Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хирургическое лечение больных с приобретенным коротким пищеводом остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в хирургической гастроэнтерологии. Суть патологического процесса заключается в укорочении общей длины пищевода, что приводит к фиксации кардии над уровнем диафрагмы. В этой связи короткий пищевод всегда сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и является осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита [Черноусов А.Ф. и соавт., 1965, 1999, 2008; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Пучков К.В. и соавт., 2003; . et al., 2008; . et al., 2010; Granderath F.A. et al., 2006].
При коротком пищеводе нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера и разрушается замыкательная функция кардии, что является предпосылкой для развития наиболее тяжелых осложнений длительно текущего рефлюкс-эзофагита - стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения, пищевода Барретта, аденокарциномы [Каншин Н.Н., 1967; Черноусов А.Ф., 1973,1999; et al., 2008; Granderath F.A. et al., 2006].
Кроме того, вторичное укорочение пищевода может являться результатом спастического укорочения продольного мышечного слоя пищевода, вследствие патологических рефлексов с блуждающего нерва. Причинами возникновения подобных рефлексов являются широко распространенные сопутствующие заболевания органов, иннервируемых блуждающими нервами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, дивертикул пищевода и т.д.).
Симптомы рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыжка, боль за грудиной, дисфагия), возникающие при вторичном укорочении пищевода – выявляют у 30-64 % населения развитых стран и являются одним из наиболее частых поводов обращения к врачу [Черноусов А.Ф., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Корняк Б.С., 2001; Granderath F.A. et al., 2006; Ferguson M.K. et al., 2006]. При укорочении пищевода главной проблемой консервативного лечения было и остается упорное рецидивирование заболевания после прекращения очередного курса медикаментозной терапии. [Черноусов А.Ф., 1999; Корняк Б.С., 2001; DeVault K.R., Castell D.O., 1999; Ferguson M.K. et al., 2006].
Актуальность темы во многом связана с развитием одного из наиболее грозных осложнений рефлюкс-эзофагита при укорочении пищевода – пищевода Барретта, облигатного предракового состояния. За последние десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, возникающей в 10-20 % наблюдений на фоне пищевода Баррета [Давыдов М.И. и соавт, 2003; Schuchert M.J. et al., 2005].
Оперативное вмешательство по мнению многих ведущих специалистов является наиболее эффективным методом лечения осложненного рефлюкс-эзофагита, вместе с тем неуклонно растет количество больных с неудовлетворительными результатами антирефлюксных операций на кардии. По данным литературы в 3-30 % наблюдений оперативное лечение оказывается неэффективным [Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Аллахвердян А.С., 2005; Neuhauser B. et al., 2001; Granderath F.A. et al., 2006; et al., 2008]. Широкий разброс полученных результатов во многом связан со множеством существующих на сегодняшний день методов антирефлюксной коррекции. Не определены место и роль экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой в лечении больных с осложненными формами рефлюкс-эзофагита [С.A. Sims, D.W. Rattner, 2006; Луцевич О.Э. и соавт, 2005; Аллахвердян А.С., 2005; Пучков К.В., 2003; Granderath F.A. et al., 2006]. Сложность диагностики укорочения пищевода, необходимость раннего его выявления, разработка эффективного диагностического алгоритма для данной категории больных, выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода, определение факторов влияющих на прогноз - послужили основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с различной степенью укорочения пищевода на основании выбора оптимальных методов оперативного лечения.
Задачи исследования.
-
Разработать показания к оперативному лечению больных с приобретенным коротким пищеводом на основании проведенного дооперационного обследования
-
Обосновать выбор оптимального метода оперативного лечения больных в зависимости от степени укорочения пищевода.
-
Определить место экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с осложненным коротким пищеводом.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов антирефлюксной операции у больных с различной степенью укорочения пищевода.
Научная новизна.
Разработан алгоритм комплексного дооперационного обследования для выявления укорочения пищевода и других осложнений рефлюкс-эзофагита.
В работе обоснована необходимость антирефлюксных операций у больных с рефлюкс-эзофагитом, осложненным укорочением пищевода. Определены показания к хирургическому лечению и тактика хирургического лечения больных в зависимости от степени укорочения пищевода.
Оценена эффективность выбранного способа антирефлюксного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода на основании полученных отдаленных результатов и проведенной оценки качества жизни оперированных больных.
Доказана эффективность трансхиатальной экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с протяженной пептической стриктурой, пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени, аденокарциномой пищевода на фоне приобретенного короткого пищевода и длительно существующего рефлюкс-эзофагита.
Практическая значимость.
Разработанная оптимальная тактика оперативного лечения с обоснованием выбора хирургического метода в зависимости от степени укорочения пищевода позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, а так же качество жизни этой тяжелой категории больных.
Определение показаний и противопоказаний к операции на основании внедренного диагностического алгоритма позволило дифференцировано подходить к выбору оптимального способа антирефлюксной коррекции.
Проведенное исследование позволило установить место и роль органосохраняющих операций и экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом. Так же было показано, что экстирпацию пищевода следует выполнять из абдоминоцервикального доступа с одномоментной пластикой желудочной трубкой.
Практическое использование разработанной лечебной тактики позволило снизить летальность, уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Оперативное лечение показано всем пациентам с рефлюкс-эзофагитом, осложненным укорочением пищевода, стриктурой пищевода, кровотечением, пищеводом Барретта, аденокарциномой пищевода.
-
При выборе способа операции необходимо учитывать степень укорочения пищевода, а так же тяжесть других осложнений рефлюкс-эзофагита. При укорочении пищевода I степени операцией выбора следует считать фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова, позволяющую формировать полную симметричную антирефлюксную манжетку. У больных с выраженным укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной гастропликации – антирефлюксной операции, направленной на «удлинение» пищевода.
-
Пациентам с короткой пептической стриктурой на фоне короткого пищевода показано предоперационное проведение сеансов бужирования по струне под контролем рентгентелевидения с последующим обязательным антирефлюксным вмешательством в зависимости от степени укорочения.
-
У больных с протяженной пептической стриктурой пищевода, пищеводом Барретта и дисплазией высокой степени, аденокарциномой пищевода на фоне его укорочения выполнение антирефлюксного вмешательства необоснованно. Операцией выбора следует считать экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.
Внедрение в практику.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе Клиники факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко Университетской Клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, отделения хирургии пищевода и желудка Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, отделения хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и Клиники факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова
Основные положения работы были представлены и обсуждены:
на Всероссийской научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 7-10 ноября 2007 г.);
на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (Москва, 2-5 марта 2009 г.);
на I съезде ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (Ташкент, 4-5 июня 2009 г.)
на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010 г.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы.
