Введение к работе
Актуальность проблемы. Поджелудочная железа в последние годы все чаще становится объектом прямого хирургического воздействия нэ только при злокачественном поражении, но и при хроническом панкреатите. Если проблема вторичного панкреатита, обуслов ленного заболеваниями желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки в основном решена, то в проблеме первичного хронического панкреатита больше вопросов поставленных, чем решенных.
Анализ данных литературы свидетельствует о росте числа подобных больных, обусловленном успехами лечения панкреонекроэа, о расширении количества учреждений, в которых оперирую? больных панкреатитом, а также об увеличении чиола и разновидностей оперативных пособий.
Накопление опыта прямых вмешательств на поджелудочной аеле-зо происходило в течетю длительного времени. Так, к концу 70-х годов Д.Ф.Благовидов л Ы.В.Данилов (1978) располагали клиническим материалом в 72 подобных операции, а А.А.Шалимов и соавт. (1978) - 133. Лишь к концу 80-х годов Н.В.Даниловым и соавт. (1988) оперировано непосредственно на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита около 300 больных, а А.А.Шалимовым и соавт. (1988) - свыше 400,Nogueira и соавт. (1986) -264.
Вместе с тем, известны как сложность распознавания хронического панкреатита, так и та легкость, о какой этот диагноз ставится, особенно, в поликлинической сети. Вследствие отсутствия четких клинических признаков этого заболевания и доступного алгоритма обследования подобные больные нередко длительно лечатся по подозрению на другое заболевание и направляются к хирургу
- 2 -лишь при развитии ослсшіений. В значительном числе таких случаев хирургическое лечение бывает направлено на ликвидацию осложнений, а не на их профилактику и устранение заболевания. Аналогичная ситуация возникает при ранней операции после атаки панкреатита, когда"островоспалительные изменения жзлезы и окружающих органов и тканей не позволяют выполнить оптимальный вид опе ративного пособия. Исходя из этого важным является определение оптимальных сроков установления показаний для оперативного лече ния больных первичным хроническим панкреатитом. Следует также подчеркнуть, что и сами показания к хирургическому лечению этого страдания нуждаются в систематизации и уточнении, так как до настоящего времени они в основном ограничиваются осложнениями панкреатита.
Значительные трудности вызывает выбор метода операции, который в большей степени зависит от склонности хирурга к какому-то виду операции, чем от критериев выбора. При этом не всегда учитывается морфологическое и функциональное состояние поджелудочной железы, что приводит к неудовлетворительным ближайшим и отдаленным результатам.
При первичном хроническом панкреатите возникает обширный симптомокомплекс, протекающий, как правило, на фоне злоупотребления алкоголем и с вовлечением в патологический процесс других органов и систем. Недоучет этих изменений в до- и послеоперационном периоде значительно повышает риск операции, имеет ведущее значение в развитии послеоперационных осложнений, определяет отдаленные результаты и может приводить к поздним летальным исходам. К сожалению, эти вопросы, а также ряд технических особенностей выполнения операций на поджелудочной железе недостаточно отражены в специальной литературе. В связи с чем сохра няется высокая частота осложнений в ближайшем и отдаленном пе-
- з -риодах после операции, достигающая 10-42%.
Тшсіш образом, представленные данные свидетельствуют об отсутствии обоснованной хирургической тактики ведения больных первичным хронический панкреатитом, позволяющей распознать его в ранних стадиях и избрать рациональный вид лечения, дающий стойкий эффект. Наконец, единственный способен оценки правильности хирург ич ее кой тактики может служить лишь оценка отдаленных результатов. Однако, осуществляется это чаще всего на основе изучения субъективных ощущений больного, без детального изучения ыорфофункционального состояния поджелудочной железы и соседних с ней брганов. Объясняется такое положение отсутствием критериев оценки отдаленных результатов операций на поджелудоч-. ной железе при ое хронической воспалении.
На решение перечисленных вопросов и направлено настоящее исследование.
Цель работы. Разработка рациональной хирургической тактики ведения больных первичным хроническим панкреатитом.
Задачи исследования;
-
Изучить и уточнить клиническую картину первичного хроші ческого панкреатита, выяснить "маски", под которыми протекает это заболевание.
-
Разработать алгоритм обследования больных при подозрении на панкреатит для до- и госпитального этапов.
-
Определить оптимальные сроки операции' у больных первич ным хроническим панкреатитом, систематизировать и уточнить показания к хирургическому лечению с учетом клинической картины, морфологических и функциональных из- мнений поджелудочной желези.
-
Усовершенствовать критерии выбора метода операции на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите.
-
Разработать мероприятия по профилактике специфических
- 4 -осложнений прямых вмешательств на поджелудочной железе при первичном хронической панкреатите.
