спектральном интервале имеется локальный максимум поглощения воды, что приводит к значительно большему (в 4 раза) поглощению данного излучения в тканях диска, чем излучения широко используемого в лазерной пункционной и эндоскопической нуклеотомии Nd:YAG лазера. С другой стороны, это излучение поглощается водой в 10 раз слабее, чем излучение волоконного эрбиевого ив 100 раз слабее, чем у Ho:YAG лазера. Такая особенность излучения с длиной волны 970 нм позволяет, с одной стороны, понизить мощность воздействия всего до 3 Вт, с другой - избежать тотальных разрушений тканей диска в большом объеме, что было доказано в эксперименте. В методе используется гибкий и тонкий стальной проводник, который позволяет проникать в сниженные диски через грыжевое выпячивание и при этом избегать травмы спинномозгового нерва. Новым в отношении лазерных пункционных операций является использование специальным образом изогнутой иглы и физиологического раствора, который вводится в диск в процессе манипуляций.
Для проведения манипуляции необходимы следующие инструменты (рис. 18). Лазерный скальпель-коагулятор (используется лазерное излучение с длиной волны 970 нм). Тонкое световолокно (световод) с внешним диаметром 400-500 мкм, которое подсоединяется к лазерному источнику. Эластичный стальной проводник диаметром 0,9 мм (стальная спица длиной 300 мм). Прямая игла с внешним диаметром 1,6 мм. Особо изогнутая игла с внешним диаметром 1,6 мм. Через такую иглу, несмотря на ее изгиб, свободно проходят гибкий проводник и световолокно.
Вращение изогнутой иглы в теле межпозвонкового диска позволяет перемещать лазерный световод в необходимом направлении. Движение световода из «прямой» иглы ограничено только в направлении «вперед-назад», и применение изопгутой иглы позволяет формировать дополнительные каналы, смещенные относительно направления, заданного «прямой» иглой. Таким образом, зона лазерной активности в теле диска имеет вид конуса, пронизанного «лазерными» каналами, с вершиной на кончике иглы и основанием в плоскости, перпендикулярной направлению (каналу), образованному движением световода из «прямой» иглы. «Конус», путем манипуляции иглой и световолокном, можно разместить в окрестности грыжевого выпячивания и оказать на него наиболее эффективное воздействие.
Операция выполняется под местной анестезией с внутривенным потенцированием, поскольку требует постоянного контакта между врачом и пациентом (во избежание повреждения соседних структур позвоночного канала).
В рентгеноперационной пациент укладывается на рентгеновский стол на левый бок. Манипуляция выполняется под флюороскопическим контролем с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП).
Пункция диска L4 - L5 производится через межпозвонковое отверстие из модифицированного доступа Де Сез и Й. Левернье (рис. 20-а).
Диск L5 - S1 пунктируется методом П. Эрлахера, который был разработан для доступа к заднебоковым и центральным отделам диска. Пункция проводится между дужками, медиальнее суставных отростков, отступая от средней линии на 1-1,5 см (рис.20-б).
В диск через прямую иглу вводится от 0,5 до 1-2 мл физиологического раствора, что зависит от емкости диска. В иглу проводится световолокно (световод) с внешним диаметром 400-500 мкм, подключенное к лазерной установке.
Второй этап операции - лазерное воздействие.
Первоначально действие лазерного излучения осуществляется через прямую иглу. Время воздействия (экспозиция) - 20-30 с. Мощность излучения с длиной волны 970 нм 3 Вт. Энергетическая доза (45-60 Дж.)
В прямую иглу вновь вводится проводник, и игла удаляется. На экране ЭОП уточняется положение проводника, после чего по проводнику до середины диска заводится изогнутая игла. Проводник удаляется. Игла подтягивается к фиброзному кольцу и вновь проводится вперед в пульпозное ядро на то же расстояние. При этом изогнутая игла уходит в сторону от первоначального направления. Из данной позиции иглы формируется новый канал. Процесс создания нового канала состоит из двух основных этапов -собственно формирования канала (1) и его расширения (2).
1. В изогнутую иглу вводится световолокно. Затем на 5-15 сек. включается лазерное излучение мощностью 3 Вт, световолокно проводится на три четверти диска вперед и подтягивается обратно, формируя канал. Лазерное излучение выключается.
2. Хирург поворачивает иглу, способную вращаться в диске, на определенный угол. При повороте изогнутой иглы возникают новые направления движения световолокна, которые используются для расширения вновь образованного канала. Световолокно выдвигается из иглы на несколько миллиметров.
