Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внепеченочная портальная гипертензия при хроническом панкреатите (обзор литературы) 11
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 29
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Диагностика хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией 41.
3.1. Особенности клинического течения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией 41
3.2. Инструментальная диагностика синдрома внепеченочной портальной гипертензии 47
3.3. Роль ультразвукового исследования с дуплексным сканированием в оценке степени выраженности синдрома внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом 58
Глава 4. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией 68
4.1. Выбор способа оперативного лечения хронического панкреатита 68
4.2. Техника оперативных вмешательств 72
4.3. Сравнительная оценка интраоперационных показателей хирургических вмешательств при хроническом панкреатите, осложненном внепеченочной портальной гипертензией 78
4.4. Ближайшие результаты хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной
портальной гипертензией 86
Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочнои портальной гипертензией 96
5.1. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита 96
5.2. Сравнительная оценка влияния различных видов оперативных вмешательств на портальную гемодинамику в отдаленные сроки 103
Заключение 110
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Особенности клинического течения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией
- Инструментальная диагностика синдрома внепеченочной портальной гипертензии
- Выбор способа оперативного лечения хронического панкреатита
- Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) при хроническом панкреатите (ХП) возникает в результате сдавления или тромбоза вен воротной системы на сегменте, прилегающем к поджелудочной железе (ПЖ), что ведет к снижению объемной скорости кровотока и повышению давления в венах портальной системы.
Частота встречаемости ВПГ у больных ХП, по данным различных авторов, колеблется в пределах 7-18% (Криворучко И.А., Бойко В. В., 2007;; Sakorafas G.H. et al., 2000; Adam U. et al., 2004). Необходимо отметить, что в исследования включалось различное число больных, производились они с различными целями и условиями, что и могло привести к подобным разночтениям.
По мнению ряда авторов, выявление внепеченочной портальной гипертензии современными методами инструментальной диагностики, такими как ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, компьютерная томография, эндоскопическое исследование и диагностические эндоваскулярные вмешательства представляет собой вполне разрешимую задачу (Komatsuda Т. et al., 1998; Adam U. et al., 2004; Yamashita Y. et al., 2004; Plestina S. et al., 2005). Однако однозначного описания тактики оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного ВПГ, в доступной литературе обнаружить не удалось.
По данным различных авторов, нарушение оттока крови по венам портальной системы при ХП сопровождается развитием таких осложнений, как расширение вен портальной системы, в том числе подслизистых вен пищевода и желудка, асцит, кавернозная трансформация воротной вены, спленомегалия и гиперспленизм. (Heider Т. R. et al., 2004; Koklu S. et al., 2005) Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) различных локализаций (подслизистые вены пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и, в некоторых случаях, толстой кишки). Так, наличие ВРВ пищевода и желудка G.H. Sakorafas и соавт. (2000) отмечали у 35% больных хроническим панкреатитом, осложненным тромбозом селезеночной вены, у 17,5% отмечены эпизоды кровотечения из ВРВ, у 11,5% определялся гиперспленизм.
При хирургическом лечении ХП используется широкий спектр оперативных вмешательств, выбор которых определяется преимущественной локализацией и выраженностью изменений паренхимы ПЖ, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур. В большинстве публикаций приводится анализ преимуществ различных способов оперативного лечения в пользу того или иного резекционного или дренирующего вмешательства с позиций эффективности устранения болевого синдрома, билиарной и панкреатической гипертензии,
стеноза двенадцатиперстной кишки (Buchler М. et al., 1995; Muhl S. et al., 2009; Keck Т. etal.,2010).
Влияние этих операций на гемодинамику в венах портальной системы в современной литературе изучено недостаточно.
Особенности развития ХП не исключают прогрессирования как экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, так и ВПГ. Так, по данным P. Bernades и соавт. (1992), у 13% больных ХП за 4 года наблюдения развивается тромбоз селезеночной либо верхней брыжеечной вен, причем среди больных с постнекротическими кистами дистальных отделов поджелудочной железы тромбоз селезеночной вены развивается в 31% случаев. Тромбоз селезеночной вены при ХП приводит к формированию подслизистых ВРВ желудка и пищевода в отдаленные сроки после операции у 77% больных, а у 10 % из них имеется риск кровотечения из ВРВ (Heider Т. R. et al., 2004). Эти данные демонстрируют необходимость поиска способов профилактики развития и прогрессирования ВПГ после планового хирургического лечения хронического панкреатита.