6. Разработать критерии оценки отдаленных результатов операций на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите и определить обоснованность избранной хирургической тактики.
Научная новизна полученных результатов.
Выяснен клинический симптомокомллекс первичного хронического панкреатита и "маски", под которыми скрыто может протекать это заболевание.
Разработаны алгоритмы последовательности обследования больных при подозрении на первичный хронический панкреатит для догос-. питального этапа, общехирургических и специализированных отделений с использованием неинвазивных методик, обеспечивающих сокращение применения инваэивных исследований. Установлена важность определения панкреатической секреции в чистом панкреатическом соке для распознавания "хирургических" форм панкреатита.
Систематизированы и уточнены показания к хирургическому лечению первичного хронического панкреатита и впервые выявлено значение сенретин-паннреозиминовой провокации для решения вопроса о лечебной тактике в пользу оперативного вмешательства.
Установлены особенности изменений иммунной системы больных первичным хроническим панкреатитом и доказана целесообразность оперативного лечения в ранние сроки до развития осложнений заболевания.
Разработаны критерии индивидуализированного выбора метода операции, основанные на II типах встречающихся изменений прото-ковой системы поджелудочной железы, определено 4 типичных локализации воспалительного очага при первичном хроническом панкреатите, выявлено 4 варианта панкреатических свищей.
Разработаны мероприятия профилактики специфических осложне-
- 5 -ний вмешательств на поджелудочной железе, доказана целесообразность их использования.
Разработаны критерии оценки отдаленных результатов и с их помощью подтверждена обоснованность проводимой хирургической тактики у больных первичным хроничоским панкреатитом, направлен ной на осуществление индивидуального решения вопроса о показаниях и выборе метода оперативного вмешательства.
Практическая ценность работы.
Выявленные синдромы и "маски" первичного хронического панкреатита следует учитывать при распознавании этого заболевания.
Предлагаемые алгоритмы обследования больных, особенно с применением неннвазивных методов, могут быть использованы для диспансеризации, на до- и госпитальном этапах.
Установлено, что больные, имевшие атаки панкреонекроза, в обязательном порядке долякы быть обследованы в соответствии с предлагаемым алгоритмом.
Предложены диагностические признаки, при обнаружении которых можно отказаться от дальнейшего обследования и решить вопрос о наличии у больного "хирургического" панкреатита и напраь дении его в хирургический стационар.
Уточнены сроки операций после атаки панкреатита, предложены принципы подготовки больных к операции, создающие.оптимальные анатомические условия для ревизии железы и соседних органов, дліі выбора метода операции. Одновременно это является мерой профилактики осложнений операции.
Рекомендуется показания к хирургическому лечению панкреатита базировать на клинической картине, данных специального об следования," позволяющих выявить структурные и функциональные изменения поджелудочной железы.
Выделены в зависимости от данных интраоперационных панкрі
- б -
їографии, цито- и гистологического исследования два вида панкреатита: ретенционный и паренхииатозішй, что имеет раишощее значение для выбора рационального вида хирургического пособия.
Усовершенствованы методики дренирующих и резекционных способов операции при первичном хроническом панкреатите, рекомендуется к использованию ряд технических приемов выполнения прямых вмешательств на поджелудочной железе, большом дуоденальном соске при этом заболевании, снижающие число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы в практику.
Сформулированная б работе хирургическая тактика веденач больных первичным хроническим панкреатитом внедрена и используется в клинике хирургических болезней IP I 2-го МОЛТМИ им. Н.И. Пирогова, в хирургических отделениях 5-й и 15-й городских клинических больницах Москвы, Калужской областной больницы, Центральных лечебных учреждениях ЫВД СССР. Создан учебный кинофильм: "Хирургическое лечение панкреатита", АМН СССР, 1977 г.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции, посвященной 100-летию А.В.Вишневского (Казань, 1974); конференции молодых ученых института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР (Москва, 1975); Республиканской научно-практической конференции (Харьков, 1975); Научно-практической конференции "Реконструктивная хирургия желчных протоков и поджелудочной железы" (Ташкент, 1976); 2018-м заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1976); Объединенной конференции кафедр госпитальной хирургии 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова (Москва, 1980); 2100-ы заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1980); Всесоюзной конференции "Хронический панкреатит" (Москва, 1981); Всесоюзной
7 -конференции по хирургии желчных путей (Москва, 1982); 63-ы заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1983); 13-м заседании секции хирургической эндоскопии хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1983); Первом Всероссийском съезде научного общества гастроэнтерологов (Свердловск, 1983); семи конференциях ведомственного и городского масштаба (1983-1939).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ.
Объем работы. Работа изложена на 342 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материал иллюстрирован 18 таблицами и 62 рисунками. Указатель литературы содержит 362 источника (133 отечественных и 229 иностранных).