Данные клинических результатов и рентгенологического контроля в ближайшие и отдаленные периоды после лазерной операции
Через сутки после операции больного поднимали с постели из положения «на животе». Поясничный отдел фиксировался съемным ортопедическим корсетом. Сидеть разрешалось через 10-14 дней, что зависело от стадии нестабильности. Проводилось симптоматическое лечение. С профилактической целью в течение 7 дней назначались антибиотики широкого спектра действия. Для устранения регионального постурального дисбаланса мышц 24 больным через 7- 10 дней после операции была проведена мануальная терапия с применением миофасциальных техник и постизометрической реласации мышц. В течение месяца ограничивались активные движения в поясничном отделе позвоночника, езда в транспорте в положении «сидя». При сохранении болевого синдрома проводилось стандартное консервативное лечение. Спустя месяц назначали физиолечение - электрофорез на поясничный отдел с бальзамом «Плацентоль» для ускорения репаративных процессов в тканях межпозвонковых дисков и лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц живота, спины, конечностей. Упражнения проводились в положении «лежа на спине» в течение 2 недель, затем «стоя», исключая вращательные движения в поясничном отделе позвоночника. Ортопедический корсет пациенты носили до трех месяцев при физической нагрузке, езде в транспорте, ходьбе на длинные расстояния. Осмотр и рентгенологический контроль проводились через три, шесть месяцев и в дальнейшем 1 раз в год. Через полгода после лазерной операции пациентам назначался реабилитационный курс, включающий физиолечение, лечебную физкультуру, массаж, так как в основной массе болевой синдром и дискомфорт в пояснице после физических нагрузок был обусловлен мышечно-тоническими проявлениями, связанными с нарушением статокинетнки позвоночника. Проводилась мануальная терапия с применением мышечно-энергетических техник в шейном и грудном отделах позвоночника, а также крашюсакральных и висцеральных техник. Тяжелый физический труд ограничивался до 6 -8 месяцев.
Результаты лечения зависели от длительности заболевания, возраста, наличия избыточного веса, психологической установки на выздоровление, величины смещения, амплитуды нестабильности, состояния корешковых нервов.
Ближайшие и отдаленные клинические результаты пункционной лазерной операции оценивались по модифицированной шкале Nurick (ШН), где 1 уровень - регресс неврологической симптоматики, 2 - улучшение, 3 -состояние без изменений, 4 - ухудшение неврологического статуса.
В большинстве наблюдений (70,6 + 3,7%) на операционном столе или на следующий день после операции отмечался регресс болевого синдрома, симптомов натяжения нервных корешков, восстановление силы в мышцах, уменьшение или исчезновение нарушений кожной чувствительности. Практически у всех больных быстро проходили боли в покое. Симптом нейрогенной перемежающей хромоты или клаудикации исчезал в первые сутки или переходил в мягкую, стертую форму.
Получены положительные результаты по регрессу неврологических нарушений. Восстановление поверхностной чувствительности зарегистрировано у 20 (51,3 ± 8,0%) из 39 больных с ее нарушениями. У остальных пациентов уменьшились зоны и глубина расстройств. Легкая слабость мышц нижних конечностей в основном трехглавой мышцы голени сохранялась лишь у 6 из 35 пациентов (17,0 ± 6,3%). Восстановление силы подошвенных разгибателей и сгибателей стопы и пальцев отмечено непосредственно во время операции (соответственно у 10 и 6 больных). У остальных наблюдалось нарастание мышечной силы. Изменения со стороны рефлексов были незначительными.
При сравнении ближайших результатов оперативного лечения у больных с люмбоишалгическим и корешковым синдромами выявлено, что боль в нижних конечностях после операции чаще сохранялась у пациентов с корешковым синдромом
Боль в пояснице сохранялась у 33 пациентов (22 + 3,4%) с выраженным напряжением паравертебральных мышц до операции. А также как результат оперативных манипуляций. 14 пациентов (9,3 + 2,4%) отмечали боль в нижних конечностях при ходьбе и поворотах в постели. У них сохранялись неврологические нарушения в виде парезов подошвенных сгибателей и разгибателей стопы и чувствительных расстройств. В послеоперационном периоде им проводилось консервативное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, сосудистые средства, иглорефлексотерапия). 5 больных лечились в амбулаторных условиях, остальные были госпитализированы в неврологическое отделение для проведения курса реабилитации. Ухудшением неврологического статуса считались операционные осложнения в виде радикулопатии с парезом стопы или голени (2,6 + 1,3%), которые возникали во время или в первые часы после лазерной операции. После проведения адекватной терапии симптомы радикулопатии полностью купировались во всех случаях в течение двух недель. У 11 оперированных пациентов (7,3 + 2,1%) в послеоперационном периоде развились явления «менингизма» (головная боль, общая слабость, снижение артериального давления, субфебрилитет). При соблюдении постельного режима, применении антибиотиков на протяжении 5-7 дней симптомы полностью исчезали. Случаев развития послеоперационного дисцита не наблюдалось. Восстановление статики и биомеханики позвоночника происходило более медленно, поэтому у части больных сохранялись боли в пояснице до нескольких недель, но интенсивность их во всех случаях уменьшалась
![Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4385/196740.png "Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс] Дмитриев Александр Борисович")