Исходя из данных современной литературы, посвященной хирургическому лечению ХП и его осложнений, следует отметить, что диагностике и лечению внепеченочной портальной гипертензии уделяется недостаточное внимание.
Цель исследования: выбор оптимальной тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией.
Задачи исследования:
Выявить частоту возникновения и особенности изменений портальной гемодинамики при хроническом панкреатите и разработать критерии неинвазивной оценки степени выраженности внепеченочной портальной гипертензии по данным цветового дуплексного сканирования.
Оценить информативность данных цветового дуплексного сканирования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии при хроническом панкреатите на основании сопоставления их с показателями интраоперационной оценки параметров портальной гемодинамики.
Конкретизировать принципы выбора патогенетически обоснованных способов хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией, и обосновать необходимость дополнительной хирургической коррекции портального кровотока на основании сопоставления данных методов обследования до и во время операции.
Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией, с использованием изолированной резекции головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальной резекции, дистальной резекции поджелудочной железы, цисто- и панкреатоеюностомии.
Основные положения, выносимые на защиту
Ультразвуковое исследование с цветовым дуплексным сканированием является наиболее информативным методом в оценке изменений портальной гемодинамики.
Резекции поджелудочной железы, сопровождающиеся поперечным пересечением ее и высвобождением подлежащих магистральных притоков воротной вены, обеспечивают адекватную декомпрессию с устранением внепеченочнои портальной гипертензии.
Операции внутреннего дренирования протоковой системы и постнекротических кист и резекции головки поджелудочной железы, не сопровождающиеся поперечным пересечением ее паренхимы, не устраняют экстравазальной компрессии магистральных притоков воротной вены, что способствует прогрессированию внепеченочнои портальной гипертензии в отдаленные сроки наблюдения.
Оптимальным способом хирургического лечения с позиций устранения болевого синдрома, явлений компрессии общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, а также декомпрессии верхней брыжеечной и воротной вены, является субтотальная резекция головки поджелудочной железы по Ведег.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике обобщен опыт хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочнои портальной гипертензией, оценена связь частоты осложнений портальной гипертензии с выраженностью гемодинамических изменений.
Разработана и применена комплексная система диагностики, которая позволяет обоснованно применять различные варианты резекционных вмешательств на проксимальных и дистальных отделах поджелудочной железы, и, таким образом, качественно улучшить результаты операций и определить прогноз развития портальной гипертензии при хроническом панкреатите.
Практическая значимость
На основании сравнительного анализа клинического течения хронического панкреатита, осложненного различной степени выраженности нарушениями портальной гемодинамики показана необходимость выделения группы больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочнои портальной гипертензией.
Разработан и внедрен алгоритм диагностических мероприятий на пред- и интраоперационных этапах обследования, который позволяет повысить возможности качественной и количественной оценки степени выраженности
внепеченочной портальной гипертензии, а также оптимизировать тактику лечения и определить показания к хирургической коррекции нарушений портальной гемодинамики.
Внедрение в практику
Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий у больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензиеи, применяется в отделе абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы представлены в виде докладов на научных конференциях и съездах: на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Казань, сентябрь 2008 г.), XII съезде эндоскопических хирургов (Москва, февраль 2009 г.), IX съезде гастроэнтерологов России (Москва, март 2009 г.), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, сентябрь 2009 г.).
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии с участием сотрудников отдела абдоминальной хирургии, отдела лучевой диагностики и эндоскопического отделения ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» 25 июня 2010г.
Публикации
Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 7 научных работах.
Структура и объем работы
Особенности клинического течения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией
Хронический панкреатит отличается разнообразием морфологических форм. Основной задачей хирурга на этапе предоперационного обследования является оптимальный выбор комплекса инструментальных методов обследования для определения характера патологических изменений в самой поджелудочной железе и степени нарушения функции двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих протоков.
