Введение к работе
Актуальность проблемы
Туннельные синдромы составляют по различным источникам от 25 до 40 % поражений периферической нервной системы (Попелянский Я.Ю., 1997; Емец А.Н., 2006; Kim D.N. et al, 2006). Сдавление срединного нерва в запястном канале составляет от всех туннельных синдромов 45 %, локтевого нерва в канале Гийона- 6 %, большеберцового нерва в тарзальном канале - 3-7 %. Другие туннельные синдромы встречаются с частотой примерно до 1-2 % каждый (Емец А.Н., 2006).
У больных сахарным диабетом (СД) компрессионные мононейропатии различной локализации встречаются значительно чаще, чем в общей популяции, по различным источникам от 30 до 55 % (Петрова В.В., 2001; Пупышев М.Л. с соавт., 2002; Храмилин В.Н., 2002; Афонина Ж.А. и соавт., 2008; Rader Andrew J., 2005). Однако среди больных СД наиболее значимым является тарзальныи туннельный синдром, так как он имеет быстропрогрессирующее и более злокачественное течение, чем у людей, не страдающих СД (Пупышев М.Л., 2001; Балаболкин М.И. с соавт., 2005; DellonA.L.,2007).
Тарзальныи туннельный синдром является одним из патогенетических факторов развития мягкотканной и костной деструкции стопы при СД. Он представляет собой составную часть диабетической нейропатии и синдрома диабетической стопы (Пупышев М.Л., 2001; Петрова В.В., 2001; Попов К.М. и соавт., 2008; Boulton A.J.M., 1990; Aszmann О., 2004; Dellon A.L., 2007). Снижение болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, вследствие сенсорной нейропатии, деформация стопы, обусловленная моторной нейропатией, - общеизвестные составляющие нейропатической формы синдрома диабетической стопы (Гурьева И.В., 2003; Брискин Б.С., Прошин А.В., 2004; Анциферов М.Б., 2005; Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 2006).
Мнения специалистов, касающиеся лечения больных с туннельными нейропатиями, порой противоречивы. Некоторые авторы придерживаются точки зрения о необходимости консервативного ведения этих пациентов (Голубев И.О. с соавт., 2000; Афонина Ж.А. и соавт., 2008; Sammarco G.J., 2003), другие - настаивают на хирургическом лечении туннельных синдромов на ранних этапах (Муминов А.К., 2002; Gondring W.H. et al., 2003, Gong X. et al., 2002; Kim D.N. et al., 2003; Kinoshita M. et al., 2006). Своевременно проведенное оперативное лечение в данной ситуации может способствовать улучшению трофики тканей стопы, обратному развитию неврологической симптоматики, профилактике образования или заживлению нейропатических язв, а также снижению или купированию болевого
синдрома (Попов К.М. и соавт., 2008; Aszmann О.С., 2000; Caffee Н.Н., 2000; DellonA.L., 2007).
Особого внимания заслуживают хирургические манипуляции на самом болыпеберцовом нерве. Положительное влияние декомпрессии большеберцового нерва у больных СД с клиникой тарзального туннельного синдрома отмечено в трудах многих авторов (Пупышев М.Л., 2001; Попов К.М. и соавт., 2008; DellonA.L., 1992; Aszmann О., 2004; Rader A.J., 2005; Franson J., Baravarian В., 2006).
Одни авторы считают, что достаточно рассечь переднюю стенку тарзального канала и освободить нерв от наружных сращений с окружающими тканями, не рассекая при этом эпиневральной оболочки (Данилов А.Б., 2007; Ting J., 2002; Kim D.N. et al., 2003). Другие высказывают мысль, что для улучшения результатов невролиза необходимо рассечение не только наружных, но и внутренних рубцов нерва, проводя полноценный внутриствольный невролиз (КНИИТО, 1997; Попов К.М. и соавт., 2008; Kim D.N. et al., 2003; Franson J., Baravarian В., 2006; Barker A.R. et al., 2008). Ряд авторов при этом предлагает полностью иссекать эпиневраль-ную оболочку (Пупышев М.Л., 2001).
Цель исследования
Разработать новый способ декомпрессии большеберцового нерва и оценить эффективность его применения у больных сахарным диабетом при тарзальном туннельном синдроме.
Задачи исследования
Обосновать и разработать новый способ хирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом.
Оценить результаты лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом по ранее известной методике.
Оценить результаты лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом при использовании нового способа декомпрессии большеберцового нерва.
Сравнить эффективность новой и ранее предложенной методики декомпрессии большеберцового нерва в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.
Научная новизна исследования
Обоснован и разработан новый способ декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным
диабетом с оценкой его эффективности по отношению к ранее разработанной методике хирургической декомпрессии.
Впервые на основании анализа результатов лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом доказано преимущество разработанной методики невролиза большеберцового нерва при помощи микрохирургической техники в отдаленные сроки послеоперационного периода.
Новым в методике операции является устранение компрессии большеберцового нерва со стороны внешнего и внутриствольного эпиневрия с минимальным ущербом для его кровоснабжения, что позволяет увеличить эффективность проводимого хирургического лечения.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в практику новый способ хирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме у больных сахарным диабетом (решение о выдаче патента на изобретение от 18.02.2009. по заявке N 2008116126), за счет сохранения кровоснабжения нерва и более полного устранения компрессии со стороны внутриствольного эпиневрия.
Разработанный способ позволяет уменьшить количество жалоб на боль, онемение, парестезии и добиться снижения порога болевой, а также улучшения тактильной, температурной и вибрационной чувствительности в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.
В отдаленном послеоперационном периоде снижается риск развития рецидива тарзального туннельного синдрома.
Внедрение результатов в практику
Разработанные принципы хирургического лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом используются на базе микрохирургического отделения Иркутской областной клинической больницы и микрохирургического отделения научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии г. Иркутска. Данная тема включена в теоретический курс для ординаторов и интернов Иркутского государственного медицинского университета при прохождении цикла по микрохирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Декомпрессия большеберцового нерва у больных сахарным диабетом с тарзальным туннельным синдромом уменьшает количество жалоб на боль, онемение, парестезии в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода.
2. Декомпрессия большеберцового нерва у больных сахарным диабетом с тарзальным туннельным синдромом позволяет уменьшить порог болевой чувствительности, а также улучшить тактильную, вибрационную и температурную чувствительность в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
3. Разработанная методика позволяет получить лучшие результаты лечения тарзального туннельного синдрома у больных сахарным диабетом в отдаленные сроки послеоперационного периода, чем ранее применяемый способ декомпрессии большеберцового нерва.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы исследования представлены на круглом столе «Синдром диабетической стопы» (Иркутск, 2005), хирургическом обществе, посвященном проблемам синдрома диабетической стопы (Иркутск, 2007), XV съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции - высокие технологии в медицине (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию организации научных центров СО РАМН, и проходящей в рамках «Декады молодежи-2008» при поддержке агентства по молодежной политике Иркутской области (Иркутск, 2008), научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, 2008), XVI съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 2 - в издании, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов Высшей аттестационной комиссии России. Получено решение о выдаче патента на изобретение от 18.02.2009 по заявке № 2008116126.
Структура и объем диссертации