Немаловажным этапом в диагностике хронического панкреатита и его осложнений служит тщательный сбор и анализ данных анамнеза, позволяющих судить о давности заболевания, степени нарушения эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы. Информация о предшествующих вмешательствах, как на органах гепатопанкреатодуоденальнои зоны, так и на других органах позволяет соответствующим образом скорректировать тактику дальнейшего лечения.
С течением времени в результате хронического воспалительного процесса в ПЖ нарастает степень патологических изменений в ее паренхиме и окружающей ее клетчатке. Можно было бы ожидать большую длительность заболевания у больных с признаками экстравазальной компрессии магистральных вен портальной системы. Однако анализ анамнеза оперированных в Институте больных показал, что длительность течения ХП превышает 5-летний рубеж у приблизительно одинаковой доли больных (37,7-45,8%) вне зависимости от наличия ВПГ и ее клинических проявлений (табл.2).
Основное место в клинической картине и структуре жалоб больных ХП занимал болевой синдром. Боли в основном локализовались в эпигастрии, реже изолированно в левом либо правом подреберьях, с иррадиацией в спину. У большинства больных боли имели персистирующий характер с периодическим возрастанием интенсивности. Жалобы на практически постоянные, трудно купируемые анальгетиками боли предъявляли 287 (89,4%) пациента, при этом исследуемые группы больных не различались по количеству больных с постоянными болями (табл. 2). У остальных больных (10,6%) боли появлялись периодически, эффективно купировались нестероидными противовоспалительными средствами.
Необходимость в оперативном лечении до госпитализации в Институт возникала у 73 (22,7%) больных ХП, в большинстве случаев (39 из 73 больных) они были оперированы в экстренном порядке в связи с острым панкреатитом и панкреонекрозом. Показания к оперативному лечению больных ХП в плановом порядке были в большинстве случаев связаны либо с механической желтухой (у 15 пациентов), либо с наличием постнекротических кист различных отделов ПЖ (12 пациентов). Важно отметить, что в группе больных ХП, осложненном ВПГ (п=182), необходимость в оперативном лечении до госпитализации в Институт возникала чаще - у 59 (32,4%) больных, что косвенно свидетельствует о более тяжелом течении заболевания. В группе больных без нарушений портальной гемодинамики (п=161) течение ХП отличалось меньшей выраженностью обострений панкреатита, необходимость в оперативном лечении возникала реже (у 10,1% пациентов).
В 275 (85,7%) наблюдениях хронический панкреатит сопровождался такими осложнениями, как формирование постнекротических кист различных отделов, поджелудочной железы,у 238(74,1%) больных, стеноз общего желчного протока с развитием билиарной гипертензии в 69 (21,5%) случаях и механической желтухи, а также компенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки у 38 (11,8%) больных.
Постнекротические кисты различных отделов поджелудочной- железы осложняли течение хронического панкреатита, осложненного ВПГ, несколько чаще (у 83,8% больных), чем при панкреатите без признаков ВПГ (72,0% пациентов), однако различия по данному признаку не достоверны (р 0,05).
Механическая желтуха при поступлении определялась у 25 (7,8%) больных, ._ при этом у 47 (14,6%) больных имелись анамнестические данные о ее появлении при обострениях ХП. У большей части больных (у 37 из 47) желтуха разрешалась на фоне инфузионной терапии синхронно со стиханием явлений острого воспаления ПЖ, однако 10 больным при лечении острого панкреатита выполнялись чрескожные и открытые оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию билиарной системы. В наших наблюдениях (табл.2) билиарная гипертензия и механическая желтуха, как проявления различных степеней стеноза общего желчного протока, встречалась достоверно (р 0,05) чаще в группах больных ХП, осложненном ВПГ (25,8%), чем у больных без признаков компрессии вен портальной системы (15,8%). Данное наблюдение может косвенно свидетельствовать о большей выраженности фиброзных изменений паренхимы головки ПЖ и парапанкреатической клетчатки в группах больных с ВПГ.
Стеноз двенадцатиперстной кишки при ХП был обусловлен преимущественно увеличением головки поджелудочной железы в результате ее фиброза и реактивными воспалительными изменениями стенки кишки. Кроме того, сужение просвета кишки наблюдалось вследствие деформации ее прилежащими постнекротическими кистами головки ПЖ. Данное осложнение отмечено нами у 38 (11,8%) пациентов, статистически значимых преимуществ по частоте встречаемости в группах больных ХП, сформированных по признаку наличия ВПГ, выявлено не было. Стоит отметить преимущественно компенсированный характер стенозов у исследованных нами больных ХП; пациентов с декомпенсацией стеноза двенадцатиперстной кишки среди обследованных больных не встретилось.
Инструментальная диагностика синдрома внепеченочной портальной гипертензии
Комплексная оценка патоморфологических изменений гепатопанкреатодуоденальнои зоны представляет собой важнейшую задачу, так как на основании данных предоперационного обследования определяется тактика лечения и выбор метода хирургической коррекции.
Основными методами, позволяющими получить объективную информацию о степени фиброзно-воспалительных изменений в различных отделах поджелудочной железы, о состоянии ее протоковой системы, а также о степени компрессии дистального отдела общего желчного протока и магистральных вен воротной системы, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КГ).
Одним из наиболее значимых факторов, обуславливающих экстравазальную компрессию магистральных вен портальной системы, является увеличение головки поджелудочной железы. Воспалительная инфильтрация и фиброз паренхимы головки поджелудочной железы на фоне ХП обуславливают увеличение объема головки, создающего давление на окружающие структуры.
Ультразвуковая картина при хроническом панкреатите включает в себя неоднородность, сигнала от паренхимы ПЖ за счет ее фиброза, наличия постнекротических кист и кальцинатов,- а также увеличение переднезаднего размера различных отделов ПЖ. Четкость контуров железы характеризует выраженность перифокального воспаления. Определение дилатации желчных протоков на внутри- и внепеченочном их сегменте позволяет судить о наличии и степени выраженности билиарной гипертензии.
При каких же размерах головки ПЖ и постнекротических кист проксимальных и дйстальных отделов железы более вероятно возникновение компрессии магистральных вен портальной системы?
Анализ групп больных ХП, сформированных только по признаку наличия экстравазальной компрессии и тромбоза вен и клинических проявлений ВПГ малоинформативен, поскольку синдром ВПГ развивается как при преимущественном поражении головки ПЖ (у 166 больных), так и при наличии воспалительных и постнекротических изменений преимущественно в дистальных отделах железы (у 42 больных). Кроме того, существует контингент больных, у которых не представляется возможным выделить преимущественное поражение проксимальных или дистальных отделов ПЖ. Подобные случаи мы расценивали как диффузный панкреатит (96 пациентов).
Кроме того, при исследовании фактора компрессии вследствие увеличения проксимальных и дистальных отделов ПЖ при различных проявлениях ВПГ мы рассматривали влияние суммарного увеличения передне-заднего размера железы и постнекротической кисты.
Из табл. 5 видно, что основными факторами компрессии среди больных ХП с преимущественным поражением головки ПЖ являлись увеличение размеров головки железы в среднем до 46,8±1,4 мм и наличие постнекротических кист головки ПЖ, передне-задний размер которых вместе с головкой железы составлял в среднем 90±5,4 мм.
У больных с преимущественной локализацией постнекротических изменений в дистальных отделах ПЖ изменения портальной гемодинамики имели место при наличии псевдокист размерами 98,5±9,9 мм и при сочетанном увеличении головки железы до 36,9±1,5 мм.
При диффузном панкреатите, сопровождающемся невыраженным увеличением головки ПЖ, панкреатической гипертензией и постнекротическими кистами ВПГ выявлялась при средних размерах постнекротических кист головки железы 33,5±9,4 мм.
Может ли воспалительное увеличение головки ПЖ служить -прогностическим признаком развития синдрома ВПГ? Для ответа на данный вопрос был произведен анализ частоты выявления увеличения головки ПЖ в зависимости от стадии развития синдрома ВПГ. По данным УЗИ, в группах больных ХП с признаками экстравазальной компрессии магистральных вен портальной системы и клинически выраженной ВПГ увеличение размера головки ПЖ более 40 мм отмечено у 44,9% и 46,2% пациентов, соответственно. В то же время как в группе больных без признаков ВПГ данный признак наблюдается реже - у 28,5% пациентов (табл. 6), однако отличия групп по данному признаку недостоверны.
При анализе влияния кистозных изменений проксимальных отделов ПЖ на компрессию магистральных вен воротной системы нами выявлены достоверные (р 0,05) отличия групп при размерах постнекротических кист, сопоставимых с размерами головки ПЖ. Постнекротические кисты головки ПЖ размерами более 4 см определялись в группах ХП, осложненном клинически выраженным синдромом ВПГ у 33,9% больных (табл. 6).
Выбор способа оперативного лечения хронического панкреатита
Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием позволяет качественно и количественно охарактеризовать такие показатели, как линейная скорость кровотока (ЛСК), объемная скорость кровотока (ОСК), оценить характер кровотока (ламинарный, турбулентный). С помощью данного метода обследовано 246 (76,6%) больных хроническим панкреатитом.
Основными параметрами, указывающие на гемодинамические нарушения в бассейне воротной вены, являются сужение магистральных вен, часто с наличием постстенотического расширения их просвета, дилатация вен проксимальнее места их сдавления, увеличение линейной скорости кровотока и снижение объемной скорости кровотока, а также визуализируемая сеть венозных коллатералей, шунтирующих суженный или тромбированный участок венозного ствола.
Локальное сужение магистральных вен портальной системы с повышением линейной скорости кровотока отмечено у 114 (35,5%) больных. В зависимости от локализации стеноза вен повышение ЛСК регистрировали изолированно в селезеночной (СВ) (11), верхней брыжеечной (ВБВ) (30) или воротной (ВВ) вене (20), комбинированно в ВВ и СВ (6), ВВ и ВБВ (24), ВБВ и СВ (15) либо во всех трех сосудах (8).
Экстравазальная компрессия воротной вены зарегистрирована у 61 пациента. Она проявлялась повышением линейной скорости кровотока в среднем до 61,6±3,26 см/с (35-150 см/с) с изменением характера кровотока на турбулентный у 40 больных.
Сдавление верхней брыжеечной вены на фоне хронического панкреатита, сопровождавшееся повышением ЛСК до 66,0±3,49 см/с (30-200 см/с) выявлено у 79 больных. При этом турбулентный характер кровотока зарегистрирован у 45 пациентов.
ЛСК по селезеночной вены при ее экстравазальной компрессии у 40 больных в среднем составила 64,4±4,5 см/с (25-150 см/с), турбулентный кровоток определялся у 24 больных.
У больных ХП с признаками экстравазальной компрессии магистральных портальных вен средние значения линейной скорости кровотока были достоверно выше (р 0,05), чем в группе больных ХП без нарушений гемодинамики (табл. 9).
У больных с наличием клинических проявлений ВПГ (висцеральных венозных коллатералей и варикозно расширенных подслизистых вен пищевода и желудка) средние значения ЛЄК достоверно не отличались (р 0,05) от аналогичных показателей в группе больных ХП с экстравазальной компрессией магистральных портальных вен без клинических проявлений. Таким образом, увеличение ЛСК в отсутствие клинических проявлений синдрома ВПГ является свидетельством начала его развития.
Существенным параметром портальной гемодинамики, доступным исследованию с помощью дуплексного сканирования, является объемная скорость кровотока (ОСК), характеризующая объем крови, протекающий по сосуду в единицу времени. Исследование ОСК выполнено 30 больным, у 28 из которых по данным дуплексного сканирования выявлены признаки экстравазальной компрессии магистральных портальных вен.
У всех.28 больных ХП показатели объемной скорости кровотока по венам портальной системы были снижены: Мы наблюдали снижение ОСК как проксимальнее локального стеноза; магистральной вены (у 18 больных), так и дистальнее его (у 10 больных). Данное обстоятельство, по всей видимости, связано с различной степенью компенсации объема кровотока за счет сброса крови по венозным коллатералям.
В случае снижения ОСК в ВБВ (в среднем до 225±17 мл/мин, 97-305 мл/мин) и СВ (122±11 мл/мин; 27-182 мл/мин) при нормальных или повышенных показателях ОСК в воротной вене (726±77 мл/мин, 499-1816 мл/мин) наиболее вероятным способом компенсации кровотока является порто-портальный сброс. Подтверждением, этого предположения служат выявление по данным ЭГДС подслизистых флебэктазий дна желудка; у- 6 из; этих 18і пациентов (33%); и констатация; при интраоперацйонной .ревизии, расширенных: висцеральных венозных коллатералей у 9 (50%) больных:
Снижение показателей объемного кровотока в воротной вене в среднем до 265±28 мл/мин (123-380 мл/мин) наблюдалось на фоне экстравазальной компрессии ее конфлюенса со снижением ОСК в верхней брыжеечной (243±48 мл/мин; 97-350 мл/мин)-и селезеночной.венах (102±20 мл/мин, 56-172"мл/мин) у 10 пациентов. При этом развитие порто-портальных коллатералей отмечено интраоперационно- у 8 из 10: пациентов (80%). У 2 больных (20%) на фоне незначительно, сниженных показателей ОСК по ВБВ и СВ отмечены; изолированные под слизистые флебэктазий нижней трети пищевода, свидетельствующие о наличии азигопортального коллатерального кровотока.
Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита
Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита (ХП) осуществлялся, прежде всего, с позиций необходимости устранения болевого синдрома путем ликвидации очага деструктивно-воспалительных изменений в ткани поджелудочной железы (ПЖ) и декомпрессии ее протоковой системы. Кроме того, целями оперативного лечения являлась коррекция таких осложнений ХП, как механическая желтуха и- стеноз двенадцатиперстной кишки, и профилактика их развития. Способ операции определялся с учетом локализации и выраженности патологических изменений в проксимальных и дистальных отделах поджелудочной железы.
Такие осложнения ХП, как стеноз» общего желчного протока и стеноз двенадцатиперстной кишки при выраженном увеличении в размерах головки ПЖ являлись основаниями для предпочтения резекционных методов хирургического лечения заболевания.
Оперативные вмешательства, подразумевающие выполнение того или иного объема резекции головки поджелудочной железы произведены 133 (41,4%) пациентам. Показаниями к проксимальным резекциям служили, стойкое увеличение размеров головки ПЖ (более 4 см) на фоне имеющихся воспалительных или множественных кистозных изменений проксимальных отделов ПЖ, а также наличие стеноза двенадцатиперстной кишки.
Как видно из табл. 12, основными факторами, предопределившими выбор операции в пользу панкреатодуоденальной резекции (ПДР), являлись наличие болевого синдрома- (91,9%), обусловленного выраженными воспалительно-деструктивными изменениями головки ПЖ с формированием у 70,3% больных постнекротических кист, механической желтухи (32,4%), компенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки (40,5%), и невозможность исключения опухоли головки поджелудочной железы (27,0%).
Дополнительным аргументом выбора данного способа хирургического лечения являлась необходимость устранения билиарной гипертензии (у 59,5% пациентов) и нарушений венозной гемодинамики, свидетельствующих о развитии внепеченочной портальной гипертензии различных стадий (у 59,5% больных).
Панкреатодуоденальные резекции выполнены 37 (11,5%) больным ХП (с резекцией желудка - 7, с сохранением желудка и привратника - 30). Хронический холангит на фоне ранее сформированных по поводу механической желтухи билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденоанастомоз - в 2 случаях, холецистоеюноанастомоз - у 1 больного) являлся показанием к их реконструкции в гепатикоеюноанастомоз. У 6 пациентов показанием к ПДР являлось наличие кистозной дистрофии стенки двенадцатиперстной кишки.на фоне ХП.
Панкреатодуоденальная резекция с резекцией антрального отдела желудка производилась при подозрении на опухолевое поражение головки ПЖ (в 5 случаях) и при сопутствующей хроническому панкреатиту язвенной болезни желудка (1) и двенадцатиперстной кишки (1) со стенозом выходного отдела желудка.
Изолированные резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки выполнены 96 (29,9%) пациентам. Их разновидности включали: субтотальную резекцию головки ПЖ по Бегеру (27), резекцию головки ПЖ и паренхимы крючковидного отростка с продольным панкреатоеюноанастомозом по методу Фрея (54), «бернский способ» субтотальной резекции головки ПЖ (15).
Определяющим условием выбора субтотальной резекции головки поджелудочной железы по Бегеру являлось наличие локальных деструктивных или множественных кистозных изменений при значительном увеличении головки железы (более 4 см в поперечном направлении по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии) (в 85,2% случаев), которые сочетались со стойким болевым синдромом (в 100% случаев) (табл. 12).
Компенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки (22,2% случаев) и билиарная гипертензия вследствие стеноза дистального отдела холедоха (у 22,2% больных) не являлись противопоказаниями к оперативному вмешательству в
объеме операции Бегера (табл. 12), поскольку после удаления основной воспалительной «массы» головки ПЖ устранялась компрессия двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, а в случае сохранения стеноза холедоха возможно формирование билиодигестивного анастомоза.
Показаниями к выполнению частичной резекции головки поджелудочной железы с продольным панкреатоегоноанастомозом по Фрею являлись кистозные изменения головки ПЖ (64,8% пациентов), панкреатическая гипертензия (79,7%), сопровождавшиеся стойким болевым синдромом у 94,4% больных. У 11 (20,4%) больных, помимо вышеперечисленного, имелись постнекротические изменения дистальных отделов железы. Таким образом, внутреннее дренирование протоковой системы дистальных отделов ПЖ, дополненное формированием адекватного оттока панкреатического секрета из ткани крючковидного отростка и головки ПЖ, коим является операция Фрея, вполне соответствовало целям хирургического лечения.
«Бернский способ» субтотальной резекции головки ПЖ использовался» при наличии выраженных воспалительно-фиброзных изменений головки ПЖ, панкреатической гипертензии (100% случаев), постнекротических изменений головки и дистальных отделов ПЖ. Преимуществом данного способа хирургического лечения, помимо возможности вскрытия и включения в общий холедохопанкреатоеюноанастомоз общего желчного протока, является отсутствие травмы рётропанкреатических венозных коллатералей. Таким образом, снижается риск большого объема интраоперационной кровопотери.
При отсутствии локальных воспалительных изменений и при наличии панкреатической гипертензии (66,2%) или постнекротических кист проксимальных (51,3%) и дистальных (32,2%) отделов ПЖ мы считали возможным выполнение операций внутреннего дренирования ее протоковой системы или постнекротических кист. Данного рода вмешательства произведены 152 (47,3%) больным ХП, из которых продольный панкреатоеюноанастомоз выполнен у 72 (22,4%) больных, цистопанкреатоеюноанастомоз - в 78 (24,3%) случаях, у 2 больных был сформирован цистогастроанастомоз. В 8 случаях продольный панкреатоеюноанастомоз был дополнен частичнойфезеїщией головки ПЖ без резекции паренхимы крючковидного отростка.
Дистальные резекции, поджелудочной железы при ХП производились при наличии выраженных локальных воспалительно-кистозных изменениях паренхимы дистальных отделов ПЖ (80,6%), панкреатических свищей (13,9%) а также при невозможности окончательного исключения опухолевого поражения дистальных отделов ПЖ (8,3%). Такие операции выполнены 36 (11,2%) пациентам, при этом в случае отсутствия данных за тромбоз: селезеночной вены предпочтение отдавалось спленосохраняющему варианту вмешательства: Дистальная резекция с сохранением селезенки произведена: 14 (38,9%) больным:
Признаки ВИГ отмечались, у 55;6-63;9% пациентов, которым: выполнялись резекционные вмешательствах с: поперечным? пересечением ПЖ ш у 66;-7% пациентов, которым произведены операции: внутреннего дренирования с резекцией головки поджелудочной железы. Однако, как видног из табл. 12; ведущаяроль вопределении показаний к тому или иному способу хирургического лечения была отведена необходимости декомпрессии протоковой системы ПЖ и постнекротических кист, в то время как устранение экстравазальной компрессии мезентерикопортального стволаявлялось второстепеннойзадачей;
![Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4332/211955.png "Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс] Ильенко Михаил Валерьевич")
